Nébulisation dans l’asthme de l’adulte et la bronchopneumopathie chronique obstructive

Nébulisation dans l’asthme de l’adulte et la bronchopneumopathie chronique obstructive

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Revue française dˇallergologie et dˇimmunologie clinique 47 (2007) 501–503 http://france.elsevier.com/direct/REVCLI/

Revue critique

Nébulisation dans l’asthme de l’adulte et la bronchopneumopathie chronique obstructive§ Nebulisation in the treatment of adult asthma and chronic obstructive pulmonary disease (COPD) R. Escamilla Clinique des voies respiratoires, hôpital Larrey, 24, chemin de Pouvourville, TSA 30030, 31059 Toulouse cedex 9, France Reçu le 2 octobre 2007 ; accepté le 12 octobre 2007 Disponible sur Internet le 14 novembre 2007

Résumé La nébulisation représente une modalité thérapeutique efficace de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO). Les nébuliseurs de type pneumatiques sont les plus utilisés (coût faible, pas d’incompatibilité avec les molécules) avec une interface bucconasale ; l’embout buccal doit être préféré dans les prescriptions au long cours. Les médicaments ayant une autorisation de mise sur le marché (AMM) pour la nébulisation sont peu nombreux et pour le médecin généraliste se limitent aux bronchodilatateurs, bêta2-mimétiques (salbutamol et terbutaline) et bromure d’ipratropium, et aux corticoïdes (budésonide et béclométhasone). Dans l’asthme aigu et les exacerbations de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO, les bêta2-mimétiques nébulisés représentent le traitement de première intention car ils ont montré une efficacité égale à la voie veineuse. Les atropiniques apportent un bénéfice supplémentaire et leur indication est ici généralement admise. Dans les exacerbations sans signes de gravité, les corticoïdes nébulisés pourraient représenter une alternative à la corticothérapie systémique. Au long cours, les indications de la nébulisation demeurent mal précisées, mais elle ne doit pas se substituer aux formes classiques de la voie inhalée (spray avec chambre d’inhalation, poudres sèches). L’éducation thérapeutique reste obligatoire. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Abstract Nebulisation is an efficacious form of treatment for asthma and COPD. Pneumatic atomizer with an oral-nasal interface are the most widely used form (low cost and not incompatible with the contents), the oral interface being preferred for treatment over a long period. There are not many drugs that are now marketed for use in nebulisers: general practitioners are limited to using bronchodilators, beta2-adrenergic agonists (salbutamol and terbutaline), ipratropium bromide and corticoids (budesonide and beclomethasone). In acute asthma and exacerbations of COPD, nebulised beta2-adrenergic agonists are the treatment of first intention because they have been shown to be as efficacious as intravenous administration. Atropinic drugs add an additional benefit and their use is generally accepted. In less severe exacerbations, nebulised corticoids are an acceptable alternative to systemic corticotherapy. The indications for nebulisation over extended periods remain poorly defined, but it is not a substitute for classic forms of inhalation (spray with inhalation chamber and dry powders). Education of the patient remains obligatory. # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Asthme ; Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ; Nébulisation ; Nébuliseurs Keywords: Asthma; Chronic obstructive pulmonary disease (COPD); Nebulization; Nebulizers

1. Introduction §

Premières rencontres de Sorrèze : asthme, maladies respiratoires et nébulisation. Samedi 29 septembre 2007. Adresse e-mail : [email protected].

Dans les affections respiratoires, la voie inhalée apparaît logique car elle apporte le médicament sur le site de l’affection.

