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Nueva vacuna frente al cólera y la diarrea del viajero
REVISIONES Nueva vacuna frente al cólera y la diarrea del viajero J.R. de Juanesa, Per-Arne Parmentb y M.a Pilar Arrazolaa a
Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. b Director médico. SBL Vaccines AB. Estocolmo. Suecia.
Introducción La enfermedad diarreica es una de las más importantes en el mundo debido a su incidencia y su gravedad1,2, y causa más de 5.000.000 de casos al año en los países en vías de desarrollo, con unas 400.000 muertes. Los niños menores de 5 años forman el grupo de riesgo más importante. Aproximadamente la mitad de estas diarreas están causadas por bacterias productoras de toxinas. El cólera, causado por Vibrio cholerae, es la enteropatía enterotóxica más importante, aunque la causa más frecuente de diarrea es Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)3,4.
Epidemiología del cólera El cólera es endémico en el delta del río Ganges y, desde la primera pandemia, registrada en 1817-1823, se han producido varias por todo el mundo. En el momento actual nos encontramos en la séptima pandemia, causada principalmente por V. cholerae serogrupo O-1 biotipo El Tor5. El primer aislamiento se llevó a cabo en 1905 en la estación de El Tor (Egipto); posteriormente se expandió pandémicamente entre 1960 y 1970, comenzando en Indonesia y afectando a otros países de Asia, África y Europa. En 1992 se aisló una nueva cepa de cólera (O-139) que ha producido estragos importantes en India y Bangladesh6,7, y que representa una pequeña proporción de las cepas aisladas8. Los vibriones del cólera son bastones cortos gramnegativos con un único flagelo polar grueso; son anaerobios
facultativos, con una temperatura óptima de crecimiento de 18 a 37 °C, y muy sensibles a un pH ácido. Vibrio cholerae generalmente se transmite desde agua contaminada o alimentos que han estado en contacto con estas aguas. La cadena epidemiológica suele estar relacionada con la eliminación de heces con numerosos vibriones por parte de portadores humanos que contaminan abastecimientos de agua y alimentos; en los países en vías de desarrollo ésta es la fuente de los brotes de cólera9-13. Los mariscos contaminados también pueden ser fuente de infección, sobre todo cuando se comen crudos o mal cocinados14-16. Zonas húmedas, con temperaturas elevadas, favorecen la multiplicación de la bacteria y, por tanto, su transmisión; las áreas en las que además los servicios de salud pública son deficientes o no existen pueden ser las más afectadas17-19. La dosis infectante también es un factor determinante en la transmisión de la enfermedad; generalmente es necesaria una dosis de 108 ufc (unidades formadoras de colonias) para comenzar la infección, aunque en personas con problemas de acidez gástrica se necesita una cantidad mucho menor, ya que en caso de hipo o aclorhidria el jugo gástrico no destruye el microorganismo20,21. Durante 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) contabilizó 111.575 casos de cólera, con 1.894 fallecimientos en 45 países22. Sin embargo, la propia OMS sospecha que sólo se comunica entre el 5 y el 10% de los casos debido al riesgo de disminución del turismo en las áreas afectadas23. Probablemente, una estimación más cercana a la realidad nos daría una cifra entre 3 y 5 millones de casos de cólera al año, con más de 200.000 fallecidos en el mundo24.
Correspondencia: J.R. de Juanes Pardo. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
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Cólera y viajes internacionales
Patología y patogenia
Un porcentaje importante de los turistas internacionales visitan anualmente zonas endémicas de cólera; sin embargo, se comunican muy pocos casos al volver del viaje a dichas zonas. Probablemente estos casos corresponden, en la realidad, a la punta del iceberg, ya que la OMS acepta que el 95% de los casos presenta un curso moderado de la enfermedad y no se diferencian de casos de diarrea producidos por otras causas25. Los mochileros y las personas que permanecen un período prolongado en países de riesgo son los más expuestos. Estudios microbiológicos realizados en Japón en viajeros procedentes de países de riesgo, como Indonesia, detectan una tasa de incidencia de 13/100.000 viajeros26,27, y controles realizados al personal de la embajada de Estados Unidos empleados en Perú durante la epidemia de 1991-1993, encontraron una incidencia de cólera de 5,3/1.00028. Las personas en tratamiento con antiácidos tuvieron un riesgo superior de infección, por lo que en ellas la vacuna estaría especialmente recomendada20,21,29-32. Así, el riesgo de padecer un episodio de cólera varía con la forma de viajar y el destino elegido. Cuadros de cólera sintomático en viajeros sin oportunidad de un tratamiento adecuado son más graves que en personas con mayor accesibilidad a los servicios sanitarios. Estudios recientes han demostrado que los vibriones coléricos están asociados con zoo y fitoplancton presentes en aguas superficiales33-36, afectados por cambios climáticos y fácilmente transportados por los barcos, con lo que influyen en la dispersión del cólera37.
El vibrión colérico, como otros agentes infecciosos enterotóxicos, actúa en el intestino delgado; si atraviesa el estómago, que tiene un grado de acidez importante, puede moverse por el mucus utilizando diferentes estructuras filamentosas para sujetarse al intestino. Las principales manifestaciones clínicas del cólera son resultado de la reacción del huésped frente a una enterotoxina extracelular; pero, además de la producción de esta enterotoxina, el vibrión colérico virulento debe adherirse a las microvellosidades (pili) de la superficie intestinal, que son las estructuras más importantes para la colonización y la producción de toxina39. La bacteria puede multiplicarse hasta 107-108 vibriones/g de mucosa38. En 1884, Robert Koch postuló que V. cholerae producía una toxina que causaba la pérdida masiva de líquido. La toxina de cólera es el prototipo de las proteínas enterotóxicas. Está formada por 2 subunidades: A (con 2 péptidos: subunidades A1 y A2), responsable de la actividad biológica, y B (con 5 péptidos en forma de anillo alrededor de una sola molécula [pentámero]), que es la responsable de la unión de la toxina a la membrana celular. El péptido A1 es el causante de la actividad tóxica, mientras que el A2 sirve de vínculo de la subunidad B. Esta subunidad B se une rápida e irreversiblemente con moléculas de monosialogangliósido GM-1 en el intestino delgado. A través del receptor de la subunidad A de la toxina, el péptido A1 consigue entrar en la célula, donde comienza una activación irreversible de la adenilciclasa, que produce una gran cantidad de adenosín monofosfato (AMP) cíclico que conlleva un incremento de eliminación de iones cloro hacia el intestino y una inhibición de la entrada de iones de sodio desde éste. A esta pérdida de sal le sigue una pérdida masiva de líquido isotónico, con una concentración de bicarbonato doble a la del plasma normal y de potasio de 4 a 8 veces superior a la plasmática. La pérdida de líquido puede llegar a 1 l/h, en forma de diarrea acuosa40,41.
