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Maladie de Hodgkin de l’enfant. Expérience marocaine
Table ronde Actualités dans la maladie de Hodgkin de l’enfant
Disponible en ligne sur
Maladie de Hodgkin de l’enfant. Expérience marocaine Childhood Hodgkin’s disease in Morocco
www.sciencedirect.com Mots clés : Maladie de Hodgkin, Lymphomes
M. Harif*, A. Madani, L. Hessissen, S. Zafad, M. Khattab, A. Quessar, S. Benchekroun CHU Mohammed VI, Rue Ibn Sina, Amarchich, Marrakech, Maroc
L
a prise en charge de la maladie de Hodgkin dans les pays développés a connu des progrès majeurs permettant en quelques décennies d’espérer la guérison de plus de 90 % des patients alors qu’il s’agissait d’une maladie mortelle pour la plupart des patients. Ces résultats ont pu être atteints grâce à une identification d’outils thérapeutiques efficaces et peu toxiques, une amélioration des moyens diagnostiques et une meilleure caractérisation de facteurs pronostiques mais aussi par le développement social et économique des pays occidentaux permettant aux patients et à leurs parents d’adhérer au traitement et au suivi. Dans les pays en voie de développement, les progrès de la médecine moderne n’ont pu être reproduits du fait de l’insuffisance des ressources mises à la disposition des équipes soignantes, la maladie cancéreuse n’étant pas la priorité des gouvernements mais aussi du contexte culturel et social. Ces contraintes poussent les soignants à procéder à des adaptations des programmes de prise en charge selon les conditions locales. Dans ce travail nous rapportons l’expérience de prise en charge de la maladie de Hodgkin de l’enfant au Maroc.
1. Contexte de prise en charge La majorité des enfants atteints de cancer sont pris en charge au niveau des centres hospitaliers universitaires de Casablanca et de Rabat. Ces centres disposent d’unités spécialisées d’oncologie pédiatrique depuis 1980 et de centres de radiothérapie. La disponibilité des médicaments a durant cette période été variable. Ces unités prennent en charge 700 à 800 nouveaux patients par an. La couverture par une assurance maladie ne concernait que 15 % de la population. Afin de répondre aux besoins des patients, des associations non gouvernementales se sont mobilisées pour soutenir les équipes soignantes dans leur effort pour reproduire les excellents résultats actuellement attendus dans le traitement de ces patients. En 1996, la Société Marocaine d’Hématologie et Oncologie Pédiatrique (SMHOP) a été créée et a entrepris entre autre le développement de programmes thérapeutiques adoptés dans toutes les unités. Parallèlement, l’intégration au Groupe Franco-Africain d’Oncologie Pédiatrique et le jumelage avec l’Hôpital Saint Jude (Memphis/TN, USA) ont été contributifs au développement des unités.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
2. Expérience de l’unité d’hématologie et oncologie pédiatrique de Casablanca Entre 1978 et 2001, 203 patients de moins de 18 ans ont été pris en charge dans cette unité pour maladie de Hodgkin dont le diagnostic a été confirmé par une étude histopathologique. Le bilan d’extension comporte l’hémogramme, la vitesse de sédimentation, la radiographie du thorax et l’échographie abdominale. La recherche d’adénopathies abdominales a été faite par lymphographie pédieuse jusqu’en 1996. La TDM thoraco-abdominale est préconisée depuis 1990. Durant cette période, le protocole de traitement a associé selon les groupes pronostiques MOPP/COPP ou ABVD avec une irradiation variant de 24 à 36 Gy en champs étendus jusqu’en 1984 et en territoire initialement envahis ultérieurement. Les enfants de moins de 5 ans ne reçoivent pas de radiothérapie complémentaire. L’âge moyen de cette population est de 10,3 ans, dont 15 % de moins de 5 ans. Une nette prédominance masculine est à relever (sex ratio M/F : 2,9/1). Il est à relever également le changement dans le temps des types histopathologiques rapportés au profit du type 2 (tableau I). La distribution des stades d’extension retrouve 5 % de stades I, 38 % de stades II, 29 % de stades III et 26,5 % de stades IV. Dans 3 cas (1,5 %) le stade n’a pu être précisé. Durant cette période 69 patients (34 %) ont été perdus de vue, avant traitement (12 cas), pendant (23 cas) ou immédiatement après le traitement (34 cas). L’évaluation a porté sur les 131 patients suivis. Cent quatre patients (80 %) ont été mis en rémission complète (RC) et 22 ont rechuté après un recul de 9 à 84 mois. La survie globale à 10 ans est de 64% et la survie sans rechute (SSR) à 58 %. Les RC et les SSR ont enregistré une progression durant cette période (tableau II).
