Motivo de ingreso hospitalario en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad

ORIGINAL BREVE Motivo de ingreso hospitalario en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en la era del tratamiento antirretroviral de gran actividad

45.800

M. Eulalia Valencia, Luz Martín-Carbonero, Mariola López, Vicente Soriano, Victoria Moreno y Juan González Lahoz Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Carlos III. Madrid.

FUNDAMENTO: Las enfermedades oportunistas en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) han cambiado desde la introducción del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). PACIENTES Y MÉTODO: Se revisan las historias clínicas de los pacientes ingresados en una unidad de tratamiento de la infección por el VIH desde enero de 1996 hasta diciembre de 2001. RESULTADOS: Hubo 1.584 ingresos de 1.038 enfermos (1,5 ingresos por paciente a lo largo del estudio). El 66% tenía sida y el 28,9% recibía TARGA. La neumonía (21%) y la tuberculosis (13%) fueron las principales causas de hospitalización y se observó un descenso en la mortalidad. CONCLUSIONES: La mayoría de los pacientes infectados por el VIH que ingresan no reciben TARGA, tienen sida y su mortalidad es menor. Palabras clave: Motivo de ingreso. Espectro de enfermedades. Hepatopatía crónica y VIH. Mortalidad y VIH.

Spectrum of diseases in patients hospitalized with HIV infection in the HAART era BACKGROUND: HIV-associated opportunistic infections have changed since the introduction of HAART. PATIENTS AND METHOD: We reviewed the clinical records of patients with HIV infection admitted in an Infectious Diseases Unit since January 1996 to December 2001. RESULTS: There were 1.584 hospitalisations in 1.038 patients (each patient was hospitalised 1,5 times during the study). Most had AIDS (66%) and only 28,9% were receiving HAART. Pneumonia (21%) and tuberculosis (13%) were the most frequent causes of hospitalisation. Rates of death decreased every year. CONCLUSION: Most of HIV infected patients who need hospitalisation do not recieve HAART, have AIDS and their rate of mortality has decreased. Key words: Etiology of hospitalisation. Spectrum of diseases. Chronic liver disease and HIV. Mortality and HIV.

Correspondencia: Dr. M.E. Valencia Ortega. Sector Músicos, 14, 4.o A. 28760 Tres Cantos. Madrid. Recibido el 30-1-2002; aceptado para su publicación el 30-4-2002.

El uso de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) provoca una disminución de la tasa de progresión a sida, de la mortalidad y del número de hospitalizaciones1,2. Las infecciones continúan siendo todavía el principal motivo de ingreso hospitalario, pero las hepatitis, la toxicidad medicamentosa y las neoplasias han aumentado su frecuencia e importancia, y en la actualidad constituyen problemas emergentes3-5. El conocimiento de la incidencia y gravedad real de estas entidades ayudará a diseñar estrategias diagnósticas, terapéuticas y profilácticas más adecuadas. Con este fin, se analizan a continuación los motivos de ingreso hospitalario desde el año de la introducción del TARGA (1996) hasta 2001 en un grupo de pacientes con infección por el VIH en seguimiento en un hospital de Madrid. Pacientes y métodos Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de todos los pacientes con infección por el VIH ingresados en un servicio de referencia de enfermedades infecciosas de Madrid desde enero de 1996 hasta diciembre de 2001. Se realizó un protocolo de recogida de datos en el que se valoró si el enfermo recibía TARGA desde al menos tres meses antes del ingreso y si había tenido hospitalizaciones previas. Se registraron los parámetros epidemiológicos, la situación inmunológica, la existencia de hepatopatía crónica y el diagnóstico principal al alta. Se consideró que la descompensación de una hepatopatía preexistente era la causa de la hospitalización del enfermo cuando la presencia de alguna de sus complicaciones habituales aparecía como diagnóstico principal en el informe de alta. La muerte se consideró relacionada con el sida cuando su causa inmediata era una de las enfermedades definitorias del síndrome. La toxicidad medicamentosa por fármacos antivirales se consideró motivo de hospitalización cuando el cuadro clínico guardaba estrecha relación temporal con la administración del fármaco y se observaba mejoría tras la retirada del o de los agentes causantes. El estudio estadístico descriptivo se realizó con el programa SPSS 98 Software, versión 8.0. Los datos cuantitativos se expresan como media ± error estándar y como mediana y extremos si la dispersión entre las variables es muy amplia. Los cualitativos se presentan como porcentaje (%). La relación entre dos variables cuantitativas se realizó mediante el coeficiente de correlación de Spearman y la evaluación de

las relaciones entre las variables cualitativas se hizo mediante la prueba de la χ2. Todas las pruebas se consideraron bilaterales, y significativos aquellos valores con p < 0,05.

