Niveles de ansiedad y depresión en enfermos hospitalizados y su relación con la gravedad de la enfermedad

ORIGINALES Niveles de ansiedad y depresión en enfermos hospitalizados y su relación con la gravedad de la enfermedad

49.096

Armand Grau Martína, Rosa Suñer Solerb, Paquita Abulí Picarta y Pere Comas Casanovasa a

Servicio de Medicina Interna. Hospital de Figueres. Figueres. Girona. Profesora asociada EUE. Universidad de Girona. Girona. España.

b

FUNDAMENTO Y OBJETIVO: La ansiedad y la depresión son frecuentes en enfermos hospitalizados. Su relación con la gravedad de la enfermedad es objeto de discusión. La sensación de gravedad del enfermo y sus perspectivas de mejoría pueden estar influidas por la ansiedad y la depresión. PACIENTES Y MÉTODO: Pacientes ingresados en un servicio de medicina interna. Se recogieron variables sociodemográficas, las puntuaciones en el State-Trait Anxiety Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Beck Depression Inventory (BDI), APACHE II, así como autoevaluación de gravedad y reversibilidad de la enfermedad. Los pacientes fueron clasificados como ansiosos o deprimidos si puntuaban 10 o más en el HAD. RESULTADOS: Se estudiaron 260 ingresos, con una edad media de 64,1 años, un 66,2% eran varones. La ansiedad estaba presente en el 39,8% de las mujeres y 21,5% de los varones (p = 0,003) y la depresión en el 31,8% de las mujeres y 16,3% de los varones (p = 0,006). Los pacientes con ansiedad y depresión no estaban más graves según el índice APACHE. Los pacientes con ansiedad tenían peor conocimiento del diagnóstico médico, y los deprimidos, más edad, menor escolarización y más deterioro físico. Los pacientes con sensación de mayor gravedad presentaban valores más altos de ansiedad y depresión en todos los cuestionarios, pero no mayor gravedad por APACHE, siendo la ansiedad por HAD el mejor predictor. Los pacientes con autoevaluación de menor reversibilidad de su enfermedad tenían más ansiedad y depresión, y se hallaban más graves, siendo el APACHE y la depresión mediante BDI los mejores predictores. CONCLUSIONES: La prevalencia de ansiedad y depresión en enfermos hospitalizados es alta, especialmente en mujeres, sin guardar relación con la gravedad de la enfermedad, y se asocia a una percepción subjetiva del enfermo de mayor gravedad y menor mejoría. Palabras clave: Ansiedad. Depresión. Indicadores de estados de salud. Pacientes hospitalizados. Autoevaluación. Pronóstico.

Anxiety and depression levels in medical inpatients and their relation to the severity of illness BACKGROUND AND OBJECTIVE: Anxiety and depression are common among medical inpatients. While their relation to the severity of illness is often discussed, the feeling of such severity by the patient and his/her prospects of improvement can be influenced by anxiety and depression. PATIENTS AND METHOD: Patients admitted in an internal medicine ward. Sociodemographic characteristics, State-Trait Anxiety Inventory, Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD), Beck Depression Inventory (BDI), APACHE II, illness severity and reversibility self-evaluation were recorded. The HAD cut-off for anxiety or depression was 10. RESULTS: We included 260 admissions: 66.2% men, mean age 64.1 years. Anxiety was detected in 39.8% of women and 21.5% of men (p = 0.003); 31.8% of women and 16.3% of men had depression (p = 0.006). Anxious and depressive subjects did not score high in APACHE. Anxious patients had a worse knowledge of the medical diagnosis. Depressive patients were older, had a lower educational level and a greater physical impairment. Patients with a higher perception of severity displayed higher scores both on anxiety and depression scales. Patients with lower illness reversibility self-evaluation had more anxiety and depression, and more illness severity as well. CONCLUSIONS: The prevalence of anxiety and depression in hospitalized medical patients is high, occurs mainly in women, and no relation to illness severity is observed. Anxiety and depression are associated with both illness perception of greater severity and less improvement. Key words: Anxiety. Depression. Health status indicators. Inpatients. Self assessment. Prognosis.

Correspondencia: Dr. A. Grau Martín. Hospital de Figueres. Rda. Rector Arolas, s/n. 17600 Figueres. Girona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 17-6-2002; aceptado para su publicación el 21-11-2002.

