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Migración de proyectil en vía aérea. Reporte de un caso
Rev Esp Med Legal. 2020;46(1):41---44
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Migración de proyectil en vía aérea. Reporte de un caso Cesar A. Rodrigues-Paquete a , Jorge Herbstein b , Alejandro Vega b y Gustavo A. Breglia c,∗ a
Ministerio Público Fiscal de la Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Poder Judicial de la Nación, Buenos Aires, Argentina c Poder Judicial de Río Negro, Cipolletti, Argentina b
Recibido el 18 de junio de 2019; aceptado el 5 de agosto de 2019 Disponible en Internet el 4 de octubre de 2019
PALABRAS CLAVE Proyectil; Vía aérea; Arma de fuego; Migración; Errante; Bronquio; Autopsia; Embolismo
KEYWORDS Bullet; Airway; Firearms; Migration; Wandering; Bronchi; Autopsy; Embolism
∗
Resumen A propósito de un caso de migración de un proyectil de arma de fuego en la vía aérea, en el contexto de una agresión con múltiples lesiones por proyectil de arma de fuego, se analiza la ubicación final del proyectil en el bronquio lobar inferior derecho tras ingresar en la región escapular izquierda, y las posibles causas de su trayecto por la vía aérea. Se remarca el concepto de «proyectil errante», el conocimiento de tal fenómeno y su importancia en la búsqueda y hallazgo de los mismos. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Bullet migration in the airway. Case report Abstract Concerning the case of the migration of a firearm projectile in the airway, in the context of an attack that produced multiple projectile impacts on the body; this analysis includes the study of the final location of the projectile in the lower right lobar bronchus, after entering the left scapular region, and of the possible causes of its wandering course through the airway. This essay focuses on the concept of ‘wandering bullets’, the knowledge surrounding the phenomenon and the importance of searching and finding them during autopsy. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G.A. Breglia).
https://doi.org/10.1016/j.reml.2019.08.002 0377-4732/© 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
42
Introducción La migración de proyectiles de arma de fuego a través de conductos naturales es un hecho infrecuente, y mayormente presentado en la bibliografía como reporte de caso. Se han descripto casos de proyectiles de armas de fuego que, penetrando por cualquier región anatómica u orificio natural, alcanzan la cavidad cardíaca, o bien, perforando la pared de un vaso arterial o venoso, son arrastrados por la circulación sanguínea hasta un sitio alejado del punto anatómico de ingreso. Este hecho puede ser enunciado como «migración de proyectil», que en nuestro país adoptó Bonnet1 ; de igual manera es reproducida por Patitó et al.2 ; pero quizás de manera más exacta, en EE. UU., Di Maio se refirió a esta circunstancia como bullet emboli (embolia por proyectil)3 .
C.A. Rodrigues-Paquete et al. Recientemente, con la publicación de la Investigación medicolegal de la muerte4 , uno de nosotros hace referencia a una migración por vía digestiva. La aparición de otro caso y la excepcionalidad del alojamiento del proyectil en la vía aérea nos han llevado a una nueva revisión del tema.
Descripción del caso Datos de autopsia. Se trata del cuerpo de un hombre joven de 22 a˜ nos de edad, que ingresó fallecido al hospital. Se efectuaron placas radiográficas observándose en la radiografía de cráneo, tórax y miembro superior izquierdo imágenes de densidad metálica compatibles con proyectiles de arma de fuego.
Figura 1 a) Radiografía de tórax; b) proyectil recuperado; c) proyectil intrabronquial (circulo blanco); d) localización intrabronquial del proyectil.
Migración de proyectil en vía aérea. Reporte de un caso
Figura 2
Trayectoria del proyectil.
Durante la autopsia, que se realizó mediante la apertura de las 2 cavidades, y exploración de las trayectorias intracorporales, se constataron 6 orificios de entrada de proyectiles de arma de fuego. El proyectil errante en la vía aérea ingresó a través de un orificio en la región posterior izquierda de tórax (zona supraescapular izquierda); en su recorrido desgarró planos musculares y cartílago cricoides en su región posterolateral izquierda con abrasión de mucosa laríngea en su región derecha. Con base en la imagen observada en la radiografía de tórax (fig. 1a), se procedió a la disección de la vía aérea, encontrándose en bronquio lobar inferior derecho «proyectil errante» enclavado en la luz (fig. 1c,d). No se observó tatuaje, quemadura ni ahumamiento en el orificio de entrada. La trayectoria intracorporal fue de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba desde la pared posterior del hemitórax izquierdo hasta alcanzar la vía aérea a la cual ingresó por la pared izquierda de la laringe, y continuó por la luz de la vía aérea hasta el bronquio lobular inferior derecho (fig. 2). La causa de la muerte fue: lesiones cráneo-meningoencefálicas secundarias al paso de proyectil de arma de fuego.
