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Neuropathie diabétique douloureuse : fréquence, facteurs de risque et gravité dans une cohorte de 400 sujets diabétiques en Algérie
Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Neuropathie diabétique douloureuse : fréquence, facteurs de risque et gravité dans une cohorte de 400 sujets diabétiques en Algérie Painful diabetic neuropathy: Frequency, risk factors, and severity in a cohort of 400 diabetic patients, in Algeria S. Aouiche, K. Ouerdane, M. Frioui, A. Ait Boudaoud, A. Ragguem, A. Boudiba Service de diabétologie, CHU Mustapha-Pacha, Sidi M’Hamed, Alger, Algérie.
Résumé La neuropathie diabétique est une complication microangiopathique courante du diabète sucré, et sa forme douloureuse est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique chronique. L’objectif principal de l’étude consistait à établir la fréquence de la neuropathie diabétique et de sa forme douloureuse au sein d’une cohorte algéroise de 400 sujets diabétiques. Les objectifs secondaires consistaient à cerner les facteurs de risque associés à ces symptômes fonctionnels du diabète, ainsi qu’à déterminer la gravité de la douleur neuropathique et les traitements employés pour soulager cette douleur. Mots-clés : Diabète sucré – neuropathie diabétique – questionnaire DN4 – douleur neuropathique – fréquence.
Summary Diabetic neuropathy is a common microangiopathic complication of diabetes mellitus and, in its painful form, is the most common cause of chronic neuropathic pain. The primary objective of this study was to establish the frequency of diabetic neuropathy as well as the frequency of its painful form in an Algerian cohort of 400 diabetic patients. The secondary objectives were to understand the risk factors associated with these functional symptoms of diabetes, and to determine the severity of neuropathic pain and the treatments used to relieve this pain. Key-words: Diabetes – diabetic neuropathy – DN4 questionnaire – neuropathic pain – frequency.
Introduction Travail présenté au congrès SFD Montpellier 2013
Correspondance Samir Aouiche Service de diabétologie CHU Mustapha-Pacha Place du 1er Mai 1945 Sidi M’Hamed - Alger 16000 - Algérie [email protected] © 2014 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
La neuropathie diabétique est la complication dégénérative la plus courante du diabète sucré. Sa forme douloureuse, la neuropathie diabétique douloureuse (NDD), touche environ 20 % des personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) et 5 % de celles atteintes d’un diabète de type 1 (DT1). Elle est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique chronique [1-4], une affection provoquant des manifestations cliniques qui altèrent la qualité de vie [5-7]. De ce fait, elle doit être
Médecine des maladies Métaboliques - Avril 2014 - Vol. 8 - N°2
dépistée systématiquement. La grande majorité des études qui se sont penchées sur la question font état d’une prévalence variant de 10 à 50 %. Cette grande variabilité s’explique par la diversité des outils employés pour poser le diagnostic [8, 9]. Il existe de nombreux outils permettant de procéder à ce dépistage. Notamment, le questionnaire « Douleur neuropathique en quatre questions » (DN4), est un outil validé et simple d’utilisation qui possède une grande sensibilité et une grande spécificité pour le diagnostic de la douleur neuropathique d’origine diabétique [10].
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Plan de l’étude Objectifs • L’objectif principal de l’étude consistait à déterminer la fréquence de la neuropathie diabétique et de la douleur neuropathique d’origine diabétique au sein d’une cohorte algéroise composée de 400 sujets diabétiques. • Les objectifs secondaires visaient à dégager les facteurs de risque de NDD, ainsi qu’à déterminer l’intensité de la douleur neuropathique à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) et les différents médicaments employés dans la pratique clinique afin de soulager ce type de douleur.
Méthodologie Il s’agit d’une étude descriptive et prospective, réalisée auprès de 400 sujets diabétiques, tous types confondus, qui bénéficiaient d’un suivi spécialisé en diabétologie à l’établissement public de santé de proximité (EPSP) de Kouba, Alger. Plusieurs paramètres ont été analysés : le diabète (durée de la maladie et équilibre glycémique), l’âge, le sexe, le tabagisme, l’obésité, ainsi que les résultats au questionnaire DN4 et à l’échelle visuelle analogique (EVA). Des données générales, cliniques (résultats de l’interrogatoire, du questionnaire DN4 et des tests de sensibilité) et biologiques ont été recueillies. Les tests de sensibilité ont été réalisés à l’aide des outils usuels : monofilament, marteau à réflexes, diapason. Le diagnostic de neuropathie diabétique douloureuse a été posé chez les sujets ayant obtenu un score d’au moins 4 sur 10 au questionnaire DN4, après que les autres causes de douleur neuropathique ont été écartées. Les données ont été traitées à l’aide de la version française 6.04 du système Epi Info®.