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Med Clin (Barc) 2003;120(10):370-5

La ansiedad y la depresión son trastornos psiquiátricos de alta prevalencia en la población general. Al valorar a los enfermos ingresados en hospitales no psiquiátricos por procesos agudos orgánicos, se obtienen prevalencias de depresión que oscilan entre el 16 y el 43%1-5, y de ansiedad del 16 al 30%4-7, atendiendo a la presencia de síntomas recogidos mediante cuestionarios validados. Cuando se exigen los criterios diagnósticos del DSM recopilados mediante entrevista estructurada, las cifras de prevalencia descienden a valores del 7 al 20% para la depresión y del 6 al 17% para la ansiedad2,6,8. Se ha documentado que estos trastornos están infradiagnosticados e infratratados, quedando reflejados como diagnóstico al alta o en el curso clínico tan sólo del 1 al 3% de los casos1,7, y más del 60% permanece sin tratamiento durante la hospitalización o en el seguimiento posterior6,9,10. La detección de la sintomatología ansiosa o depresiva no manifiesta requiere la sospecha clínica o tiempo de relación con el enfermo, lo que explicaría un mayor reconocimiento por enfermería que por el personal médico2, o incluso por auxiliares de clínica respecto a enfermería en residencias geriátricas11. Se ha discutido si el grado de ansiedad y depresión depende de la gravedad de la enfermedad física acompañante o es independiente6, con estudios que no han hallado asociación en ansiedad ni en depresión2, y otros que han observado mayor gravedad de la enfermedad médica entre los deprimidos12. Este concepto es importante para el abordaje del proceso psiquiátrico, ya que, si fuera consecuencia de la enfermedad física, únicamente actuando sobre el proceso orgánico se reducirían los niveles de ansiedad y depresión dependientes de éste, sin necesidad de reconocer la enfermedad psiquiátrica ni actuar sobre ella. En enfermedades crónicas está adquiriendo importancia la valoración de la percepción del enfermo sobre los aspectos de su enfermedad mediante cuestionarios que, como el Illness Perception Questionnaire (IPQ), miden la intensidadgravedad percibida de la enfermedad en

GRAU MARTÍN A, ET AL. NIVELES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS Y SU RELACIÓN CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

los componentes illness identity y timeline, y las perspectivas de la potencial evolución del proceso en los componentes consequence y control/cure13,14,15. Del mismo modo puede considerarse de interés conocer la percepción que tiene el enfermo hospitalizado sobre la gravedad de su proceso, y sus perspectivas de reversibilidad y curación del mismo, así como establecer los factores asociados a dicha percepción, presumiendo que influyen en la vivencia del paciente durante su ingreso. Este estudio se diseñó con el objetivo de conocer la prevalencia de ansiedad y depresión en los pacientes que ingresan en una sala de medicina interna, su relación con variables sociodemográficas y con la gravedad de la enfermedad, así como conocer la percepción de los enfermos sobre la gravedad y la reversibilidad de su enfermedad, y su asociación con ansiedad y depresión. Pacientes y método Se incluyó en el estudio a los enfermos que ingresaron en la sala A de Medicina Interna del Hospital de Figueres y que permanecían ingresados en el hospital 4 días o más. Se excluyó a todos aquellos pacientes que, por cualquier motivo, tuvieran dificultades para contestar adecuadamente los cuestionarios, incluso cuando era aplicado por el propio encuestador (lo cual permitía la inclusión de los pacientes con problemas para leer y escribir). De este modo, fueron excluidos los pacientes que no hablaban español o catalán, con afasia, con deterioro cognitivo, desorientación temporoespacial, síndrome confusional-delirio, disminución del nivel de conciencia o grave afectación del estado general. Los pacientes fueron valorados por uno de los tres colaboradores encargados de la recogida de datos (dos médicos y una enfermera) al cuarto día de estancia hospitalaria. Se recogieron edad, sexo, provincia natal, estado civil, situación familiar y nivel de instrucción de todos los que aceptaron participar. Se registraron el consumo de psicofármacos actual (ansiolíticos, antidepresivos y neurolépticos) y el hábito tabáquico (tabaquismo activo si fumaban tres meses antes del ingreso). Se cuantificó el deterioro físico con una escala elaborada para este estudio con un rango de 0 a 10 puntos, puntuando de 0 a 2 la alteración de las constantes, la presencia de disnea y los trastornos de la eliminación, alimentación y de la movilidad. La gravedad objetiva de la enfermedad se midió mediante el APACHE II, con la puntuación obtenida el primer día de estancia hospitalaria. El APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) es un sistema de clasificación de la gravedad de la enfermedad a partir de 12 medidas fisiológicas habituales, el estado de salud previo y la edad, con unos márgenes posibles de 0 a 71 puntos16. La gravedad subjetiva o la percepción del enfermo respecto a la gravedad de su proceso se cuantificó mediante una escala analógica visual, ofreciendo al enfermo el cuarto día de estancia hospitalaria un papel con una línea recta de 10 cm, con el punto medio 5 y los límites 0 y 10 marcados, sin otras señales a lo largo de la línea. Se le invitó a que señalara dónde se encontraba su estado mediante la expresión «Valore la gravedad de su enfermedad», explicándole que el valor 0 significaba mínima gravedad y el valor 10, máxima gravedad. El valor adjudicado corresponde a los milímetros medidos desde el punto 0 hasta la señal. El mismo sistema se utilizó para cuantificar las perspectivas de reversibilidad del proceso, con la solicitud «Valore sus posibilidades de mejoría», correspondiendo el valor 0 a ninguna mejoría y el valor 10 a completa mejoría. El conocimiento del enfermo sobre el diagnóstico médico al cuarto día del ingreso