Discusión Los proyectiles que ingresan en el cuerpo humano pueden salir del mismo, quedar atrapados entre los tejidos y/o cavidades, o bien convertirse en proyectiles errantes cuando se introducen en conductos naturales. La bibliografía médica abunda en reportes de este tipo de casos, tales como los que suceden en el tubo digestivo, urinario, conducto raquídeo, y mayormente vasos sanguíneos1-6 .
43 La razón por la cual un proyectil que ha perdido gran parte de su energía cinética puede moverse dentro de los vasos encuentra su explicación en el flujo sanguíneo, o los movimientos peristálticos en el tubo digestivo; flujo, peristaltismo y fuerza de la gravedad en el sistema urinario7 , y la fuerza de la gravedad en el conducto espinal. Pocos casos se han comunicado de proyectiles errantes en la vía aérea, todos en individuos que han sobrevivido al incidente y han requerido la extracción instrumental. En 2 casos fueron eliminados por la expectoración espontánea del mismo8-11 . En el presente caso, al igual que en los casos publicados12,13 , el proyectil estaba alojado en la vía aérea del lado derecho, lo cual podría explicarse por la disposición anatómica del bronquio fuente derecho, que está más alineado con la tráquea, es más corto y de mayor diámetro que el izquierdo. La presión intratorácica en inspiración es menor que la ambiental para favorecer el flujo de aire hacia los alvéolos; a nivel de la vía aérea de mayor diámetro (tráquea, bronquios fuentes hasta bronquios mayores de 2 mm) es donde el flujo de aire adquiere mayor velocidad, y una obstrucción a ese nivel da lugar a elevaciones precoces e intensas de las diferencias de presiones del aire14 . Es posible pensar que, si se dan las situaciones de pérdida de energía cinética del proyectil, sumado su paso por la vía aérea con presión negativa e importante flujo de aire, comportándose el proyectil como un elemento que obstruye este flujo, siga un camino descendente impulsado por la diferencia de presiones intraluminales a través de las bifurcaciones bronquiales, por la vía más directa, mientras su tama˜ no se lo permita. En nuestro caso un proyectil de calibre .380 (fig. 1b) quedó alojado en la luz de un bronquio lobar derecho (figs. 1c,d). Es en este punto que proponemos una nueva definición a este tipo de fenómenos. Los autores anglosajones, en lugar del término «migración», en inglés migration, utilizan la palabra wandering, errante5 , que en otra de sus acepciones significa «deambular de un lugar a otro», y que, de alguna manera, es como nos hemos sentido todos aquellos que alguna vez enfrentamos uno de estos casos, sin contar, al menos, con un equipo de radiografía elemental que facilite la tarea. Aquí el término «errante» incluye circunstancias diferentes a las migraciones vasculares; es así como Vadra6 se refiere a proyectiles «errantes» o «migratrices», mencionado un trabajo de Ordog et al. donde se produjeron movilizaciones hacia el canal raquídeo, los ri˜ nones, los uréteres, el hígado, pulmones, corazón y los miembros. Como vemos los proyectiles no solo se movilizan por los vasos, y es en ese sentido este nuevo aporte: «hallazgo de un caso de proyectil errante».
Conclusión La circunstancia de migración o comportamiento errante de un proyectil de arma de fuego en el organismo es de presentación poco usual. Siempre es necesaria la localización y extracción, aun en aquellas morgues que no cuentan con radiología; por lo
44
C.A. Rodrigues-Paquete et al.
tanto, es necesario tener presente la existencia de este tipo de fenómenos que pueden inducir a error en su búsqueda y complicar el procedimiento.
7.
Conflicto de intereses
8.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Bonnet EFP. Lesiones por arma de fuego (revólveres y pistolas). En: Medicina legal. 2.a ed Buenos Aires: Editorial López Libreros; 1980. p. 675. 2. Patitó JA, Lossetti OA, Trezza F. Lesionología y patología forense --- lesiones por proyectiles de arma de fuego. En: Tratado de medicina legal y elementos de patología forense. Editorial Quorum. 2003:496. 3. Di Maio VJM. Bloody bodies and bloody scenes. En: Gunshot wounds. 2nd ed. CRC Press; 1993. p. 260. 4. Herbstein J. Lesiones - armas de fuego. En: Vazquez Fanego HO, editor. Investigación medicolegal de la muerte. Buenos Aires: Editorial Astrea; 2003. p. 218. 5. Smalls N, Siram S. The wandering bullet. J Natl Med Assoc. 1988;80:678---82. 6. Vadra GA. Heridas por proyectiles de armas de fuego portátiles (armas de fuego, cartuchos, balística, aporte
9.
