Maladie de Hodgkin avec atteinte médullaire

Maladie de Hodgkin avec atteinte médullaire

Presse Med 2005; 34: 227-9 K. Doghmi1, J.-V. Malfuson1 M. El Ouennass2, T. Fagot1 A. Forel1, D. Branquet3 V. Foissaud2, T. Samson2 T. de Revel1, G. N...

195KB Sizes 0 Downloads 87 Views

Presse Med 2005; 34: 227-9

K. Doghmi1, J.-V. Malfuson1 M. El Ouennass2, T. Fagot1 A. Forel1, D. Branquet3 V. Foissaud2, T. Samson2 T. de Revel1, G. Nedellec1

1 - Service d’hématologie clinique, 2 - Laboratoire de biologie, 3 - Laboratoire d’anatomopathologie, HIA Percy, Clamart (92)

Correspondance: Kamal Doghmi, Service d’hématologie clinique, Hôpital d’Instruction des Armées Percy, 101, avenue Henri Barbusse, 92141 Clamart Tél. : 01 41 46 63 01 Fax : 01 41 46 64 55 [email protected]

Reçu le 24 avril 2003 Accepté le 1er avril 2004

C

© 2005, Masson, Paris

A S

C L I N I Q U E

Maladie de Hodgkin avec atteinte médullaire Intérêt de la tomodensitométrie par émissions de positons

Summary

Résumé

Hodgkin’s disease with bone marrow involvement The role of positron tomography

Introduction La maladie de Hodgkin avec atteinte médullaire prédominante initiale s’observe dans 1% des cas. Observation Il s’agit d’une maladie de Hodgkin avec un envahissement médullaire massif. Elle se traduisait par une pancytopénie dans un contexte d’altération fébrile de l’état général, avec peu ou pas d’adénopathies périphériques. La biopsie médullaire montrait une myélofibrose étendue où les cellules de Reed-Sternberg étaient rares. Discussion Cette observation s’intègre dans le cadre des exceptionnelles formes médullaires massives de la maladie de Hodgkin, décrites par Duhamel et al. en 1979. La TEP au 18-FDG nous a semblé un examen potentiellement utile dans l’orientation diagnostique, et dans l’évaluation post-thérapeutique.

Introduction Hodgkin's disease with initially predominant bone marrow involvement is observed in 1% of cases. Observation A case of Hodgkin's disease with massive bone marrow invasion, manifested by pancytopenia in the context of fever and alteration in general status of health, with little or non superficial peripheral lymph nodes. The bone marrow biopsy revealed extensive myelofibrosis with rare Reed-Sternberg cells. Discussion This case report is inscribed within the framework of the exceptional massive bone marrow forms of Hodgkin's disease, described by Duhamel et al. in 1979. We believe that metabolic imaging with 18F-FDG positron emission tomography (PET) is a valid examination in orienting diagnosis and post-therapy assessment. K. Doghmi, J.-V. Malfuson, M. El Ouennass, T. Fagot, A. Forel, D. Branquet et al. Presse Med 2005; 34: 227-9 © 2005, Masson, Paris

A

u cours de la maladie de Hodgkin (MDH), la pratique systématique d’une biopsie ostéomédullaire permet de trouver une atteinte spé1 cifique dans 5 à 14 % des cas ;par contre, la présentation médullaire initiale n’est trouvée que dans 1% des observations. Les formes avec atteinte médullaire sont observées à un âge moyen plus élevé que les présentations habituelles, et particulièrement après 50 ans,avec une prédominance mascu2,3 line .Elles se traduisent par une altération fébrile de l’état général et une pancytopénie, associées à un syndrome inflammatoire aspécifique. Ces présentations où la dissémination par voie hématogène prime sur la dissémination lymphatique,sont pratiquement l’apanage des types histologiques 3 ou 4 selon Lukes. Nous voudrions attirer l'attention sur une forme rare de stade IV, où l'atteinte médullaire massive et précoce donne lieu à un ensemble clinique et hématologique trompeur, et sur l’apport de la tomographie par émission de positons (TEP) au 18 fluoro-désoxyglucose (18-FDG) dans l'orientation diagnostique.

