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L'atteinte du pied au cours du rhumatisme psoriasique. À propos de 26 cas
Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1155–1158 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Article original
L’atteinte du pied au cours du rhumatisme psoriasique. À propos de 26 cas Involvement of the Foot in Patients with Psoriatic Arthritis. A Review of 26 casese A. Bezza*, R. Niamane, B. Amine, A. El Maghraoui, R. Bensabbah, N. Hajjaj-Hassouni Service de rhumatologie B (Pr N. Hajjaj-Hassouni), hôpital El Ayachi, CHU de Rabat, Salé, Maroc Reçu le 13 novembre 2003 ; accepté le 6 juin 2004 Disponible sur internet le 28 juillet 2004
Résumé Objectif. – étudier l’atteinte clinique et radiologique du pied au cours du rhumatisme psoriasique (RP). Patients et méthodes. – Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de malades hospitalisés pour RP avec atteinte du pied durant la période s’étalant de 1972 à 1999. Résultats. – Vingt-six patients ont été inclus. Les talalgies inflammatoires étaient fréquentes (22 cas), alors que l’atteinte de l’avant-pied était plus rare. L’orteil en saucisse a été mentionné dans deux cas. L’orteil de Bauer et l’onychopachydermopériostite psoriasique du gros orteil (OP3GO) n’ont pas été signalés. Les lésions radiologiques ont été retrouvées chez 20 malades. Une calcanéïte était présente dans la moitié des cas. L’ostéopériostite du gros orteil est notée dans deux cas. Cinq malades ont eu un aspect de « mushrooming ». Discussion. – Le RP au Maroc ne semble pas beaucoup différer de celui observé dans d’autres pays. L’atteinte de l’arrière pied est fréquente (53 % de nos cas). L’atteinte de l’avant-pied est en revanche rare en raison, d’une part du peu d’intérêt accordé à l’examen clinique des pieds, d’autre part à l’utilisation exclusive des radiographies des pieds de face. L’étude radiologique doit alors, comporter des clichés de déroulé oblique (Hirtz et Chaumet) qui permettent de mieux étudier la partie distale des orteils souvent mal visible sur les clichés de face. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To describe the clinical and radiological features of foot involvement in patients with psoriatic arthritis. Methods. – We retrospectively reviewed the medical records of patients admitted between 1972 and 1999 for psoriatic arthritis with involvement of the foot. We included all patients who had peripheral and/or axial, asymmetric, chronic inflammatory joint disease meeting or not Avila’s radiological criteria for psoriatic arthritis, with or without other imaging findings suggestive of psoriatic arthritis and with or without psoriasis. Results. – Twenty-six patients were included. Inflammatory heel pain was reported by 14 patients, whereas forefoot involvement was found in only seven patients. Sausage toe was present in two patients. None of the patients had Bauer’s toe (combining arthritis and psoriatic skin and/or nail changes) or psoriatic onychopachydermoperiostitis of the great toe. Radiological abnormalities were found in 20 patients. Half the patients had calcaneal changes. Osteoperiostitis of the great toe was noted in two patients and mushrooming in five. Discussion. – The features of psoriatic arthritis in Morocco seem similar to those in other countries. Hindfoot involvement was present in 53% of patients. Involvement of the forefoot was rarely recorded in the charts, suggesting missed cases because of insufficient attention to the forefoot during the physical examination and availability of anteroposterior radiographs only. Oblique views (Hirtz and Chaumet) should be obtained because they give a clearer image of the distal part of the toes, which is often difficult to analyze on anteroposterior films. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. e Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. * Auteur correspondant. Service de médecine B, hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, CHU de Rabat, Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bezza).
1169-8330/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2004.06.010
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A. Bezza et al. / Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1155–1158
Mots-clés : Rhumatisme psoriasique ; Pied Keywords: Psoriatic arthritis; Foot
Tableau 2 Atteinte du pied à la phase de début : 18 cas
1. Introduction Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme autonome tout en restant apparenté aux spondylarthropathies inflammatoires. Cette autonomie tient à sa grande originalité radioclinique qui s’exprime, entre autres, dans l’atteinte des doigts et des orteils [1,2]. L’atteinte du pied au cours du RP est fréquente et souvent précoce. Cette localisation a un triple intérêt pratique pour le clinicien : diagnostique, pronostique et donc thérapeutique, d’où l’intérêt de l’étude radioclinique du pied au cours de cette affection [1–5]. Le but de notre travail est d’étudier la fréquence et les particularités de l’atteinte du pied dans le RP au Maroc.