Cohorte étudiée • Les 400 sujets ont été recrutés de façon ouverte, sans sélection préalable et après consentement. Les enfants (<15 ans), les femmes atteintes de diabète gestationnel et les personnes souffrant de douleur neuropathique d’origine autre que diabétique, ont été exclus de l’étude. • La cohorte était relativement jeune, avec une moyenne d’âge de 57,9 ± 14,5 ans. Elle était composée de femmes
à 53 % (212 sujets) et d’hommes à 47 % (188 sujets). Les sujets étaient majoritairement atteints de DT2 (pour 88 % d’entre eux, comparativement à 12 % pour le DT1). Un peu plus du tiers (34,5 %) des sujets présentaient un déséquilibre glycémique chronique, comme l’attestait un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de 8 % ou plus. Les sujets étaient atteints de diabète depuis 11 ± 9 ans en moyenne, et le diagnostic du diabète remontait à plus de 10 ans chez 45,6 % de la cohorte. Par ailleurs, 54,3 % des sujets étaient atteints d’hypertension artérielle (HTA), et 10,5 % étaient tabagiques. Enfin, 60,5 % de la cohorte présentait un surpoids ou une obésité (indice de masse corporelle, IMC > 25,0 kg/m2). Au total, 66,4 % des hommes et 85,7 % des femmes présentaient une obésité androïde (définie selon les critères de 2005 de la Fédération internationale du diabète), soit un tour de taille > 94 cm pour les hommes et > 80 cm pour les femmes.
Résultats Fréquence de la neuropathie diabétique et de la NDD Afin de déterminer la fréquence de la neuropathie diabétique chez ces 400 sujets diabétiques, critère d’évaluation principal de l’étude, le diagnostic de cette affection a été posé chez tout sujet ayant obtenu un résultat anormal à au moins l’un des tests de sensibilité (superficielle ou profonde) ou ayant présenté une altération de ses réflexes ostéotendineux (diminués ou absents). Déterminée sur la base de ces critères, la fréquence de la neuropathie diabétique s’élevait à 45 %, et concorde avec celle recensée dans la littérature (de 43,0 à 60,6 %, selon les études) Quant à la NDD, déterminée par un score d’au moins 4 sur 10 au questionnaire DN4 (résultat positif), elle a été diagnostiquée chez 90 sujets, soit une fréquence de 22,5 %. Il ressort de l’analyse du profil des sujets ayant obtenu un résultat positif au questionnaire DN4 (âge moyen de 61,8 ± 14,8 ans), que la NDD est apparue à compter de la 10e année d’évolution du diabète (durée moyenne du diabète : 12,7 ± 8,7 ans). En outre, la NDD était
plus fréquente chez les femmes (30,7 %) que chez les hommes (13,3 %), dans un rapport de 2,3. Par ailleurs, l’IMC moyen des sujets ayant obtenu un résultat positif au DN4 était de 29,2 ± 5,2 kg/m2.
Facteurs de risque de NDD Afin de déterminer les facteurs de risque de NDD, plusieurs caractéristiques ont été comparées entre les sujets ayant obtenu un résultat négatif et ceux ayant obtenu un résultat positif au questionnaire DN4 : le sexe, l’âge, le déséquilibre glycémique, la durée du diabète (> 10 ans versus < 10 ans), le type de diabète (DT1 ou DT2), la présence d’une HTA, le tabagisme, la présence d’une obésité androïde (critères de 2005 de la Fédération internationale du diabète), une taille > 180 cm et la présence d’une néphropathie diabétique. Parmi les caractéristiques des sujets et du diabète, le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique et une durée du diabète supérieure à 10 ans ont été établis comme des facteurs de risque significatifs (p ≤ 0,05) pour l’obtention d’un score supérieur ou égal à 4 sur 10 au questionnaire DN4, révélant une NDD (figure 1). Parmi les co-morbidités, l’HTA, la néphropathie et l’obésité androïde ont été retenues comme facteurs de risque significatifs (p ≤ 0,05). Le tabagisme et la grande taille (≥ 180 cm) n’ont pas semblé influer significativement sur la fréquence de la NDD (figure 2). Par ailleurs, une relation linéaire a été observée entre un âge avancé et la présence de NDD. Parmi les sujets âgés de 30 à 60 ans, 43,6 % ont obtenu un score positif au questionnaire DN4, contre 54,3 % des sujets âgés de plus de 60 ans. La corrélation entre la durée de l’évolution du diabète et la présence d’une NDD est également positive. Ainsi, seuls 3,2 % des sujets présentaient une NDD au moment où ils ont reçu le diagnostic de diabète. Ce pourcentage s’établissait à 24,7 % et à 57,4 % chez les sujets dont le diagnostic de diabète remontait, respectivement, à 5 à 10 ans, et à plus de 10 ans.
