Muerte súbita en jóvenes deportistas

Actualizaciones Muerte súbita en jóvenes deportistas Marcela González-Gross y Francisco Javier Calderón Montero Departamento de Salud y Rendimiento Humano. Facultad de Ciencias de la Actividad Física y del Deporte-INEF. Universidad Politécnica de Madrid. Madrid. España.

Puntos clave ● En general, la prevalencia de la muerte súbita en jóvenes es

muy baja, alrededor del 1,96-10%, según diversas publicaciones. ● Las causas de muerte súbita cardíaca en personas

jóvenes son la miocardiopatía hipertrófica, las anomalías congénitas de las arterias coronarias, la displasia arritmogénica del ventrículo derecho y la de etiología desconocida. ● La frecuencia de cada una de las etiologías señaladas se

relaciona estrechamente con la capacidad diagnóstica y la zona geográfica o de estudio (hay diferencias entre Estados Unidos y Europa). ● La muerte súbita se produce sobre una cardiopatía

subyacente, tras realizar un ejercicio físico, que origina una desestabilización eléctrica y desencadena una arritmia grave durante o inmediatamente después.

● Determinar los requisitos mínimos que debe reunir un

examen médico se relaciona estrechamente con cuestiones de carácter estrictamente médico, legal y económico. ● Aunque en España la Ley del Deporte de 1990 considera la

necesidad de realización de reconocimientos, no se ha desarrollado todavía. Por el contrario, en Italia, desde 1971, se dispone de una ley de protección médica que regula la obtención del certificado de aptitud. ● Según los estudios realizados en Italia, se obtienen buenos

resultados en la prevención con los siguientes requisitos del reconocimiento: historia clínica (personal y familiar), exploración y electrocardiograma de reposo. ● A pesar de que con estos requerimientos mínimos no se

tenga una seguridad completa para la prevención de la muerte súbita en jóvenes, se considera que es viable desde el punto de vista económico y de rentabilidad.

● La prevención desempeña un papel fundamental en la

● En los casos en que no se obtenga un diagnóstico de certeza,

muerte súbita, lo que ha suscitado un gran debate entre los investigadores. Antes de realizar ejercicio físico, el examen médico debería aportar un alto valor predictivo.

tanto para extender o no el certificado de aptitud, se deberían realizar protocolos de actuación mediante técnicas complementarias y modificación de las pautas de entrenamiento.

Palabras clave: Muerte súbita • Deporte • Miocardiopatía hipertrófica • Displasia ventricular • Desfibrilador.

E

n los últimos años, con el aumento de la práctica deportiva en todas las edades, pero muy en especial con el fomento de ésta en niños, adolescentes y personas de más de 50 años, ha aumentado el interés de la medicina deportiva y la cardiología por el fenómeno de la muerte súbita en el deportista. El interés médico y científico ante el hecho de que personas jóvenes aparentemente sanas, incluso con una cierta trayectoria deportiva, fallezcan a causa de una muerte súbita se ve potenciado, si cabe, por la trascendencia social y el interés mediático que ocasiona; en especial, si el deportista ya era conocido. La muerte súbita es la primera causa de muerte en deportistas jóvenes1-3.

El término “muerte súbita” ha sido utilizado por autoridades judiciales y médicas durante casi 500 años. En medicina, la muerte súbita en general denota una causa no violenta o traumática, acontece de forma inesperada y es instantánea o sucede al cabo de algunos minutos de un cambio brusco en un estado de salud previo. El tiempo transcurrido desde los primeros síntomas a la muerte ha sido objeto de controversia. Tradicionalmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha utilizado el intervalo de 24 h. En cambio, más recientemente, la Sociedad Europea de Cardiología4 y otras instituciones y autores5,6 lo reducen al plazo máximo de 1 h desde la aparición de los síntomas agudos. También es motiFMC. 2009;16(3):117-28   117

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vo de debate si para incluirla dentro de la muerte súbita debe ser presenciada o no. Las muertes no presenciadas son muy difíciles de analizar, ya que en la mayoría de los casos no se puede conocer el tiempo que duraron los síntomas hasta el fallecimiento6. Cuando la muerte súbita se produce como consecuencia del desarrollo de una actividad física, independientemente de las características de ésta y del nivel de entrenamiento de la persona que la realiza, se habla de muerte súbita en el deporte o muerte súbita del deportista (MSD). En cuanto a su incidencia por edades, en el ámbito deportivo es habitual distinguir dos grupos: muerte súbita en el deportista menor de 35 años y muerte súbita en el deportista mayor de 35 años. Si bien, algunos autores7 discuten el límite de la edad de 35 años, es el más aceptado por la comunidad científica especializada en medicina deportiva7-18. Otros establecen recientemente6 como límite entre los dos grupos los 30 años de edad. Independientemente del punto de corte elegido, el presente artículo se centra en la muerte súbita en deportistas jóvenes.

