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Nuevas estrategias en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca
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Nuevas estrategias en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia cardíaca ¿Qué medidas terapéuticas se pueden aplicar al paciente cuando falla el tratamiento farmacológico? A continuación, vamos a definir la utilidad de los tratamientos más recientes. DIANE M. BOSEN, RN, APRN, BC, CCRN, MSN
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA afecta a un gran número de personas en los países industrializados. Se diagnostican anualmente nuevos pacientes y causa un elevado número de fallecimientos al año. El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca no siempre proporciona la calidad de vida que busca el paciente, y algunos no responden en absoluto a este tipo de tratamiento. Hay varios abordajes terapéuticos nuevos que están dando resultados mejores en muchos pacientes. En este artículo vamos a describir dichos tratamientos, incluso algunos que todavía están siendo evaluados en ensayos clínicos. Para comprender cómo estos tratamientos nuevos pueden detener el proceso de la insuficiencia cardíaca, comenzaremos con una revisión rápida de esta enfermedad. Cuando el corazón no puede seguir
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que se debe a trastornos que alteran la capacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco (GC) suficiente, como la coronariopatía, los problemas cardíacos estructurales (p. ej., las valvulopatías) o las alteraciones funcionales, como la hipertensión. A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, da lugar a una remodelación ventricular (cambios en la configuración y el tamaño de los ventrículos), un empeoramiento de la función cardíaca, la disminución de la fracción de eyección, la reducción de la capacidad funcional y, finalmente, la muerte. 12 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8
Los nuevos tratamientos, que pueden ser quirúrgicos o no quirúrgicos, intentan reducir o detener la remodelación ventricular; algunos de ellos complementan al tratamiento farmacológico convencional. Todos estos tratamientos tienen el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y su nivel funcional, determinado mediante la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). También pretenden prolongar la vida en algunos pacientes. Opciones no quirúrgicas
Las opciones no quirúrgicas son muy variadas y consisten en abordajes no invasivos, invasivos y de alta tecnología. Contrapulsión externa potenciada (CPEP). Este tratamiento no invasivo utiliza 3 grupos de manguitos neumáticos enrollados alrededor de las pantorrillas, los muslos y las nalgas, que se hinchan siguiendo el ritmo que aparece en el electrocardiograma del paciente. Los manguitos de la CPEP empujan la sangre venosa hacia el corazón durante la diástole y disminuyen la poscarga. Así, mejora el flujo sanguíneo en el miocardio y se alivia la isquemia miocárdica al reducir la carga del corazón. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca debida a una coronariopatía sufren menos episodios de angina después de este tratamiento. Las desventajas de la CPEP son las erosiones cutáneas por la presión repetida de los manguitos, los problemas musculares esqueléticos
(incluido el dolor de espalda y los músculos) por la inmovilidad y la posibilidad de que aparezcan una angina inestable, arritmias o la exacerbación de la insuficiencia cardíaca debido al incremento del retorno venoso al corazón derecho. Las contraindicaciones a la CPEP son la insuficiencia cardíaca descompensada, la insuficiencia aórtica grave, la arteriopatía periférica grave y la hipertensión también grave (presión arterial [PA] superior a 180/110 mmHg). Presión positiva continua en la vía respiratoria (PPCR). En los estudios preliminares se ha demostrado que la PPCR puede ser útil en los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a que reduce la remodelación ventricular, aunque su mecanismo de acción no ha sido bien definido. Mediante la PPCR también es posible aliviar la apnea obstructiva del sueño, que es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En un estudio reciente se observó que más del 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca también presentaba un cuadro previo de