Intensité de la douleur neuropathique et traitements employés pour la soulager • L’intensité de la douleur a été déterminée par le score à l’EVA, une échelle
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p≤0.05
p≤0.05
de 74 %. Les antidépresseurs, la vitaminothérapie, et les antalgiques usuels en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens, étaient employés dans des proportions de 3,8 %, de 14,8 % et de 7,5 %, respectivement.
p≤0.05
Prévalence
p≤0.05
Discussion Fréquence de la neuropathie diabétique et de la NDD
Figure 1. Facteurs de risque de neuropathie diabétique douloureuse (NDD) : caractéristiques des sujets et du diabète. Parmi les caractéristiques illustrées dans cette figure, le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique et une durée du diabète supérieure à 10 ans constituent des facteurs de risque significatifs pour l’obtention d’un résultat positif au questionnaire DN4 (score supérieur ou égal à 4 sur 10), révélant une NDD.
p = 0.000001
p = 0.001 p = 0.79 p = 0.0001 p = 0.0038
p = 0.09
Figure 2. Facteurs de risque de neuropathie diabétique douloureuse (NDD) : co-morbidités. Parmi les co-morbidités illustrées dans cette figure, l’hypertension artérielle, l’obésité androïde et la néphropathie constituent des facteurs de risque significatifs pour l’obtention d’un résultat positif au questionnaire DN4 (score ≥ 4 sur 10), révélant une NDD.
employée pour évaluer la réponse à un traitement antalgique. Le score moyen de l’intensité de la douleur enregistré chez les sujets souffrant de douleur neuropathique diabétique était de 5,2 ± 2,4 points sur une échelle graduée de 0 à 10. Or, parmi les sujets atteints de NDD, 64,4 % n’avaient pas mentionné spontanément leur douleur à l’interrogatoire. La douleur
est une plainte rarement exprimée par les sujets diabétiques, d’où l’intérêt de son dépistage systématique. • Pour ce qui a trait aux médicaments employés pour soulager la douleur, ce sont principalement les anticonvulsivants, plus particulièrement la prégabaline, qui étaient les plus couramment utilisés chez cette cohorte, dans une proportion
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• Dans cette cohorte de 400 patients diabétiques, la fréquence de la neuropathie diabétique était de 45 %, un pourcentage qui concorde avec ceux recensés dans la littérature. Cette constatation prouve, une fois de plus, que la neuropathie est la complication la plus fréquente du diabète sucré. En 2004, Daousi et al. ont découvert une neuropathie diabétique chez 50 % de leur cohorte anglaise, composée de 356 sujets diabétiques (DT2, pour la plupart des cas) [1]. Davies et al., pour leur part, ont observé une prévalence de 60,6 % en 2006, également dans une cohorte au Royaume-Uni [2]. En outre, Van Acker et al. ont constaté, en 2009, une neuropathie chez 43 % des 1 111 sujets diabétiques de leur cohorte belge bénéficiant d’un suivi spécialisé, dont les deux tiers étaient atteints de DT2 et l’autre tiers, de DT1 [3]. Ainsi, 50,8 % des sujets atteints de DT2 et 25,6 % des sujets atteints de DT1 souffraient de cette complication. (figure 3) • La comparaison de la fréquence de la NDD avec celle enregistrée dans d’autres études récemment publiées révèle une grande variabilité, de 15 à 50 % selon les études (figure 4). La NDD semble être plus prévalente dans les pays moyenorientaux que dans les pays occidentaux. Il faut souligner que la prévalence du diabète sucré au Moyen-Orient compte parmi les plus élevées au monde. En 2009, un groupe multidisciplinaire de Dubaï, composé d’un neurologue, d’un endocrinologue, ainsi que de spécialistes en médecine interne et de spécialistes de la douleur, a établi que la fréquence de la NDD chez les personnes diabétiques variait de 36 % à 65 % dans les pays de cette région du monde, avec une moyenne de 50 % [11]. La NDD semble moins répandue en Occident,
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Figure 3. Fréquence comparée de la neuropathie diabétique au sein de la cohorte de 400 sujets et des cohortes de trois autres études récemment publiées. La fréquence de la neuropathie diabétique dans la cohorte de 400 sujets diabétique (45 %) se compare à celle enregistrée dans les cohortes de trois études récentes (de 43,0 à 60,6 %, selon les études).
Figure 4 : Fréquence comparée de la neuropathie diabétique douloureuse (NDD) parmi la cohorte de 400 sujets diabétiques et des cohortes de trois autres études récemment publiées. La fréquence de la NDD diffère considérablement d’une étude à l’autre, de 15 à 50 %. Comme l’illustre la figure, la NDD semble être plus prévalente chez les populations moyen-orientales. M.O = Moyen-Orient ; O.C = Occident.
selon les données recueillies par Daousi et al., en 2004 (16 %) [1], et par Bohlega et al., en 2010 (15 % dans la cohorte occidentale) [11]. • Le lien entre la fréquence de la NDD et l’ethnicité a déjà été évoqué dans deux études : – Galer et al. ont découvert, en 2000, un écart dans la prévalence de cette affection entre sujets diabétiques nordaméricains et britanniques [6] ;
– Sorensen et al. ont constaté, en 2002, dans une cohorte australienne, une fréquence supérieure de la NDD à celle enregistrée dans une cohorte anglo-saxonne [12].