Etiología y mecanismos que pueden desencadenar la muerte súbita en el deportista La MSD puede deberse a múltiples causas (fig. 1). Aunque la mayor parte de ellas esté relacionada con la enfermedad cardiovascular, de manera que se pueden denominar como muerte súbita cardiaca o muerte súbita vascular, es necesario partir de un concepto amplio que pueda abarcar cualquier tipo de muerte súbita, independientemente de su etiología. En el grupo de edad que nos ocupa, las principales causas cardiovasculares de MSD son la miocardiopatía hipertrófica, las anomalías congénitas de las arterias coronarias y la displasia arritmogénica del ventrículo derecho18,19. Éstas se describen brevemente a continuación.

Miocardiopatías hipertróficas Aproximadamente el 50% de los fallecimientos de deportistas jóvenes de forma súbita se deben a una miocardiopatía hipertrófica, y la frecuencia aumenta cuando estos sujetos realizan ejercicio. El mecanismo es la aparición de arritmias malignas ventriculares por alteración de la conducción en un músculo malformado o por una isquemia inducida por la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo. Una variante es la hipertrofia idiopática del ventrículo izquierdo, que puede ser resultado de una enfermedad no diagnosticada, como la hipertensión. Parece que este tipo de hipertrofia no predispone en sí misma a las arritmias durante el ejercicio.

Anomalías congénitas de las arterias coronarias La segunda causa de muerte súbita en jóvenes es la anomalía congénita de las arterias coronarias. Las formas anormales son las siguientes: 1. Mala implantación del seno coronario (la rama izquierda y la coronaria derecha salen del seno de Valsalva derecho). Hay evidencias de que esta alteración es un desencadenante de la muerte súbita durante el ejercicio. Hay diferentes subtipos que van asociados con la MSD. Los síntomas premonitorios son el síncope y el presíncope. Puede haber fibrosis y necrosis del miocardio, que es irrigado por la arteria anómala. 2. La rama derecha y la coronaria izquierda salen del seno coronario izquierdo. Normalmente se observan en personas asintomáticas y raramente causan lesiones de isquemia. 3. La rama izquierda nace del tronco de la arteria pulmonar. El 90% de los pacientes son sintomáticos (mueren durante el primer año de vida). Es excepcional la persona que llega a la edad adulta. 4. La rama descendente anterior de la coronaria izquierda nace de la pulmonar. Estos pacientes padecen angina en la edad adulta.

MUERTE SÚBITA Cardíaca

No cardíaca

Coronaria

No coronaria

Aterosclerosis

No aterosclerosis

Valvulopatía

Vascular

No vascular

Miocardiopatía

Cardiopatía congénita

Figura 1. Causas de muerte súbita en el deporte. (Modificada de Roberts91.)

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5. Un único seno coronario del que salen 3 arterias. 6. Ausencia o acortamiento de la coronaria descendente posterior. 7. Arterias coronarias con puentes de musculatura estriada. Se trata de tiras de músculo estriado de 2 cm o más de longitud, que al contraerse provocan un colapso de las arterias y desencadenan angina o muerte súbita.

Displasia arritmogénica del ventrículo derecho Es una miocardiopatía idiopática que afecta principalmente al ventrículo derecho y que provoca arritmias, frecuentemente durante el ejercicio. La miocardiopatía del ventrículo derecho o la anomalía de Uhl (hipoplasia del ventrículo derecho con disminución de la contractilidad e insuficiencia cardíaca derecha) son sinónimos de esta afección. Anatomopatológicamente, esta alteración presenta áreas de fibrosis e infiltración grasa que genera un proceso inflamatorio con depósitos de linfocitos e histiocitos, que se entremezclan con los miocitos. El miocardio es muy fino en el ventrículo derecho, y presenta dilatación de esta cavidad. Las razones que se han argumentado respecto a que esta enfermedad sea más frecuente en algunas regiones de determinados países son la situación geográfica, el infradiagnóstico u otras causas de difícil explicación (enfermedad autosómica dominante con penetración variable). Los pacientes presentan historia clínica de palpitaciones, síncope y taquicardia ventricular. Esta cardiopatía silente requiere una fuerte provocación que desencadene la aparición de las arritmias malignas. Esta acción desencadenante se produce por un desequilibrio de la actividad simpaticovagal intensa, en la que se aprecia un doble componente: físico y psicológico. Con independencia del límite de edad, y por consiguiente de la causa, la muerte súbita durante el ejercicio se produce casi siempre sobre una cardiopatía subyacente que origina una desestabilización eléctrica, dando lugar a una arritmia grave durante o inmediatamente después del ejercicio20-28. En efecto, el 80% de las muertes súbitas se deben a una arritmia ventricular maligna: en el 50% de estos casos la fibrilación ventricular va precedida por una taquicardia ventricular que es responsable de la muerte súbita29. Las razones fisiológicas por las que el ejercicio físico acentúa la aparición de arritmias malignas son las siguientes29: a) una mayor actividad simpaticoadrenal, aunque hay una gran controversia sobre el papel arrtitmogénico de las catecolaminas; b) el estrés que produce la competición que, además del propio ejercicio, puede desencadenar modificaciones del consumo de oxígeno del miocardio, y c) las condiciones ambientales extremas (temperatura, presión barométrica, etc.). Cabe destacar que en varios trabajos publicados5,6,30 otra causa de MSD es la muerte por origen indeterminado, es decir, en la que no se encuentra ninguna causa objetivable de muerte súbita en el procedimiento completo de necropsia,