se valoró comparando el diagnóstico del médico reflejado en la historia clínica con la respuesta a la pregunta: «¿Qué enfermedad tiene usted?»; se calificó de malo cuando la desconocía; de regular, cuando se aproximaba a la realidad sin saber especificarla correctamente, y de bueno, si era acertado. El grado de ansiedad se midió mediante la aplicación de la versión española adaptada del State-Trait Anxiety Inventory (STAI)17 y del Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD)18. El STAI mide dos conceptos de ansiedad: la ansiedad estado y la ansiedad rasgo. Consta de 20 frases destinadas a conocer cómo se siente el paciente en ese preciso momento (ansiedad estado) con afirmaciones que pueden ser positivas o negativas para la ansiedad y que deben valorarse de 0 (nada) a 3 (mucho), y de 20 frases para explorar cómo se siente generalmente, también con ambos sentidos, puntuables de 0 (casi nunca) a 3 (casi siempre). El intervalo de posibles valores es de 0 a 6017. El HAD es un cuestionario con 14 afirmaciones (7 para valorar la ansiedad y 7 para la depresión), con puntuaciones que oscilan de 0 a 3, configurando unos valores posibles de 0 a 21 para cada una de las subescalas. Es una medida de estado, ya que explora la situación en la última semana. Ideado para ser administrado a sujetos con enfermedades orgánicas, se han eliminado los aspectos físicos que pueden acompañar a la ansiedad o a la depresión incidiendo sólo en los emocionales18,19. Además de la valoración cuantitativa, puede estratificarse en no ansioso o no deprimido si los valores de HAD son inferiores a 8; posible o dudoso entre 8 y 10, y probable o afirmativo si son de 11 o superiores. Los autores consideran que, a efectos de investigación, si se desea obtener una baja proporción de falsos positivos, debe usarse el límite superior con valores de 10 o de 11, mientras que valores de 8 o 9 evitarían falsos negativos18. Para este estudio se decidió un valor de 10 como punto de corte entre presencia o ausencia de ansiedad y depresión. El grado de depresión se cuantificó con el HAD y el Beck Depression Inventory (BDI)20. El BDI consta de 21 situaciones, con 4 posibilidades de respuesta para cada una (puntuable de 0 a 3) que deben escogerse atendiendo a cómo se siente el paciente en ese momento. Los valores posibles oscilan de 0 a 63. Se han establecido unos puntos de corte considerándose depresión ligera de 10 a 13, moderada de 14 a 23 y grave a partir de 24 puntos20. Los diagnósticos principales se recogieron del informe de alta hospitalaria utilizando los códigos del International Clasification of Diseases 9th Revisión (ICD-9) y posteriormente se agruparon siguiendo la clasificación del mismo; también se registraron los días de estancia hospitalaria. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS-8.0 para Windows. La comparación entre dos grupos de las variables cuantitativas se realizó mediante la prueba de la t de Student; en las variables con distribución no próxima a la normalidad, como la percepción de gravedad y la reversibilidad, se aplicó la U de Mann-Whitney. La comparación entre tres grupos de las variables cuantitativas se realizó mediante ANOVA o mediante la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. La relación entre variables cualitativas se valoró mediante el estadístico χ2 de Pearson, utilizando la asociación lineal de Mantel-Haenszel cuando el orden de los resultados era relevante. El estudio multivariante se llevó a cabo mediante regresión logística múltiple analizando la asociación de la mayor «percepción de gravedad» y de las menores «posibilidades de mejoría» con la ansiedad y la depresión, primero por separado y luego con la combinación de ambas, siempre ajustado por las variables edad, sexo, vivir en pareja o no, escala de deterioro físico y valor del APACHE.