Facteurs de risque de NDD Il ressort de l’analyse de divers paramètres cliniques et biologiques, que l’HTA, la néphropathie diabétique et l’obésité androïde, constituent des facteurs de risque significatifs de NDD (p ≤ 0,05)
lorsque la présence de cette dernière est établie à l’aide du questionnaire DN4. Ces facteurs de risque avaient déjà fait l’objet de nombreuses recherches. Cette relation entre HTA et NDD avait été soulignée par Harris et al., en 1993 [13]. En outre, dans notre cohorte de 400 sujets diabétiques, une corrélation significative a été établie entre l’obésité androïde et la NDD, chez les deux sexes (80,8 % chez les femmes contre 40,4 % chez les hommes). Or, dans leur étude de 2009, Van Acker et al. avaient établi une relation entre la neuropathie diabétique et l’obésité, une faible concentration de cholestérol HDL et une triglycéridémie élevée. Cette relation était, en outre, particulièrement marquée en présence de NDD [3]. De plus, dans la présente étude, la fréquence de la néphropathie s’élevait à 28,5 %, ce qui en fait un facteur de risque significatif. La fréquence de cette complication était surtout corroborée avec la neuropathie en général, étant donné le terrain microangiopathique. Par ailleurs, il existe une corrélation positive entre la durée du diabète et la NDD, plus particulièrement à compter de 10 années d’ancienneté du diabète. Dans ce dernier cas, la fréquence de la NDD s’élève à 57,4 %. Cette corrélation a déjà été confirmée par plusieurs études, notamment celle de Partanen et al., réalisée en Finlande, qui a révélé une hausse de la fréquence de la NDD de 6 à 20 % en 10 années d’évolution du diabète [14].
Intensité de la NDD et traitements employés pour soulager la douleur • Comme en témoignent les données recueillies dans la présente étude, les personnes diabétiques présentant une NDD se plaignent rarement de leur douleur à leur médecin traitant, un constat qui avait déjà été fait, en 2006, par Davies et al. [2]. Ces derniers avaient établi que 36,8 % des sujets diabétiques de leur cohorte n’avaient pas fait mention de leur douleur. Il est donc important de dépister systématiquement ce symptôme chez les personnes diabétiques. Le diagnostic de NDD peut d’ailleurs être posé aisément, grâce à des outils peu coûteux et simples à utiliser, tel que le questionnaire DN4. • Diverses classes médicamenteuses sont employées pour soulager la NDD
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Neuropathie diabétique douloureuse : fréquence, facteurs de risque et gravité dans une cohorte de 400 sujets diabétiques en Algérie
Les points essentiels • La fréquence de la neuropathie diabétique observée parmi la cohorte de 400 sujets diabétiques, vus en consultation externe et bénéficiant d’un suivi spécialisé en diabétologie, s’élevait à 45 %, un pourcentage comparable à celui enregistré dans de précédentes études. • La fréquence de la neuropathie diabétique douloureuse (NDD) varie considérablement d’une étude à l’autre (de 15 à 50 %). Dans la présente cohorte, elle était de 22,5 %. Il existe probablement un lien entre la prévalence de cette affection et l’origine ethnique. • Les facteurs de risque significatifs de NDD observés dans la cohorte étaient le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique, une durée d’évolution du diabète supérieure à 10 ans, l’hypertension artérielle concomitante, l’obésité androïde et la néphropathie diabétique. • Dans la cohorte, le score moyen de la gravité de la douleur évalué à l’échelle visuelle analogique, était de 5,2 ± 2,4 points. Au total, 64,4 % des sujets souffrant de NDD n’avaient pas mentionné spontanément leur douleur, d’où la nécessité de dépister systématiquement ce symptôme. • Chez les sujets souffrant de NDD, les anticonvulsivants étaient la classe de médicaments la plus couramment employée pour soulager la douleur.
[15-18], la plus couramment utilisée étant celle des anticonvulsivants, parmi laquelle la prégabaline semble être l’agent de choix. On manque de données propres à chaque groupe de population et, de ce fait, les recommandations devraient être adaptées et tenir compte des spécificités régionales. La réponse au traitement devrait être mesurée à l’aide de l’EVA, un outil simple de cotation de la douleur, mis au point par Huskisson en 1974. Les résultats à l’EVA nous permettraient d’apprécier la réponse aux divers traitements symptomatiques actuels, en espérant qu’un traitement spécifique soit découvert dans un proche avenir. La pathogénie
Conclusion Il existe bon nombre de raisons qui justifient le diagnostic précoce et la prise en charge de la NDD. Non seulement cette complication est fréquente, mais encore, elle a des conséquences néfastes pour la qualité de vie des personnes qui en souffrent, notamment sur le sommeil [19, 20]. La présente étude trouvera toute son utilité lorsque d’autres recherches lui succéderont, ce qui permettra de comparer les données et d’apprécier les progrès réalisés en matière de diagnostic et de traitement de la NDD.
multifactorielle de la NDD (métabolique, micro- et macrovasculaire, inflammatoire, etc.) complique malheureusement la mise au point d’un tel traitement. • Les facteurs de risque démontrés de NDD aiguillent la prise en charge vers la prévention, notamment vers l’atteinte d’un équilibre glycémique et la maîtrise de la pression artérielle, de la dyslipidémie et de l’inflammation – notamment la correction de l’obésité androïde. Note Cette étude a été présentée sous forme de communication affichée et discutée lors du Congrès de la Société francophone du diabète (SFD) - diabète 2013. Ouerdane K, Aouiche S, Frioui M, et al. Fréquence de la neuropathie diabétique douloureuse dans une population algéroise de 400 malades. Diabetes Metab 2013;39(Special issue 1):A30A31 [abstract PO43].