apnea obstructiva del sueño, que no había sido diagnosticado y contribuía a la progresión de la insuficiencia cardíaca. En los pacientes con insuficiencia cardíaca tratada mediante fármacos, la PPCR normaliza la hemodinámica al reducir la poscarga ventricular izquierda (VI) y mejorar el GC y la fracción de eyección. Otros efectos beneficiosos de la PPCR son la disminución de la precarga, la PA y la sintomatología respiratoria. Algunos pacientes también muestran una reducción de la irritabilidad ventricular y de las arritmias. Tratamiento de resincronización cardíaca (TRSC). Las alteraciones de la conducción son frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca,
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y los notabales retrasos intra o interventriculares de la conducción empeoran la sintomatología de esta enfermedad. La ausencia resultante de sincronismo en la contracción ventricular da lugar a una disminución de la fracción de eyección, el GC y la PA media. El tratamiento de resincronización cardíaca, también denominado estimulación biventricular, tiene el objetivo de restablecer las contracciones ventriculares sincrónicas, optimizar el llenado del VI y mejorar el
Tratamiento de resincronización cardíaca
GC. El tratamiento de resincronización cardíaca está indicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, a pesar de recibir adecuadamente un tratamiento farmacológico óptimo (pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II o IV de la NYHA, con un intervalo QRS superior a 0,13 s y con una fracción de eyección inferior al 35%). El dispositivo para la TRSC puede ser un marcapasos permanente de manera aislada, o bien la combinación de un marcapasos con un cardioversordesfibrilador implantable (CDI). La batería para estos equipos se coloca quirúrgicamente en el tórax, en una bolsa que se crea bajo el músculo pectoral derecho o izquierdo. El dispositivo tiene al menos 3 derivaciones, según el tipo. Las
Una ayuda a largo plazo Los dispositivos de soporte ventricular izquierdo utilizados como tratamiento a largo plazo o tratamiento “final” son pequeños e implantables, con la bomba colocada en la cavidad abdominal o intraperitoneal. Se introduce una cánula de entrada en el vértice del ventrículo izquierdo mientras que la cánula de salida se sutura en la aorta ascendente. La bomba interna y un conducto de ventilación (que permite el bombeo manual en los casos en que hay un fallo mecánico) están conectados a un sistema de control externo. El paciente lleva una batería externa y un dispositivo de control electrónico en una pistolera y un cinturón también externos.
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derivaciones auricular y ventricular derechas se colocan a través de un abordaje transvenoso, tal como se lleva a cabo en la implantación convencional de un marcapasos o de un CDI. La tercera derivación se coloca de manera directa o indirecta. En el abordaje directo, esta derivación se sitúa sobre la superficie epicárdica del ventrículo izquierdo, lo que requiere una toracotomía. En el abordaje indirecto, la derivación se coloca en el seno coronario situado en la aurícula derecha a través de un abordaje transvenoso. Las complicaciones de este tratamiento están relacionadas con el tipo de procedimiento de implantación utilizado; la infección es el riesgo más frecuente. Terapia génica. Este tratamiento todavía está en fase de investigación y puede ser una opción en los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal que no presentan características indicadas para el tratamiento quirúrgico. La terapia génica tiene el objetivo de sustituir los genes lesionados por otros normales o modificados, lo que mejora finalmente la función cardíaca del paciente. Los métodos que se utilizan en la terapia génica son los siguientes: • Traslación: modificación de la expresión de los genes. • Transcripción: eliminación del gen defectuoso y sustitución de éste por un gen normal. • Bloqueo de proteínas: modificación de las proteínas responsables de la función celular. Los pacientes tratados mediante terapia génica han mostrado una mejoría en la tolerancia al ejercicio y un crecimiento de los vasos sanguíneos cardíacos. Sin embargo, este tratamiento requiere hasta 30 inyecciones de factor de crecimiento en múltiples zonas del VI, a través de un abordaje de minitoracotomía. La hepatitis y la miocarditis son complicaciones potenciales de la terapia génica. Tratamientos quirúrgicos prometedores