Clínica Las infecciones por V. cholerae se caracterizan por un corto período de incubación, desde unas horas hasta un máximo de 5 días. Generalmente, la infección es leve y autolimitada o subclínica. Las personas que presentan cuadros graves (aparición brusca de diarrea acuosa profusa, náuseas y vómitos, que conducen rápidamente a deshidratación) responden rápidamente a una terapia de reposición hidroelectrolítica, pero si ésta no se instaura rápidamente puede producirse la muerte en pocas horas por colapso circulatorio secundario a la deshidratación38. El uso de antibióticos puede acortar el curso de la enfermedad y disminuir la excreción de vibriones de cólera en las heces; su utilización como profilaxis sólo protege frente a un pequeño número de diarreas del viajero. Pacientes con cólera sin tratar pueden excretar hasta 108 bacterias/g de fluido fecal, que pueden contaminar el medio ambiente, el agua y los alimentos, y establecer un reservorio en el entorno38. 34
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Immunidad frente al cólera Como el proceso se desarrolla en el intestino, para una protección adecuada tanto antibacteriana como antitóxica es crucial la producción y la secreción local de anticuerpos en esta zona. Estudios en animales y en lactantes han evidenciado que hay una correlación directa entre la protección y el número de células productoras de IgA específica42,43, lo que supone que la molécula IgA soluble contra la toxina es importante para protegerse frente a la infección. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la subunidad B es decisiva para la inmunidad protectora y, además, también es válida para establecer una inmunidad intestinal, ya que el pentámero es esta-
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ble en esa zona, lo que es decisivo para conseguir inmunidad intestinal y memoria inmunológica local24. Otro marcador de protección individual es la cantidad de anticuerpos vibriocidas aglutinantes en suero. Las antiguas vacunas de cólera inyectables inducían altos títulos de anticuerpos vibriocidas; sin embargo, sólo había un efecto protector mínimo, con escasa inmunidad en el intestino41,44. Las actuales vacunas orales frente al cólera, como Dukoral®, inducen un título bajo de anticuerpos vibriocidas en el suero, pero proporcionan una protección mejor y más prolongada, ya que activan la inmunidad intestinal local y destruyen los vibriones y la subunidad B45.
Vacuna recombinante de subunidades B de cólera (Dukoral®). Vacuna oral frente al cólera y la diarrea del viajero Aunque en la actualidad existen distintas vacunas frente al cólera, la única vacuna de cólera disponible en España y aceptada por la OMS es Dukoral®22. Es una vacuna inactivada compuesta de cuatro preparaciones de V. cholerae, 2 de ellas inactivadas con formalina y las otras 2 por calor, a las que se agrega, por dosis de vacuna, 1 mg de la subunidad B de la toxina del cólera recombinante (TCBr; porción inmunogénica y no toxigénica). Cada dosis contiene 25 × 109 vibrios de cada uno de los siguientes: V. cholerae: O-1 Inababiotipo clásico, inactivado por el calor; O-1 Inaba-biotipo El Tor, inactivado con formaldehído; O-1 Ogawa-biotipo clásico, inactivado por el calor, y O-1 Ogawa-biotipo clásico, inactivado con formalina y 1 mg de la subunidad B recombinante de la toxina colérica. Para su administración se añade un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución amortiguadora del pH de ácido cítrico). La vacuna se presenta en suspensión, con un granulado efervescente (bicarbonato sódico) para suspensión oral. Este granulado debe disolverse en 150 ml de agua fría y, entonces, debe mezclarse con la suspensión que contiene la vacuna (hasta obtener una solución incolora ligeramente opalescente), y se debe ingerir en un plazo máximo de 2 h; en niños de 2 a 6 años, la mitad de la solución de bicarbonato sódico se desecha y la parte que queda (aproximadamente, 75 ml) se mezcla con el contenido íntegro del vial que contiene la vacuna. Debe evitarse la ingesta de alimentos y bebidas, así como la administración oral de otros medicamentos, 1 h antes y 1 h después de la administración de la vacuna. La pauta de vacunación primaria consiste en 2 dosis para adultos y niños a partir de los 6 años de edad. Los niños de 2 a 6 años deben recibir 3 dosis, que deben administrarse separadas por intervalos de, al menos, 1 semana; si han transcurrido más de 6 semanas entre 2 dosis, se debe reiniciar el ciclo primario de vacunación. La inmunización debe completarse, al menos, 1 semana antes de la exposición potencial
a V. cholerae. Para conseguir una protección continuada frente al cólera, se recomienda administrar una única dosis de recuerdo al cabo de los 2 años en adultos y niños mayores de 6 años, y a los 6 meses en niños de 2 a 6 años; en caso de que hayan transcurrido más de 2 años desde la última vacunación, se debería repetir la pauta completa. No se dispone de datos clínicos sobre la eficacia protectora tras la administración de varias dosis de recuerdo. Esta vacuna confiere protección específicamente para V. cholerae serogrupo O-1; no protege frente a V. cholerae serogrupo O-139 ni otras especies de vibriones. Esta protección se alcanza aproximadamente una semana después de completar la vacunación primaria, pero no es completa y es importante adoptar precauciones respecto al consumo de agua y alimentos, así como medidas higiénicas adecuadas para evitar la enfermedad. La vacuna produce protección inmunológica basal sin efectos adversos importantes. Su administración induce el desarrollo de anticuerpos tipo IgG séricos y anticuerpos tipo IgA en la mucosa intestinal. Su efectividad se ha comprobado en estudios de campo en Bangladesh (región endémica) y Perú (región no endémica). En el ensayo de campo de Bangladesh, la eficacia protectora de la vacuna en la población general fue del 85% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 56-95) durante los 6 meses iniciales de seguimiento. La duración de la protección conferida por la vacuna variaba según la edad, con una duración de 6 meses en niños y de 2 años en adultos. En el estudio realizado en Perú (con reclutas del ejército), la eficacia protectora frente a cólera a corto plazo tras 2 dosis de vacuna fue del 85% (IC del 95%, 36-97)46,47. Algunos autores indican que esta vacuna produce memoria inmunológica persistente y documentan que después de revacunar a los 5 años con dos dosis, se evidencia un mayor valor de anticuerpos IgG e IgA (intestino) que el inducido por la primovacunación48. Es una vacuna segura. Como reacciones adversas poco frecuentes se han descrito diarrea, dolor abdominal, retortijones abdominales, flatulencia y cefalea. Menos frecuentemente se han registrado fiebre, malestar, náuseas, vómitos, pérdida o disminución del apetito, síntomas respiratorios (incluyendo rinitis, tos) y mareo. Reacciones muy raras (< 1/10.000) son fatiga, sommnolencia, dispepsia, escalofríos, dolor articular, dolor de garganta, insomnio, deshidratación y erupción cutánea. La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a alguno de los principios activos o excipientes de la vacuna, así como en caso de enfermedad febril o infección intestinal aguda. No debe administrarse en niños menores de 2 años, ya que sólo se dispone de datos limitados sobre la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna en niños de 1 a 2 años. También son escasos los datos sobre la eficacia protectora de la vacuna en personas de edad ≥ 65 años. No hay Vacunas. 2006;1:33-7
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estudios sobre la seguridad de su administración durante el embarazo o lactancia. La inmunización de personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana puede dar lugar a incrementos transitorios de la carga viral y, en caso de enfermedad avanzada, puede no inducir niveles protectores de anticuerpos. Esta vacuna debe conservarse y transportarse a temperatura entre 2 y 8 °C.