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Déclaration d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
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Résumé La neuropathie diabétique est une complication microangiopathique courante du diabète sucré, et sa forme douloureuse est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique chronique. L’objectif principal de l’étude consistait à établir la fréquence de la neuropathie diabétique et de sa forme douloureuse au sein d’une cohorte algéroise de 400 sujets diabétiques. Les objectifs secondaires consistaient à cerner les facteurs de risque associés à ces symptômes fonctionnels du diabète, ainsi qu’à déterminer la gravité de la douleur neuropathique et les traitements employés pour soulager cette douleur. Mots-clés : Diabète sucré – neuropathie diabétique – questionnaire DN4 – douleur neuropathique – fréquence.
Summary Diabetic neuropathy is a common microangiopathic complication of diabetes mellitus and, in its painful form, is the most common cause of chronic neuropathic pain. The primary objective of this study was to establish the frequency of diabetic neuropathy as well as the frequency of its painful form in an Algerian cohort of 400 diabetic patients. The secondary objectives were to understand the risk factors associated with these functional symptoms of diabetes, and to determine the severity of neuropathic pain and the treatments used to relieve this pain. Key-words: Diabetes – diabetic neuropathy – DN4 questionnaire – neuropathic pain – frequency.
Introduction Travail présenté au congrès SFD Montpellier 2013
Correspondance Samir Aouiche Service de diabétologie CHU Mustapha-Pacha Place du 1er Mai 1945 Sidi M’Hamed - Alger 16000 - Algérie [email protected] © 2014 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés.
La neuropathie diabétique est la complication dégénérative la plus courante du diabète sucré. Sa forme douloureuse, la neuropathie diabétique douloureuse (NDD), touche environ 20 % des personnes atteintes de diabète de type 2 (DT2) et 5 % de celles atteintes d’un diabète de type 1 (DT1). Elle est la cause la plus fréquente de douleur neuropathique chronique [1-4], une affection provoquant des manifestations cliniques qui altèrent la qualité de vie [5-7]. De ce fait, elle doit être
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dépistée systématiquement. La grande majorité des études qui se sont penchées sur la question font état d’une prévalence variant de 10 à 50 %. Cette grande variabilité s’explique par la diversité des outils employés pour poser le diagnostic [8, 9]. Il existe de nombreux outils permettant de procéder à ce dépistage. Notamment, le questionnaire « Douleur neuropathique en quatre questions » (DN4), est un outil validé et simple d’utilisation qui possède une grande sensibilité et une grande spécificité pour le diagnostic de la douleur neuropathique d’origine diabétique [10].
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Plan de l’étude Objectifs • L’objectif principal de l’étude consistait à déterminer la fréquence de la neuropathie diabétique et de la douleur neuropathique d’origine diabétique au sein d’une cohorte algéroise composée de 400 sujets diabétiques. • Les objectifs secondaires visaient à dégager les facteurs de risque de NDD, ainsi qu’à déterminer l’intensité de la douleur neuropathique à l’aide de l’échelle visuelle analogique (EVA) et les différents médicaments employés dans la pratique clinique afin de soulager ce type de douleur.
Méthodologie Il s’agit d’une étude descriptive et prospective, réalisée auprès de 400 sujets diabétiques, tous types confondus, qui bénéficiaient d’un suivi spécialisé en diabétologie à l’établissement public de santé de proximité (EPSP) de Kouba, Alger. Plusieurs paramètres ont été analysés : le diabète (durée de la maladie et équilibre glycémique), l’âge, le sexe, le tabagisme, l’obésité, ainsi que les résultats au questionnaire DN4 et à l’échelle visuelle analogique (EVA). Des données générales, cliniques (résultats de l’interrogatoire, du questionnaire DN4 et des tests de sensibilité) et biologiques ont été recueillies. Les tests de sensibilité ont été réalisés à l’aide des outils usuels : monofilament, marteau à réflexes, diapason. Le diagnostic de neuropathie diabétique douloureuse a été posé chez les sujets ayant obtenu un score d’au moins 4 sur 10 au questionnaire DN4, après que les autres causes de douleur neuropathique ont été écartées. Les données ont été traitées à l’aide de la version française 6.04 du système Epi Info®.
Cohorte étudiée • Les 400 sujets ont été recrutés de façon ouverte, sans sélection préalable et après consentement. Les enfants (<15 ans), les femmes atteintes de diabète gestationnel et les personnes souffrant de douleur neuropathique d’origine autre que diabétique, ont été exclus de l’étude. • La cohorte était relativement jeune, avec une moyenne d’âge de 57,9 ± 14,5 ans. Elle était composée de femmes
à 53 % (212 sujets) et d’hommes à 47 % (188 sujets). Les sujets étaient majoritairement atteints de DT2 (pour 88 % d’entre eux, comparativement à 12 % pour le DT1). Un peu plus du tiers (34,5 %) des sujets présentaient un déséquilibre glycémique chronique, comme l’attestait un taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) de 8 % ou plus. Les sujets étaient atteints de diabète depuis 11 ± 9 ans en moyenne, et le diagnostic du diabète remontait à plus de 10 ans chez 45,6 % de la cohorte. Par ailleurs, 54,3 % des sujets étaient atteints d’hypertension artérielle (HTA), et 10,5 % étaient tabagiques. Enfin, 60,5 % de la cohorte présentait un surpoids ou une obésité (indice de masse corporelle, IMC > 25,0 kg/m2). Au total, 66,4 % des hommes et 85,7 % des femmes présentaient une obésité androïde (définie selon les critères de 2005 de la Fédération internationale du diabète), soit un tour de taille > 94 cm pour les hommes et > 80 cm pour les femmes.