También hay varias opciones quirúrgicas para los pacientes con insuficiencia cardíaca. El trasplante cardíaco sigue siendo el tratamiento mejor en los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal. El trasplante está indicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV de 14 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8
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la NYHA, cuyas posibilidades de supervivencia al cabo de un año bajo tratamiento médico son inferiores al 50%, que no presentan otras enfermedades sistémicas potencialmente mortales y que pueden cumplir el régimen farmacológico prescrito tras la intervención (p. ej., inmunosupresores). Debido a los avances que se han realizado en el tratamiento inmunosupresor, el 83% de los pacientes sobrevive un año después del trasplante, y aproximadamente el 70% todavía permanece con vida al cabo de 5 años. Los pacientes con un nuevo corazón deben mantener el tratamiento inmunosupresor durante toda su vida y ser evaluados a menudo mediante una biopsia endomiocárdica y un ecocardiografía para descartar la aparición de signos de rechazo del injerto. No obstante, debido a que la demanda de corazones excede con mucho a la oferta de estos órganos, y debido también a que algunos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal no son candidatos al trasplante, los investigadores han desarrollado nuevos tratamientos quirúrgicos que permitan el restablecimiento de la normalidad en la configuración del VI. Como mucho, estos tratamientos pueden mejorar el nivel funcional del paciente desde una clase IV hasta una clase II y, en algunos casos, hasta una clase I. A continuación, vamos a ver de manera más detallada estas opciones quirúrgicas. Dispositivos de soporte ventricular izquierdo (DSVI). Cuando fueron desarrollados inicialmente, los DSVI servían como medida temporal hasta la realización del trasplante cardíaco. Los primeros DSVI (y los que todavía se utilizan como tratamiento a corto plazo) son grandes, voluminosos y no portátiles, de manera que el paciente tiene una movilidad muy limitada. Los nuevos dispositivos son relativamente pequeños e implantables. Los investigadores están estudiando en la actualidad el DSVI como alternativa al trasplante en los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV y una fracción de eyección inferior al 25% que no cumplen criterios para el trasplante cardíaco y que reciben tratamiento inotrópico continuo. Algunos pacientes pueden utilizar un DSVI durante un corto período de tiempo, tras un infarto miocárdico
o tras una intervención quirúrgica sobre el corazón. Estos dispositivos “temporales hasta la recuperación” o “temporales hasta el trasplante” suelen ser externos. Aproximadamente, el 74% de los pacientes que los utilizan sobrevive hasta que hay un corazón disponible para el trasplante. En varios estudios también se ha recomendado la utilización de un DSVI a largo plazo para revertir la remodelación del VI y mejorar la función cardíaca, reduciendo posiblemente la masa del VI y aumentando su contractilidad (véase el cuadro Una ayuda a largo plazo, en el que aparecen más detalles). Para ser candidato al uso de un DSVI a largo plazo, el paciente debe presentar una función muscular cardíaca subyacente de grado suficiente como para mantenerla en el caso de que la bomba tuviera un fallo. El paciente y su familia también deben ser capaces de cuidar la porción externa de la bomba y resolver los problemas potenciales que puedan aparecer con ésta. A pesar de su nombre, el DSVI no se limita al corazón izquierdo; también se puede utilizar para el soporte del ventrículo derecho o de ambos ventrículos. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento mediante DSVI son la coagulación, las complicaciones tromboembólicas (como el accidente cerebrovascular), la inestabilidad hemodinámica, el funcionamiento anómalo de la bomba, la malnutrición y la infección. Los pacientes muestran un riesgo elevado de infecciones bacterianas y fúngicas debido a la reducción en el número de linfocitos T CD4 asociada a la implantación del DSVI. Otras complicaciones posibles son la insuficiencia de diversos órganos, la insuficiencia ventricular derecha y los problemas psicológicos. Ventriculectomía parcial izquierda (VPI). También denominada ventriculoplastia de reducción, cirugía de reducción cardíaca o procedimiento de Batista, la VPI fue introducida en 1996 pero todavía no se utiliza de manera generalizada. Para realizar este procedimiento, el cirujano elimina un fragmento triangular de miocardio debilitado en la pared lateral del VI con objeto de reducir el diámetro del ventrículo y disminuir la tensión parietal. La incisión va desde el vértice