Protección frente a Escherichia coli enterotoxigénica La diarrea es el problema más común entre los viajeros49. ETEC es la causa principal de la clásica diarrea del viajero50. ETEC coloniza el intestino delgado de la misma forma que el vibrión colérico, excretando una toxina lábil o estable, o ambas, que pueden causar diarrea, producir un discreto malestar o una diarrea profusa con peligro de deshidratación (cholera-like)4. La toxina de Escherichia coli enterotoxigénica (LT-ETEC) tiene una estructura homóloga a la del cólera, con una configuración en anillo con 5 péptidos (subunidad B) a la que se acopla una subunidad A. Ambas toxinas muestran una reactividad inmunológica cruzada; así, una inmunización oral con una vacuna que contenga la subunidad B como antígeno, también inducirá una respuesta inmunológica protectora frente a LT-ETEC51,52. Se ha conseguido hasta un 80% de protección en ensayos clínicos con Dukoral®; la inmunidad es muy específica, pero dura sólo unos meses53.
Vacuna frente al cólera y reacción cruzada frente a Escherichia coli enterotoxigénica Esta vacuna se recomienda especialmente a los viajeros que realicen estancias de larga duración o en áreas rurales de países en vías de desarrollo. El mayor beneficio de Dukoral® para los viajeros de larga estancia es la protección contra la diarrea grave causada por el V. cholerae y la menos grave, pero más común, causada por la LT-ETEC. ETEC es responsable de una media del 50% (en algunas regiones hasta un 70%) de las diarreas de los viajeros y es la causa más frecuente de esta patología. Dukoral® sólo protege contra la diarrea causada por V. cholerae o LT-ETEC. Así, si se considera que aproximadamente el 40% de los viajeros contrae diarrea, y en un 40% de ellos (y en algunas regiones más) se debe a LT-ETEC, una media del 16% de los viajeros contraerán una diarrea del viajero prevenible con esta vacuna. Los estudios demuestran que el grado de protección de la vacuna está alrededor del 70%, por lo que desde un punto de vista estadístico con la vacunación un 10% de los viajeros estarían protegidos frente a esta enfermedad54. Esto supone que la vacuna puede ser útil para los viajeros 36
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que planifiquen su estancia en zonas de riesgo para el cólera y la ETEC, incluidos todos aquellos que tengan patologías de base. BIBLIOGRAFÍA
1. Anonymus. The burden of disease resulting from diarrhea. Committee on Issues and Priorities for New Vaccine Development. New vaccine development: establishing priorities. Diseases of importance in developing countries. Vol. 2. Washington DC: National Academy Press; 1986. p. 159-69. 2. Davey S. State of the world’s vaccines and immunization. Geneva: World Health Organisation; 1996. 3. Black RE. The epidemiology of cholera and enterotoxigenic E. coli diarrhoeal disease. En: Holmgren J, Lindberg A, Mölby R, editors. Development of vaccines and drugs against diarrhea. Proceedings of the 11th Nobel Conference; Stockholm; 1986. p. 23-32. 4. Farthing M, Keusch G. Global impact and patterns of intestinal infection. Enteric infection. Mechanisms, manifestations and management. London: Chapman and Hall; 1989. p. 3-12. 5. Barua D. The global epidemiology of cholera in recent years. Proc R Soc Med. 1972;65:423-8. 6. Ramamurthy T, Garg S, Sharma R, Bhattacharya SK, Nair GB, Shimada T, et al. Emergence of novel strain of Vibrio cholerae with epidemic potential in southern and eastern India. Lancet. 1993;341:703-4. 7. Cholera Working Group, International Centre for Diarrhoeal Diseases Research, Bangladesh. Large epidemic of cholera-like disease in Bangladesh caused by Vibrio cholerae 0139 synonym Bengal. Lancet. 1993;342:387-90. 8. Mohanty S, Kapil A, Das BK. Seasonality and antimicrobial resistance pattern of cholerae in a tertiary care hospital of North India. Trop Doct. 2004;34: 249-51. 9. Lasch EE, Abed Y, Marcus O, Shbeir M, El Alem A, Ali Hassan N. Cholera in Gaza in 1981: epidemiological characteristics of an outbreak. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1984;78:554-7. 10. Goh KT, Lam S, Kumarapathy S, Tan JL. A common source foodborne outbreak of cholera in Singapore. Int J Epidemiol. 1984;13:210-5. 11. Swaddiwudhipong W, Akarasewi P, Chayaniyayodhin T, Kunasol P, Foy HM. A cholera outbreak associated with eating uncooked pork in Thailand. J Diarrhoeal Dis Res. 1990;8:94-6. 12. Singh J, Bora D, Sharma RS, Khanna KK, Verghese T. Epidemiology of cholera in Delhi–1992. J Trop Pediatr. 1995;41:139-42. 13. Tilak VW, Bhalwar R, Ratti JS. Epidemiological study of an outbreak of cholera in Delhi cantonment. Indian J Public Health. 1997;41:61-7. 14. Shapiro RL, Otieno MR, Adcock PM, Phillips-Howard PA, Hawley WA, Kumar L, et al. Transmission of epidemic Vibrio cholerae 01 in rural western Kenya associated with drinking water from Lake Victoria: an environmental reservoir for cholera? Am J Trop Med Hyg. 1999;60:271-6. 15. Hughes JM, Boyce JM, Levine RJ, Khan M, Aziz KM, Huq MI, et al. Epidemiology of El Tor cholera in rural Bangladesh: importance of surface water in transmission. Bull World Health Organ. 1982;60:395-404. 16. Glass RI, Claeson M, Blake PA, Waldman RJ, Pierce NF. Cholera in Africa: lessons on transmission and control for Latin America. Lancet. 1991; 338:791-5. 17. Siddique AK, Zaman K, Baqui AH, Akram K, Mutsuddy P, Eusof A, et al. Cholera epidemics in Bangladesh: 1985-1991. J Diarrhoeal Dis Res. 1992; 10:79-86. 18. Glass RI, Becker S, Huq MI, Stoll BJ, Khan MU, Merson MH, et al. Endemic cholera in rural Bangladesh, 1966-1980. Am J Epidemiol. 1982;116: 959-70. 19. Sack RB, Siddique AK, Longini IM Jr, Nizam A, Yubus M, Islam MS, et al. A 4-year study of the epidemiology of Vibrio cholerae in four rural areas of Bangladesh. J Infect Dis. 2003;187:96-101. 20. Sack DA, Tacket CO, Cohen MB, Sack RB, Losonsky GA, Shimko J, et al. Validation of a volunteer model of cholera with frozen bacteria as the challenge. Infect Immun. 1998;66:1968-72. 21. Hornick RB, Music SI, Wenzel R, Cash R, Libonati JP, Snyder MJ, et al. The Broad Street pump revisited: response of volunteers to ingested cholera vibrios. Bull N Y Acad Med. 1971;47:1181-91. 22. World Health Organization. Cholera, 2003. Wkly Epidem Rec. 2004;79: 281-8.