Résultats Fréquence de la neuropathie diabétique et de la NDD Afin de déterminer la fréquence de la neuropathie diabétique chez ces 400 sujets diabétiques, critère d’évaluation principal de l’étude, le diagnostic de cette affection a été posé chez tout sujet ayant obtenu un résultat anormal à au moins l’un des tests de sensibilité (superficielle ou profonde) ou ayant présenté une altération de ses réflexes ostéotendineux (diminués ou absents). Déterminée sur la base de ces critères, la fréquence de la neuropathie diabétique s’élevait à 45 %, et concorde avec celle recensée dans la littérature (de 43,0 à 60,6 %, selon les études) Quant à la NDD, déterminée par un score d’au moins 4 sur 10 au questionnaire DN4 (résultat positif), elle a été diagnostiquée chez 90 sujets, soit une fréquence de 22,5 %. Il ressort de l’analyse du profil des sujets ayant obtenu un résultat positif au questionnaire DN4 (âge moyen de 61,8 ± 14,8 ans), que la NDD est apparue à compter de la 10e année d’évolution du diabète (durée moyenne du diabète : 12,7 ± 8,7 ans). En outre, la NDD était
plus fréquente chez les femmes (30,7 %) que chez les hommes (13,3 %), dans un rapport de 2,3. Par ailleurs, l’IMC moyen des sujets ayant obtenu un résultat positif au DN4 était de 29,2 ± 5,2 kg/m2.
Facteurs de risque de NDD Afin de déterminer les facteurs de risque de NDD, plusieurs caractéristiques ont été comparées entre les sujets ayant obtenu un résultat négatif et ceux ayant obtenu un résultat positif au questionnaire DN4 : le sexe, l’âge, le déséquilibre glycémique, la durée du diabète (> 10 ans versus < 10 ans), le type de diabète (DT1 ou DT2), la présence d’une HTA, le tabagisme, la présence d’une obésité androïde (critères de 2005 de la Fédération internationale du diabète), une taille > 180 cm et la présence d’une néphropathie diabétique. Parmi les caractéristiques des sujets et du diabète, le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique et une durée du diabète supérieure à 10 ans ont été établis comme des facteurs de risque significatifs (p ≤ 0,05) pour l’obtention d’un score supérieur ou égal à 4 sur 10 au questionnaire DN4, révélant une NDD (figure 1). Parmi les co-morbidités, l’HTA, la néphropathie et l’obésité androïde ont été retenues comme facteurs de risque significatifs (p ≤ 0,05). Le tabagisme et la grande taille (≥ 180 cm) n’ont pas semblé influer significativement sur la fréquence de la NDD (figure 2). Par ailleurs, une relation linéaire a été observée entre un âge avancé et la présence de NDD. Parmi les sujets âgés de 30 à 60 ans, 43,6 % ont obtenu un score positif au questionnaire DN4, contre 54,3 % des sujets âgés de plus de 60 ans. La corrélation entre la durée de l’évolution du diabète et la présence d’une NDD est également positive. Ainsi, seuls 3,2 % des sujets présentaient une NDD au moment où ils ont reçu le diagnostic de diabète. Ce pourcentage s’établissait à 24,7 % et à 57,4 % chez les sujets dont le diagnostic de diabète remontait, respectivement, à 5 à 10 ans, et à plus de 10 ans.
Intensité de la douleur neuropathique et traitements employés pour la soulager • L’intensité de la douleur a été déterminée par le score à l’EVA, une échelle
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Neuropathie diabétique douloureuse : fréquence, facteurs de risque et gravité dans une cohorte de 400 sujets diabétiques en Algérie
p≤0.05
p≤0.05
de 74 %. Les antidépresseurs, la vitaminothérapie, et les antalgiques usuels en association avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens, étaient employés dans des proportions de 3,8 %, de 14,8 % et de 7,5 %, respectivement.
p≤0.05
Prévalence
p≤0.05
Discussion Fréquence de la neuropathie diabétique et de la NDD
Figure 1. Facteurs de risque de neuropathie diabétique douloureuse (NDD) : caractéristiques des sujets et du diabète. Parmi les caractéristiques illustrées dans cette figure, le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique et une durée du diabète supérieure à 10 ans constituent des facteurs de risque significatifs pour l’obtention d’un résultat positif au questionnaire DN4 (score supérieur ou égal à 4 sur 10), révélant une NDD.
