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Maladie de Still de l’adulte : description d’une cohorte de 57 cas et revue de la littérature
A74
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A28–A89
Patients et méthodes.– Cent patients consécutifs porteurs d’anticorps antinucléaires avec un aspect DFS70 ont été inclus dans l’étude. La présence d’anti-DFS70 dans le sérum de ces patients a été vérifiée par chimiluminescence (système Bioflash, INOVA) et comparée aux sérums de 100 patients contrôles avec une fluorescence positive usuellement retrouvée dans les connectivites (homogène, mouchetée, nucléolaire, centromères) à un titre significatif. La recherche d’anticorps anti-antigène nucléaires solubles, d’anti-DNAnatif a été réalisée par technique Elisa. Résultats.– Parmi les 100 patients avec une fluorescence d’aspect DFS-70, la présence d’anti-DFS70 par technique spécifique était confirmée chez 91 patients (91 %) et seulement chez 3 patients parmi les patients contrôles (3 %, p < 0,00001). Les titres en immunofluorescence de l’aspect DFS-70 étaient fortement corrélés au taux mesurés en chimiluminsence (r = 0,89, p < 0,0001). La recherche d’anticorps anti-antigène solubles et d’anti-ADNnatif était positive chez 67 % des patients contrôles contre 35 % des patients avec un aspect DFS70 (p < 0,0001). Si la très grande majorité des patients avec un aspect DFS70 n’avait pas de maladie auto-immunes, 12 patients (12 %) avaient un diagnostic formel de connectivite : dix avec un lupus systémique, 1 avec un syndrome de Gougerot-Sjögren et 1 avec une sclérodermie systémique. Parmi ceux-ci la moitié des patients n’avait pas d’anti-antigènes nucléaires solubles ni d’anti-ADN. Conclusion.– Si la très grande majorité des porteurs d’antiDFS70 n’a pas de connectivites, la présence d’anti-DFS70 ne permet pas de les exclure de fac¸on formelle. La stratégie diagnostique devant la présence d’un anticorps anti-DFS70 doit donc comporter une recherche d’anti-antigène solubles et d’anti-DNA natifs. Nos résultats indiquent que la probabilité d’une connectivite est extrêmement faible si la présence d’un anti-DFS70 confirmée par chimiluminescence est strictement isolée. Référence [1] Mariz HA, et al. Arthritis Rheum 2011;63:191–200. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.099 CO090
Maladie de Still de l’adulte : description d’une cohorte de 57 cas et revue de la littérature M. Gerfaud-Valentin a , A. Hot b , J. Ninet b , I. Durieu c , C. Broussolle a , P. Sève a a Service de médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France b Service de médecine interne, hôpital Edouard-Herriot, Lyon, France c Service de médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite Introduction.– La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire décrite par Bywaters en 1971. Dix études principales comprenant plus de 50 patients, dont 2 franc¸aises (Pouchot 1991 ; Fautrel 2002) s’y sont intéressées [1]. Patients et méthodes.– Étude descriptive portant sur les données cliniques, paracliniques et évolutives des MSA prises en charge dans un centre universitaire entre 1995 et 2010. Les cas ont été identifiés à partir du PMSI et les données recueillies à l’aide d’une fiche de recueil standardisée. Étaient incluses les observations répondant aux critères de classification de Yamaguchi et/ou Fautrel. La prise en charge thérapeutique et les facteurs pronostiques évolutifs et de résistance au traitement sont présentés dans une autre communication. Résultats.– Sur 57 patients inclus, 30 (53 %) étaient des femmes ; 43 étaient suivis en Service de médecine interne, 14 en rhumatologie avec une durée médiane de suivi de six ans. L’âge médian au diagnostic était de 36 ans [16–75] avec un délai diagnostique médian de quatre mois (extrêmes : 0 à 312 mois). La présentation clinique comprenait une fièvre (95 % des patients), un amaigrissement (44 %), des arthralgies ou arthrites (95 %), une éruption cutanée (77 %), des douleurs pharyngées ou une pharyngite (53 %),