incluido el estudio sistemático del sistema de conducción cardíaco. Según Manonelles et al6, en alguno de estos casos la alteración es molecular, y se halla en los canales de los electrólitos que determinan el impulso cardíaco. Otra causa que cabe tener en cuenta en este caso es el consumo de cocaína, esteroides anabolizantes y otros agentes dopantes. El uso de estas sustancias, clasificadas como doping positivo, ha dado origen a una profunda preocupación por la aparición de efectos secundarios graves. Tanto en animales de experimentación31-33 como en seres humanos34-37 se ha comprobado la relación estrecha entre el consumo de sustancias anabolizantes y la muerte súbita. Es posible que el consumo de anabolizantes per se no sea la causa directa, sino que acelere el desarrollo de una cardiopatía subyacente y, como consecuencia de ello, la aparición de arritmias malignas 38. La amiloidosis39-42, la sarcoidosis43-45 y la miocardiopatía dilatada como secuela de una miocarditis padecida en la infancia son otras enfermedades que se subyacen a la MSD. La lesión en las cervicales, la commotio cordis (trauma torácico), el golpe de calor, el asma bronquial no controlado, el aneurisma de la arteria cerebral, el síndrome de células falciformes y la descarga de un rayo son otras circunstancias que se citan en la bibliografía como causantes de MSD18,19. La commotio cordis se debe al impacto de un objeto (pelota, disco, palo) o choque con otro jugador o golpe de kárate en el tórax, justo por encima del ventrículo izquierdo. Muchos de estos impactos a priori no son lo suficientemente fuertes como para causar paro cardíaco. Parece ser que es letal si se produce en una fase especialmente vulnerable del ciclo cardíaco (p. ej., el pico de la onda T), lo que rompe la estabilidad eléctrica del corazón, precipitando un latido prematuro que a su vez provoca fibrilación ventricular46. En la tabla 1 se resumen las causas de MSD en varios estudios publicados en la bibliografía, en la que también aparecen causas cuya incidencia es baja como causante de MSD: estenosis valvular aórtica, fibrosis cardíaca, disección aórtica, comunicación interauricular, rotura aórtica y accidente cardiovascular y cerebrovascular. Todos los autores están de acuerdo en que el deporte, en sí mismo, no es el causante de una mayor mortalidad, sino que actúa como desencadenante de desestabilización eléctrica y conduce a una muerte súbita cardíaca arritmogénica en individuos susceptibles con vulnerabilidad miocárdica, debida a una enfermedad subyacente o a una cardiopatía arritmogénica primaria (síndrome de Wolf-Parkinson-White [WPW], síndrome del QT largo o del QT corto, síndrome de Brugada, enfermedad del sistema de conducción, taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica familiar), por lo que los adolescentes y adultos jóvenes que practican deporte de competición tienen mayor riesgo de MSD que sus homólogos no deportistas2,4,5,18. Otro aspecto interesante son las diferencias causales que parece haber entre los dos continentes (americano y FMC. 2009;16(3):117-28   119

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TABLA 1. Causas de muerte súbita en deportistas jóvenes reflejadas en la bibliografía Enfermedad

Maron47. Estudio sobre 158 casos (19851995), de los que 134 fueron por enfermedad cardiovascular

MCH

36%

C

26%

Van Camp et al3. Estudio sobre 136 casos (1983-1993), de los cuales 100 fueron por patología cardiovascular 51% 19%

EA

  4%

6%

M

3%

7%

MCD

3%

5%

DAVD

3%

1%

Corrado50. Estudio sobre 269 casos (1979-1996); 49 eran considerados como deportistas y 220 no deportistas



2



7,3



30,6% deportistas



16,9% no deportistas

Corrado et 5 al . Causas de muerte súbita en 55 deportistas de 12 a 35 años (en número) 1

11,76%

10

11,76%

 

6,10%



8,60% 2,00%

Manonelles et al6. Causas de muerte súbita en 51 deportistas de 30 años o menos (19952007)

 

5,88%

5

5,88%

1

1,96%

4,10%  

 

6

 

22,4% no deportistas 8,2% deportistas

PVM

2%

1%

10,2% 9,5%

 

ASC y WPW

1%

8,20%

4

1,96%

1

3,92%

12

13,72%

9,10% AA

5%

2%

2% 4,10%

Miocardiopatía arritmogénica Fibrosis cardíaca

 

 

 

 

3,92%

Hipertrofia ventricular izquierda

 

 

 

 

7,84%

Otras causas cardiovasculares

 

 

 

11

Accidente cerebrovascular

 

 

 

3

 

 

2%

 