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Ventriculectomía parcial izquierda
del VI hasta el surco auriculoventricular (AV) en la base del corazón. El cirujano puede eliminar al mismo tiempo una parte de la rama posterolateral de la arteria circunfleja. También puede efectuar una reconstrucción o sustitución de la válvula mitral para minimizar el riesgo de que el paciente sufra una insuficiencia mitral o un prolapso de esta válvula en el postoperatorio. El cirujano cierra la incisión con 2 capas de sutura continua y cubre la línea de sutura con tejido pericárdico bovino. Son complicaciones potenciales del procedimiento el shock cardiógeno, la rotura ventricular, la dehiscencia de la herida, la hemorragia o las arritmias ventriculares de carácter maligno. Algunos pacientes requieren un DSVI mientras están en la fase de recuperación de este procedimiento. Los pacientes pueden requerir todavía el tratamiento médico, pero los resultados preliminares han demostrado una tasa de supervivencia del 89% al cabo de un año, con una mejoría significativa de la calidad de vida. Plastia mediante parche circular endoventricular. También denominada restauración ventricular quirúrgica o procedimiento de Dor, está técnica conlleva la eliminación de partes del tabique y de la pared del VI cuyo movimiento es escaso o nulo. El cirujano cose un parche circular de tejido sintético o autólogo en la zona de apertura de la pared. En los casos en que está indicado, el cirujano también realiza una revascularización coronaria al mismo tiempo. Este procedimiento fue desarrollado para la reparación de los aneurismas del VI en los pacientes que habían sufrido un infarto miocárdico extenso de la pared anterior. La normalización del tamaño y la configuración del VI mejora la hemodinámica. La tasa de supervivencia a los 2 años con el
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procedimiento de parche es aproximadamente del 77%, y el nivel funcional del paciente puede mejorar desde una clase IV o III de la NYHA hasta una clase II o I. Miocardioplastia dinámica. Debido a que se acompaña de una tasa de mortalidad del 30%, esta técnica no se utiliza con mucha frecuencia. Los pacientes que obtienen los mejores resultados son los que muestran una función ventricular derecha normal, una fracción de eyección superior al 20% y ausencia de arritmias cardíacas. Para realizar este procedimiento, el cirujano efectúa la disección de una porción del músculo dorsal ancho izquierdo (un músculo esquelético situado en la espalda y la axila) respecto al tejido que lo rodea, manteniendo el haz neuromuscular. Después, lleva a cabo la trasposición del músculo hacia el hemitórax izquierdo a través de una ventana creada mediante la resección parcial de una costilla adyacente. Tras acceder al corazón a través de una esternotomía media, el cirujano rodea la superficie ventricular con el músculo. Aproximadamente 2 semanas después de la intervención, el músculo y el corazón ya han tenido tiempo de adherirse, de manera que se realiza la electrostimulación y el acondicionamiento del músculo para inducir su resistencia frente a la fatiga. La electrostimulación se lleva a cabo en el músculo dorsal ancho mediante un marcapasos implantado. Tras un período de acondicionamiento de aproximadamente 3 meses, se puede estimular el injerto de manera sincrónica con el corazón, con el objetivo de mejorar la hemodinámica y la clase funcional. Férulas miocárdicas. Actualmente en fase de investigación, sobre todo en Europa, las férulas miocárdicas son un dispositivo de restricción pasiva constituido por material sintético. Se colocan 2 derivaciones de estimulación epicárdica en la superficie del VI con objeto de estimular la actividad muscular. Se introducen 3 férulas de tensión en el interior de la pared ventricular, estimuladas para que actúen entre sí. De este modo, el ventrículo adopta una configuración más normal. Durante este procedimiento no es necesaria la circulación extracorpórea, lo que reduce el riesgo de