10.
11.
12.
13.
14.
experimental y clínico). Rev Asoc Arg Ortop Traumatol. 1997;62: 213---39. Guileyardo JM, Cooper RE, Porter BE, McCorkle JL. Renal artery bullet embolism. Am J Forensic Med Pathol. 1992;13: 288---9. Azeem Mohiyuddin SM, Maruvala S, Mohammadi K, Induvarsha G, Harshitha N, Sumanth KR. Penetrating neck injury with aspiration of the missile: a case report. Ann Clin Otolaryngol. 2018;3:1031. Andrews CM, Singh NN, Stewart RW. Bullet aspiration and spontaneous expectoration after gunshot wound to trachea. Mil Med. 2010;175:72---3. Rhodes SC, Gupta SS. Expectoration of a bullet after gunshot wound to the chest. J Emerg Trauma Shock. 2013;6:135---7, http://dx.doi.org/10.4103/0974-2700.110792. Nicol JW, Yardley MPJ, Parker AJ. Pharyngolaryngeal migration: a delayed complication of an impacted bullet in the neck. J Laryngol Otol. 1992;106:1091---3. Lax E, Kiran SH, Lee MW. Bronchoscopic retrieval of a bullet using a Dormia basket: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:358, http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-8-358. Smith D, Kieliszak C, Stevens K, Ishman S, Koch W. Traumatic gunshot wound to the larynx with subsequent aspiration of the bullet. Clin Pract. 2014;11:149---53. Capote Gil F, Castillo Gomez J, Montemayor Rubio T. La resistencia de la vía aérea en las obstrucciones de las vías aéreas superiores. Arch Bronconeumol. 1981;17:255---321.
REVISTA ESPAÑOLA DE
MEDICINA LEGAL www.elsevier.es/mlegal
CASO MÉDICO-FORENSE
Migración de proyectil en vía aérea. Reporte de un caso Cesar A. Rodrigues-Paquete a , Jorge Herbstein b , Alejandro Vega b y Gustavo A. Breglia c,∗ a
Ministerio Público Fiscal de la Provincia de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina Poder Judicial de la Nación, Buenos Aires, Argentina c Poder Judicial de Río Negro, Cipolletti, Argentina b
Recibido el 18 de junio de 2019; aceptado el 5 de agosto de 2019 Disponible en Internet el 4 de octubre de 2019
PALABRAS CLAVE Proyectil; Vía aérea; Arma de fuego; Migración; Errante; Bronquio; Autopsia; Embolismo
KEYWORDS Bullet; Airway; Firearms; Migration; Wandering; Bronchi; Autopsy; Embolism
∗
Resumen A propósito de un caso de migración de un proyectil de arma de fuego en la vía aérea, en el contexto de una agresión con múltiples lesiones por proyectil de arma de fuego, se analiza la ubicación final del proyectil en el bronquio lobar inferior derecho tras ingresar en la región escapular izquierda, y las posibles causas de su trayecto por la vía aérea. Se remarca el concepto de «proyectil errante», el conocimiento de tal fenómeno y su importancia en la búsqueda y hallazgo de los mismos. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Bullet migration in the airway. Case report Abstract Concerning the case of the migration of a firearm projectile in the airway, in the context of an attack that produced multiple projectile impacts on the body; this analysis includes the study of the final location of the projectile in the lower right lobar bronchus, after entering the left scapular region, and of the possible causes of its wandering course through the airway. This essay focuses on the concept of ‘wandering bullets’, the knowledge surrounding the phenomenon and the importance of searching and finding them during autopsy. © 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (G.A. Breglia).
https://doi.org/10.1016/j.reml.2019.08.002 0377-4732/© 2019 Asociaci´ on Nacional de M´ edicos Forenses. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
42
Introducción La migración de proyectiles de arma de fuego a través de conductos naturales es un hecho infrecuente, y mayormente presentado en la bibliografía como reporte de caso. Se han descripto casos de proyectiles de armas de fuego que, penetrando por cualquier región anatómica u orificio natural, alcanzan la cavidad cardíaca, o bien, perforando la pared de un vaso arterial o venoso, son arrastrados por la circulación sanguínea hasta un sitio alejado del punto anatómico de ingreso. Este hecho puede ser enunciado como «migración de proyectil», que en nuestro país adoptó Bonnet1 ; de igual manera es reproducida por Patitó et al.2 ; pero quizás de manera más exacta, en EE. UU., Di Maio se refirió a esta circunstancia como bullet emboli (embolia por proyectil)3 .