10 5 2 2 1 5 3 2 3 2 1
3.2. Atteinte clinique
2. Patients et méthodes Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de malades hospitalisés pour rhumatisme psoriasique durant la période s’étalant de 1972 à 1999. Ont été inclus dans cette étude tous les patients souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC) périphérique et/ou axial, de caractère asymétrique avec une atteinte du pied, associé ou non à un psoriasis cutané, et qui répondent ou non à des critères radiologiques d’Avila associés ou non à d’autres images évocatrices de RP.
3. Résultats 3.1. Caractères généraux Nous avons retenu 26 patients pour lesquels nous avons analysé les caractéristiques cliniques et radiologiques. Il s’agit de 12 hommes (46 %) et de 14 femmes (53 %) dont l’âge moyen au moment du diagnostic est 36,3 ± 9,2 ans [20–46]. Le délai entre les premiers symptômes et la date du diagnostic est de 4,5 ± 3,3 ans [0,5–9]. La chronologie du RP et du psoriasis cutané est résumée dans le Tableau 1. Le psoriasis a été déclenché deux fois par la prise d’antipaludéens de synthèse, et dans quatre cas par un épisode infectieux : rhinopharyngite (2 cas) et tuberculose pulmonaire (2 cas). Tableau 1 Rapport chronologique du RP avec le psoriasis cutané Psoriasis puis RP délai moyen (ans) : 3 ± 1,6 RP puis psoriasis délai moyen (ans) : 6 ± 2,4 Concomitant RP sans psoriasis Non précisé
Fréquence Atteinte du pied inaugural : • Talalgies bilatérales isolées • Métatarsalgies bilatérales + talalgies • Orteil en saucisse • Arthrite chevilles Atteinte du pied + autres manifestations périphériques ± lombalgies : • Talalgies plantaires • Arthrite chevilles + médiotarse Atteinte du pied + lombalgies inflammatoires : • Talalgies bilatérales • Métatarsalgies inflammatoires + arthrite chevilles
Nombre 8 6 4 3 5
Pourcentage 30 23 15 11 18
À la phase de début, l’atteinte du pied a été retrouvée chez 18 patients (38 %) (Tableau 2). Elle est isolée et inaugurale dans dix cas sous formes de talalgies plantaires bilatérales isolées chez cinq patients et associées à des métatarsalgies inflammatoires chez deux patients. L’orteil en saucisse n’est retrouvé que chez deux patients. L’atteinte du pied est associée à d’autres manifestations articulaires périphériques et/ou à une lombalgie inflammatoire chez cinq patients. Il s’agit de talalgie postérieure trois fois et d’une atteinte de la cheville et du médiopied deux fois. L’atteinte du pied et une lombalgie inflammatoire ont inauguré le tableau clinique chez trois patients sous forme de talalgies bilatérales deux fois et de métatarsalgies inflammatoires associées à une arthrite des chevilles une fois. À la phase d’état, l’atteinte du pied a été présente dans 26 cas. L’arrière pied est plus fréquemment touché que l’avant pied (83 vs 27 %). L’atteinte de l’arrière pied était isolée dans 53 % des cas. Les talalgies inférieures et postérieures étaient présentes respectivement chez neuf et trois patients. Deux cas avaient des talalgies à la fois inférieures et postérieures. L’atteinte de l’avant-pied s’est traduite par des métatarsalgies inflammatoires trois fois, des orteils en lorgnette deux fois et des orteils en griffe deux fois. On n’a pas relevé d’orteil de Bauer ni d’onychopachydermopériostite psoriasique du gros orteil (OP3GO) (Tableau 3). 3.3. Atteinte radiologique L’atteinte de l’arrière pied consiste essentiellement en altérations morphologiques et en modifications de la structure osseuse du calcanéum, chez 20 malades (42 %). Trois types d’images sont rencontrées. Les images d’addition grossière : exostoses et blindage de la face portante du calcanéum. Les exostoses calcanéennes existent chez 14 malades (29 %) (Fig. 1). Le blindage calcanéen postérieur est retrouvé
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Tableau 3 Atteinte du pied à la phase d’état (26 cas)
Arrière-pied isolé : • Talalgies inférieures • Talalgies postérieures • Talalgies inférieures et postérieures • Arrière-pied + autres localisations Avant-pied isolé : • métatarsalgies inflammatoires • orteil de Bauer • orteil en lorgnette • oP3GO • orteil en griffe Chevilles + médiopieds
Fréquence N 14 9 3 2 8 7 3 – 2 – 2 10
% 53
30 27
20
Fig. 2. RX pieds face : ostéolyse « en crayon taillé » des phalanges (4 et 5e MTP gauches et 5e MTP droite), aspect de pseudoélargissement (3, 4 et 5e MTP gauche et 2e MTP droite).