Golpe de calor Sin etiología filiada

  10,20% 27,70%

  1,96%  

1,96%

1

27,45%

AA: aneurisma de la aorta; ASC: alteraciones (esclerosis) del sistema de conducción y Wolf-Parkinson-White (WPW); C: coronariopatía*; DAVD: displasia arritmogénica del ventrículo derecho; EA: estenosis aórtica; M: miocarditis; MCD: miocardiopatía dilatada; MCH: miocardiopatía hipertrófica; PVM: prolapso de la válvula mitral. *Dentro de esta categoría se han considerado las anomalías congénitas de las arterias coronarias o de su trayecto, los “puentes” de fibras miocárdicas sobre las arterias coronarias y la aterosclerosis coronaria.

europeo) 48. En estados Unidos, la mayor incidencia de muerte súbita se debe a la miocardiopatía hipertrófica (en el 25-51% de los casos) según diversos investigadores2,3,49, seguida de las anomalías congénitas de las arterias coronarias. En Europa, aunque la enfermedad más frecuente es la displasia arritmogénica del ventrículo derecho50, también se observan diferencias causales entre los países con datos publicados de MSD. Así, en Francia

se describen el mayor número de casos de MSD por miocardiopatía dilatada (un 11% en menores de 30 años)51. En Italia, en la región del Veneto, las arritmias ventriculares, al parecer debidas a factores genéticos, seguidas de enfermedad de las arterias coronarias, tanto congénita como aterosclerótica, fueron las principales causas de MSD en deportistas con edades comprendidas entre los 12 y los 35 años desde 1979 a 19995.

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Prevalencia

Prevención

Debido a que en ningún país es obligatorio reportar la MSD, no se conoce con exactitud la prevalencia en deportistas jóvenes. Muchos autores están de acuerdo en que, con casi toda probabilidad, las cifras más antiguas hayan infravalorado los casos de MSD en personas jóvenes por diferentes causas5,18,19. Como se ha indicado, el ejercicio físico continuado parece incidir sobre la prevalencia. En Italia se sostiene que el riesgo de MSD es unas 7,6 veces mayor que en las personas sedentarias, probabilidad que es 17 veces mayor cuando el sujeto está corriendo. Se estima que la incidencia es de 1/280.000 corredores/año que participan en carreras populares que son menores de 30 años52, o de 1/18.000 corredores/año para corredores de 25-75 años53,54. En los que participan en pruebas de maratón, la prevalencia es de 1-2 por cada 18.000-25.000 corredores55,56. En alumnos de educación secundaria, la prevalencia es de 1/100.00 a 1/200.000 por año de práctica deportiva. En el deporte universitario la cifra es algo mayor, de 1/65.000 a 1/69.000. En Estados Unidos, las cifras recientes apuntan 110 muertes al año, es decir, una muerte cada 3 días18. En nuestro país la mutualidad general deportiva ha registrado, desde 1994 a 1997, 191 casos de fallecimiento (184 varones y 7 mujeres) durante la práctica deportiva, de los cuales el 10,9% eran de etiología cardíaca. En el Registro Nacional de Muerte Accidental y Súbita de Deportistas se han registrado 180 casos (164 varones, 12 mujeres, 4 sin especificar el sexo) desde 1995 hasta 20076. Hay más de 30 disciplinas deportivas en las que puede acontecer la MSD. Por deportes, normalmente coincide la mayor incidencia de MSD con el más practicado en el país. Así, en España, el mayor número de casos se da en el fútbol, seguido del ciclismo y el atletismo6. En Estados Unidos, alrededor del 70% se produce en el baloncesto y el fútbol americano49. En Italia, el mayor porcentaje se da en el fútbol, seguido del baloncesto y la natación5. En Bélgica, se han descrito varias MSD debidas a taquiarritmias ventriculares en ciclistas57. La commotio cordis suele producirse con mayor frecuencia en menores de 16 años en deportes como el béisbol, softball o hockey; en un porcentaje elevado se produce incluso vistiendo indumentaria de protección46. En general, en todos los estudios epidemiológicos, la incidencia es mayor en varones que en mujeres, incluso después de ajustar para la frecuencia de participación en eventos deportivos. La prevalencia oscila entre el 1,96 y el 10% en función de las publicaciones3,6,18,49,58,59. Aparentemente, de estos datos se podría extraer una falsa conclusión. Está sobradamente demostrado que la inactividad física causa muchos problemas y se estima que la actividad deportiva puede descender las muertes entre 250.000 y 300.000 al año. Los beneficios de la actividad física global superan con mucho el extremadamente bajo riesgo de muerte súbita relacionada con el esfuerzo60.