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23. World Health Organization. Cholera vaccines. WHO position paper. Wkly Epidem Rec. 2001;76:117-24. 24. Holmgren J, Bergquist C. New and improved vaccines against cholera. En: Levine MM, Woodrow GC, Kaper JB, Cobon GS, editors. New generation vaccines. 3.a ed. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 499-509. 25. Kollaritsch H. Reisediarrhoe. Internist. 1999;40:1132-6. 26. Wittlinger F, Steffen R, Watanabe H, Handszuh H. Risk of cholera among western and Japanese travelers. J Travel Med. 1995;2:154-8. 27. Sánchez JL, Taylor DN. Cholera. Lancet. 1997;349:1825-30. 28. Taylor DN, Rizzo J, Meza R, Pérez J, Watts D. Cholera among Americans living in Peru. Clin Infect Dis. 1996;22:1108-9. 29. Shahinian ML, Passaro DJ, Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M, Parsonnel J. Helicobacter pylori and epidemic Vibrio cholerae O1 infection in Peru. Lancet. 2000;355:377-8. 30. Cook GC. Infective gastroenteritis and its relationship to reduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol. 1985;111 Suppl:17-23. 31. Nalin DR, Levine RJ, Levine MM, Hoover D, Bergquist E, McLaughlin J, et al. Cholera, non-vibrio cholera, and stomach acid. Lancet. 1978;2:856-9. 32. Nalin DR, Levine MM, Rhead J, Bergquist E, Rennels M, Hughes T, et al. Cannabis, hypochlorhydria, and cholera. Lancet. 1978;2:859-62. 33. Colwell RR, Kasper J, Joseph SW. Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, and other Vibrios: occurrence and distribution in Chesapeake Bay. Science. 1997;198:394-6. 34. Nair GB, Oku Y, Takeda Y, Ghosh A, Ghosh RK, Chattopadhay S, et al. Toxin profiles of Vibrio cholerae non-O1 from environmental sources in Calcutta, India. Appl Environ Microbiol. 1988;54:3180-2. 35. Huq A, Small EB, West PA, Huq MI, Rahman R, Colwell RP. Ecological relationship between Vibrio cholerae and planktonic crustacean copepods. Appl Environ Microbiol. 1983;45:275-83. 36. Islam MS, Drasar BS, Bradley DJ. Long-term persistence of toxigenic Vibrio cholerae O1 in the mucilaginous sheath of blue-green alga. J Trop Med Hyg. 1990;93:133-9. 37. McCarthy SA, Khambaty FM. International dissemination of epidemic Vibrio cholerae by cargo ship ballast and other nonpotable waters. Appl Environ Microbiol. 1994;60:2597-601. 38. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK. Cholera. Lancet. 2004;363: 223-33. 39. Taylor RK, Miller VL, Furlong DB, Mekalanos JJ. Use of phoA gene fusion to identify a pilus colonization factor coordinately regulated with cholera toxin. Proc Natl Acad Sci USA. 1987;84:2833-7.
40. Holmgren J. Actions of cholera toxin and the prevention and treatment of cholera. Nature. 1981;292:413-7. 41. Svennerholm AM, Jertborn M, Gothefors L, Karim AM, Sack DA, Holmgren J. Mucosal antitoxic and antibacterial immunity after cholera disease and after immunization with a combined B subunit-whole cell vaccine. J Infect Dis. 1984;149:884-93. 42. Holmgren J, Svennerholm AM. Bacterial enteric infections and vaccine development. En: McCermott RP, Elson CO, editors. Mucosal immunology, gastroenterology clinics of North America. Phipadelphia: WB Saunders; 1992. p. 283. 43. Glass RI, Svennerholm AM, Stoll BJ, Khan MR, Hossain KM, Huq MI, et al. Protection against cholera in breast-fed children by antibodies in breast milk. N Engl J Med. 1983;308:1389-92. 44. Holmgren J, Svennerholm AM. Cholera and the immune response. Prog Allergy. 1983;33:106-19. 45. Svennerholm AM, Holmgren J. Synergistic protective effect in rabbits of immunization with Vibrio cholerae lipopolysaccharide and toxin/toxoid. Infect Immun. 1976;13:735-40. 46. Clemens JD, Sack DA, Harris JR, Chakraborty J, Khan MR, Stanton BF, et al. Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh. Lancet. 1986;2:124-7. 47. Sánchez JL, Vásquez B, Begue RE, Meza R, Castellares G, Cabezas C, et al. Protective efficacy of oral whole-cell/recombinant cholera B-subunit cholera vaccine in Peruvian military recruits. Lancet. 1994;344:1273-6. 48. Jertborn M, Svennerholm AM, Holmgren J. Five-year immunological memory in Swedish volunteers after oral cholera vaccination. J. Infect. Dis. 1988; 157:374-7. 49. Weinke T. Präfvention von Reisediarrhoen. Flug- und Reisemedizin. 2004:12-3. 50. Black RE. Epidemiology of diarrhoeal disease: implications for control by vaccines. Vaccine. 1993;11:100-6. 51. Clements JD, Finkelstein RA. Demonstration of shared and unique immunological determinants in enterotoxins from Vibrio cholerae and Escherichia coli. Infect Immun. 1978;22:709-13. 52. Gilligan PH, Brown JC, Robertson DC. Immunological relationships between cholera toxin and Escherichia coli heat-labile enterotoxin. Infect Immun. 1983;42:683-91. 53. Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H, Simula I, Mattila L, Oksanen P, et al. Prevention of travellers’ diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet. 1991;338:1285-9. 54. Rombo L. Cholera und ETEC–impfpräventable Durchfallerkrankungen auf Reisen. Flug- und Reisemedizin. 2004:13-6.
Vacunas. 2006;1:33-7
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Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España. b Director médico. SBL Vaccines AB. Estocolmo. Suecia.