un cas d’ankylose interphalangienne. Aucun cas de résorption des houppes phalangiennes n’a été noté.
4. Discussion
Fig. 1. RX cheville droite de profil : calcanéite avec ulcération rétrocalcanéenne, « blindage postérieur » de la grosse tubérosité, épine calcanéenne inflammatoire et périostite sous calcanéenne.
cinq fois, bilatéral trois fois, et s’associant très fréquemment à une exostose calcanéenne, réalisant un processus d’addition complet (4 cas). La périostite calcanéenne détermine un remaniement typiquement inflammatoire des contours osseux du calcanéum, d’aspect prolifératif et/ou érosif (10 %) (Fig. 1). Les lésions prolifératives sont d’importance variable. L’aspect « barbu » du calcanéum est observé chez un seul malade. Les lésions érosives, responsables d’un aspect grignoté de l’os, sont observées chez quatre malades. Elles intéressent la région tubérositaire inférieure et la région rétrocalcanéenne respectivement dans un et trois cas. L’atteinte de la cheville est retrouvée chez 12 malades, sous forme d’une déminéralisation diffuse (7 cas) et de pincement de l’interligne articulaire dans cinq cas. L’atteinte de l’avant-pied a été le siège de lésions radiologiques chez 19 malades. Au niveau des articulations métatarsophalangiennes (Fig. 2), on a observé une arthrite métatarsophalangienne destructrice chez huit malades. Cette atteinte est le plus souvent asymétrique et non systématisée, un aspect de « Mushrooming » chez cinq malades, un aspect de pseudoélargissement de l’interligne seulement chez quatre cas, une ostéopériostite du gros orteil chez deux malades et
Le pied occupe dans les spondylarthropathies en général et le rhumatisme psoriasique en particulier une place originale. D’une part, son atteinte est fréquente (50 à 70 % des cas) et souvent précoce [1–7]. D’autre part, les lésions que l’on peut y observer sont parmi les plus évocatrices. Le calcanéum et l’avant pied sont beaucoup plus atteints que la cheville et le médiotarse. La calcanéite peut être asymptomatique ou bien se révéler par des talalgies inférieures survenant le matin au réveil. L’atteinte de l’avant pied peut réaliser différents tableaux cliniques dont certains sont quasi pathognomoniques de RP : il s’agit de l’orteil de Bauer et de l’OP3GO [1,8,9]. L’orteil de Bauer rassemble sur un orteil la lésion cutanée sous forme d’une onychose psoriasique et d’un psoriasis péri-unguéal, et la lésion articulaire sous la forme d’une arthrite de l’interphalagienne distale. L’OP3GO associe une onychose psoriasique, un épaississement des parties molles de la portion distale du gros orteil et une ostéopériostite de la phalangette, l’articulation interphalangienne étant respectée [1,8–10]. Ces deux atteintes ne sont pas retrouvées dans notre série, ceci est du au faible intérêt accordé à l’examen clinique des pieds. L’arthrite pseudogoutteuse est également un signe révélateur puisqu’il est retrouvé chez 12 % des malades de Fournié et al. [2,3]. Elle n’a pas été notée dans notre série, ce qui constitue une limite des études rétrospectives. L’orteil en « lorgnette », retrouvée chez deux malades, est l’apanage des formes très ostéolytiques des RP, mais aussi dans certaines polyarthrites rhumatoïdes très destructrices. L’orteil en « saucisse », très caractéristique des spondylarthropathies, réalise une atteinte tripolaire avec une ténosynovite des fléchisseurs et parfois même une périostite, ce qui a été confirmé actuellement par l’échographie et surtout par l’imagerie par résonance magnétique [11–15]. L’arthrite interphalangienne distale, due à une
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Tableau 4 Critères radiologiques d’Avila et al Critère 1 Critère 2 Critère 3
Critère 4
Critère 5
arthrite érosive d’une articulation interphalangienne distale; ankylose d’une articulation interphalangienne ; ostéolyse d’une articulation interphalangienne créant une destruction articulaire à bords nets avec élargissement de l’interligne articulaire ; arthrite destructrice de l’articulation interphalangienne du gros orteil avec ostéophytose très développée de la base de la phalange ; résorption de la houppe phalangienne.