12 février 2005 • tome 34 • n°3

Observation Un homme de 33 ans,sans antécédent pathologique,a été hospitalisé pour une altération fébrile de l'état général évoluant depuis 3 mois, avec un amaigrissement chiffré à 20 kg accompagné d’une pancytopénie. En dehors du syndrome fébrile et d'une adénopathie juxta centimétrique axillaire gauche,le reste de l'examen était normal. On notait une anémie à 6,3 g/dL, normochrome, normocytaire, arégénérative, une leucopénie à 2,7 G/L dont 1,6 G/L polynucléaires neutrophiles et une thrombopénie à 112 G/L.Le frottis sanguin montrait quelques hématies en larmes,une myélémie à 2%,et 1% d’érythroblastes. La vitesse de sédimentation (VS) était à 102/133,il y avait une hyper-alpha2globulinémie à 17,9 g/L, une ferritinémie à 4256 µg/L, une hypo albuminémie à 24 g/L, une protéine C réactive à 181 mg/L, et un fibrinogène à 6,6 g/L. Les lacticodéshydrogénases étaient à 644 UI/L. Le myélogramme était de richesse moyenne 2/5, permettant l’observation des différentes lignées médullaires,sans La Presse Médicale - 227

C

A S

C L I N I Q U E

Maladie de Hodgkin avec atteinte médullaire Intérêt de la tomodensitométrie par émissions de positons

blastose ni image d’hémophagocytose. Il existait quelques signes de fibrose médullaire (présence de quelques schizocytes,des hématies en larme et des corps de Jolly). L’examen tomodensitométrique thoraco-abdomino-pelvien mettait en évidence des adénopathies infra centimétriques inter-aortico-caves et latéro-aortiques gauches. La biopsie ostéo-médullaire (BOM) permettait de poser le diagnostic de maladie de Hodgkin avec myélofibrose systématisée au niveau des zones tumorales. Bien que le diagnostic soit déjà acquis, une TEP au 18-FDG était effectuée dans le cadre de l’évaluation prospective de cette technique afin de préciser la nature de ces adénopathies non significatives selon les critères cliniques ou radiologiques conventionnels (figure 1) ; elle permettait de mettre en évidence un aspect d'envahissement ostéo-médullaire diffus et surtout une hyperfixation pathologique de l’adénopathie axillaire gauche et de toutes les adénopathies profondes. Une biopsie du ganglion axillaire gauche était alors décidée et confirmait le diagnostic de maladie de Hodgkin à cellularité mixte (CD30+,CD15+,LMP1+). Devant cette maladie de Hodgkin stade IV Bb médullaire, une chimiothérapie de type ABVD était décidée.Après 2 cycles de chimiothérapie, on notait la disparition de la fièvre, une reprise pondérale de 15 kg,la normalisation de l'hémogramme (globules blancs = 8,6 G/L, hémoglobine=13,9 g/dL, plaquettes=235 G/L), et surtout la négativation de toutes les anomalies de fixation sur la TEP au 18FDG (figure 2);confirmant ce fait, la biopsie ostéo-médullaire ne trouvait plus d’infiltration.