des adénopathies (60 %), une splénomégalie (30 %), une hépatomégalie (21 %), une pleurésie (18 %) et une péricardite (19 %). Les caractéristiques biologiques au diagnostic étaient : une hyperleucocytose (72 %), une polynucléose à neutrophiles supérieure ou égale à 80 % (78 %), une élévation des transaminases (46 %), une hyperfibrinogénémie (79 %), une augmentation de la CRP (98 %) et une hyperferritinémie (82 %). La ferritine glycosylée (FG) était abaissée (≤ 20 %) chez 28 des 37 (76 %) chez qui elle a été dosée au diagnostic. Un myélogramme était réalisé chez 33 patients et montrait des signes d’hémophagocytose chez neuf d’entre eux. Vingt-deux scanners thoraco-abdomino-pelviens ont été réalisés ; ils étaient normaux (n = 7), objectivaient une pneumopathie (n = 5) ou révélaient des adénopathies profondes et/ou une hépatosplénomégalie (n = 12). Neuf 18 FDG-PETscanners ont été réalisés ; ils étaient normaux (n = 2), montraient un hypermétabolisme ganglionnaire (n = 4), des parotides ou des glandes salivaires accessoires (n = 3), des testicules (n = 1), du péricarde (n = 1), gastrique (n = 1) ou hépatique (n = 1). L’évolution était monocyclique pour 17 patients (30 %), intermittente pour 25 (44 %) et chronique pour 15 (26 %) dont 12 d’expression articulaire, deux systémiques (syndrome inflammatoire persistant isolé) et une hépatite chronique. Dix-neuf patients ont présenté des complications graves à type de : syndromes d’activation macrophagique (n = 8), états de choc (n = 2), défaillances multiviscérales (n = 2), CIVD (n = 1), myocardites (n = 3), tamponnades (n = 3), pneumopathies sévères ou SDRA (n = 3). Des PNN supérieurs ou égales à 13 000/mm3 (p = 0,042) et une thrombopénie (p = 0,041) au diagnostic sont associés à la survenue de ces complications. Sur trois décès répertoriés, aucun n’était directement lié à la maladie ou ses complications (un par complications cardiovasculaires des corticoïdes, un accidentel et un par complications d’une chimiothérapie). Discussion.– Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature en ce qui concerne les données démographiques (âge, sex-ratio), la présentation clinique et biologique1 . Le délai diagnostique, très variable du fait de l’hétérogénéité de la MSA au diagnostic, demeure important. Le dosage initial de la FG semble associé à un délai diagnostic court (≤ 2 mois) bien qu’à la limite de la significativité (p = 0,08) du fait du faible effectif. Le tropisme de l’hypermétabolisme en 18 FDG-PETscanner parait lymphatique et glandulaire. Une seule étude réalisée en 2010 rapportait deux cas cliniques et soulignait son intérêt potentiel pour le suivi de l’activité de la MSA et de la réponse thérapeutique [2]. La sur-représentation des formes compliquées, un tiers dans notre étude en comparaison des données de la littérature (5 à 10 %) peut s’expliquer par la fréquence élevée des formes systémiques de MSA (74 % versus 60 % en moyenne), notamment intermittentes (44 % vs 23 %) et d’un suivi plus long. Conclusion.– Nous présentons ici la troisième série rétrospective franc¸aise de MSA avec une durée de suivi importante. La MSA demeure une pathologie de diagnostic difficile. Le PET-scan montre des fixations principalement ganglionnaires et glandulaires chez la majorité des patients. Un tiers des patients a présenté des manifestations graves susceptibles de menacer le pronostic vital. Cependant, le traitement permet de contrôler la maladie et les décès observés (5 %) ne sont pas en rapport avec l’évolution de la maladie. Références [1] Chen PD, et al. Clin Rheumatol 2012;31(1):175–81. [2] Choe JY, et al. Rheumatol Int 2010;30(1):1673–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.100