Introducción La enfermedad diarreica es una de las más importantes en el mundo debido a su incidencia y su gravedad1,2, y causa más de 5.000.000 de casos al año en los países en vías de desarrollo, con unas 400.000 muertes. Los niños menores de 5 años forman el grupo de riesgo más importante. Aproximadamente la mitad de estas diarreas están causadas por bacterias productoras de toxinas. El cólera, causado por Vibrio cholerae, es la enteropatía enterotóxica más importante, aunque la causa más frecuente de diarrea es Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC)3,4.
Epidemiología del cólera El cólera es endémico en el delta del río Ganges y, desde la primera pandemia, registrada en 1817-1823, se han producido varias por todo el mundo. En el momento actual nos encontramos en la séptima pandemia, causada principalmente por V. cholerae serogrupo O-1 biotipo El Tor5. El primer aislamiento se llevó a cabo en 1905 en la estación de El Tor (Egipto); posteriormente se expandió pandémicamente entre 1960 y 1970, comenzando en Indonesia y afectando a otros países de Asia, África y Europa. En 1992 se aisló una nueva cepa de cólera (O-139) que ha producido estragos importantes en India y Bangladesh6,7, y que representa una pequeña proporción de las cepas aisladas8. Los vibriones del cólera son bastones cortos gramnegativos con un único flagelo polar grueso; son anaerobios
facultativos, con una temperatura óptima de crecimiento de 18 a 37 °C, y muy sensibles a un pH ácido. Vibrio cholerae generalmente se transmite desde agua contaminada o alimentos que han estado en contacto con estas aguas. La cadena epidemiológica suele estar relacionada con la eliminación de heces con numerosos vibriones por parte de portadores humanos que contaminan abastecimientos de agua y alimentos; en los países en vías de desarrollo ésta es la fuente de los brotes de cólera9-13. Los mariscos contaminados también pueden ser fuente de infección, sobre todo cuando se comen crudos o mal cocinados14-16. Zonas húmedas, con temperaturas elevadas, favorecen la multiplicación de la bacteria y, por tanto, su transmisión; las áreas en las que además los servicios de salud pública son deficientes o no existen pueden ser las más afectadas17-19. La dosis infectante también es un factor determinante en la transmisión de la enfermedad; generalmente es necesaria una dosis de 108 ufc (unidades formadoras de colonias) para comenzar la infección, aunque en personas con problemas de acidez gástrica se necesita una cantidad mucho menor, ya que en caso de hipo o aclorhidria el jugo gástrico no destruye el microorganismo20,21. Durante 2003 la Organización Mundial de la Salud (OMS) contabilizó 111.575 casos de cólera, con 1.894 fallecimientos en 45 países22. Sin embargo, la propia OMS sospecha que sólo se comunica entre el 5 y el 10% de los casos debido al riesgo de disminución del turismo en las áreas afectadas23. Probablemente, una estimación más cercana a la realidad nos daría una cifra entre 3 y 5 millones de casos de cólera al año, con más de 200.000 fallecidos en el mundo24.
Correspondencia: J.R. de Juanes Pardo. Jefe de Servicio de Medicina Preventiva. Hospital Universitario 12 de Octubre. Avda. de Córdoba, s/n. 28041 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected]
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Cólera y viajes internacionales
Patología y patogenia
Un porcentaje importante de los turistas internacionales visitan anualmente zonas endémicas de cólera; sin embargo, se comunican muy pocos casos al volver del viaje a dichas zonas. Probablemente estos casos corresponden, en la realidad, a la punta del iceberg, ya que la OMS acepta que el 95% de los casos presenta un curso moderado de la enfermedad y no se diferencian de casos de diarrea producidos por otras causas25. Los mochileros y las personas que permanecen un período prolongado en países de riesgo son los más expuestos. Estudios microbiológicos realizados en Japón en viajeros procedentes de países de riesgo, como Indonesia, detectan una tasa de incidencia de 13/100.000 viajeros26,27, y controles realizados al personal de la embajada de Estados Unidos empleados en Perú durante la epidemia de 1991-1993, encontraron una incidencia de cólera de 5,3/1.00028. Las personas en tratamiento con antiácidos tuvieron un riesgo superior de infección, por lo que en ellas la vacuna estaría especialmente recomendada20,21,29-32. Así, el riesgo de padecer un episodio de cólera varía con la forma de viajar y el destino elegido. Cuadros de cólera sintomático en viajeros sin oportunidad de un tratamiento adecuado son más graves que en personas con mayor accesibilidad a los servicios sanitarios. Estudios recientes han demostrado que los vibriones coléricos están asociados con zoo y fitoplancton presentes en aguas superficiales33-36, afectados por cambios climáticos y fácilmente transportados por los barcos, con lo que influyen en la dispersión del cólera37.
El vibrión colérico, como otros agentes infecciosos enterotóxicos, actúa en el intestino delgado; si atraviesa el estómago, que tiene un grado de acidez importante, puede moverse por el mucus utilizando diferentes estructuras filamentosas para sujetarse al intestino. Las principales manifestaciones clínicas del cólera son resultado de la reacción del huésped frente a una enterotoxina extracelular; pero, además de la producción de esta enterotoxina, el vibrión colérico virulento debe adherirse a las microvellosidades (pili) de la superficie intestinal, que son las estructuras más importantes para la colonización y la producción de toxina39. La bacteria puede multiplicarse hasta 107-108 vibriones/g de mucosa38. En 1884, Robert Koch postuló que V. cholerae producía una toxina que causaba la pérdida masiva de líquido. La toxina de cólera es el prototipo de las proteínas enterotóxicas. Está formada por 2 subunidades: A (con 2 péptidos: subunidades A1 y A2), responsable de la actividad biológica, y B (con 5 péptidos en forma de anillo alrededor de una sola molécula [pentámero]), que es la responsable de la unión de la toxina a la membrana celular. El péptido A1 es el causante de la actividad tóxica, mientras que el A2 sirve de vínculo de la subunidad B. Esta subunidad B se une rápida e irreversiblemente con moléculas de monosialogangliósido GM-1 en el intestino delgado. A través del receptor de la subunidad A de la toxina, el péptido A1 consigue entrar en la célula, donde comienza una activación irreversible de la adenilciclasa, que produce una gran cantidad de adenosín monofosfato (AMP) cíclico que conlleva un incremento de eliminación de iones cloro hacia el intestino y una inhibición de la entrada de iones de sodio desde éste. A esta pérdida de sal le sigue una pérdida masiva de líquido isotónico, con una concentración de bicarbonato doble a la del plasma normal y de potasio de 4 a 8 veces superior a la plasmática. La pérdida de líquido puede llegar a 1 l/h, en forma de diarrea acuosa40,41.