163 no se incluyeron en el estudio (69 por deterioro del nivel de conciencia o cognitivo o trastorno del habla, 22 por negarse a participar, 19 que inicialmente aceptaron participar en el estudio y no supieron contestar los cuestionarios, 16 por dificultad idiomática, 33 por afectación grave del estado general y 4 por hipoacusia). Fueron valorados 260 ingresos, que corresponden a 235 personas (21 pacientes ingresaron dos veces y dos personas lo hicieron en tres ocasiones). La edad media (DE) de la muestra fue de 64,1 (18,29) años, con un intervalo de 15 a 90 años. El 66,2% eran varones y el 89,6% tenía un nivel de escolarización bajo (tabla 1). Los diagnósticos recogidos del informe de alta fueron muy variados. El más frecuente fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en 33 casos, seguido de neumonía con 27 y la cardiopatía isquémica, entendida como la agrupación de todas las posibilidades de angina e infarto de miocardio, con 25. Para no describir todos los diagnósticos, se han agrupado por órganos y sistemas según la clasificación del ICD-9 (tabla 1), lo cual implica ciertas peculiaridades, como la inclusión de las neumonías en enfermedad respiratoria y no en infección. Ansiedad y depresión La prevalencia de posible y probable ansiedad y depresión queda recogida en las TABLA 1 Características de la muestra de estudio con 260 ingresos hospitalarios Variable

Edad (años) Sexo varón Nivel de instrucción escolar Analfabeto Leer y escribir Estudios primarios Estudios secundarios Diplomatura Licenciatura Estado civil Casado Viudo Soltero Separado o divorciado Diagnóstico de ingreso Respiratorio Cardiológico Infección Endocrinológico Digestivo Neoplasia Neurológico Miscelánea Comunidad autónoma de nacimiento Cataluña Andalucía Extremadura Castilla y León Otras Desconocida

Resultados Características de la muestra Durante los meses de octubre de 1997 a marzo de 1998 se recogieron 423 ingresos hospitalarios en la sala A de Medicina Interna del Hospital de Figueres. De ellos,

Número (%)

64,10 (18,29)a 172 (66,2%)* 22 (8,5) 94 (36,3) 116 (44,8) 20 (7,7) 3 (1,2) 4 (1,5) 162 (62,5) 50 (19,3) 37 (14,3) 10 (3,8) 92 (35,4) 67 (25,8) 20 (7,7) 15 (5,8) 10 (3,8) 9 (3,5) 6 (2,3) 41 (15,7) 143 (55) 61 (23,5) 17 (7,1) 6 (2,3) 13 (5,3) 20 (7,7)

a

Media (desviación estándar).

Med Clin (Barc) 2003;120(10):370-5

371

GRAU MARTÍN A, ET AL. NIVELES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS Y SU RELACIÓN CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

23,8

18

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

35,2

14 15 17

61,2

Total de pacientes Probable ansiedad

68

47,8

Varones

Mujeres

Posible ansiedad

Sin ansiedad

372

Med Clin (Barc) 2003;120(10):370-5

23,9

13,4

14,2

15,9

69,3

Total de pacientes

Fig. 1. Prevalencia de ansiedad en pacientes ingresados en una sala de medicina interna según el Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). Sin ansiedad < 8; posible = 8-10; probable > 10.

figuras 1 y 2, que muestran los valores en la población total de los pacientes, separados éstos por sexos. Estableciendo un punto de corte para cada subescala en la puntuación 10 o superior del HAD, el 27,7% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 22,3-33,1) presentaba ansiedad (21,5% en varones y el 39,8% en mujeres; χ2 = 9,69, p = 0,003 para la diferencia entre sexos) y el 21,5% (IC del 95%, 16,5-26,5) estaba deprimido (16,3% en varones y el 31,8% en mujeres; χ2 = 8,31, p = 0,006). El 13,8% de la muestra compartía puntuación alta para ansiedad y depresión (el 21,6% de las mujeres y el 9,9% de los varones). El 64,6% de los pacientes (72,1% de los varones y el 50% de las mujeres) puntuó por debajo de 10 en ambas subescalas. Si utilizamos el punto de corte de 14 o más del BDI como probable presencia de depresión, el resultado se eleva al 40,9% de la muestra. El 21% de los enfermos recibía tratamiento ansiolítico (el 18% de los no ansiosos y un 29% de los que puntuaron como ansiosos), y tratamiento antidepresivo el 6,6% (el 3,9% de los catalogados como no deprimidos y el 16% de los deprimidos). La comparación entre los pacientes con alta probabilidad de presentar ansiedad y los catalogados como sin ansiedad (tabla 2) permite identificar diferencias muy significativas en relación con el sexo (mayor porcentaje de mujeres entre los afectados de ansiedad), en la percepción subjetiva de gravedad del proceso actual y en la valoración de sus posibilidades de curación. Los ansiosos tenían un peor conocimiento sobre el diagnóstico médico en el momento en que contestaron los tests (cuarto día de estancia hospitalaria). La gravedad objetiva del proceso, valorada por el APACHE II, fue en cambio ligeramente superior en los no afectados de