complicaciones postoperatorias; los resultados preliminares obtenidos son prometedores. Dispositivo de soporte cardíaco Acorn. Esta malla de poliéster, hecha a medida, se implanta en la superficie epicárdica del corazón a través de una esternotomía. Ambos ventrículos quedan dentro de la malla, cuyo cierre se localiza en la proximidad del surco AV. Este dispositivo proporciona soporte diastólico al corazón mediante el costreñimiento de este órgano. Con el tiempo, el corazón pasa de tener una configuración esférica a una configuración elíptica y la remodelación se interrumpe o retrocede. Este procedimiento se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía de revascularización
Dispositivo de soporte cardíaco Acorn
coronaria o que los procedimientos sobre las válvulas; los antecedentes de cirugía cardíaca no constituyen una contraindicación. En la línea del futuro
A medida que envejece la generación de personas que nacieron después de la segunda Guerra Mundial, es cada vez mayor el número de pacientes en los que es necesario el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estando al día de los nuevos tratamientos de la insuficiencia cardíaca, usted puede ayudar a los pacientes a evaluar las opciones terapéuticas que pueden reducir su discapacidad y mejorar su calidad de vida. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Jayakar, D.: “Surgical Treatment of Heart Failure: What to Tell Patients about Heart-Saving Options,” Postgraduate Medicine. 109(3):61-70, March 2001. Suma, H., et al.: “Nontransplant Cardiac Surgery for End-Stage Cardiomyopathy,” Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119(6):12331244, June 2000. Diane M. Bosen es profesional de enfermería especialista en asistencia intensiva en el St. Joseph Mercy Hospital-Oakland en Pontiac, Mich.
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Nuevas estrategias en el tratamiento de los pacientes con
insuficiencia cardíaca ¿Qué medidas terapéuticas se pueden aplicar al paciente cuando falla el tratamiento farmacológico? A continuación, vamos a definir la utilidad de los tratamientos más recientes. DIANE M. BOSEN, RN, APRN, BC, CCRN, MSN
LA INSUFICIENCIA CARDÍACA afecta a un gran número de personas en los países industrializados. Se diagnostican anualmente nuevos pacientes y causa un elevado número de fallecimientos al año. El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca no siempre proporciona la calidad de vida que busca el paciente, y algunos no responden en absoluto a este tipo de tratamiento. Hay varios abordajes terapéuticos nuevos que están dando resultados mejores en muchos pacientes. En este artículo vamos a describir dichos tratamientos, incluso algunos que todavía están siendo evaluados en ensayos clínicos. Para comprender cómo estos tratamientos nuevos pueden detener el proceso de la insuficiencia cardíaca, comenzaremos con una revisión rápida de esta enfermedad. Cuando el corazón no puede seguir
La insuficiencia cardíaca es un síndrome clínico complejo que se debe a trastornos que alteran la capacidad del corazón para mantener un gasto cardíaco (GC) suficiente, como la coronariopatía, los problemas cardíacos estructurales (p. ej., las valvulopatías) o las alteraciones funcionales, como la hipertensión. A medida que progresa la insuficiencia cardíaca, da lugar a una remodelación ventricular (cambios en la configuración y el tamaño de los ventrículos), un empeoramiento de la función cardíaca, la disminución de la fracción de eyección, la reducción de la capacidad funcional y, finalmente, la muerte. 12 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8
Los nuevos tratamientos, que pueden ser quirúrgicos o no quirúrgicos, intentan reducir o detener la remodelación ventricular; algunos de ellos complementan al tratamiento farmacológico convencional. Todos estos tratamientos tienen el objetivo de mejorar la calidad de vida del paciente y su nivel funcional, determinado mediante la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). También pretenden prolongar la vida en algunos pacientes. Opciones no quirúrgicas