atteinte enthésopathique plutôt qu’à une atteinte arthropathique, est très spécifique des spondylarthropathies [1,9,10]. Elle peut toutefois se voir dans certaines formes vieillies de polyarthrite rhumatoïde. Les orteils en griffe, retrouvées chez deux de nos patients, sont la conséquence des rétractions tendineuses et posent des problèmes de prise en charge thérapeutique. L’analyse radiologique des articulations interphalangiennes des orteils est indispensable dans le RP où apparaissent avec le temps des destructions articulaires dont certaines, qui évoluent sur un modèle plus enthésopathique qu’arthropathique, permettent de distinguer aisément le RP de la polyarthrite rhumatoïde qui respecte les interphalangiennes distales. Ces lésions évocatrices ont été mises en exergue par Avila et al. (Tableau 4). Tous ces aspects bien que hautement évocateurs de RP sont assez rares. Ainsi, l’aspect de pseudoélargissement est observé par Avila dans 20 % des cas. Une ostéolyse dans 15 à 24 %, une ankylose articulaire dans 11 à 18 % des cas. Une résorption de la houppe des phalanges est retrouvée dans 10 à 15 % [2,3]. Ces deux derniers aspects ne sont pas retrouvés dans notre série, ceci est dû à la réalisation des radiographies de face des pieds qui ne permettent pas de visualiser les inter-phalangiennes distales, d’où l’intérêt d’utiliser le cliché déroulé oblique de Hirtz et Chaumet pour l’analyse des avant-pieds. Grâce à cette technique, Fournié et al. ont identifié des lésions radiologiques des articulations distales dans 70 % des cas [1–3,8]. L’atteinte radiologique de l’arrière pied se traduit par une calcanéite qui doit être recherchée attentivement en raison de sa fréquence (53,73 % dans la série de Fournié et al.) et de ses aspects souvent évocateurs réalisant des épines calcanéennes inflammatoires, c’est-àdire irrégulière et aux contours parfois développés, flous, duveteux. Elle peut être associée à d’autres images comme la périostite sous-calcanéenne en spicules ou en bandes, l’ulcération rétrocalcanéenne qui siège au-dessus de la grosse tubérosité ou « blindage postérieur » du calcanéum, et à des remaniements de la trame osseuse avec souvent un aspect hérissé du calcanéum. Ces différents aspects sont retrouvés chez nos malades avec un pourcentage identique à celui retrouvé dans la littérature [2,3,8].
5. Conclusion Le RP au Maroc ne semble pas beaucoup différer de celui observé dans d’autres pays. L’atteinte de l’arrière pied est fréquente (53 % de nos cas). L’atteinte de l’avant-pied est en revanche mal étudiée, en raison d’une part du faible intérêt accordé à cette localisation lors de l’examen clinique, d’autre part à l’utilisation exclusive de radiographies des pieds de face. L’étude radiologique doit, comporter des clichés de déroulé oblique (Hirtz et Chaumet) qui permettent de mieux étudier la partie distale des orteils souvent mal visible sur les clichés de face.
Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7]
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Article original
L’atteinte du pied au cours du rhumatisme psoriasique. À propos de 26 cas Involvement of the Foot in Patients with Psoriatic Arthritis. A Review of 26 casese A. Bezza*, R. Niamane, B. Amine, A. El Maghraoui, R. Bensabbah, N. Hajjaj-Hassouni Service de rhumatologie B (Pr N. Hajjaj-Hassouni), hôpital El Ayachi, CHU de Rabat, Salé, Maroc Reçu le 13 novembre 2003 ; accepté le 6 juin 2004 Disponible sur internet le 28 juillet 2004
Résumé Objectif. – étudier l’atteinte clinique et radiologique du pied au cours du rhumatisme psoriasique (RP). Patients et méthodes. – Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de malades hospitalisés pour RP avec atteinte du pied durant la période s’étalant de 1972 à 1999. Résultats. – Vingt-six patients ont été inclus. Les talalgies inflammatoires étaient fréquentes (22 cas), alors que l’atteinte de l’avant-pied était plus rare. L’orteil en saucisse a été mentionné dans deux cas. L’orteil de Bauer et l’onychopachydermopériostite psoriasique du gros orteil (OP3GO) n’ont pas été signalés. Les lésions radiologiques ont été retrouvées chez 20 malades. Une calcanéïte était présente dans la moitié des cas. L’ostéopériostite du gros orteil est notée dans deux cas. Cinq malades ont eu un aspect de « mushrooming ». Discussion. – Le RP au Maroc ne semble pas beaucoup différer de celui observé dans d’autres pays. L’atteinte de l’arrière pied est fréquente (53 % de nos cas). L’atteinte de l’avant-pied est en revanche rare en raison, d’une part du peu d’intérêt accordé à l’examen clinique des pieds, d’autre part à l’utilisation exclusive des radiographies des pieds de face. L’étude radiologique doit alors, comporter des clichés de déroulé oblique (Hirtz et Chaumet) qui permettent de mieux étudier la partie distale des orteils souvent mal visible sur les clichés de face. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract Objective. – To describe the clinical and radiological features of foot involvement in patients with psoriatic arthritis. Methods. – We retrospectively reviewed the medical records of patients admitted between 1972 and 1999 for psoriatic arthritis with involvement of the foot. We included all patients who had peripheral and/or axial, asymmetric, chronic inflammatory joint disease meeting or not Avila’s radiological criteria for psoriatic arthritis, with or without other imaging findings suggestive of psoriatic arthritis and with or without psoriasis. Results. – Twenty-six patients were included. Inflammatory heel pain was reported by 14 patients, whereas forefoot involvement was found in only seven patients. Sausage toe was present in two patients. None of the patients had Bauer’s toe (combining arthritis and psoriatic skin and/or nail changes) or psoriatic onychopachydermoperiostitis of the great toe. Radiological abnormalities were found in 20 patients. Half the patients had calcaneal changes. Osteoperiostitis of the great toe was noted in two patients and mushrooming in five. Discussion. – The features of psoriatic arthritis in Morocco seem similar to those in other countries. Hindfoot involvement was present in 53% of patients. Involvement of the forefoot was rarely recorded in the charts, suggesting missed cases because of insufficient attention to the forefoot during the physical examination and availability of anteroposterior radiographs only. Oblique views (Hirtz and Chaumet) should be obtained because they give a clearer image of the distal part of the toes, which is often difficult to analyze on anteroposterior films. © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. e Pour citer cet article, utiliser ce titre en anglais et sa référence dans le même volume de Joint Bone Spine. * Auteur correspondant. Service de médecine B, hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, CHU de Rabat, Rabat, Maroc. Adresse e-mail : [email protected] (A. Bezza).
1169-8330/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2004.06.010
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Mots-clés : Rhumatisme psoriasique ; Pied Keywords: Psoriatic arthritis; Foot
Tableau 2 Atteinte du pied à la phase de début : 18 cas
1. Introduction Le rhumatisme psoriasique (RP) est un rhumatisme autonome tout en restant apparenté aux spondylarthropathies inflammatoires. Cette autonomie tient à sa grande originalité radioclinique qui s’exprime, entre autres, dans l’atteinte des doigts et des orteils [1,2]. L’atteinte du pied au cours du RP est fréquente et souvent précoce. Cette localisation a un triple intérêt pratique pour le clinicien : diagnostique, pronostique et donc thérapeutique, d’où l’intérêt de l’étude radioclinique du pied au cours de cette affection [1–5]. Le but de notre travail est d’étudier la fréquence et les particularités de l’atteinte du pied dans le RP au Maroc.