3. Protocole national : résultats préliminaires En 2004, sous la direction de la SMHOP, un protocole national prospectif de prise en charge de la maladie de Hodgkin a été mis au point avec comme objectifs la diminution du taux des perdus de vue à moins de 10 %, un taux de RC de 90 % et un taux de SSR de 80 %. Le programme de traitement comporte 4 cures VAMP (Vinblastine, Doxorubicine, Méthotrexate, Prednisone) dans le groupe favorable et 2 cures OPPA (Vincristine, Doxorubicine, Procarbazine, Prednisone) suivies de 4 cures COPP (Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine, Prednisone) dans le groupe
675 © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16:675-677
M. Harif et al.
Archives de Pédiatrie 2009;16:675-677
Tableau I Évolution des types histologiques Type histologique
1978-1983
1984-1988
1989-1998
1999-2001
Total
1
10 (35,8 %)
12 (23,1 %)
10 (11,2 %)
NP
32 (15 %)
2
6 (21,4 %)
8 (15,4 %)
44 (49,4 %)
23 (67,4%)
81 (40 %)
3
10 (35,8 %)
26 (50 %)
28 (31,5 %)
11 (32,6%)
75 (37 %)
4
NP
4 (7,7 %)
2 (2,3 %)
NP
6 (3 %)
NP
2 (7 %)
2 (3,8 %)
5 (5,6 %)
NP
9 (5 %)
Total
28
52
89
34
203
NP : Non précisé
défavorable. Tous les patients reçoivent une irradiation au niveau des champs initialement envahis à la dose de 20 Gy. De janvier 2004 à Mars 2008, 175 cas ont été enregistrés. Neuf patients ont été exclus du fait de traitement antérieur dans 7 cas et refus parental dans 2 cas. L’âge des patients varie de 3 à 20 ans avec une moyenne de 11 ans dont 11 % ont un âge de 5 ans ou moins. Le sex ratio M/F est de 2. Dans 86 % des cas, les patients ne bénéficient pas de couverture sociale. La répartition des stades pour 160 patients retrouve 6 stades I, 66 stades II, 58 stades III et 30 stades IV. Les stades IV correspondent à l’atteinte médullaire dans 1 cas, du foie dans 7 cas, des poumons dans 6 cas, des poumons et des os dans 2 cas, de la plèvre dans 2 cas et des poumons et du foie dans 1 cas. Les données concernant 163 patients montrent 8 décès dont 2 par échec du traitement. Pour les 155 autres patients, 113 sont en rémission complète (69 %), 5 patients en échec et 15 patients ont été perdus de vue (9,6 %). Le reste des patients est en cours de traitement.
4. Discussion Le profil épidémio-clinique de la maladie de Hodgkin revêt des particularités dans les pays en voie de développement. Ainsi, elle semble survenir à un âge plus précoce. Dans cette étude, 15% puis 11 % des patients ont un âge de 5 ans ou moins. Çavdar et al. en Turquie rapportent une fréquence de 27 % de maladie de Hodgkin chez des enfants de moins de 6 ans [1]. L’infection précoce par le virus Epstein-Barr (EBV) semble jouer un rôle favorisant. Weinreb
et al. au Kenya [2] et Dinand et al en Inde [3] rapportent plus de 90 % d’infection EBV chez les enfants atteints de maladie de Hodgkin. Il est à relever par ailleurs que la présence du LMP1 marqueur de l’EBV au niveau du tissu tumoral est un facteur de mauvais pronostic [4]. La survenue de la maladie à un âge précoce pose par ailleurs le problème de l’adaptation du traitement étant donné la particulière vulnérabilité des très jeunes enfants. Le type 3 est également plus fréquemment rapporté dans les pays en voie de développement. Il est intéressant de relever l’augmentation sensible du type 2 durant la dernière période de l’étude. D’autre part les stades avancés III et IV représentent plus de la moitié de la population alors qu’il est de près de 30 % dans les pays développés. Ceci rend compte des retards diagnostiques. Le problème de l’adhérence au traitement est lié essentiellement aux difficultés d’accès aux soins mais aussi parfois à une information insuffisante du patient ou de ses parents. La moitié des patients a ainsi été perdue de vue dans la série rapportée par Hessissen et al. [5]. Dans cette étude le taux de perdus de vue est passé de 34 % dans la première série à 9,6 % dans l’étude nationale. L’effort qui a été consenti pour le soutien à ces patients a permis cette diminution significative. Un recul plus important est nécessaire pour évaluer l’impact sur la survie des patients. L’évolution des résultats thérapeutiques montre une diminution des taux de rechute et une amélioration des taux de survie. Ces résultats restent inférieurs à ceux actuellement rapportés dans les pays développés où les taux de survie sont de près de 90 % [6].