12,8

16,5

Probable depresión

73,8

60,2

Varones

Mujeres

Posible depresión

Sin depresión

Fig. 2. Prevalencia de depresión en pacientes ingresados en una sala de medicina interna según el Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). Sin depresión < 8; posible = 8-10; probable > 10.

ansiedad. En la comparación de las otras variables no se obtuvieron diferencias con significación estadística. Al estudiar las mismas variables entre los sujetos con o sin depresión según el valor obtenido en el cuestionario HAD (tabla 3), entre los deprimidos predominaba el sexo femenino, los deprimidos tenían mayor edad, menor escolarización y más deterioro físico, con sensación de peor pro-

nóstico para su enfermedad y una tendencia a valorarla como más grave que casi alcanzaba la significación estadística prefijada. Percepción de la gravedad y reversibilidad de la enfermedad Los valores adjudicados por los pacientes a la gravedad de su enfermedad están

TABLA 2 Comparación entre pacientes con ansiedad (HAD de 10 o superior) y sin ansiedad (HAD inferior a 10) Ansiedad (n = 72)

Edad (años)a Estancia media (días) a APACHEa Percepción de la gravedadb Reversibilidadb Sexo: varón/mujerc Conocimiento del diagnóstico: malo/regular/buenod Escolarización: sin estudios/primarios/secundarios o másd Casadosc Tabaquismoc Deterioroe

63,55 (18,77) 9,12 (4,19) 13,15 (5,37) 62 (50-95) 64 (16,25-95) 51,4/48,6 28,1/32,8/39,1 49,3/42,3/8,5 64,8 38,2 123,80

Sin ansiedad (n = 188)

64,30 (18,14) 9,54 (6,61) 14,81 (5,87) 50 (21,5-70) 90 (50-90) 71,8/28,2 16,3/31,3/52,4 43,1/45,7/11,2 61,7 39,8 122,01

p

0,767 0,546 0,043 0,002 0,002 0,003 0,027 0,331 0,669 0,884 0,843

Media (desviación estándar), prueba de la t de Student; bmediana (P25 -P75), U de Mann-Whitney; cporcentaje, χ2 de Pearson; porcentaje, asociación lineal de Mantel-Haenszel; emean rank, U de Mann-Whitney. HAD: Hospital Anxiety and Depression scale.

a

d

TABLA 3 Comparación entre pacientes con depresión (HAD de 10 o superior) y sin depresión (HAD inferior a 10) Depresión (n = 56) a

Edad (años) Estancia media (días)a APACHEa Percepción de la gravedadb Reversibilidadb Sexo: varón/mujerc Conocimiento del diagnóstico: malo/regular/buenod Escolarización: sin estudios/primarios/secundarios o másd Casadosc Tabaquismoc Deterioroe

70,35 (15,10) 9,13 (5,00) 15,36 (5,27) 50 (47-90) 59 (10-90) 50,0/50,0 29,8/27,7/42,6 56,4/40,0/3,6 65,5 44,4 148,56

Sin depresión (n = 204)

62,38 (18,74) 9,62 (4,89) 14,05 (5,89) 50 (22-70,5) 87,5 (50-100) 70,6/29,4 16,9/32,8/50,3 41,7/46,1/12,3 61,8 37,9 115,78

p

0,004 0,519 0,139 0,052 0,002 0,006 0,105 0,020 0,642 0,431 0,001

Media (desviación estándar), prueba de la t de Student; bmediana (P25-P75), U de Mann-Whitney; cporcentaje, χ2 de Pearson; porcentaje, asociación lineal de Mantel-Haenszel; emean rank, U de Mann-Whitney. HAD: Hospital Anxiety and Depression scale.