0335-7457/$ – see front matter # 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.allerg.2007.10.003

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La nébulisation est une modalité thérapeutique séduisante dont les indications sont multiples. Cependant, malgré sa facilité d’emploi, sa prescription reste un acte médical et certaines connaissances de base sont nécessaires pour une juste ordonnance et une meilleure adaptation du traitement. Nous nous limiterons à la place de la nébulisation dans le traitement de l’asthme et de la bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), pathologies dans lesquelles son efficacité a été démontrée et ses indications sont relativement bien établies.

comprennent le budésonide (Pulmicort1) et la béclométhasone (Beclospin1). Les corticoïdes ne doivent pas être nébulisés avec un générateur ultrasonique. Ils sont réservés à l’asthme aigu de l’enfant, mais ils sont en pratique également prescrits chez l’adulte. Cette attitude est préférable à celle d’utiliser des produits n’ayant pas d’AMM pour la nébulisation (corticoïdes par voie intraveineuse). Ces différents médicaments peuvent être associés et nébulisés simultanément [2]. 4. Pour quelles indications ?

2. Quel nébuliseur ? Dans les affections bronchiques, la taille idéale des particules pour un dépôt dans les voies aériennes doit être de 3 à 5 mm. Le dispositif choisi doit avoir des caractéristiques répondant à cet impératif. De plus, une séance de nébulisation ne doit pas durer plus de 15 minutes et ce paramètre doit également être pris en compte dans le choix de l’appareil et son réglage [1]. Un système de nébulisation comporte un générateur, un nébuliseur et une interface patient. Deux systèmes de nébulisation sont communs : les générateurs pneumatiques et les ultrasoniques. Avec les générateurs pneumatiques, la préparation médicamenteuse est nébulisée sous l’effet d’un gaz comprimé alors que pour les générateurs ultrasoniques, l’aérosol est généré sous l’effet des ultrasons produits par la vibration d’un quartz [1]. Les générateurs pneumatiques ont en leur défaveur leur niveau sonore élevé et un débit d’aérosol relativement lent 0,5 ml/min. Les ultrasoniques sont silencieux et ont un débit élevé jusqu’à 5 ml/min. Cependant en raison de leur coût et surtout de nombreuses incompatibilités médicamenteuses (pas de mélange, pas de molécules thermosensibles, pas de suspension), les générateurs ultrasoniques sont réservés à des indications particulières (par exemple humidification) et les pneumatiques doivent aujourd’hui être utilisés en première intention. Il existe deux types d’interfaces : le masque nasobuccal et l’embout buccal. Le masque nasobuccal est souvent privilégié par le médecin car il ne nécessite aucune coopération du patient et est toujours applicable, mais il existe une forte déperdition du médicament inhalé et une projection sur la face (toujours essuyer le visage après une nébulisation) : c’est l’interface de l’urgence et des formes aigues. Dans les prescriptions en subaigu ou en chronique. L’embout buccal doit être essayé en première intention [1,2]. 3. Quels médicaments nébuliser ? Peu de médicaments ont l’AMM pour la nébulisation, certains ont des indications très ciblées du domaine du spécialiste. En pratique, les plus prescrits sont les bronchodilatateurs et les anti-inflammatoires, principalement les corticostéroïdes inhalés [1]. Les bronchodilatateurs comprennent les béta2-mimétiques, terbutaline (Bricanyl1) et salbutamol (Ventoline1), et un anticholinergique l’ipratropium (Atrovent1) ; les corticoïdes