Las opciones no quirúrgicas son muy variadas y consisten en abordajes no invasivos, invasivos y de alta tecnología. Contrapulsión externa potenciada (CPEP). Este tratamiento no invasivo utiliza 3 grupos de manguitos neumáticos enrollados alrededor de las pantorrillas, los muslos y las nalgas, que se hinchan siguiendo el ritmo que aparece en el electrocardiograma del paciente. Los manguitos de la CPEP empujan la sangre venosa hacia el corazón durante la diástole y disminuyen la poscarga. Así, mejora el flujo sanguíneo en el miocardio y se alivia la isquemia miocárdica al reducir la carga del corazón. Muchos pacientes con insuficiencia cardíaca debida a una coronariopatía sufren menos episodios de angina después de este tratamiento. Las desventajas de la CPEP son las erosiones cutáneas por la presión repetida de los manguitos, los problemas musculares esqueléticos
(incluido el dolor de espalda y los músculos) por la inmovilidad y la posibilidad de que aparezcan una angina inestable, arritmias o la exacerbación de la insuficiencia cardíaca debido al incremento del retorno venoso al corazón derecho. Las contraindicaciones a la CPEP son la insuficiencia cardíaca descompensada, la insuficiencia aórtica grave, la arteriopatía periférica grave y la hipertensión también grave (presión arterial [PA] superior a 180/110 mmHg). Presión positiva continua en la vía respiratoria (PPCR). En los estudios preliminares se ha demostrado que la PPCR puede ser útil en los pacientes con insuficiencia cardíaca debido a que reduce la remodelación ventricular, aunque su mecanismo de acción no ha sido bien definido. Mediante la PPCR también es posible aliviar la apnea obstructiva del sueño, que es frecuente en los pacientes con insuficiencia cardíaca. En un estudio reciente se observó que más del 30% de los pacientes con insuficiencia cardíaca también presentaba un cuadro previo de apnea obstructiva del sueño, que no había sido diagnosticado y contribuía a la progresión de la insuficiencia cardíaca. En los pacientes con insuficiencia cardíaca tratada mediante fármacos, la PPCR normaliza la hemodinámica al reducir la poscarga ventricular izquierda (VI) y mejorar el GC y la fracción de eyección. Otros efectos beneficiosos de la PPCR son la disminución de la precarga, la PA y la sintomatología respiratoria. Algunos pacientes también muestran una reducción de la irritabilidad ventricular y de las arritmias. Tratamiento de resincronización cardíaca (TRSC). Las alteraciones de la conducción son frecuentes en los pacientes con insuficiencia cardíaca,
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y los notabales retrasos intra o interventriculares de la conducción empeoran la sintomatología de esta enfermedad. La ausencia resultante de sincronismo en la contracción ventricular da lugar a una disminución de la fracción de eyección, el GC y la PA media. El tratamiento de resincronización cardíaca, también denominado estimulación biventricular, tiene el objetivo de restablecer las contracciones ventriculares sincrónicas, optimizar el llenado del VI y mejorar el
Tratamiento de resincronización cardíaca
GC. El tratamiento de resincronización cardíaca está indicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, a pesar de recibir adecuadamente un tratamiento farmacológico óptimo (pacientes con insuficiencia cardíaca de clase II o IV de la NYHA, con un intervalo QRS superior a 0,13 s y con una fracción de eyección inferior al 35%). El dispositivo para la TRSC puede ser un marcapasos permanente de manera aislada, o bien la combinación de un marcapasos con un cardioversordesfibrilador implantable (CDI). La batería para estos equipos se coloca quirúrgicamente en el tórax, en una bolsa que se crea bajo el músculo pectoral derecho o izquierdo. El dispositivo tiene al menos 3 derivaciones, según el tipo. Las
Una ayuda a largo plazo Los dispositivos de soporte ventricular izquierdo utilizados como tratamiento a largo plazo o tratamiento “final” son pequeños e implantables, con la bomba colocada en la cavidad abdominal o intraperitoneal. Se introduce una cánula de entrada en el vértice del ventrículo izquierdo mientras que la cánula de salida se sutura en la aorta ascendente. La bomba interna y un conducto de ventilación (que permite el bombeo manual en los casos en que hay un fallo mecánico) están conectados a un sistema de control externo. El paciente lleva una batería externa y un dispositivo de control electrónico en una pistolera y un cinturón también externos.