a

d

GRAU MARTÍN A, ET AL. NIVELES DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN ENFERMOS HOSPITALIZADOS Y SU RELACIÓN CON LA GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD

representados en el histograma de la figura 3. La mediana y la moda corresponden al valor 50, el percentil 25 al valor 26 y el percentil 75 al valor 75. Los valores indicativos de la reversibilidad del proceso actual según el criterio subjetivo del paciente (fig. 4) tuvieron una moda de 100 (con el 36,5%), una mediana de 80 y un rango intercuartil de 50. Separando a la población en tres grupos espontáneamente definidos por su graduación subjetiva de la gravedad, según si marcaron por debajo del valor 50 mm, el propio valor 50 mm o por encima de éste (tabla 4), se pudo apreciar mayores grados de ansiedad y depresión en los que se sentían más graves, sin que la puntuación del APACHE confirmara la mayor gravedad. Los que se sentían más graves tenían también menos esperanzas de mejorar. Al realizar una comparación similar según las expectativas de mejoría, se dividió la muestra en tres grupos atendiendo al valor de los terciles (tabla 5), y se obtuvieron resultados parecidos, con peores puntuaciones en todas las escalas de ansiedad y depresión entre los que manifestaban un pronóstico más pesimista, en este caso coincidiendo con mayor gravedad objetiva (APACHE) y subjetiva (percepción de gravedad). Análisis multivariado En los modelos de regresión logística múltiple para analizar la sensación de gravedad del enfermo, el hecho de estar deprimido o ansioso significaba una mayor probabilidad de percibir más gravedad, independientemente de la edad, el sexo, la vida en pareja, el deterioro físico y la propia gravedad objetivada mediante APACHE (tabla 6). Al combinar los estados de ansiedad (HAD) y depresión

TABLA 4 Comparación de variables según tres niveles de percepción de gravedad del enfermo < 50 (n = 84) Menor gravedad a

STAI estado STAI rasgoa HAD ansiedada Becka HAD Depresióna APACHEa Estanciaa (días) Edada (años) Reversibilidadb Sexo (varón/mujer)c Conocimiento del diagnóstico: malo/regular/buenod Escolarización: sin estudios/ primarios/secundarios o másd Deterioroe Casadosc

50 (n = 72)

> 50 (n = 99) Mayor gravedad

p

12,96 (11,42) 17,01 (11,76) 5,27 (4,06) 8,75 (6,22) 4,55 (4,27) 13,39 (5,52) 9,76 (6,64) 63,09 (18,65) 100 (50-100) 70,2/29,8

17,52 (11,51) 20,26 (10,65) 6,73 (4,26) 14,21 (9,82) 5,59 (3,17) 15,00 (5,67) 8,61 (3,74) 64,43 (18,98) 87,5 (50-100) 56,9/43,1

20,29 (13,37) 22,52 (12,78) 7,62 (5,49) 15,55 (10,97) 6,72 (5,33) 14,86 (5,93) 9,23 (4,08) 64,53 (17,44) 70 (13,75-90,5) 68,7/31,3

< 0,001 0,009 0,004 < 0,001 0,007 0,157 0,360 0,848 < 0,001 0,164

19,7/33,8/46,5

21,2/25,8/53,0

17,8/35,6/46,7

0,880

42,9/44,0/13,1 11,9 114,91

50,0/41,7/8,3 20,8 119,46

42,4/47,5/10 20,2 127,59

0,833 0,240 0,398

a Media (desviación estándar), ANOVA; bmediana (P25-P75), prueba de Kruskal-Wallis; cporcentaje, χ2 de Pearson; dporcentaje, asociación lineal de Mantel-Haenszel; emean rank, prueba de Kruskal-Wallis. HAD: Hospital Anxiety and Depression scale; STAI: State-Trait Anxiety Inventory.

TABLA 5 Comparación de variables según tres niveles de autovaloración de reversibilidad de la enfermedad < 51 (n = 86) Menor reversibilidad a

STAI estado STAI rasgoa HAD ansiedada Becka HAD depresióna APACHEa Estancia mediaa (días) Edad (años)a Percepción gravedadb Sexo (varón/mujer)c Conocimiento diagnóstico: malo/regular/buenod Escolarización: sin estudios/ primarios/ secundarios o másd Deterioroe Casadosc

51-99 (n = 76)

100 (n = 93) Mayor reversibilidad

p

20,21 (13,40) 23,34 (12,22) 8,05 (5,20) 17,39 (10,74) 7,12 (4,96) 15,98 (5,68) 8,46 (3,48) 67,25 (17,63) 50 (40-90) 66,3/33,7

19,13 (10,41) 21,63 (10,70) 6,58 (4,76) 11,76 (7,18) 5,72 (4,50) 14,16 (6,04) 10,25 (6,36) 64,81 (18,46) 52,5 (49,75-75) 68,4/31,6

12,35 (11,56) 15,52 (11,33) 5,15 (3,98) 9,54 (9,06) 4,30 (4,12) 12,94 (5,33) 9,15 (4,79) 60,17 (18,44) 50 (10-50) 62,4/37,6

< 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 0,003 0,075 0,031 < 0,001 0,700

12,7/35,2/52,1

27,1/27,1/45,7

19,5/32,2/48,3

0,433

44,2/45,3/10,5 124,17 64,0

36,8/50,0/13,2 128,94 61,8

50,5/40,9/8,6 110,67 60,2

0,387 0,146 0,876

a Media (desviación estándar), ANOVA; bmediana (P25-P75), prueba de Kruskal-Wallis; cporcentaje, χ2 de Pearson; dporcentaje, asociación lineal de Mantel-Haenszel; emean rank, prueba de Kruskal-Wallis. HAD: Hospital Anxiety and Depression scale; STAI: State-Trait Anxiety Inventory.