Tableau II Évolution des résultats thérapeutiques 1978-1980
1981-1983
1984-1988
1989-1998
1999-2001
Nombre
7
21
52
89
34
Evaluable
6
16
27
62
20
Rémission complète
5
11 (68 %)
22 (81 %)
52 (84 %)
14 (70 %)
Rechute
4
5 (45 %)
2 (9 %)
11 (21 %)
0
Survie globale
3/6
45 %
80 %
64 %
70 %
Survie sans rechute
1/6
40 %
72 %
63 %
70 %
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Maladie de Hodgkin de l’enfant. Expérience marocaine
Références 1. Çadvar AO, Gözdasoglu S, Yavuz G, et al. Characteristics of “early type-I pattern” (0-6 years) Hodgkin’s disease in Turkish children. Turk J Haematol 2002;19:55-62. 2. Weinreb M, Day PJR, Niggli F, et al. The consistent association between Epstein-Barr virus and Hodgkin’s disease in children in Kenya. Blood 1996;87:3828-36. 3. Dinand V, Dawar R, Arya LS, et al. Hodgkin’s lymphoma in Indian children: prevalence and significance of Epstein-Barr virus detection in Hodgkin’s and Reed-Sternberg cells. Eur J Cancer 2007;43:161-8.
4. Claviez A, Tiemann M, Lüders H, et al. Impact of latent EpsteinBarr virus infection on outcome in children and adolescents with Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:4048-56. 5. Hessissen L, Oulhiane N, ElKhorassani M, et al. Pediatric Hodgkin’s disease in Morocco. Pediatr Blood Cancer 2005;44:199. 6. Landman-Parker J, Pacquement H, Leblanc T, et al. Localized childhood Hodgkin’s disease: response-adapted chemotherapy with etoposide, bleomycin, vinblastine and prednisone before lowdose radiation therapy. Results of the French Society of Pediatric Oncology study MDH 90. J Clin Oncol 2000;18:1500-7.
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M. Harif*, A. Madani, L. Hessissen, S. Zafad, M. Khattab, A. Quessar, S. Benchekroun CHU Mohammed VI, Rue Ibn Sina, Amarchich, Marrakech, Maroc
L
a prise en charge de la maladie de Hodgkin dans les pays développés a connu des progrès majeurs permettant en quelques décennies d’espérer la guérison de plus de 90 % des patients alors qu’il s’agissait d’une maladie mortelle pour la plupart des patients. Ces résultats ont pu être atteints grâce à une identification d’outils thérapeutiques efficaces et peu toxiques, une amélioration des moyens diagnostiques et une meilleure caractérisation de facteurs pronostiques mais aussi par le développement social et économique des pays occidentaux permettant aux patients et à leurs parents d’adhérer au traitement et au suivi. Dans les pays en voie de développement, les progrès de la médecine moderne n’ont pu être reproduits du fait de l’insuffisance des ressources mises à la disposition des équipes soignantes, la maladie cancéreuse n’étant pas la priorité des gouvernements mais aussi du contexte culturel et social. Ces contraintes poussent les soignants à procéder à des adaptations des programmes de prise en charge selon les conditions locales. Dans ce travail nous rapportons l’expérience de prise en charge de la maladie de Hodgkin de l’enfant au Maroc.
1. Contexte de prise en charge La majorité des enfants atteints de cancer sont pris en charge au niveau des centres hospitaliers universitaires de Casablanca et de Rabat. Ces centres disposent d’unités spécialisées d’oncologie pédiatrique depuis 1980 et de centres de radiothérapie. La disponibilité des médicaments a durant cette période été variable. Ces unités prennent en charge 700 à 800 nouveaux patients par an. La couverture par une assurance maladie ne concernait que 15 % de la population. Afin de répondre aux besoins des patients, des associations non gouvernementales se sont mobilisées pour soutenir les équipes soignantes dans leur effort pour reproduire les excellents résultats actuellement attendus dans le traitement de ces patients. En 1996, la Société Marocaine d’Hématologie et Oncologie Pédiatrique (SMHOP) a été créée et a entrepris entre autre le développement de programmes thérapeutiques adoptés dans toutes les unités. Parallèlement, l’intégration au Groupe Franco-Africain d’Oncologie Pédiatrique et le jumelage avec l’Hôpital Saint Jude (Memphis/TN, USA) ont été contributifs au développement des unités.