10 5 2 2 1 5 3 2 3 2 1
3.2. Atteinte clinique
2. Patients et méthodes Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de malades hospitalisés pour rhumatisme psoriasique durant la période s’étalant de 1972 à 1999. Ont été inclus dans cette étude tous les patients souffrant d’un rhumatisme inflammatoire chronique (RIC) périphérique et/ou axial, de caractère asymétrique avec une atteinte du pied, associé ou non à un psoriasis cutané, et qui répondent ou non à des critères radiologiques d’Avila associés ou non à d’autres images évocatrices de RP.
3. Résultats 3.1. Caractères généraux Nous avons retenu 26 patients pour lesquels nous avons analysé les caractéristiques cliniques et radiologiques. Il s’agit de 12 hommes (46 %) et de 14 femmes (53 %) dont l’âge moyen au moment du diagnostic est 36,3 ± 9,2 ans [20–46]. Le délai entre les premiers symptômes et la date du diagnostic est de 4,5 ± 3,3 ans [0,5–9]. La chronologie du RP et du psoriasis cutané est résumée dans le Tableau 1. Le psoriasis a été déclenché deux fois par la prise d’antipaludéens de synthèse, et dans quatre cas par un épisode infectieux : rhinopharyngite (2 cas) et tuberculose pulmonaire (2 cas). Tableau 1 Rapport chronologique du RP avec le psoriasis cutané Psoriasis puis RP délai moyen (ans) : 3 ± 1,6 RP puis psoriasis délai moyen (ans) : 6 ± 2,4 Concomitant RP sans psoriasis Non précisé
Fréquence Atteinte du pied inaugural : • Talalgies bilatérales isolées • Métatarsalgies bilatérales + talalgies • Orteil en saucisse • Arthrite chevilles Atteinte du pied + autres manifestations périphériques ± lombalgies : • Talalgies plantaires • Arthrite chevilles + médiotarse Atteinte du pied + lombalgies inflammatoires : • Talalgies bilatérales • Métatarsalgies inflammatoires + arthrite chevilles
Nombre 8 6 4 3 5
Pourcentage 30 23 15 11 18
À la phase de début, l’atteinte du pied a été retrouvée chez 18 patients (38 %) (Tableau 2). Elle est isolée et inaugurale dans dix cas sous formes de talalgies plantaires bilatérales isolées chez cinq patients et associées à des métatarsalgies inflammatoires chez deux patients. L’orteil en saucisse n’est retrouvé que chez deux patients. L’atteinte du pied est associée à d’autres manifestations articulaires périphériques et/ou à une lombalgie inflammatoire chez cinq patients. Il s’agit de talalgie postérieure trois fois et d’une atteinte de la cheville et du médiopied deux fois. L’atteinte du pied et une lombalgie inflammatoire ont inauguré le tableau clinique chez trois patients sous forme de talalgies bilatérales deux fois et de métatarsalgies inflammatoires associées à une arthrite des chevilles une fois. À la phase d’état, l’atteinte du pied a été présente dans 26 cas. L’arrière pied est plus fréquemment touché que l’avant pied (83 vs 27 %). L’atteinte de l’arrière pied était isolée dans 53 % des cas. Les talalgies inférieures et postérieures étaient présentes respectivement chez neuf et trois patients. Deux cas avaient des talalgies à la fois inférieures et postérieures. L’atteinte de l’avant-pied s’est traduite par des métatarsalgies inflammatoires trois fois, des orteils en lorgnette deux fois et des orteils en griffe deux fois. On n’a pas relevé d’orteil de Bauer ni d’onychopachydermopériostite psoriasique du gros orteil (OP3GO) (Tableau 3). 3.3. Atteinte radiologique L’atteinte de l’arrière pied consiste essentiellement en altérations morphologiques et en modifications de la structure osseuse du calcanéum, chez 20 malades (42 %). Trois types d’images sont rencontrées. Les images d’addition grossière : exostoses et blindage de la face portante du calcanéum. Les exostoses calcanéennes existent chez 14 malades (29 %) (Fig. 1). Le blindage calcanéen postérieur est retrouvé
A. Bezza et al. / Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1155–1158
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Tableau 3 Atteinte du pied à la phase d’état (26 cas)
Arrière-pied isolé : • Talalgies inférieures • Talalgies postérieures • Talalgies inférieures et postérieures • Arrière-pied + autres localisations Avant-pied isolé : • métatarsalgies inflammatoires • orteil de Bauer • orteil en lorgnette • oP3GO • orteil en griffe Chevilles + médiopieds
Fréquence N 14 9 3 2 8 7 3 – 2 – 2 10
% 53
30 27
20
Fig. 2. RX pieds face : ostéolyse « en crayon taillé » des phalanges (4 et 5e MTP gauches et 5e MTP droite), aspect de pseudoélargissement (3, 4 et 5e MTP gauche et 2e MTP droite).