66e Congrès de la Société nationale franc¸aise de médecine interne – 12 au 14 décembre 2012, Nice / La Revue de médecine interne 33S (2012) A28–A89
Patients et méthodes.– Cent patients consécutifs porteurs d’anticorps antinucléaires avec un aspect DFS70 ont été inclus dans l’étude. La présence d’anti-DFS70 dans le sérum de ces patients a été vérifiée par chimiluminescence (système Bioflash, INOVA) et comparée aux sérums de 100 patients contrôles avec une fluorescence positive usuellement retrouvée dans les connectivites (homogène, mouchetée, nucléolaire, centromères) à un titre significatif. La recherche d’anticorps anti-antigène nucléaires solubles, d’anti-DNAnatif a été réalisée par technique Elisa. Résultats.– Parmi les 100 patients avec une fluorescence d’aspect DFS-70, la présence d’anti-DFS70 par technique spécifique était confirmée chez 91 patients (91 %) et seulement chez 3 patients parmi les patients contrôles (3 %, p < 0,00001). Les titres en immunofluorescence de l’aspect DFS-70 étaient fortement corrélés au taux mesurés en chimiluminsence (r = 0,89, p < 0,0001). La recherche d’anticorps anti-antigène solubles et d’anti-ADNnatif était positive chez 67 % des patients contrôles contre 35 % des patients avec un aspect DFS70 (p < 0,0001). Si la très grande majorité des patients avec un aspect DFS70 n’avait pas de maladie auto-immunes, 12 patients (12 %) avaient un diagnostic formel de connectivite : dix avec un lupus systémique, 1 avec un syndrome de Gougerot-Sjögren et 1 avec une sclérodermie systémique. Parmi ceux-ci la moitié des patients n’avait pas d’anti-antigènes nucléaires solubles ni d’anti-ADN. Conclusion.– Si la très grande majorité des porteurs d’antiDFS70 n’a pas de connectivites, la présence d’anti-DFS70 ne permet pas de les exclure de fac¸on formelle. La stratégie diagnostique devant la présence d’un anticorps anti-DFS70 doit donc comporter une recherche d’anti-antigène solubles et d’anti-DNA natifs. Nos résultats indiquent que la probabilité d’une connectivite est extrêmement faible si la présence d’un anti-DFS70 confirmée par chimiluminescence est strictement isolée. Référence [1] Mariz HA, et al. Arthritis Rheum 2011;63:191–200. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.099 CO090
Maladie de Still de l’adulte : description d’une cohorte de 57 cas et revue de la littérature M. Gerfaud-Valentin a , A. Hot b , J. Ninet b , I. Durieu c , C. Broussolle a , P. Sève a a Service de médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France b Service de médecine interne, hôpital Edouard-Herriot, Lyon, France c Service de médecine interne, centre hospitalier Lyon-Sud, Pierre-Bénite Introduction.– La maladie de Still de l’adulte (MSA) est une maladie auto-inflammatoire décrite par Bywaters en 1971. Dix études principales comprenant plus de 50 patients, dont 2 franc¸aises (Pouchot 1991 ; Fautrel 2002) s’y sont intéressées [1]. Patients et méthodes.– Étude descriptive portant sur les données cliniques, paracliniques et évolutives des MSA prises en charge dans un centre universitaire entre 1995 et 2010. Les cas ont été identifiés à partir du PMSI et les données recueillies à l’aide d’une fiche de recueil standardisée. Étaient incluses les observations répondant aux critères de classification de Yamaguchi et/ou Fautrel. La prise en charge thérapeutique et les facteurs pronostiques évolutifs et de résistance au traitement sont présentés dans une autre communication. Résultats.– Sur 57 patients inclus, 30 (53 %) étaient des femmes ; 43 étaient suivis en Service de médecine interne, 14 en rhumatologie avec une durée médiane de suivi de six ans. L’âge médian au diagnostic était de 36 ans [16–75] avec un délai diagnostique médian de quatre mois (extrêmes : 0 à 312 mois). La présentation clinique comprenait une fièvre (95 % des patients), un amaigrissement (44 %), des arthralgies ou arthrites (95 %), une éruption cutanée (77 %), des douleurs pharyngées ou une pharyngite (53 %),