Les deux principales indications de la nébulisation chez l’adulte sont l’asthme aigu et les exacerbations de BPCO Dans les asthmes aigus, le salbutamol en nébulisation est aussi efficace que par voie veineuse. Cette efficacité évaluée sur l’amélioration du débit expiratoire de pointe (DEP) et sur l’hypercapnie a été démontrée dans l’asthme aigu grave hypercapnique [3]. Les effets secondaires restent ceux des bêta2-mimétiques – à savoir tremblements et tachycardie – mais moindres qu’avec la voie veineuse. Les béta2-mimétiques sont devenus le traitement de référence en raison de leur rapidité d’action (cinq à dix minutes), de leur effet puissant et d’une bonne tolérance même à de fortes posologies [4]. Le bromure d’ipratropium en association avec les béta2mimétiques apporte un bénéfice supplémentaire, surtout en cas de gravité initiale et à condition de répéter les doses. Ils améliorent les paramètres ventilatoires et peuvent permettre d’éviter l’hospitalisation [5]. Dans les asthmes aigus sans signes de gravité et les exacerbations de BPCO sans acidose respiratoire, les corticoïdes inhalés pourraient représenter une alternative à la corticothérapie systémique et réduire le risque de survenue d’effets secondaires indésirables. Les modalités du traitement doivent être précisées [6,7]. Dans les exacerbations de la BPCO, le budésonide, à la posologie de 2 mg toutes les six heures s’est révélé aussi efficace que 30 mg de prednisolone per os [8]. Dans cette situation aigue ou d’urgence, la nébulisation se fera avec un pneumatique et une interface type masque avec un débit d’oxygène de 6 à 8 L/min. Le débit d’oxygène devra être adapté chez le patient BPCO hypercapnique. Les posologies des médicaments peuvent varier, mais un schéma communément admis est celui de 5 mg de terbutaline ou de salbutamol toutes les 20 minutes pendant la première heure puis, en fonction du résultat clinique, 5 mg toutes les trois à quatre heures [4]. Il est licite de leur associer les anticholinergiques à la dose unitaire de 0,5 mg de bromure d’ipratropium. Les corticoïdes peuvent présenter une alternative aux corticoïdes systémiques qui devrait être évaluée par des études complémentaires. Dans les formes chroniques, les indications de la nébulisation ne sont pas codifiées [9,10]. Elle est incontournable quand les autres modalités de la voie inhalée sont irréalisables en raison d’une incapacité physique (pathologie ostéoarticulaire évoluée, déficit moteur) ou mentale (démence, trouble de la conscience). Chez ces patients, la

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nébulisation reste la seule modalité réalisable pour un traitement inhalé. 5. Conclusion La nébulisation peut permettre d’administrer de manière plus confortable de fortes doses de médicaments. Cependant, la nébulisation ne doit pas remplacer les autres modalités de la voie inhalée et dans tous les cas une éducation thérapeutique demeure incontournable. Références [1] Dautzenberg B, Becquemin MH, Chaumuzeau JP, Diot P, pour les membres du GAT. Bonnes pratiques de l’aérosolthérapie par nébulisation. Rev Mal Respir 2007;24:751–7. [2] Chaumuzeau JP. Comment choisir en pratique un appareil de nébulisation ? In: B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2e édition, Margaux Orange 2006; p. 183-188. [3] Salmeron S, Brochard L, Mal H, Tenaillon A, Henry-Amar M, Renon D, et al. Nebulized versus intravenous albuterol in hypercapnic acute asthma. A multicenter, double-blind, randomized study. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:1466–70.

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[4] L’Her E. Révision de la troisième conférence de consensus en réanimation et médecine d’urgence de 1988 : prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002;19:658–65. [5] Rodrigo JR, Castro-Rodriguez. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with metaanalysis. Thorax 2005;60:740–6. [6] Edmonds ML, Camargo CA, Brenner BE, Rowe BH. Replacement of oral corticosteroids with inhaled corticosteroids in the treatment of acute asthma following emergency department discharge. A meta-analysis. Chest 2002;121:1798–805. [7] Rodrigo JR. Rapid effects of inhaled corticosteroids in acute asthma An evidence-based evaluation. Chest 2006;130:1301–11. [8] Maltais F, Ostinelli J, Bourbeau J, Tonnel AB, Jacquemet N, Haddon J, et al. Comparison of nebulized budesonide with placebo in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165:698–703. [9] Diot P, Marcq M, Majoral C, Vecellio L. Nébulisation dans l’asthme chronique de l’adulte. In B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2e édition, Margaux Orange 2006; p. 75-81. [10] Chinet T. Nébulisation dans les broncho-pneumopathies chroniques obstructives et les dilatations de bronches. In: B Dautzenberg, P Diot. L’aérosolthérapie par nébulisation 2ème édition, Margaux Orange 2006; p. 67-73.