La prevención de la muerte súbita en el grupo de deportistas jóvenes ha sido y es muy controvertida, pues está sujeta a muchas cuestiones de compleja solución. El valor predictivo de las pruebas diagnósticas debería garantizar una alta probabilidad de “éxito diagnóstico”, con el fin de reunir los niveles de seguridad suficiente como para evitar falsos positivos y falsos negativos. Tan poco recomendable es que mediante un reconocimiento médico a un deportista se le califique de apto siendo de riesgo (falso negativo) como que se le deniegue el certificado de aptitud (falso positivo) estando sano. La identificación de la cardiopatía silente en los deportistas de competición ha conducido a la cuestión de cuál debe ser el examen preparticipación23 y a la elaboración de protocolos de estudio de arritmias20,21,28. Es esencial realizar un diagnóstico diferencial entre las adaptaciones propias del así denominado “corazón de atleta” y la enfermedad cardíaca. Hay una “zona gris” de superposición entre la hipertrofia fisiológica adaptativa y las cardiomiopatías patológicas citadas anteriormente18. Además de las cuestiones relacionadas con el tipo de reconocimiento precompetición que se debería realizar a los deportistas jóvenes, hay otras de tipo legal y económico que dificultan el proceso. En España, hay un cierto vacío legal al respecto. Aunque la Ley del Deporte de 1990 prevé la realización de reconocimientos medicodeportivos a todas las personas que practican deporte, esta ley nunca se ha desarrollado. En cambio, en Italia se dispone desde 1971 de una ley de protección médica para la realización de actividades deportivas, que obliga a obtener un certificado de aptitud previo a la competición61. En relación con los costes económicos y la rentabilidad, se cuestiona si es necesario realizar un reconocimiento de tal naturaleza, dada la baja prevalencia en deportistas menores de 30-35 años. Se estima que, en función de la prevalencia, sería necesario realizar entre 150.000 y 200.000 reconocimientos anuales para evitar un solo caso62. El tipo de reconocimiento se encuentra íntimamente ligado a la relación coste económico-rentabilidad. Es necesario que el reconocimiento tenga un valor predictivo muy elevado, de manera que al aplicarlo dé lugar a muy pocos falsos negativos y falsos positivos. Otro aspecto es la posibilidad real de llevar a cabo el reconocimiento médico. Aun en el caso de admitir el hecho de poder realizar un número determinado de reconocimientos, es necesario conocer si es posible llevarlos a cabo, en relación con el material humano, la formación, el equipamiento y el coste económico. Teniendo en cuenta las consideraciones precedentes, parece haber un consenso respecto a los requerimientos mínimos del reconocimiento63-66, que estaría compuesto por la historia clínica personal y familiar, la exploración y el electrocardiograma (ECG). FMC. 2009;16(3):117-28   121

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Naturalmente, la pregunta inmediata es si este reconocimiento tipo es suficiente para poder detectar precozmente una posible MSD. En general, ningún médico puede realizar un informe, por ejemplo de exclusión, únicamente con la historia clínica y la exploración. Sin embargo, sí puede descartar enfermedades potenciales que pueden ser causa de muerte súbita, como el síndrome de Marfan. Si se le “añade” el estudio del ECG de reposo, permite descartar alteraciones como el WPW o el síndrome de QT. En Italia, este tipo de reconocimiento ha dado muy buenos resultados65,67. En este país, bajo el amparo de su legislación, puede realizarse el reconocimiento de unos 6 millones de deportistas al año, alrededor del 10% de la población46,67. Se ha calculado un precio de 30 euros por cada reconocimiento, lo que supone un ingreso de 180 millones de euros. El importe del reconocimiento corre a cargo del deportista o de la entidad deportiva (club, asociación, etc.), excepto para los menores de 18 años, que es sufragado por el sistema nacional de salud65. En España, teniendo en consideración el número de personas con licencia federativa, se puede hacer una estimación del volumen y las necesidades reales para poder efectuar el reconocimiento médico previo. En el año 2005, el Instituto Nacional de Estadística y el Consejo Superior de Deportes68 indicaban que el número de licencias federativas era de 3.138.201, lo que supone un 7,11% respecto al conjunto de la población. Estos datos se pueden comparar con un país como Italia, de dimensiones demográficas y culturales similares. En este país, en el mismo año, el número de personas federadas era de 3.671.44569. Por consiguiente, si en un país de nuestro entorno son capaces de acometer de forma sistemática el reconocimiento médico previo, parece que es una cuestión más de organización que de otra índole. En un estudio efectuado en la universidad de Maryland70, los resultados del reconocimiento, consistente en historia, examen físico y ECG, mostraron que de los 501 participantes en competiciones interescolares, 90 casos presentaron alguna anomalía, de los cuales en 75 no se constató ninguna enfermedad y en 3 se comprobó que tenían hipertrofia ventricular izquierda. Se ha intentado “abaratar” la valoración mediante cuestionarios sobre factores de riesgo71,72, pero estos resultados son muy cuestionables. Sin embargo, las dos causas más frecuentes (miocardiopatía hipertrófica y displasia arritmogénica del ventrículo derecho) son difíciles de detectar mediante el reconocimiento básico. Aunque algunos autores48,73-76 sostienen que el ECG es anormal en más del 95% de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica o displasia arritmogénica del ventrículo derecho, no es una prueba diagnóstica con un alto valor predictivo. Para la miocardiopatía hipertrófica, por ejemplo, es difícil establecer el límite entre adaptación fisiológica y fenómeno patológico. Aunque en la actualidad, la ecocardiografía es el patrón de referencia en atletas jóvenes, puede ser dudoso el