C.A. Rodrigues-Paquete et al. Recientemente, con la publicación de la Investigación medicolegal de la muerte4 , uno de nosotros hace referencia a una migración por vía digestiva. La aparición de otro caso y la excepcionalidad del alojamiento del proyectil en la vía aérea nos han llevado a una nueva revisión del tema.
Descripción del caso Datos de autopsia. Se trata del cuerpo de un hombre joven de 22 a˜ nos de edad, que ingresó fallecido al hospital. Se efectuaron placas radiográficas observándose en la radiografía de cráneo, tórax y miembro superior izquierdo imágenes de densidad metálica compatibles con proyectiles de arma de fuego.
Figura 1 a) Radiografía de tórax; b) proyectil recuperado; c) proyectil intrabronquial (circulo blanco); d) localización intrabronquial del proyectil.
Migración de proyectil en vía aérea. Reporte de un caso
Figura 2
Trayectoria del proyectil.
Durante la autopsia, que se realizó mediante la apertura de las 2 cavidades, y exploración de las trayectorias intracorporales, se constataron 6 orificios de entrada de proyectiles de arma de fuego. El proyectil errante en la vía aérea ingresó a través de un orificio en la región posterior izquierda de tórax (zona supraescapular izquierda); en su recorrido desgarró planos musculares y cartílago cricoides en su región posterolateral izquierda con abrasión de mucosa laríngea en su región derecha. Con base en la imagen observada en la radiografía de tórax (fig. 1a), se procedió a la disección de la vía aérea, encontrándose en bronquio lobar inferior derecho «proyectil errante» enclavado en la luz (fig. 1c,d). No se observó tatuaje, quemadura ni ahumamiento en el orificio de entrada. La trayectoria intracorporal fue de izquierda a derecha y de abajo hacia arriba desde la pared posterior del hemitórax izquierdo hasta alcanzar la vía aérea a la cual ingresó por la pared izquierda de la laringe, y continuó por la luz de la vía aérea hasta el bronquio lobular inferior derecho (fig. 2). La causa de la muerte fue: lesiones cráneo-meningoencefálicas secundarias al paso de proyectil de arma de fuego.
Discusión Los proyectiles que ingresan en el cuerpo humano pueden salir del mismo, quedar atrapados entre los tejidos y/o cavidades, o bien convertirse en proyectiles errantes cuando se introducen en conductos naturales. La bibliografía médica abunda en reportes de este tipo de casos, tales como los que suceden en el tubo digestivo, urinario, conducto raquídeo, y mayormente vasos sanguíneos1-6 .
43 La razón por la cual un proyectil que ha perdido gran parte de su energía cinética puede moverse dentro de los vasos encuentra su explicación en el flujo sanguíneo, o los movimientos peristálticos en el tubo digestivo; flujo, peristaltismo y fuerza de la gravedad en el sistema urinario7 , y la fuerza de la gravedad en el conducto espinal. Pocos casos se han comunicado de proyectiles errantes en la vía aérea, todos en individuos que han sobrevivido al incidente y han requerido la extracción instrumental. En 2 casos fueron eliminados por la expectoración espontánea del mismo8-11 . En el presente caso, al igual que en los casos publicados12,13 , el proyectil estaba alojado en la vía aérea del lado derecho, lo cual podría explicarse por la disposición anatómica del bronquio fuente derecho, que está más alineado con la tráquea, es más corto y de mayor diámetro que el izquierdo. La presión intratorácica en inspiración es menor que la ambiental para favorecer el flujo de aire hacia los alvéolos; a nivel de la vía aérea de mayor diámetro (tráquea, bronquios fuentes hasta bronquios mayores de 2 mm) es donde el flujo de aire adquiere mayor velocidad, y una obstrucción a ese nivel da lugar a elevaciones precoces e intensas de las diferencias de presiones del aire14 . Es posible pensar que, si se dan las situaciones de pérdida de energía cinética del proyectil, sumado su paso por la vía aérea con presión negativa e importante flujo de aire, comportándose el proyectil como un elemento que obstruye este flujo, siga un camino descendente impulsado por la diferencia de presiones intraluminales a través de las bifurcaciones bronquiales, por la vía más directa, mientras su tama˜ no se lo permita. En nuestro caso un proyectil de calibre .380 (fig. 1b) quedó alojado en la luz de un bronquio lobar derecho (figs. 1c,d). Es en este punto que proponemos una nueva definición a este tipo de fenómenos. Los autores anglosajones, en lugar del término «migración», en inglés migration, utilizan la palabra wandering, errante5 , que en otra de sus acepciones significa «deambular de un lugar a otro», y que, de alguna manera, es como nos hemos sentido todos aquellos que alguna vez enfrentamos uno de estos casos, sin contar, al menos, con un equipo de radiografía elemental que facilite la tarea. Aquí el término «errante» incluye circunstancias diferentes a las migraciones vasculares; es así como Vadra6 se refiere a proyectiles «errantes» o «migratrices», mencionado un trabajo de Ordog et al. donde se produjeron movilizaciones hacia el canal raquídeo, los ri˜ nones, los uréteres, el hígado, pulmones, corazón y los miembros. Como vemos los proyectiles no solo se movilizan por los vasos, y es en ese sentido este nuevo aporte: «hallazgo de un caso de proyectil errante».