Resultados Desde enero de 1996 hasta diciembre de 2001 hubo 1.584 ingresos de 1.038 enfermos (durante el período del estudio cada paciente ingresó 1,5 veces), con la siguiente distribución por años: 330 en 1996; 213 en 1997; 255 en 1998; 249 en 1999; 287 en 2000, y 250 en 2001. En la tabla 1 se observan las principales características de la población en estudio. La edad media fue de 35 años, el 82% eran varones y el 66% (1.045 casos) cumplía criterios diagnósticos de sida. La principal conducta de riesgo para la infección por el VIH fue la drogadicción parenteral, aunque los problemas derivados directamente del consumo de drogas fueron el motivo de ingreso sólo en 26 casos (2%). El recuento medio de linfocitos CD4+ fue de 212 × 106/l, observándose un incremento significativo (p < 0,05) desde el año 1996 (146 × 106/l) hasta 2001 (281 × 106/l). En el global de la serie, sólo el 31,2% de los pacientes ingresados recibía TARGA, pero a lo largo de los años se observó un incremento significativo (p < 0,001) en su número: el 1,6% (5 pacientes) en el año 1996 y un 52,8% (493) en 2001. Las causas más frecuentes por las que cerca del 50% de los casos (372 de 736 ingresos) no recibía en los últimos años TARGA a pesar de la generalización de su uso fueron: el mal cumplimiento y/o seguimiento en el 60%, la existencia de hepatopatía grave en actividad que contraindicaba su utilización en el 12% y el diagnóstico reciente de la infección por el VIH en el 8%. En 712 casos (45%) existía hepatopatía crónica asociada y en 534 (75%) de ellos el agente causal era el virus de la hepatitis C (VHC). En el 25% restante (178 casos), las causas de afección hepática fueron: en 98 casos la ingesta enólica, en 30 el consumo de múltiples psicofármacos y en 12 la persistencia del antígeno de suMed Clin (Barc) 2002;119(8):293-5

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TABLA 1 Principales características de la población en estudio Año de ingreso

1996

N.o de ingresos Edad (años) Sexo Varones Mujeres Conducta de riesgo ADVP Homosexual Heterosexual Otros Recuento de linfocitos CD4+ (× 106/l) Tratamiento No 1-2 fármacos TARGA

1997

1998

1999

2000

2001

Total

330 34 (21-50)

213 35 (18-43)

255 35 (28-40)

249 36 (17-67)

287 37 (29-75)

250 35 (22-64)

1.584 35

274 (82%) 56

180 (73,7%) 33

214 (80,3%) 41

194 (78%) 55

236 (83,3%) 51

200 (80%) 50

1.298 (82,3%) 286

255 (82%) 31 (10%) 20 (6,4%) 5 (1,6%) 106 (3-350)

143 (73,7%) 35 (18%) 15 (7,7%) 1 (0,5%) 124 (2-402)

200 (80,3%) 26 (10,4%) 17 (6,8%) 6 (2,4%) 191 (10-535)

186 (91,6%) 9 (4,4%) 8 (3,9%) 0 243 (9-712)

205 (83,3%) 19 (7,7%) 21 (8,5%) 1 (0,4%) 310 (34-679)

195 (78%) 10 (4%) 45 (18%) 8 (3,2%) 391 (3-912)

1.184 (74,7%) 130 (6,3%) 126 (7,9%) 21 (1,3%) 292 (2-912)

263 (81,9%) 53 (16,5%) 5 (1,6%)

128 (65,3%) 25 (12,8%) 43 (21,9%)

149 (63,4%) 5 (2,1%) 81 (34,5%)

98 (43,9%) 9 (4%) 116 (52%)

143 (54,2%) 7 (2,7%) 113 (42,8%)

112 (46%) 3 (1,2%) 135 (52,8%)

893 (56,3%) 102 (6,5%) 493 (31,2%)

TARGA: tratamiento antirretroviral de gran actividad; ADVP: adicción a drogas por vía parenteral.