Discussion Toute pancytopénie fébrile doit faire évoquer une hémopathie maligne et en particulier une maladie de Hodgkin.Le diagnostic est parfois rendu difficile par l’existence d’une myélofibrose prédominante et la rareté des cellules de Reed-Sternberg, mais les techniques d’immunomarquage permettent actuellement de contourner ces difficultés, à condition que le diagnostic soit évoqué de principe. La tomographie par émission de positons peut être d’une aide très précieuse en affirmant le caractère malin d’adénopathies qui n’étaient pas jusqu’à présent considérées comme pathologiques par les techniques conventionnelles.Ceci est probablement beaucoup plus vrai pour les ganglions profonds dont la biopsie comporte un risque opératoire non négligeable. Actuellement, plusieurs équipes s’accordent sur la grande valeur diagnostique et pronostique de ce type d’imagerie dans la MDH,qui peut devenir un examen de routine pour le staging de la maladie, pour identifier les atteintes extranodales, pour évaluer les réponses précoces et pour le suivi post-thérapeutique. 228 - La Presse Médicale

Les formes médullaires massives révélatrices de la MDH s'opposent par leur rapidité d'évolution et par leur gravité aux formes habituelles de la maladie dont le pronostic s’est grandement amélioré au cours des dernières années. Dans ces formes d'emblée cytopéniques et médullaires, la phase initiale d'extension lymphatique est courte;la maladie 4 a une évolution aiguë.C'est Duhamel et al. ,en 1979,qui les premiers ont rapporté 10 cas de forme médullaire massive;le trait constant est l'existence d'une pancytopénie fébrile avec signes inflammatoires majeurs.La BOM met en évidence une fibrose réticulinique très dense, renforcée de collagène, qui pose le problème du diagnostic différentiel avec une myélofibrose primitive.Toutefois, dans cette série, le diagnostic de MDH était aisé devant l'existence d'adénopathies superficielles et/ou rétropéritonéales accessibles à une biopsie. 5 Fenaux et al. ont rapporté 2 cas de MDH révélée par une pancytopénie fébrile,dans un contexte d'altération sévère de l'état général sans syndrome tumoral superficiel ou profond et accompagné d’un syndrome inflammatoire.L'étude histologique de la moelle montre une myélofibrose non spécifique;l'apparition secondaire d'adénopathies superficielles a permis de porter le diagnostic de MDH à cellularité mixte. À l’inverse,dans notre observation,le diagnostic de MDH a été porté dès l’examen de la moelle osseuse et a posteriori sur la biopsie de l’adénopathie axillaire gauche hyperfixante sur la TEP au 18-FDG.En effet,plusieurs études ont comparé l’apport de la TEP au 18-FDG en complément du scanner. La grande sensibilité de la méthode est constam6-9 ment trouvée . 10 L’étude de Bangerter a montré une supériorité de la TEP au 18-FDG par rapport à l’imagerie conventionnelle pour l’appréciation de l’extension viscérale;aussi,un avantage a été trouvé pour l’appréciation de l’extension ostéo-médullaire de la maladie,la biopsie médullaire pouvant être mise en défaut en raison de l’hétérogénéité de cette atteinte. De plus, la TEP au 18-FDG permet de confirmer le caractère pathologique d’adénopathies considérées comme non patho7 logiques cliniquement et par l’imagerie conventionnelle . La qualité de la réponse précoce des lymphomes à la chimiothérapie est désormais reconnue comme un facteur pronostique à long terme et la TEP au 18-FDG a été tout naturel11 lement évaluée dans cette indication.Kostacoglu et al. ont montré que la réponse TEP après un cycle de chimiothérapie est prédictive de la survie sans progression à 18 mois et qu’elle permet d’identifier une population de patients en réponse insuffisante pouvant bénéficier de stratégies d’intensifications thérapeutiques précoces.