resultado debido a la baja prevalencia de la miocardiopatía hipertrófica y a la dificultad de distinguir formas intermedias de miocardiopatía hipertrófica con el corazón entrenado48,75-81. El establecimiento de “límites”18,48 en las medidas de los espesores o grosores es el criterio habitual para diferenciar la hipertrofia fisiológica de la patológica. De cualquier forma, la orientación diagnóstica hacia la ecocardiografía se debe realizar si hay síntomas prodrómicos (síncopes, arritmias o historia familiar de muerte súbita). Se han barajado algunos marcadores de riesgo: T negativas en V1, V2, V3 y V4, bloqueo de rama derecha, síncope o taquicardia ventricular sostenida, y taquicardia ventricular sostenida y multiforme. En Italia, el reconocimiento de aptitud para la práctica deportiva prácticamente ha desterrado la miocardiopatía hipertrófica como causa de MSD en deportistas jóvenes5. En el 55-80% de los casos de MSD, el deportista no presenta síntomas hasta el paro cardíaco, por lo que el cribado cardiovascular está más que justificado19. Finalmente, y ligado a todas las consideraciones anteriores, se encuentra el juicio que debemos realizar de forma individual en el deportista de élite ante los resultados de una valoración. En estas circunstancias, estamos ante la disyuntiva de intervenir en el hecho de dar o no una licencia para la competición. En el caso de un deportista menor de 35 años, el diagrama de flujo, representado en la figura 2, puede ser lo suficientemente explícito para adoptar una decisión fundamental para la vida de una deportista. Este diagrama se basa en lo señalado anteriormente para el caso más frecuente que puede presentar problemas de diagnóstico. La última parte del diagrama está basada en el procedimiento seguido por la Dra. Boraita (comunicación personal) en el Servicio de Cardiología del Centro Nacional de Medicina del Deporte (Consejo Superior de Deportes). Es necesario tener presente dos aspectos: a) la repercusión que puede tener tanto el dar un informe positivo como negativo, y b) en los recuadros relativos a los informes, se ha incluido el término “consejo”, debido a que en nuestro país no hay una legislación vigente respecto a la obligatoriedad de los reconocimientos medicodeportivos. En el caso de MSD en niños, adolescentes y jóvenes adultos, es necesaria la evaluación cardiológica y genética de los parientes de primer grado (padres y hermanos). En un estudio reciente, realizado en los Países Bajos, la inclusión del análisis genético junto con el cardiológico contribuyó a un diagnóstico preciso de MSD, incluso en los casos en que no se pudo estudiar a la víctima82. De los 15 casos de MSD evaluados (entre uno y 18 años de edad), 9 se encontraban nadando y 7 presentaron mutaciones relacionadas con el síndrome del QT largo y la taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica. La natación puede poner de manifiesto de forma específica este tipo de mutaciones82, por lo que los portadores tienen un riesgo aumentado de arritmias.

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Reconocimiento medicodeportivo Historia medicodeportiva + exploración + ECG Normal

Sugiere enfermedad

Informe y firma del reconocimiento

Informe y suspensión momentánea de la competición

Pruebas complementarias

Resultado positivo

Sí

Susceptible de modificación

Control del entrenamiento: intensidad, volumen y tipo de entrenamiento

Sí

Resultado negativo

No

Informe y firma del reconocimiento. Consejo: volver a realizar reconocimiento en 1 año

Contraindicación absoluta Informe y no se firma la ficha federativa. Consejo: reconocimientos periódicos

No

Informe y firma del reconocimiento Consejo: reconocimientos periódicos Prescripción y control del entrenamiento

Figura 2. Árbol de decisión en el reconocimiento medicodeportivo de aptitud al ejercicio. ECG: electrocardiograma.

Tratamiento Aunque todo el esfuerzo de los equipos médicos relacionados con el deporte (en el caso de los niños y adolescentes, se debería incluir también al pediatra en esta problemática) deben encaminarse a impedir una sola muerte súbita, el siguiente escalón es el tratamiento de urgencia, una vez que se ha producido. Para ello, es necesario desarrollar un método eficaz para mejorar la asistencia (reanimación cardiopulmonar básica y avanzada) durante un evento de MSD. El reto es extraordinario y es objeto de un esfuerzo denodado por las administraciones generales y locales, pues incluye dos aspectos fundamentales: tecnológico (telefonía, monitorización, desfibriladores, etc.) y de viabilidad (tiempo de respuesta, puntos de desfibrilación, etc.). El tiempo que tardan en acudir los equipos sanitarios de urgencia es de alrededor de 12 min. Así pues, durante este tiempo, la supervivencia de la víctima depende del inicio precoz de las técnicas de reanimación cardiopulmonar. Las víctimas de MSD necesitan maniobras de reanimación cardiopulmonar inmediata para proporcionar un flujo sanguíneo

crítico para el corazón y el cerebro. La compresión torácica es especialmente importante si no se puede administrar un choque o desfibrilación antes de 4 o 5 min tras el colapso83,84. La Asociación Nacional de Entrenadores (NATA) de Estados Unidos ha publicado recientemente unas recomendaciones sobre la preparación de la emergencia y el manejo de MSD en el deporte escolar y universitario19, que complementan las ya publicadas en el año 2002 para eventos deportivos85. Están en consonancia con las recomendaciones de la Asociación Americana del Corazón (AHA) en relación con la respuesta ante la muerte súbita y otras situaciones de emergencia en colegios86, con las directrices de la AHA para la resucitación cardiopulmonar y el tratamiento cardiovascular de urgencia87. La Sociedad Europea de Cardiología tiene publicadas unas recomendaciones en relación con la prevención primaria y secundaria de muerte súbita, donde describe todas las causas, incluido el corazón del atleta como una de ellas1,4. En España, dentro de la Sociedad Española de Cardiología, el Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte tiene establecidas las contraindicaciones relativas a la práctiFMC. 2009;16(3):117-28   123