TABLA 2 Principales causas de ingreso hospitalario y mortalidad desde 1996 hasta 2001 en un servicio de enfermedades infecciosas 1996

Hospitalización N.o de ingresos/año Tuberculosis Pneumocystis carinii Neumonía bacteriana Descompensación hepatopatía Toxicidad TAR LNH sistémico Citomegalovirus Endocarditis bacteriana Sarcoma de Kaposi Leishmaniasis visceral Mycobacterium avium LNH cerebral Criptococosis Mortalidad Fallecimientos/año VIH* Hepatopatía** Otras causas

1997

1998

1999

330 47 (14,2%) 29 (8,8%) 51 (15,5%) 18 (5,5%) 0 5 (1,5%) 22 (6,7%) 10 (3%) 3 (0,9%) 5 (1,5%) 5 (1,5%) 1 (0,3%) 2 (0,6%)

213 27 (12,7%) 20 (9,4%) 26 (12,2%) 21 (9,9%) 1 (0,5%) 2 (0,9%) 6 (2,8%) 7 (3,3%) 2 (0,95) 2 (0,9%) 2 (0,9%) 1 (0,5%) 1 (0,5%)

255 40 (15,7%) 22 (8,6%) 57 (22,4%) 13 (5,1%) 6 (2,4%) 12 (4,7%) 1 (0,4%) 8 (3,1%) 1 (0,4%) 3 (1,2%) 3 (1,2%) 0 3 (1,2%)

249 29 (11,6%) 10 (4%) 61 (24,5%) 15 (6%) 5 (2%) 5 (2%) 2 (0,8%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) 1 (0,4%) 2 (0,8%) 0 1 (0,4%)

56 (16,9%) 44 (78%) 6 (11%) 6 (11%)

25 (11,7%) 15 (60%) 5 (20%) 5 (20%)

18 (7%) 13 (72,25) 5 (27,8%)

9 (3,6%) 6 (66,7%) 3 (33,3%)

2000

2001

Total

287 18 (6,3%) 11 (3,8%) 85 (29,6%) 33 (11,5%) 10 (3,5%) 16 (5,6%) 2 (0,7%) 4 (1,4%) 1 (0,3%) 7 (2,4%) 5 (1,7%) 1 (0,3%) 1 (0,3%)

250 14 (5,6%) 9 (3,6%) 96 (38,4) 38 (15,2%) 16 (6,4%) 15 (6%) 0 2 (0,8%) 2 (0,8%) 2 (0,8%) 0 0 0

1.584 175 (11%) 101 (6,37%) 376 (23,7%) 138 (8,7%) 38 (2,39%) 55 (3,4%) 33 (2,5) 32 (2%) 10 (0,6%) 20 (1,2%) 17 (1,3%) 3 (2%) 8 (0,6%)

20 (6,9%) 9 (45%) 8 (40%) 3 (15%)

14 (5,6%) 4 (28,6%) 8 (57,1%) 2 (14,3%)

142 (8,9%) 183 (72%) 43 (17%) 29 (11,5%)

TAR: tratamiento antirretroviral; LNH: linfoma no hodgkiniano. *Mortalidad originada por una de las enfermedades que son criterio diagnóstico de sida. **Mortalidad originada por la descompensación de una hepatopatía crónica preexistente.