un cas d’ankylose interphalangienne. Aucun cas de résorption des houppes phalangiennes n’a été noté.
4. Discussion
Fig. 1. RX cheville droite de profil : calcanéite avec ulcération rétrocalcanéenne, « blindage postérieur » de la grosse tubérosité, épine calcanéenne inflammatoire et périostite sous calcanéenne.
cinq fois, bilatéral trois fois, et s’associant très fréquemment à une exostose calcanéenne, réalisant un processus d’addition complet (4 cas). La périostite calcanéenne détermine un remaniement typiquement inflammatoire des contours osseux du calcanéum, d’aspect prolifératif et/ou érosif (10 %) (Fig. 1). Les lésions prolifératives sont d’importance variable. L’aspect « barbu » du calcanéum est observé chez un seul malade. Les lésions érosives, responsables d’un aspect grignoté de l’os, sont observées chez quatre malades. Elles intéressent la région tubérositaire inférieure et la région rétrocalcanéenne respectivement dans un et trois cas. L’atteinte de la cheville est retrouvée chez 12 malades, sous forme d’une déminéralisation diffuse (7 cas) et de pincement de l’interligne articulaire dans cinq cas. L’atteinte de l’avant-pied a été le siège de lésions radiologiques chez 19 malades. Au niveau des articulations métatarsophalangiennes (Fig. 2), on a observé une arthrite métatarsophalangienne destructrice chez huit malades. Cette atteinte est le plus souvent asymétrique et non systématisée, un aspect de « Mushrooming » chez cinq malades, un aspect de pseudoélargissement de l’interligne seulement chez quatre cas, une ostéopériostite du gros orteil chez deux malades et
Le pied occupe dans les spondylarthropathies en général et le rhumatisme psoriasique en particulier une place originale. D’une part, son atteinte est fréquente (50 à 70 % des cas) et souvent précoce [1–7]. D’autre part, les lésions que l’on peut y observer sont parmi les plus évocatrices. Le calcanéum et l’avant pied sont beaucoup plus atteints que la cheville et le médiotarse. La calcanéite peut être asymptomatique ou bien se révéler par des talalgies inférieures survenant le matin au réveil. L’atteinte de l’avant pied peut réaliser différents tableaux cliniques dont certains sont quasi pathognomoniques de RP : il s’agit de l’orteil de Bauer et de l’OP3GO [1,8,9]. L’orteil de Bauer rassemble sur un orteil la lésion cutanée sous forme d’une onychose psoriasique et d’un psoriasis péri-unguéal, et la lésion articulaire sous la forme d’une arthrite de l’interphalagienne distale. L’OP3GO associe une onychose psoriasique, un épaississement des parties molles de la portion distale du gros orteil et une ostéopériostite de la phalangette, l’articulation interphalangienne étant respectée [1,8–10]. Ces deux atteintes ne sont pas retrouvées dans notre série, ceci est du au faible intérêt accordé à l’examen clinique des pieds. L’arthrite pseudogoutteuse est également un signe révélateur puisqu’il est retrouvé chez 12 % des malades de Fournié et al. [2,3]. Elle n’a pas été notée dans notre série, ce qui constitue une limite des études rétrospectives. L’orteil en « lorgnette », retrouvée chez deux malades, est l’apanage des formes très ostéolytiques des RP, mais aussi dans certaines polyarthrites rhumatoïdes très destructrices. L’orteil en « saucisse », très caractéristique des spondylarthropathies, réalise une atteinte tripolaire avec une ténosynovite des fléchisseurs et parfois même une périostite, ce qui a été confirmé actuellement par l’échographie et surtout par l’imagerie par résonance magnétique [11–15]. L’arthrite interphalangienne distale, due à une
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A. Bezza et al. / Revue du Rhumatisme 71 (2004) 1155–1158
Tableau 4 Critères radiologiques d’Avila et al Critère 1 Critère 2 Critère 3
Critère 4
Critère 5
arthrite érosive d’une articulation interphalangienne distale; ankylose d’une articulation interphalangienne ; ostéolyse d’une articulation interphalangienne créant une destruction articulaire à bords nets avec élargissement de l’interligne articulaire ; arthrite destructrice de l’articulation interphalangienne du gros orteil avec ostéophytose très développée de la base de la phalange ; résorption de la houppe phalangienne.