Clínica Las infecciones por V. cholerae se caracterizan por un corto período de incubación, desde unas horas hasta un máximo de 5 días. Generalmente, la infección es leve y autolimitada o subclínica. Las personas que presentan cuadros graves (aparición brusca de diarrea acuosa profusa, náuseas y vómitos, que conducen rápidamente a deshidratación) responden rápidamente a una terapia de reposición hidroelectrolítica, pero si ésta no se instaura rápidamente puede producirse la muerte en pocas horas por colapso circulatorio secundario a la deshidratación38. El uso de antibióticos puede acortar el curso de la enfermedad y disminuir la excreción de vibriones de cólera en las heces; su utilización como profilaxis sólo protege frente a un pequeño número de diarreas del viajero. Pacientes con cólera sin tratar pueden excretar hasta 108 bacterias/g de fluido fecal, que pueden contaminar el medio ambiente, el agua y los alimentos, y establecer un reservorio en el entorno38. 34
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Immunidad frente al cólera Como el proceso se desarrolla en el intestino, para una protección adecuada tanto antibacteriana como antitóxica es crucial la producción y la secreción local de anticuerpos en esta zona. Estudios en animales y en lactantes han evidenciado que hay una correlación directa entre la protección y el número de células productoras de IgA específica42,43, lo que supone que la molécula IgA soluble contra la toxina es importante para protegerse frente a la infección. Numerosos ensayos clínicos han demostrado que la subunidad B es decisiva para la inmunidad protectora y, además, también es válida para establecer una inmunidad intestinal, ya que el pentámero es esta-
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ble en esa zona, lo que es decisivo para conseguir inmunidad intestinal y memoria inmunológica local24. Otro marcador de protección individual es la cantidad de anticuerpos vibriocidas aglutinantes en suero. Las antiguas vacunas de cólera inyectables inducían altos títulos de anticuerpos vibriocidas; sin embargo, sólo había un efecto protector mínimo, con escasa inmunidad en el intestino41,44. Las actuales vacunas orales frente al cólera, como Dukoral®, inducen un título bajo de anticuerpos vibriocidas en el suero, pero proporcionan una protección mejor y más prolongada, ya que activan la inmunidad intestinal local y destruyen los vibriones y la subunidad B45.
Vacuna recombinante de subunidades B de cólera (Dukoral®). Vacuna oral frente al cólera y la diarrea del viajero Aunque en la actualidad existen distintas vacunas frente al cólera, la única vacuna de cólera disponible en España y aceptada por la OMS es Dukoral®22. Es una vacuna inactivada compuesta de cuatro preparaciones de V. cholerae, 2 de ellas inactivadas con formalina y las otras 2 por calor, a las que se agrega, por dosis de vacuna, 1 mg de la subunidad B de la toxina del cólera recombinante (TCBr; porción inmunogénica y no toxigénica). Cada dosis contiene 25 × 109 vibrios de cada uno de los siguientes: V. cholerae: O-1 Inababiotipo clásico, inactivado por el calor; O-1 Inaba-biotipo El Tor, inactivado con formaldehído; O-1 Ogawa-biotipo clásico, inactivado por el calor, y O-1 Ogawa-biotipo clásico, inactivado con formalina y 1 mg de la subunidad B recombinante de la toxina colérica. Para su administración se añade un tampón antiácido (bicarbonato sódico más solución amortiguadora del pH de ácido cítrico). La vacuna se presenta en suspensión, con un granulado efervescente (bicarbonato sódico) para suspensión oral. Este granulado debe disolverse en 150 ml de agua fría y, entonces, debe mezclarse con la suspensión que contiene la vacuna (hasta obtener una solución incolora ligeramente opalescente), y se debe ingerir en un plazo máximo de 2 h; en niños de 2 a 6 años, la mitad de la solución de bicarbonato sódico se desecha y la parte que queda (aproximadamente, 75 ml) se mezcla con el contenido íntegro del vial que contiene la vacuna. Debe evitarse la ingesta de alimentos y bebidas, así como la administración oral de otros medicamentos, 1 h antes y 1 h después de la administración de la vacuna. La pauta de vacunación primaria consiste en 2 dosis para adultos y niños a partir de los 6 años de edad. Los niños de 2 a 6 años deben recibir 3 dosis, que deben administrarse separadas por intervalos de, al menos, 1 semana; si han transcurrido más de 6 semanas entre 2 dosis, se debe reiniciar el ciclo primario de vacunación. La inmunización debe completarse, al menos, 1 semana antes de la exposición potencial
a V. cholerae. Para conseguir una protección continuada frente al cólera, se recomienda administrar una única dosis de recuerdo al cabo de los 2 años en adultos y niños mayores de 6 años, y a los 6 meses en niños de 2 a 6 años; en caso de que hayan transcurrido más de 2 años desde la última vacunación, se debería repetir la pauta completa. No se dispone de datos clínicos sobre la eficacia protectora tras la administración de varias dosis de recuerdo. Esta vacuna confiere protección específicamente para V. cholerae serogrupo O-1; no protege frente a V. cholerae serogrupo O-139 ni otras especies de vibriones. Esta protección se alcanza aproximadamente una semana después de completar la vacunación primaria, pero no es completa y es importante adoptar precauciones respecto al consumo de agua y alimentos, así como medidas higiénicas adecuadas para evitar la enfermedad. La vacuna produce protección inmunológica basal sin efectos adversos importantes. Su administración induce el desarrollo de anticuerpos tipo IgG séricos y anticuerpos tipo IgA en la mucosa intestinal. Su efectividad se ha comprobado en estudios de campo en Bangladesh (región endémica) y Perú (región no endémica). En el ensayo de campo de Bangladesh, la eficacia protectora de la vacuna en la población general fue del 85% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 56-95) durante los 6 meses iniciales de seguimiento. La duración de la protección conferida por la vacuna variaba según la edad, con una duración de 6 meses en niños y de 2 años en adultos. En el estudio realizado en Perú (con reclutas del ejército), la eficacia protectora frente a cólera a corto plazo tras 2 dosis de vacuna fue del 85% (IC del 95%, 36-97)46,47. Algunos autores indican que esta vacuna produce memoria inmunológica persistente y documentan que después de revacunar a los 5 años con dos dosis, se evidencia un mayor valor de anticuerpos IgG e IgA (intestino) que el inducido por la primovacunación48. Es una vacuna segura. Como reacciones adversas poco frecuentes se han descrito diarrea, dolor abdominal, retortijones abdominales, flatulencia y cefalea. Menos frecuentemente se han registrado fiebre, malestar, náuseas, vómitos, pérdida o disminución del apetito, síntomas respiratorios (incluyendo rinitis, tos) y mareo. Reacciones muy raras (< 1/10.000) son fatiga, sommnolencia, dispepsia, escalofríos, dolor articular, dolor de garganta, insomnio, deshidratación y erupción cutánea. La vacuna está contraindicada en caso de hipersensibilidad a alguno de los principios activos o excipientes de la vacuna, así como en caso de enfermedad febril o infección intestinal aguda. No debe administrarse en niños menores de 2 años, ya que sólo se dispone de datos limitados sobre la seguridad e inmunogenicidad de la vacuna en niños de 1 a 2 años. También son escasos los datos sobre la eficacia protectora de la vacuna en personas de edad ≥ 65 años. No hay Vacunas. 2006;1:33-7
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estudios sobre la seguridad de su administración durante el embarazo o lactancia. La inmunización de personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana puede dar lugar a incrementos transitorios de la carga viral y, en caso de enfermedad avanzada, puede no inducir niveles protectores de anticuerpos. Esta vacuna debe conservarse y transportarse a temperatura entre 2 y 8 °C.