perficie de la hepatitis B. En 8 no fue posible encontrar un agente causal y en 30 se consideró de etiología multifactorial. Las enfermedades relacionadas con el sida e incluidas en su definición disminuyeron como motivo de ingreso desde un 80% (n = 257) en 1996 hasta un 55,8% (n = 139) en 2001 (p < 0,05). En el global de la serie, tres fueron los problemas que motivaron la mayoría de los ingresos hospitalarios: la neumonía bacteriana en 376 ocasiones (23,7%), la tuberculosis en 175 (11%) y la neumonía por Pneumocystis carinii en 101 (6,37%). Existió localización extrapulmonar de la tuberculosis en el 60% de los casos (n = 105). Durante todos los años, la neumonía bacteriana fue siempre el principal motivo de ingreso hospitalario. La etiología más frecuente fue Streptococcus pneumoniae en 154 casos y Haemophilus sp. en 72. Sólo se diagnosticó una neumonía por Legionella y tres por Staphylococcus aureus. En los 102 casos restantes no se consiguió identificar al germen. Los ingresos

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por tuberculosois, neumocistosis, toxoplasmosis, endocarditis, infección por citomegalovirus y leucoencefalopatía multifocal progresiva disminuyeron de 1996 a 2001. Por el contrario, las neumonías, las reacciones adversas al TARGA, los linfomas y la hepatopatía descompensada se incrementaron. La incidencia de otras enfermedades, como el sarcoma de Kaposi o la leishmaniasis visceral, no se modificó. Fallecieron 142 pacientes (8,9%) y se observó descenso en la mortalidad global desde 1996, en que fallecieron 56 (16,9%), hasta 2001, cuando murieron 14 (5,6%). El número de fallecidos en relación con la infección por el VIH descendió de forma significativa (p < 0,05) desde 44 (78%) en 1996 hasta 4 (28,6%) en 2001. Por el contrario, se incrementó el número secundario a hepatopatía desde 6 (11%) en 1996 hasta 8 en 2001 (57,1%). En la tabla 2 se reflejan los motivos de ingreso y el número de fallecimientos y sus causas desde 1996 hasta 2001.

Discusión El espectro de las enfermedades que condicionan el ingreso hospitalario en los pacientes con infección por el VIH ha cambiado sustancialmente desde la introducción del TARGA1,2,5,6. De modo particular, los ingresos por tuberculosis, neumocistosis, toxoplasmosis, endocarditis, citomegalovirus y leucoencefalopatía multifocal progresiva disminuyeron de 1996 a 2001. Hallazgos similares se observaron en un estudio anterior, en el que, al igual que en el actual, la neumonía bacteriana y la tuberculosis fueron las enfermedades que con mayor frecuencia motivaron el ingreso hospitalario7. Los ingresos ocurren fundamentalmente en enfermos que no reciben tratamiento, tienen mala adherencia, presentan infecciones secundarias al síndrome de reconstitución inmune o no responden a las pautas terapéuticas empleadas. Además, en un alto porcentaje de las ocasiones se deben a otras enfermedades no relacionadas directamente con el VIH5,6,8.

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Durante el período del estudio, las hospitalizaciones debidas a reacciones adversas al TARGA y a la hepatopatía descompensada se incrementaron, y en el global de la serie representaron cada una un 5%, contribuyendo ambas, de forma significativa, a la mortalidad de los pacientes ingresados. Sin embargo, al igual que en otras series9,10, se observó un descenso significativo del número de fallecimientos desde la introducción del TARGA hasta el año 2001, fundamentalmente en aquellas enfermedades directamente relacionadas con la inmunodepresión que genera el VIH. En definitiva, podría concluirse que la mayoría de los enfermos infectados por el VIH que ingresan no reciben TARGA y tienen sida, aunque la hospitalización debida a la toxicidad es muy importante, sobre todo en los dos últimos años. El número de ingre-

sos ha disminuido y el espectro de enfermedades que los motivan ha cambiado en los últimos años. La mortalidad también ha disminuido y la hepatopatía crónica podrá ser, probablemente, uno de los mayores problemas de los enfermos infectados con el VIH en el futuro. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1998;338:853-60. 2. Torres RA, Barr M. Impact of combination therapy for HIV infection on inpatient census. N Engl J Med 1997;336:1531-2. 3. Sparano JA, Anand K, Desai J, Mitnick RJ, Kalkut GE, Hanau LH. Effect of highly active antiretroviral therapy on the incidence of HIV- associated malignancies al an urban medical center. J Acquir Immune Defic Syndr 1999;21(Suppl 1):18-22.

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