Conclusion De nombreuses études ont contribué à préciser la place de la TEP au 18-FDG dans l’étude de la maladie résiduelle des lymphomes.En effet,le clinicien est toujours confronté 12 février 2005 • tome 34 • n°3

© DR

© DR

K. Doghmi, J.Valère Malfuson, M. El Ouennass, T. Fagot, A. Forel, D. Branquet et al.

© DR

© DR

Figure 1 TEP au 18-FDG au moment du diagnostic

Figure 2 TEP au 18-FDG après 2 cures de chimiothérapie

au problème de la persistance d’une masse résiduelle au scanner en fin de traitement:s’agit-il d’un tissu nécrotique avec évolution fibreuse, ou existe-il une composante lymphomateuse active pouvant être à l’origine d’une nouvelle évolutivité? Il en ressort qu’il s’agit d’une méthode à la fois

sensible et très spécifique.En plus,la détection d’évolution tumorale à la TEP au 18-FDG à l’arrêt du traitement est d’une grande valeur prédictive positive de rechute par rapport à l’imagerie conventionnelle (valeur prédictive posi12,13 .■ tive 100 % versus 42%)

Références 1 Linville M, Wendell R, Joseph O, Crawford J, Laszlo J, Kaufman R. Hodgkin’s disease presenting as myelofibrosis. Cancer 1989; 15: 1720-6. 2 Laplanche A, Krulik M, Audebert AA, Zilberait D, Bilski Pasquier G et al. L’atteinte médullaire initiale au cours de la maladie de Hodgkin. Nouv Presse Med 1981; 10: 147-50. 3 Krikorian JG, Portlock CS, Mauch PM. Hodgkin’s disease presenting below the diaphragm. J Clin Oncol 1986; 4: 1551-62. 4 Duhamel G, Stacho wiak J, Monteiro M, Duhamel E. Formes médullaires massives de la maladie de Hodgkin et myélofibroses aiguës. Nouv Presse Med 1979; 8: 1061-4. 5 Fenaux P, Jouet JP, Delerive C, Simon M, Pollet JP, Savinel P et al. Maladie de Hodgkin révélée par une myélofibrose en apparence primitive : A propos de deux observations. Rev Med Interne 1988; 9: 149-52. 6 Talbot JN, Haioun C, Rain JD, Meignan M, Wioland M, Misset JL et al. 18-FDG positron imaging in clinical management of lymphoma patients. Crit Rev Oncol Hematol 2001; 38: 193-221. 7 Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, Najjar F, Paulus P, Rigo P et al. Whole-body positron emission tomography using 18F-fluorodeoxyglucose compared to standard procedures for staging patients with Hodgkin’s disease. Haematologica 2001; 86: 266-73. 12 février 2005 • tome 34 • n°3

8 Delcambre C, Reman O, Henry-Amar M, Peny AM, Macro M, Cheze S et al. Clinical relevance of gallium-67 scintigraphy in lymphoma before and after therapy. Eur J Nucl Med 2000; 27: 176-84. 9 Hueltenschmidt B, Sauter-Bihl ML, Lang O, Maul FD, Fischer J, Mergenthaler HG et al. Whole body positron emission tomography in the treatment of Hodgkin disease. Cancer 2001; 91: 302-10. 10 Bangerter M, Moog F, Buchmann I, Kotzerke J, Griesshammer M, Hafner M et al. Whole body 2-[18F]-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDGPET) for accurate staging of Hodgkin’s disease. Ann Oncol 1998; 9: 1117-22. 11 Kostacoglu L, Coleman M, Leonard JP, Kuji I, Zoe H, Goldsmith SJ. PET predicts prognosis after 1 cycle of chemotherapy in agressive lymphoma and Hodgkin’s disease. J Nucl Med 2002; 43: 1018-27. 12 Jerusalem G, Beguin Y, Fassotte MF, Najjar F, Paulus P, Rigo P et al. Whole-body positron emission tomography using 18 F-Fluorodeoxyglucose for posttreatment evaluation in Hodgkin’s disease and non-Hodgkin’s lymphoma has higher diagnostic and pronostic value than classical computed tomography scan imaging. Blood 1999; 94: 429-33. 13 De Wit M, Bohuslavizki KH, Buchert R, Bumann D, Clausen M, Hossfeld DK. 18FDGPET following treatment as valid predictor for disease-free survival in Hodgkin’s lymphoma. Ann Oncol 2001; 12: 29-37. La Presse Médicale - 229