* Auteur correspondant. e-mail : [email protected]
2. Expérience de l’unité d’hématologie et oncologie pédiatrique de Casablanca Entre 1978 et 2001, 203 patients de moins de 18 ans ont été pris en charge dans cette unité pour maladie de Hodgkin dont le diagnostic a été confirmé par une étude histopathologique. Le bilan d’extension comporte l’hémogramme, la vitesse de sédimentation, la radiographie du thorax et l’échographie abdominale. La recherche d’adénopathies abdominales a été faite par lymphographie pédieuse jusqu’en 1996. La TDM thoraco-abdominale est préconisée depuis 1990. Durant cette période, le protocole de traitement a associé selon les groupes pronostiques MOPP/COPP ou ABVD avec une irradiation variant de 24 à 36 Gy en champs étendus jusqu’en 1984 et en territoire initialement envahis ultérieurement. Les enfants de moins de 5 ans ne reçoivent pas de radiothérapie complémentaire. L’âge moyen de cette population est de 10,3 ans, dont 15 % de moins de 5 ans. Une nette prédominance masculine est à relever (sex ratio M/F : 2,9/1). Il est à relever également le changement dans le temps des types histopathologiques rapportés au profit du type 2 (tableau I). La distribution des stades d’extension retrouve 5 % de stades I, 38 % de stades II, 29 % de stades III et 26,5 % de stades IV. Dans 3 cas (1,5 %) le stade n’a pu être précisé. Durant cette période 69 patients (34 %) ont été perdus de vue, avant traitement (12 cas), pendant (23 cas) ou immédiatement après le traitement (34 cas). L’évaluation a porté sur les 131 patients suivis. Cent quatre patients (80 %) ont été mis en rémission complète (RC) et 22 ont rechuté après un recul de 9 à 84 mois. La survie globale à 10 ans est de 64% et la survie sans rechute (SSR) à 58 %. Les RC et les SSR ont enregistré une progression durant cette période (tableau II).
3. Protocole national : résultats préliminaires En 2004, sous la direction de la SMHOP, un protocole national prospectif de prise en charge de la maladie de Hodgkin a été mis au point avec comme objectifs la diminution du taux des perdus de vue à moins de 10 %, un taux de RC de 90 % et un taux de SSR de 80 %. Le programme de traitement comporte 4 cures VAMP (Vinblastine, Doxorubicine, Méthotrexate, Prednisone) dans le groupe favorable et 2 cures OPPA (Vincristine, Doxorubicine, Procarbazine, Prednisone) suivies de 4 cures COPP (Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine, Prednisone) dans le groupe
675 © 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Archives de Pédiatrie 2009;16:675-677
M. Harif et al.
Archives de Pédiatrie 2009;16:675-677
Tableau I Évolution des types histologiques Type histologique
1978-1983
1984-1988
1989-1998
1999-2001
Total
1
10 (35,8 %)
12 (23,1 %)
10 (11,2 %)
NP
32 (15 %)
2
6 (21,4 %)
8 (15,4 %)
44 (49,4 %)
23 (67,4%)
81 (40 %)
3
10 (35,8 %)
26 (50 %)
28 (31,5 %)
11 (32,6%)
75 (37 %)
4
NP
4 (7,7 %)
2 (2,3 %)
NP
6 (3 %)
NP
2 (7 %)
2 (3,8 %)
5 (5,6 %)
NP
9 (5 %)
Total
28
52
89
34
203
NP : Non précisé
défavorable. Tous les patients reçoivent une irradiation au niveau des champs initialement envahis à la dose de 20 Gy. De janvier 2004 à Mars 2008, 175 cas ont été enregistrés. Neuf patients ont été exclus du fait de traitement antérieur dans 7 cas et refus parental dans 2 cas. L’âge des patients varie de 3 à 20 ans avec une moyenne de 11 ans dont 11 % ont un âge de 5 ans ou moins. Le sex ratio M/F est de 2. Dans 86 % des cas, les patients ne bénéficient pas de couverture sociale. La répartition des stades pour 160 patients retrouve 6 stades I, 66 stades II, 58 stades III et 30 stades IV. Les stades IV correspondent à l’atteinte médullaire dans 1 cas, du foie dans 7 cas, des poumons dans 6 cas, des poumons et des os dans 2 cas, de la plèvre dans 2 cas et des poumons et du foie dans 1 cas. Les données concernant 163 patients montrent 8 décès dont 2 par échec du traitement. Pour les 155 autres patients, 113 sont en rémission complète (69 %), 5 patients en échec et 15 patients ont été perdus de vue (9,6 %). Le reste des patients est en cours de traitement.