Protección frente a Escherichia coli enterotoxigénica La diarrea es el problema más común entre los viajeros49. ETEC es la causa principal de la clásica diarrea del viajero50. ETEC coloniza el intestino delgado de la misma forma que el vibrión colérico, excretando una toxina lábil o estable, o ambas, que pueden causar diarrea, producir un discreto malestar o una diarrea profusa con peligro de deshidratación (cholera-like)4. La toxina de Escherichia coli enterotoxigénica (LT-ETEC) tiene una estructura homóloga a la del cólera, con una configuración en anillo con 5 péptidos (subunidad B) a la que se acopla una subunidad A. Ambas toxinas muestran una reactividad inmunológica cruzada; así, una inmunización oral con una vacuna que contenga la subunidad B como antígeno, también inducirá una respuesta inmunológica protectora frente a LT-ETEC51,52. Se ha conseguido hasta un 80% de protección en ensayos clínicos con Dukoral®; la inmunidad es muy específica, pero dura sólo unos meses53.
Vacuna frente al cólera y reacción cruzada frente a Escherichia coli enterotoxigénica Esta vacuna se recomienda especialmente a los viajeros que realicen estancias de larga duración o en áreas rurales de países en vías de desarrollo. El mayor beneficio de Dukoral® para los viajeros de larga estancia es la protección contra la diarrea grave causada por el V. cholerae y la menos grave, pero más común, causada por la LT-ETEC. ETEC es responsable de una media del 50% (en algunas regiones hasta un 70%) de las diarreas de los viajeros y es la causa más frecuente de esta patología. Dukoral® sólo protege contra la diarrea causada por V. cholerae o LT-ETEC. Así, si se considera que aproximadamente el 40% de los viajeros contrae diarrea, y en un 40% de ellos (y en algunas regiones más) se debe a LT-ETEC, una media del 16% de los viajeros contraerán una diarrea del viajero prevenible con esta vacuna. Los estudios demuestran que el grado de protección de la vacuna está alrededor del 70%, por lo que desde un punto de vista estadístico con la vacunación un 10% de los viajeros estarían protegidos frente a esta enfermedad54. Esto supone que la vacuna puede ser útil para los viajeros 36
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que planifiquen su estancia en zonas de riesgo para el cólera y la ETEC, incluidos todos aquellos que tengan patologías de base. BIBLIOGRAFÍA
1. Anonymus. The burden of disease resulting from diarrhea. Committee on Issues and Priorities for New Vaccine Development. New vaccine development: establishing priorities. Diseases of importance in developing countries. Vol. 2. Washington DC: National Academy Press; 1986. p. 159-69. 2. Davey S. State of the world’s vaccines and immunization. Geneva: World Health Organisation; 1996. 3. Black RE. The epidemiology of cholera and enterotoxigenic E. coli diarrhoeal disease. En: Holmgren J, Lindberg A, Mölby R, editors. Development of vaccines and drugs against diarrhea. Proceedings of the 11th Nobel Conference; Stockholm; 1986. p. 23-32. 4. Farthing M, Keusch G. Global impact and patterns of intestinal infection. Enteric infection. Mechanisms, manifestations and management. London: Chapman and Hall; 1989. p. 3-12. 5. Barua D. The global epidemiology of cholera in recent years. Proc R Soc Med. 1972;65:423-8. 6. Ramamurthy T, Garg S, Sharma R, Bhattacharya SK, Nair GB, Shimada T, et al. Emergence of novel strain of Vibrio cholerae with epidemic potential in southern and eastern India. Lancet. 1993;341:703-4. 7. Cholera Working Group, International Centre for Diarrhoeal Diseases Research, Bangladesh. Large epidemic of cholera-like disease in Bangladesh caused by Vibrio cholerae 0139 synonym Bengal. Lancet. 1993;342:387-90. 8. Mohanty S, Kapil A, Das BK. Seasonality and antimicrobial resistance pattern of cholerae in a tertiary care hospital of North India. Trop Doct. 2004;34: 249-51. 9. Lasch EE, Abed Y, Marcus O, Shbeir M, El Alem A, Ali Hassan N. Cholera in Gaza in 1981: epidemiological characteristics of an outbreak. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1984;78:554-7. 10. Goh KT, Lam S, Kumarapathy S, Tan JL. A common source foodborne outbreak of cholera in Singapore. Int J Epidemiol. 1984;13:210-5. 11. Swaddiwudhipong W, Akarasewi P, Chayaniyayodhin T, Kunasol P, Foy HM. A cholera outbreak associated with eating uncooked pork in Thailand. J Diarrhoeal Dis Res. 1990;8:94-6. 12. Singh J, Bora D, Sharma RS, Khanna KK, Verghese T. Epidemiology of cholera in Delhi–1992. J Trop Pediatr. 1995;41:139-42. 13. Tilak VW, Bhalwar R, Ratti JS. Epidemiological study of an outbreak of cholera in Delhi cantonment. Indian J Public Health. 1997;41:61-7. 14. Shapiro RL, Otieno MR, Adcock PM, Phillips-Howard PA, Hawley WA, Kumar L, et al. Transmission of epidemic Vibrio cholerae 01 in rural western Kenya associated with drinking water from Lake Victoria: an environmental reservoir for cholera? Am J Trop Med Hyg. 1999;60:271-6. 15. Hughes JM, Boyce JM, Levine RJ, Khan M, Aziz KM, Huq MI, et al. Epidemiology of El Tor cholera in rural Bangladesh: importance of surface water in transmission. Bull World Health Organ. 1982;60:395-404. 16. Glass RI, Claeson M, Blake PA, Waldman RJ, Pierce NF. Cholera in Africa: lessons on transmission and control for Latin America. Lancet. 1991; 338:791-5. 17. Siddique AK, Zaman K, Baqui AH, Akram K, Mutsuddy P, Eusof A, et al. Cholera epidemics in Bangladesh: 1985-1991. J Diarrhoeal Dis Res. 1992; 10:79-86. 18. Glass RI, Becker S, Huq MI, Stoll BJ, Khan MU, Merson MH, et al. Endemic cholera in rural Bangladesh, 1966-1980. Am J Epidemiol. 1982;116: 959-70. 19. Sack RB, Siddique AK, Longini IM Jr, Nizam A, Yubus M, Islam MS, et al. A 4-year study of the epidemiology of Vibrio cholerae in four rural areas of Bangladesh. J Infect Dis. 2003;187:96-101. 20. Sack DA, Tacket CO, Cohen MB, Sack RB, Losonsky GA, Shimko J, et al. Validation of a volunteer model of cholera with frozen bacteria as the challenge. Infect Immun. 1998;66:1968-72. 21. Hornick RB, Music SI, Wenzel R, Cash R, Libonati JP, Snyder MJ, et al. The Broad Street pump revisited: response of volunteers to ingested cholera vibrios. Bull N Y Acad Med. 1971;47:1181-91. 22. World Health Organization. Cholera, 2003. Wkly Epidem Rec. 2004;79: 281-8.