des adénopathies (60 %), une splénomégalie (30 %), une hépatomégalie (21 %), une pleurésie (18 %) et une péricardite (19 %). Les caractéristiques biologiques au diagnostic étaient : une hyperleucocytose (72 %), une polynucléose à neutrophiles supérieure ou égale à 80 % (78 %), une élévation des transaminases (46 %), une hyperfibrinogénémie (79 %), une augmentation de la CRP (98 %) et une hyperferritinémie (82 %). La ferritine glycosylée (FG) était abaissée (≤ 20 %) chez 28 des 37 (76 %) chez qui elle a été dosée au diagnostic. Un myélogramme était réalisé chez 33 patients et montrait des signes d’hémophagocytose chez neuf d’entre eux. Vingt-deux scanners thoraco-abdomino-pelviens ont été réalisés ; ils étaient normaux (n = 7), objectivaient une pneumopathie (n = 5) ou révélaient des adénopathies profondes et/ou une hépatosplénomégalie (n = 12). Neuf 18 FDG-PETscanners ont été réalisés ; ils étaient normaux (n = 2), montraient un hypermétabolisme ganglionnaire (n = 4), des parotides ou des glandes salivaires accessoires (n = 3), des testicules (n = 1), du péricarde (n = 1), gastrique (n = 1) ou hépatique (n = 1). L’évolution était monocyclique pour 17 patients (30 %), intermittente pour 25 (44 %) et chronique pour 15 (26 %) dont 12 d’expression articulaire, deux systémiques (syndrome inflammatoire persistant isolé) et une hépatite chronique. Dix-neuf patients ont présenté des complications graves à type de : syndromes d’activation macrophagique (n = 8), états de choc (n = 2), défaillances multiviscérales (n = 2), CIVD (n = 1), myocardites (n = 3), tamponnades (n = 3), pneumopathies sévères ou SDRA (n = 3). Des PNN supérieurs ou égales à 13 000/mm3 (p = 0,042) et une thrombopénie (p = 0,041) au diagnostic sont associés à la survenue de ces complications. Sur trois décès répertoriés, aucun n’était directement lié à la maladie ou ses complications (un par complications cardiovasculaires des corticoïdes, un accidentel et un par complications d’une chimiothérapie). Discussion.– Nos résultats sont comparables à ceux de la littérature en ce qui concerne les données démographiques (âge, sex-ratio), la présentation clinique et biologique1 . Le délai diagnostique, très variable du fait de l’hétérogénéité de la MSA au diagnostic, demeure important. Le dosage initial de la FG semble associé à un délai diagnostic court (≤ 2 mois) bien qu’à la limite de la significativité (p = 0,08) du fait du faible effectif. Le tropisme de l’hypermétabolisme en 18 FDG-PETscanner parait lymphatique et glandulaire. Une seule étude réalisée en 2010 rapportait deux cas cliniques et soulignait son intérêt potentiel pour le suivi de l’activité de la MSA et de la réponse thérapeutique [2]. La sur-représentation des formes compliquées, un tiers dans notre étude en comparaison des données de la littérature (5 à 10 %) peut s’expliquer par la fréquence élevée des formes systémiques de MSA (74 % versus 60 % en moyenne), notamment intermittentes (44 % vs 23 %) et d’un suivi plus long. Conclusion.– Nous présentons ici la troisième série rétrospective franc¸aise de MSA avec une durée de suivi importante. La MSA demeure une pathologie de diagnostic difficile. Le PET-scan montre des fixations principalement ganglionnaires et glandulaires chez la majorité des patients. Un tiers des patients a présenté des manifestations graves susceptibles de menacer le pronostic vital. Cependant, le traitement permet de contrôler la maladie et les décès observés (5 %) ne sont pas en rapport avec l’évolution de la maladie. Références [1] Chen PD, et al. Clin Rheumatol 2012;31(1):175–81. [2] Choe JY, et al. Rheumatol Int 2010;30(1):1673–6. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2012.10.100