4. Discussion Le profil épidémio-clinique de la maladie de Hodgkin revêt des particularités dans les pays en voie de développement. Ainsi, elle semble survenir à un âge plus précoce. Dans cette étude, 15% puis 11 % des patients ont un âge de 5 ans ou moins. Çavdar et al. en Turquie rapportent une fréquence de 27 % de maladie de Hodgkin chez des enfants de moins de 6 ans [1]. L’infection précoce par le virus Epstein-Barr (EBV) semble jouer un rôle favorisant. Weinreb
et al. au Kenya [2] et Dinand et al en Inde [3] rapportent plus de 90 % d’infection EBV chez les enfants atteints de maladie de Hodgkin. Il est à relever par ailleurs que la présence du LMP1 marqueur de l’EBV au niveau du tissu tumoral est un facteur de mauvais pronostic [4]. La survenue de la maladie à un âge précoce pose par ailleurs le problème de l’adaptation du traitement étant donné la particulière vulnérabilité des très jeunes enfants. Le type 3 est également plus fréquemment rapporté dans les pays en voie de développement. Il est intéressant de relever l’augmentation sensible du type 2 durant la dernière période de l’étude. D’autre part les stades avancés III et IV représentent plus de la moitié de la population alors qu’il est de près de 30 % dans les pays développés. Ceci rend compte des retards diagnostiques. Le problème de l’adhérence au traitement est lié essentiellement aux difficultés d’accès aux soins mais aussi parfois à une information insuffisante du patient ou de ses parents. La moitié des patients a ainsi été perdue de vue dans la série rapportée par Hessissen et al. [5]. Dans cette étude le taux de perdus de vue est passé de 34 % dans la première série à 9,6 % dans l’étude nationale. L’effort qui a été consenti pour le soutien à ces patients a permis cette diminution significative. Un recul plus important est nécessaire pour évaluer l’impact sur la survie des patients. L’évolution des résultats thérapeutiques montre une diminution des taux de rechute et une amélioration des taux de survie. Ces résultats restent inférieurs à ceux actuellement rapportés dans les pays développés où les taux de survie sont de près de 90 % [6].
Tableau II Évolution des résultats thérapeutiques 1978-1980
1981-1983
1984-1988
1989-1998
1999-2001
Nombre
7
21
52
89
34
Evaluable
6
16
27
62
20
Rémission complète
5
11 (68 %)
22 (81 %)
52 (84 %)
14 (70 %)
Rechute
4
5 (45 %)
2 (9 %)
11 (21 %)
0
Survie globale
3/6
45 %
80 %
64 %
70 %
Survie sans rechute
1/6
40 %
72 %
63 %
70 %
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Références 1. Çadvar AO, Gözdasoglu S, Yavuz G, et al. Characteristics of “early type-I pattern” (0-6 years) Hodgkin’s disease in Turkish children. Turk J Haematol 2002;19:55-62. 2. Weinreb M, Day PJR, Niggli F, et al. The consistent association between Epstein-Barr virus and Hodgkin’s disease in children in Kenya. Blood 1996;87:3828-36. 3. Dinand V, Dawar R, Arya LS, et al. Hodgkin’s lymphoma in Indian children: prevalence and significance of Epstein-Barr virus detection in Hodgkin’s and Reed-Sternberg cells. Eur J Cancer 2007;43:161-8.
4. Claviez A, Tiemann M, Lüders H, et al. Impact of latent EpsteinBarr virus infection on outcome in children and adolescents with Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 2005;23:4048-56. 5. Hessissen L, Oulhiane N, ElKhorassani M, et al. Pediatric Hodgkin’s disease in Morocco. Pediatr Blood Cancer 2005;44:199. 6. Landman-Parker J, Pacquement H, Leblanc T, et al. Localized childhood Hodgkin’s disease: response-adapted chemotherapy with etoposide, bleomycin, vinblastine and prednisone before lowdose radiation therapy. Results of the French Society of Pediatric Oncology study MDH 90. J Clin Oncol 2000;18:1500-7.
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