De Juanes JR et al. Nueva vacuna frente al cólera y la diarrea del viajero
23. World Health Organization. Cholera vaccines. WHO position paper. Wkly Epidem Rec. 2001;76:117-24. 24. Holmgren J, Bergquist C. New and improved vaccines against cholera. En: Levine MM, Woodrow GC, Kaper JB, Cobon GS, editors. New generation vaccines. 3.a ed. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 499-509. 25. Kollaritsch H. Reisediarrhoe. Internist. 1999;40:1132-6. 26. Wittlinger F, Steffen R, Watanabe H, Handszuh H. Risk of cholera among western and Japanese travelers. J Travel Med. 1995;2:154-8. 27. Sánchez JL, Taylor DN. Cholera. Lancet. 1997;349:1825-30. 28. Taylor DN, Rizzo J, Meza R, Pérez J, Watts D. Cholera among Americans living in Peru. Clin Infect Dis. 1996;22:1108-9. 29. Shahinian ML, Passaro DJ, Swerdlow DL, Mintz ED, Rodríguez M, Parsonnel J. Helicobacter pylori and epidemic Vibrio cholerae O1 infection in Peru. Lancet. 2000;355:377-8. 30. Cook GC. Infective gastroenteritis and its relationship to reduced gastric acidity. Scand J Gastroenterol. 1985;111 Suppl:17-23. 31. Nalin DR, Levine RJ, Levine MM, Hoover D, Bergquist E, McLaughlin J, et al. Cholera, non-vibrio cholera, and stomach acid. Lancet. 1978;2:856-9. 32. Nalin DR, Levine MM, Rhead J, Bergquist E, Rennels M, Hughes T, et al. Cannabis, hypochlorhydria, and cholera. Lancet. 1978;2:859-62. 33. Colwell RR, Kasper J, Joseph SW. Vibrio cholerae, Vibrio parahaemolyticus, and other Vibrios: occurrence and distribution in Chesapeake Bay. Science. 1997;198:394-6. 34. Nair GB, Oku Y, Takeda Y, Ghosh A, Ghosh RK, Chattopadhay S, et al. Toxin profiles of Vibrio cholerae non-O1 from environmental sources in Calcutta, India. Appl Environ Microbiol. 1988;54:3180-2. 35. Huq A, Small EB, West PA, Huq MI, Rahman R, Colwell RP. Ecological relationship between Vibrio cholerae and planktonic crustacean copepods. Appl Environ Microbiol. 1983;45:275-83. 36. Islam MS, Drasar BS, Bradley DJ. Long-term persistence of toxigenic Vibrio cholerae O1 in the mucilaginous sheath of blue-green alga. J Trop Med Hyg. 1990;93:133-9. 37. McCarthy SA, Khambaty FM. International dissemination of epidemic Vibrio cholerae by cargo ship ballast and other nonpotable waters. Appl Environ Microbiol. 1994;60:2597-601. 38. Sack DA, Sack RB, Nair GB, Siddique AK. Cholera. Lancet. 2004;363: 223-33. 39. Taylor RK, Miller VL, Furlong DB, Mekalanos JJ. Use of phoA gene fusion to identify a pilus colonization factor coordinately regulated with cholera toxin. Proc Natl Acad Sci USA. 1987;84:2833-7.
40. Holmgren J. Actions of cholera toxin and the prevention and treatment of cholera. Nature. 1981;292:413-7. 41. Svennerholm AM, Jertborn M, Gothefors L, Karim AM, Sack DA, Holmgren J. Mucosal antitoxic and antibacterial immunity after cholera disease and after immunization with a combined B subunit-whole cell vaccine. J Infect Dis. 1984;149:884-93. 42. Holmgren J, Svennerholm AM. Bacterial enteric infections and vaccine development. En: McCermott RP, Elson CO, editors. Mucosal immunology, gastroenterology clinics of North America. Phipadelphia: WB Saunders; 1992. p. 283. 43. Glass RI, Svennerholm AM, Stoll BJ, Khan MR, Hossain KM, Huq MI, et al. Protection against cholera in breast-fed children by antibodies in breast milk. N Engl J Med. 1983;308:1389-92. 44. Holmgren J, Svennerholm AM. Cholera and the immune response. Prog Allergy. 1983;33:106-19. 45. Svennerholm AM, Holmgren J. Synergistic protective effect in rabbits of immunization with Vibrio cholerae lipopolysaccharide and toxin/toxoid. Infect Immun. 1976;13:735-40. 46. Clemens JD, Sack DA, Harris JR, Chakraborty J, Khan MR, Stanton BF, et al. Field trial of oral cholera vaccines in Bangladesh. Lancet. 1986;2:124-7. 47. Sánchez JL, Vásquez B, Begue RE, Meza R, Castellares G, Cabezas C, et al. Protective efficacy of oral whole-cell/recombinant cholera B-subunit cholera vaccine in Peruvian military recruits. Lancet. 1994;344:1273-6. 48. Jertborn M, Svennerholm AM, Holmgren J. Five-year immunological memory in Swedish volunteers after oral cholera vaccination. J. Infect. Dis. 1988; 157:374-7. 49. Weinke T. Präfvention von Reisediarrhoen. Flug- und Reisemedizin. 2004:12-3. 50. Black RE. Epidemiology of diarrhoeal disease: implications for control by vaccines. Vaccine. 1993;11:100-6. 51. Clements JD, Finkelstein RA. Demonstration of shared and unique immunological determinants in enterotoxins from Vibrio cholerae and Escherichia coli. Infect Immun. 1978;22:709-13. 52. Gilligan PH, Brown JC, Robertson DC. Immunological relationships between cholera toxin and Escherichia coli heat-labile enterotoxin. Infect Immun. 1983;42:683-91. 53. Peltola H, Siitonen A, Kyronseppa H, Simula I, Mattila L, Oksanen P, et al. Prevention of travellers’ diarrhoea by oral B-subunit/whole-cell cholera vaccine. Lancet. 1991;338:1285-9. 54. Rombo L. Cholera und ETEC–impfpräventable Durchfallerkrankungen auf Reisen. Flug- und Reisemedizin. 2004:13-6.
Vacunas. 2006;1:33-7
37