atteinte enthésopathique plutôt qu’à une atteinte arthropathique, est très spécifique des spondylarthropathies [1,9,10]. Elle peut toutefois se voir dans certaines formes vieillies de polyarthrite rhumatoïde. Les orteils en griffe, retrouvées chez deux de nos patients, sont la conséquence des rétractions tendineuses et posent des problèmes de prise en charge thérapeutique. L’analyse radiologique des articulations interphalangiennes des orteils est indispensable dans le RP où apparaissent avec le temps des destructions articulaires dont certaines, qui évoluent sur un modèle plus enthésopathique qu’arthropathique, permettent de distinguer aisément le RP de la polyarthrite rhumatoïde qui respecte les interphalangiennes distales. Ces lésions évocatrices ont été mises en exergue par Avila et al. (Tableau 4). Tous ces aspects bien que hautement évocateurs de RP sont assez rares. Ainsi, l’aspect de pseudoélargissement est observé par Avila dans 20 % des cas. Une ostéolyse dans 15 à 24 %, une ankylose articulaire dans 11 à 18 % des cas. Une résorption de la houppe des phalanges est retrouvée dans 10 à 15 % [2,3]. Ces deux derniers aspects ne sont pas retrouvés dans notre série, ceci est dû à la réalisation des radiographies de face des pieds qui ne permettent pas de visualiser les inter-phalangiennes distales, d’où l’intérêt d’utiliser le cliché déroulé oblique de Hirtz et Chaumet pour l’analyse des avant-pieds. Grâce à cette technique, Fournié et al. ont identifié des lésions radiologiques des articulations distales dans 70 % des cas [1–3,8]. L’atteinte radiologique de l’arrière pied se traduit par une calcanéite qui doit être recherchée attentivement en raison de sa fréquence (53,73 % dans la série de Fournié et al.) et de ses aspects souvent évocateurs réalisant des épines calcanéennes inflammatoires, c’est-àdire irrégulière et aux contours parfois développés, flous, duveteux. Elle peut être associée à d’autres images comme la périostite sous-calcanéenne en spicules ou en bandes, l’ulcération rétrocalcanéenne qui siège au-dessus de la grosse tubérosité ou « blindage postérieur » du calcanéum, et à des remaniements de la trame osseuse avec souvent un aspect hérissé du calcanéum. Ces différents aspects sont retrouvés chez nos malades avec un pourcentage identique à celui retrouvé dans la littérature [2,3,8].
5. Conclusion Le RP au Maroc ne semble pas beaucoup différer de celui observé dans d’autres pays. L’atteinte de l’arrière pied est fréquente (53 % de nos cas). L’atteinte de l’avant-pied est en revanche mal étudiée, en raison d’une part du faible intérêt accordé à cette localisation lors de l’examen clinique, d’autre part à l’utilisation exclusive de radiographies des pieds de face. L’étude radiologique doit, comporter des clichés de déroulé oblique (Hirtz et Chaumet) qui permettent de mieux étudier la partie distale des orteils souvent mal visible sur les clichés de face.
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