120

80

100 60 80 60

40

40 20 20 0

0 0,0

20,0 10,0

40,0 30,0

60,0 80,0 100,0 50,0 70,0 90,0

Fig. 3. Valores de la percepción de la gravedad de la enfermedad mediante escala analógica visual.

0,0

20,0 10,0

40,0 30,0

60,0 80,0 100,0 50,0 70,0 90,0

Fig. 4. Valores de la autoevaluación de la posibilidad de mejoría de la enfermedad mediante escala analógica visual. Med Clin (Barc) 2003;120(10):370-5

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TABLA 6 Modelos de regresión logística de la asociación de «Sensación de gravedad» y «Posibilidades de mejoría» con los puntos de corte de ansiedad (por HAD) y de depresión (por HAD y BDI) y con APACHE, ajustados por edad, sexo, vida en pareja, y escala de deterioro físico Modelo 1

Gravedad Depresión HAD > 9 Depresión BDI > 13 Ansiedad HAD > 9 APACHE Mejoría Depresión HAD > 9 Depresión BDI > 13 Ansiedad HAD > 9 APACHE

Modelo 2

Modelo 3

2,02 (1,00-4,08)

Modelo 4

1,37 (0,64-2,92) 2,48 (1,36-4,49)

1,02 (0,96-1,08)

1,01 (0,95-1,08)

3,24 (1,70-6,18) 1,03 (0,97-1,10)

2,96 (1,5-5,8) 1,03 (0,97-1,10)

2,55 (1,30-5,00) 1,09 (1,02-1,16)

4,72 (2,33-9,56) 1,33 (0,62-2,84) 1,09 (1,01-1,17)

2,08 (1,01-4,28)

1,74 (0,90-3,35) 2,57 (1,27-5,18) 1,03 (0,96-1,10) 1,55 (0,77-1,34)

5,25 (2,73-10,07) 1,07 (1,00-1,14)

Modelo 5

1,08 (1,01-1,16)

2,23 (1,10-4,55) 1,09 (1,02-1,16)

Los valores expresan la odds ratio y los intervalos de confianza del 95%. HAD: Hospital Anxiety and Depression scale; BDI: Beck Depression Inventory.

(HAD y BDI) sólo la primera mantenía la significación y era predictora de mayor percepción subjetiva de gravedad de la enfermedad (tabla 6). Al predominar la asociación de ansiedad con «mayor sensación de gravedad» calculamos los mejores puntos de corte del STAI para discriminar mayor percepción de gravedad (que corresponde al valor 26 para STAI estado y 28 para STAI rasgo) y los enfrentamos al HAD. Únicamente el HAD mantuvo la significación estadística, con una odds ratio (OR) de 2,57 (IC del 95%, 1,32-5,0) frente al STAI estado, y una OR de 2,52 (IC del 95%, 1,24-5,10) frente al punto de corte óptimo del STAI rasgo. Cuando la variable dependiente fue la valoración del propio enfermo de sus posibilidades de mejoría, también la ansiedad y depresión se asociaban a peor valoración en el análisis multivariado. La combinación de ansiedad y depresión (ambas identificadas por HAD) mantenía el estado de ansiedad como predictor, pero al introducir la depresión mediante BDI la ansiedad perdió significación y la depresión (por BDI) demostró ser el mejor predictor de mala perspectiva de mejoría, acompañado del APACHE, que se mantuvo siempre dentro de la significación estadística (tabla 6). Discusión Nuestros resultados de prevalencia de síntomas de ansiedad y depresión coinciden con los anteriormente reflejados en la bibliografía1-7 y confirman su elevada frecuencia en la población de enfermos orgánicos ingresados en un hospital. Estos resultados son especialmente relevantes en el sexo femenino1,6, ya que la mitad de las mujeres tenía un grado alto de ansiedad o depresión, y más de una quinta parte de ellas presentaba comorbilidad para ambos trastornos psiquiátricos. Se ha señalado que la elevada presencia de depresión en las mujeres se debe en gran parte a su mayor estado de ansiedad21,22. La comparación de los pacientes que puntuaron alto en ansiedad o