p = 0.000001
p = 0.001 p = 0.79 p = 0.0001 p = 0.0038
p = 0.09
Figure 2. Facteurs de risque de neuropathie diabétique douloureuse (NDD) : co-morbidités. Parmi les co-morbidités illustrées dans cette figure, l’hypertension artérielle, l’obésité androïde et la néphropathie constituent des facteurs de risque significatifs pour l’obtention d’un résultat positif au questionnaire DN4 (score ≥ 4 sur 10), révélant une NDD.
employée pour évaluer la réponse à un traitement antalgique. Le score moyen de l’intensité de la douleur enregistré chez les sujets souffrant de douleur neuropathique diabétique était de 5,2 ± 2,4 points sur une échelle graduée de 0 à 10. Or, parmi les sujets atteints de NDD, 64,4 % n’avaient pas mentionné spontanément leur douleur à l’interrogatoire. La douleur
est une plainte rarement exprimée par les sujets diabétiques, d’où l’intérêt de son dépistage systématique. • Pour ce qui a trait aux médicaments employés pour soulager la douleur, ce sont principalement les anticonvulsivants, plus particulièrement la prégabaline, qui étaient les plus couramment utilisés chez cette cohorte, dans une proportion
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• Dans cette cohorte de 400 patients diabétiques, la fréquence de la neuropathie diabétique était de 45 %, un pourcentage qui concorde avec ceux recensés dans la littérature. Cette constatation prouve, une fois de plus, que la neuropathie est la complication la plus fréquente du diabète sucré. En 2004, Daousi et al. ont découvert une neuropathie diabétique chez 50 % de leur cohorte anglaise, composée de 356 sujets diabétiques (DT2, pour la plupart des cas) [1]. Davies et al., pour leur part, ont observé une prévalence de 60,6 % en 2006, également dans une cohorte au Royaume-Uni [2]. En outre, Van Acker et al. ont constaté, en 2009, une neuropathie chez 43 % des 1 111 sujets diabétiques de leur cohorte belge bénéficiant d’un suivi spécialisé, dont les deux tiers étaient atteints de DT2 et l’autre tiers, de DT1 [3]. Ainsi, 50,8 % des sujets atteints de DT2 et 25,6 % des sujets atteints de DT1 souffraient de cette complication. (figure 3) • La comparaison de la fréquence de la NDD avec celle enregistrée dans d’autres études récemment publiées révèle une grande variabilité, de 15 à 50 % selon les études (figure 4). La NDD semble être plus prévalente dans les pays moyenorientaux que dans les pays occidentaux. Il faut souligner que la prévalence du diabète sucré au Moyen-Orient compte parmi les plus élevées au monde. En 2009, un groupe multidisciplinaire de Dubaï, composé d’un neurologue, d’un endocrinologue, ainsi que de spécialistes en médecine interne et de spécialistes de la douleur, a établi que la fréquence de la NDD chez les personnes diabétiques variait de 36 % à 65 % dans les pays de cette région du monde, avec une moyenne de 50 % [11]. La NDD semble moins répandue en Occident,
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Épidémiologie, coûts et organisation des soins
Figure 3. Fréquence comparée de la neuropathie diabétique au sein de la cohorte de 400 sujets et des cohortes de trois autres études récemment publiées. La fréquence de la neuropathie diabétique dans la cohorte de 400 sujets diabétique (45 %) se compare à celle enregistrée dans les cohortes de trois études récentes (de 43,0 à 60,6 %, selon les études).
Figure 4 : Fréquence comparée de la neuropathie diabétique douloureuse (NDD) parmi la cohorte de 400 sujets diabétiques et des cohortes de trois autres études récemment publiées. La fréquence de la NDD diffère considérablement d’une étude à l’autre, de 15 à 50 %. Comme l’illustre la figure, la NDD semble être plus prévalente chez les populations moyen-orientales. M.O = Moyen-Orient ; O.C = Occident.
selon les données recueillies par Daousi et al., en 2004 (16 %) [1], et par Bohlega et al., en 2010 (15 % dans la cohorte occidentale) [11]. • Le lien entre la fréquence de la NDD et l’ethnicité a déjà été évoqué dans deux études : – Galer et al. ont découvert, en 2000, un écart dans la prévalence de cette affection entre sujets diabétiques nordaméricains et britanniques [6] ;
– Sorensen et al. ont constaté, en 2002, dans une cohorte australienne, une fréquence supérieure de la NDD à celle enregistrée dans une cohorte anglo-saxonne [12].