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ca deportiva en personas con una enfermedad cardíaca. La Federación Española de Medicina del Deporte puso en marcha en 1995 el Registro Nacional de Muerte Súbita de Deportistas, con el fin de conocer la incidencia y las causas, y poder establecer estrategias de prevención útiles6. Por tanto, todos los casos de MSD deberían ser comunicados a este Registro. Resumiendo todas las directrices anteriores, se considera que cualquier colegio o institución que albergue un evento deportivo debe tener un plan de actuación de emergencia estructurado y por escrito. Este plan debe desarrollarse y coordinarse con el personal médico y no médico implicado en el evento, y adaptarse específicamente a cada uno de los eventos deportivos que tengan lugar. Este plan debe ser revisado al menos una vez al año en conjunto por un equipo formado por entrenadores, estudiantes de ciencias del deporte, deportistas, médicos consultores y personal de seguridad y de administración. Debe haber personal no médico de primeros auxilios formado en resucitación cardiopulmonar y manejo de desfibriladores externos automáticos. El acceso a la desfibrilación temprana es esencial, y el tiempo de respuesta debe ser menor de 3-5 min desde el momento del colapso al primer shock. Es deseable que tanto el plan de emergencia como el funcionamiento correcto de los desfibriladores sean revisados antes de cualquier evento deportivo. Según la NATA19, ante cualquier colapso o pérdida de consciencia de un deportista joven, incluidos los debidos a un impacto de un proyectil o un contacto con otro jugador, se debe sospechar una MSD. Se debe aplicar resucitación cardiopulmonar durante el período de espera del desfibrilador externo automático, que se debe aplicar lo antes posible a cualquier deportista con pérdida de consciencia, con el fin de analizar el ritmo cardíaco y aplicar la desfibrilación en caso necesario. Asimismo, es muy importante que el personal de emergencia esté formado en diferenciar la MSD de otras causas de colapso. La existencia de desfibriladores externos automáticos en colegios, universidades y otras instituciones relacionadas beneficia no sólo a los deportistas jóvenes, sino también a los estudiantes no deportistas, trabajadores, espectadores, entrenadores, miembros del equipo organizador, etc., ante cualquier situación de muerte súbita. Se considera que el 77% de las muertes súbitas que tienen lugar en eventos deportivos universitarios en Estados Unidos se producen en estos colectivos, y que la tenencia de desfibriladores externos automáticos ha situado la tasa de resucitación inmediata en el 54%88. El factor individual más importante que afecta a la supervivencia es el intervalo de tiempo que pasa desde el ataque hasta la desfibrilación89, y las tasas de supervivencia disminuyen un 7-10% por minuto de retraso en aplicar la desfibrilación. Este tiempo de respuesta se ha visto reducido considerablemente debido a la cada vez mayor presencia de desfibriladores externos automáticos y de personal no médico de

emergencia motivado y formado. Si se aplica resucitación cardiopulmonar de inmediato, la tasa de supervivencia mejora, ya que la reducción disminuye a un 3-4% por minuto de retraso en aplicar la desfibrilación. Por tanto, la resucitación cardiopulmonar es crítica y debe aplicarse sin falta. Frente a las cifras prometedoras registradas en otros colectivos, los datos disponibles en deportistas jóvenes son bastante desalentadores y menores de lo esperado. Los escasos estudios científicos publicados sitúan la tasa de supervivencia de deportistas jóvenes ante una situación de MSD entre el 11 y el 16%19. Una de las razones parece ser que el retraso en aplicar la desfibrilación es de mayor gravedad en cardiopatía estructural, la más frecuente en MSD en jóvenes. Otra razón puede ser que la resucitación cardiopulmonar sólo se aplica en un tercio de los casos de MSD, y de éstos, en el 40% de los casos el procedimiento no es correcto90. Las nuevas directrices de la AHA deberían mejorar las tasas de supervivencia en deportistas jóvenes. El protocolo, aplicable a mayores de 8 años, indica que se debe realizar una única desfibrilación (frente a las 3 descargas previstas en los protocolos tradicionales) seguida inmediatamente por resucitación cardiopulmonar, comenzando por la compresión torácica87. La tasa recomendable es de 100 compresiones/min, con una ratio compresión/ventilación de 30:2, minimizando al máximo las interrupciones de la compresión torácica. El personal de emergencia no debería comprobar el ritmo cardíaco o el pulso hasta transcurridos 5 ciclos (unos 2 min) de resucitación cardiopulmonar desde la aplicación del electroshock. En el caso de paro no presenciado, se recomienda la aplicación de 5 ciclos (unos 2 min) de resucitación cardiopulmonar antes de proceder a la desfibrilación. Todo el personal implicado en eventos y competiciones deportivas en menores de 30 años, incluidos el deporte escolar y universitario, en especial los entrenadores, los médicos de equipo, los preparadores físicos, el personal de administración y el personal formado en primeros auxilios, tienen la obligación de estar familiarizados con las recomendaciones anteriores. El manejo ante una sospecha de la MSD se resume en la figura 3.