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en depresión con los de puntuación inferior evidenció otras diferencias que también concuerdan con experiencias previas, lo que reafirma la validez de estos resultados procedentes de poblaciones diversas. Así, predominaron dentro del grupo de pacientes con ansiedad, y en menor cuantía dentro de los deprimidos, los enfermos que desconocían el diagnóstico médico23 porque habían recibido menos información sobre su enfermedad, o porque fueron menos capaces de asimilarla y comprenderla si se les proporcionó, y por tanto sería necesario mejorar la información que se facilita a los pacientes. Es conocida también la asociación de la depresión con el deterioro físico, la mayor edad, la limitación para las actividades de la vida diaria y un peor nivel cultural y económico23-25. Las puntuaciones de los enfermos sobre la gravedad de su enfermedad física y sobre las posibilidades de mejoría están muy influidas por el diseño de la escala analógica que recibieron, ya que al tener tres puntos de referencia (el 0, el 5 y el 10), y no mostrar todos los números del 0 al 10, indujo a los pacientes a calificar sobre estos valores, de modo que es sólo semicuantitativa. Es importante la asociación de la ansiedad y la depresión con la sensación subjetiva de bastante o mucha gravedad que se ha encontrado en este estudio, siendo el estado ansioso la única variable que se mantiene en el análisis multivariado. La ansiedad y la depresión no están influidas por la gravedad objetiva del proceso físico, incluso ésta es inferior en los más ansiosos, resultado que podría parecer sorprendente, pero que también se ha observado previamente26. Según nuestros resultados, no es cierta la presunción de que están más ansiosos o deprimidos los más gravemente enfermos. Sin embargo, la ansiedad es el proceso que más influye en la vivencia de la gravedad que experimenta el enfermo y, en consecuencia, en su estado de salud percibido (y calidad de vida) durante el ingreso hospitalario.

Las perspectivas de ninguna o poca mejoría de la enfermedad por parte del propio paciente están siempre influidas por la gravedad de la enfermedad. No se ha realizado ningún análisis por subgrupos de diagnóstico debido a la falta de potencia estadística secundaria a la gran dispersión de diagnósticos médicos. Nuestra generalización permite acercarse a la situación habitual en un servicio de medicina interna con variabilidad de diagnósticos y habitualmente con enfermos pluripatológicos, y por tanto afectados por diferentes enfermedades que se interrelacionan. También en este pronóstico más pesimista del paciente influyen los estados de ansiedad y depresión, siendo esta última (valorada mediante el BDI) la que demuestra mayor fuerza. De modo similar, en una enfermedad crónica como la artritis reumatoide los pacientes deprimidos consideraban más graves las consecuencias de su enfermedad y creían que no mejorarían13. La presencia de ansiedad y depresión se ha asociado a una estancia hospitalaria más larga4,7, con mayores costes, mayor número de procedimientos y de diagnósticos, aunque sin mayor gravedad de los mismos4. En nuestro trabajo no observamos diferencias en la estancia hospitalaria, lo cual puede deberse a una baja expresividad de los síntomas. El bajo reconocimiento de estos trastornos, sin un alto grado de sospecha clínica o un mayor tiempo de contacto con el paciente, puede justificar el escaso número de pacientes tratados que se ha observado reiteradamente6,9,10 y también en nuestro trabajo. Es conocido que el mantenimiento de la ansiedad y de la depresión puede facilitar un mayor deterioro funcional26,27, y una peor calidad de vida relacionada con la salud28,29. En estudios longitudinales, la sintomatología depresiva se ha asociado con mayor mortalidad cardiovascular y por todas las causas30-32. Por este motivo sería importante definir si el alto nivel de ansiedad o depresión es transitorio, producto de la hospitalización, de modo que

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desaparecería con el regreso del paciente a su domicilio, o si perduraría en el tiempo. Estudios previos han hallado una persistencia de la ansiedad o de la depresión en el 50% de los enfermos en la valoración realizada un mes después del alta hospitalaria33,34, sin que hubieran realizado tratamiento específico, pero serían necesarias evaluaciones después de un mayor tiempo de evolución. La identificación de un grupo de pacientes con altos niveles de sintomatología ansiosa y depresiva durante la hospitalización nos permitirá mejorar su calidad de vida a corto plazo durante la hospitalización y, a largo plazo, mejorar su pronóstico funcional y vital. Agradecimiento A los Dres. Xavier Ubia y Laura Taberner por su colaboración en la recogida de los datos, y a los Dres. Roberto Elosua, del IMIM y María del Mar García, del Hospital Josep Trueta, por su asesoría en el estudio estadístico de los resultados.

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