Conclusión La circunstancia de migración o comportamiento errante de un proyectil de arma de fuego en el organismo es de presentación poco usual. Siempre es necesaria la localización y extracción, aun en aquellas morgues que no cuentan con radiología; por lo
44
C.A. Rodrigues-Paquete et al.
tanto, es necesario tener presente la existencia de este tipo de fenómenos que pueden inducir a error en su búsqueda y complicar el procedimiento.
7.
Conflicto de intereses
8.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Bonnet EFP. Lesiones por arma de fuego (revólveres y pistolas). En: Medicina legal. 2.a ed Buenos Aires: Editorial López Libreros; 1980. p. 675. 2. Patitó JA, Lossetti OA, Trezza F. Lesionología y patología forense --- lesiones por proyectiles de arma de fuego. En: Tratado de medicina legal y elementos de patología forense. Editorial Quorum. 2003:496. 3. Di Maio VJM. Bloody bodies and bloody scenes. En: Gunshot wounds. 2nd ed. CRC Press; 1993. p. 260. 4. Herbstein J. Lesiones - armas de fuego. En: Vazquez Fanego HO, editor. Investigación medicolegal de la muerte. Buenos Aires: Editorial Astrea; 2003. p. 218. 5. Smalls N, Siram S. The wandering bullet. J Natl Med Assoc. 1988;80:678---82. 6. Vadra GA. Heridas por proyectiles de armas de fuego portátiles (armas de fuego, cartuchos, balística, aporte
9.
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13.
14.
experimental y clínico). Rev Asoc Arg Ortop Traumatol. 1997;62: 213---39. Guileyardo JM, Cooper RE, Porter BE, McCorkle JL. Renal artery bullet embolism. Am J Forensic Med Pathol. 1992;13: 288---9. Azeem Mohiyuddin SM, Maruvala S, Mohammadi K, Induvarsha G, Harshitha N, Sumanth KR. Penetrating neck injury with aspiration of the missile: a case report. Ann Clin Otolaryngol. 2018;3:1031. Andrews CM, Singh NN, Stewart RW. Bullet aspiration and spontaneous expectoration after gunshot wound to trachea. Mil Med. 2010;175:72---3. Rhodes SC, Gupta SS. Expectoration of a bullet after gunshot wound to the chest. J Emerg Trauma Shock. 2013;6:135---7, http://dx.doi.org/10.4103/0974-2700.110792. Nicol JW, Yardley MPJ, Parker AJ. Pharyngolaryngeal migration: a delayed complication of an impacted bullet in the neck. J Laryngol Otol. 1992;106:1091---3. Lax E, Kiran SH, Lee MW. Bronchoscopic retrieval of a bullet using a Dormia basket: a case report. J Med Case Rep. 2014;8:358, http://dx.doi.org/10.1186/1752-1947-8-358. Smith D, Kieliszak C, Stevens K, Ishman S, Koch W. Traumatic gunshot wound to the larynx with subsequent aspiration of the bullet. Clin Pract. 2014;11:149---53. Capote Gil F, Castillo Gomez J, Montemayor Rubio T. La resistencia de la vía aérea en las obstrucciones de las vías aéreas superiores. Arch Bronconeumol. 1981;17:255---321.