Conclusión La MSD es la primera causa de muerte en deportistas jóvenes. Aunque su prevalencia es baja si se tiene en cuenta el total de personas menores de 30-35 años que practican deporte, tanto su trascendencia como la repercusión que tiene en la sociedad es enorme. El esfuerzo debe centrarse tanto en su prevención como en una planificación adecuada de los servicios de emergencia (la denominada “cadena de supervivencia”). Los datos publicados en Italia, donde se viene realizando el reconocimiento médico de aptitud para el deporte desde el año 1971, demuestran que son evitables alrededor de un 90% de MSD

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Deportista con colapso presenciado

Comprobar si responde Toque su hombro y pregunte: ¿esta usted bien?

Una persona que auxilia Avise EMS (llame 112) Busque el AED Vuelva con la víctima, aplique AED y comience CPR

Varias personas que auxilian Rescatador 1: comience CPR Rescatador 2: Avise EMS (llame 112) Rescatador 2 ó 3: Busque AED

Aplique AED y analice el ritmo cardiaco lo antes posible en caso de deportista con colapso o que no responda

Abra las VÍAS RESPIRATORIAS y compruebe RESPIRACIÓN Maniobra de levantar la cabeza y elevar la barbilla hacia delante Mire, escuche y ausculte ¿Respira normalmente? No se dectecta respiración normal, presunción de SCA Insuflar 2 respiraciones Produce expansión visible del tórax

Solo personal sanitario Compruebe pulso (< 10 s) Pulso definitivo Sin pulso Aplicar 1 respiración cada 5 o 6 s Comprobar frecuentemente el pulso

Comience compresión torácica Comprima fuerte y rápida (100/min) Depresión del esternón de 11⁄2 - 2 Permitir la recuperación completa del tórax Aplicar ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones Continuar hasta que llegue AED/desfibrilador Minimizar las interrupciones en las compresiones torácicas

Llega el AED Aplicar y comprobar pulso

Descarga indicada

Descarga no indicada

Aplique 1 descarga y reanude inmediatamente CPR comenzando con compresión torácica Comprobar el ritmo cada 5 ciclos de CPR Minimizar las interrupciones de la compresión torácica Continuar hasta la llegada del servicio de emergencia o la víctima comience a moverse

Reanude inmediatamente CPR Comprobar ritmo cada 5 ciclos de CPR Minimizar las interrupciones de la compresión torácica Continuar hasta la llegada del servicio de emergencia o la víctima comience a moverse

Figura 3. Manejo de paro cardíaco súbito en el deportista joven. AED: desfibrilador externo automático; CPR: resucitación cardiopulmonar; EMS: servicio de emergencias; SCA: síndrome coronario agudo. (Modificado de Drezner et al19.)

debidas a causas cardiovasculares. Por tanto, todos los profesionales de la medicina, incluidos los médicos de atención primaria y los pediatras, deberían exigir unas pruebas diagnósticas con el fin de detectar a los individuos de riesgo. Se considera que cualquier sujeto mayor de 12 años sometido a un

entrenamiento regular en cualquier disciplina deportiva, aunque no se pueda incluir dentro de la categoría de “élite”, debería ser sometido a este tipo de exploración. La normativa actual exige que haya desfibriladores externos automáticos en todos los centros e instituciones donde se practica deporte, FMC. 2009;16(3):117-28   125

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con el fin de poder actuar en los primeros minutos, que son críticos para la supervivencia del sujeto. Por tanto, todas las instalaciones deportivas, colegios, etc., deberían contar con un aparato y personal formado en su manejo, si no hay personal médico de plantilla. Se deben evitar situaciones que pueden favorecer la MSD, como entrenar o competir a temperaturas ambientales muy altas y evitar la deshidratación. En casos de MSD cardíaca o arritmias con corazón estructuralmente normal, es obligada una exploración cardiológica y genética a los familiares de primer grado. Asimismo, las campañas preventivas en relación con determinadas sustancias dopantes son fundamentales en los deportistas jóvenes, ya que éstas pueden estar relacionadas con la MSD. En cualquier caso, todavía hay muchas incógnitas respecto a la MSD, por lo que se debe investigar sobre los métodos diagnósticos más adecuados, identificar mejores marcadores de MSD y conseguir una prevención y tratamiento más eficaces.

Agradecimientos Los autores agradecen a D. Carlos Barragán su colaboración en la búsqueda bibliográfica para la redacción de este artículo.

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