Facteurs de risque de NDD Il ressort de l’analyse de divers paramètres cliniques et biologiques, que l’HTA, la néphropathie diabétique et l’obésité androïde, constituent des facteurs de risque significatifs de NDD (p ≤ 0,05)
lorsque la présence de cette dernière est établie à l’aide du questionnaire DN4. Ces facteurs de risque avaient déjà fait l’objet de nombreuses recherches. Cette relation entre HTA et NDD avait été soulignée par Harris et al., en 1993 [13]. En outre, dans notre cohorte de 400 sujets diabétiques, une corrélation significative a été établie entre l’obésité androïde et la NDD, chez les deux sexes (80,8 % chez les femmes contre 40,4 % chez les hommes). Or, dans leur étude de 2009, Van Acker et al. avaient établi une relation entre la neuropathie diabétique et l’obésité, une faible concentration de cholestérol HDL et une triglycéridémie élevée. Cette relation était, en outre, particulièrement marquée en présence de NDD [3]. De plus, dans la présente étude, la fréquence de la néphropathie s’élevait à 28,5 %, ce qui en fait un facteur de risque significatif. La fréquence de cette complication était surtout corroborée avec la neuropathie en général, étant donné le terrain microangiopathique. Par ailleurs, il existe une corrélation positive entre la durée du diabète et la NDD, plus particulièrement à compter de 10 années d’ancienneté du diabète. Dans ce dernier cas, la fréquence de la NDD s’élève à 57,4 %. Cette corrélation a déjà été confirmée par plusieurs études, notamment celle de Partanen et al., réalisée en Finlande, qui a révélé une hausse de la fréquence de la NDD de 6 à 20 % en 10 années d’évolution du diabète [14].
Intensité de la NDD et traitements employés pour soulager la douleur • Comme en témoignent les données recueillies dans la présente étude, les personnes diabétiques présentant une NDD se plaignent rarement de leur douleur à leur médecin traitant, un constat qui avait déjà été fait, en 2006, par Davies et al. [2]. Ces derniers avaient établi que 36,8 % des sujets diabétiques de leur cohorte n’avaient pas fait mention de leur douleur. Il est donc important de dépister systématiquement ce symptôme chez les personnes diabétiques. Le diagnostic de NDD peut d’ailleurs être posé aisément, grâce à des outils peu coûteux et simples à utiliser, tel que le questionnaire DN4. • Diverses classes médicamenteuses sont employées pour soulager la NDD
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Neuropathie diabétique douloureuse : fréquence, facteurs de risque et gravité dans une cohorte de 400 sujets diabétiques en Algérie
Les points essentiels • La fréquence de la neuropathie diabétique observée parmi la cohorte de 400 sujets diabétiques, vus en consultation externe et bénéficiant d’un suivi spécialisé en diabétologie, s’élevait à 45 %, un pourcentage comparable à celui enregistré dans de précédentes études. • La fréquence de la neuropathie diabétique douloureuse (NDD) varie considérablement d’une étude à l’autre (de 15 à 50 %). Dans la présente cohorte, elle était de 22,5 %. Il existe probablement un lien entre la prévalence de cette affection et l’origine ethnique. • Les facteurs de risque significatifs de NDD observés dans la cohorte étaient le sexe féminin, un âge supérieur à 60 ans, le déséquilibre glycémique, une durée d’évolution du diabète supérieure à 10 ans, l’hypertension artérielle concomitante, l’obésité androïde et la néphropathie diabétique. • Dans la cohorte, le score moyen de la gravité de la douleur évalué à l’échelle visuelle analogique, était de 5,2 ± 2,4 points. Au total, 64,4 % des sujets souffrant de NDD n’avaient pas mentionné spontanément leur douleur, d’où la nécessité de dépister systématiquement ce symptôme. • Chez les sujets souffrant de NDD, les anticonvulsivants étaient la classe de médicaments la plus couramment employée pour soulager la douleur.
[15-18], la plus couramment utilisée étant celle des anticonvulsivants, parmi laquelle la prégabaline semble être l’agent de choix. On manque de données propres à chaque groupe de population et, de ce fait, les recommandations devraient être adaptées et tenir compte des spécificités régionales. La réponse au traitement devrait être mesurée à l’aide de l’EVA, un outil simple de cotation de la douleur, mis au point par Huskisson en 1974. Les résultats à l’EVA nous permettraient d’apprécier la réponse aux divers traitements symptomatiques actuels, en espérant qu’un traitement spécifique soit découvert dans un proche avenir. La pathogénie
Conclusion Il existe bon nombre de raisons qui justifient le diagnostic précoce et la prise en charge de la NDD. Non seulement cette complication est fréquente, mais encore, elle a des conséquences néfastes pour la qualité de vie des personnes qui en souffrent, notamment sur le sommeil [19, 20]. La présente étude trouvera toute son utilité lorsque d’autres recherches lui succéderont, ce qui permettra de comparer les données et d’apprécier les progrès réalisés en matière de diagnostic et de traitement de la NDD.
multifactorielle de la NDD (métabolique, micro- et macrovasculaire, inflammatoire, etc.) complique malheureusement la mise au point d’un tel traitement. • Les facteurs de risque démontrés de NDD aiguillent la prise en charge vers la prévention, notamment vers l’atteinte d’un équilibre glycémique et la maîtrise de la pression artérielle, de la dyslipidémie et de l’inflammation – notamment la correction de l’obésité androïde. Note Cette étude a été présentée sous forme de communication affichée et discutée lors du Congrès de la Société francophone du diabète (SFD) - diabète 2013. Ouerdane K, Aouiche S, Frioui M, et al. Fréquence de la neuropathie diabétique douloureuse dans une population algéroise de 400 malades. Diabetes Metab 2013;39(Special issue 1):A30A31 [abstract PO43].
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Déclaration d’intérêt Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.
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