Nursing 2004, Octubre 13
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derivaciones auricular y ventricular derechas se colocan a través de un abordaje transvenoso, tal como se lleva a cabo en la implantación convencional de un marcapasos o de un CDI. La tercera derivación se coloca de manera directa o indirecta. En el abordaje directo, esta derivación se sitúa sobre la superficie epicárdica del ventrículo izquierdo, lo que requiere una toracotomía. En el abordaje indirecto, la derivación se coloca en el seno coronario situado en la aurícula derecha a través de un abordaje transvenoso. Las complicaciones de este tratamiento están relacionadas con el tipo de procedimiento de implantación utilizado; la infección es el riesgo más frecuente. Terapia génica. Este tratamiento todavía está en fase de investigación y puede ser una opción en los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal que no presentan características indicadas para el tratamiento quirúrgico. La terapia génica tiene el objetivo de sustituir los genes lesionados por otros normales o modificados, lo que mejora finalmente la función cardíaca del paciente. Los métodos que se utilizan en la terapia génica son los siguientes: • Traslación: modificación de la expresión de los genes. • Transcripción: eliminación del gen defectuoso y sustitución de éste por un gen normal. • Bloqueo de proteínas: modificación de las proteínas responsables de la función celular. Los pacientes tratados mediante terapia génica han mostrado una mejoría en la tolerancia al ejercicio y un crecimiento de los vasos sanguíneos cardíacos. Sin embargo, este tratamiento requiere hasta 30 inyecciones de factor de crecimiento en múltiples zonas del VI, a través de un abordaje de minitoracotomía. La hepatitis y la miocarditis son complicaciones potenciales de la terapia génica. Tratamientos quirúrgicos prometedores
También hay varias opciones quirúrgicas para los pacientes con insuficiencia cardíaca. El trasplante cardíaco sigue siendo el tratamiento mejor en los pacientes con una insuficiencia cardíaca terminal. El trasplante está indicado en los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV de 14 Nursing 2004, Volumen 22, Número 8
Página 14
la NYHA, cuyas posibilidades de supervivencia al cabo de un año bajo tratamiento médico son inferiores al 50%, que no presentan otras enfermedades sistémicas potencialmente mortales y que pueden cumplir el régimen farmacológico prescrito tras la intervención (p. ej., inmunosupresores). Debido a los avances que se han realizado en el tratamiento inmunosupresor, el 83% de los pacientes sobrevive un año después del trasplante, y aproximadamente el 70% todavía permanece con vida al cabo de 5 años. Los pacientes con un nuevo corazón deben mantener el tratamiento inmunosupresor durante toda su vida y ser evaluados a menudo mediante una biopsia endomiocárdica y un ecocardiografía para descartar la aparición de signos de rechazo del injerto. No obstante, debido a que la demanda de corazones excede con mucho a la oferta de estos órganos, y debido también a que algunos pacientes con insuficiencia cardíaca terminal no son candidatos al trasplante, los investigadores han desarrollado nuevos tratamientos quirúrgicos que permitan el restablecimiento de la normalidad en la configuración del VI. Como mucho, estos tratamientos pueden mejorar el nivel funcional del paciente desde una clase IV hasta una clase II y, en algunos casos, hasta una clase I. A continuación, vamos a ver de manera más detallada estas opciones quirúrgicas. Dispositivos de soporte ventricular izquierdo (DSVI). Cuando fueron desarrollados inicialmente, los DSVI servían como medida temporal hasta la realización del trasplante cardíaco. Los primeros DSVI (y los que todavía se utilizan como tratamiento a corto plazo) son grandes, voluminosos y no portátiles, de manera que el paciente tiene una movilidad muy limitada. Los nuevos dispositivos son relativamente pequeños e implantables. Los investigadores están estudiando en la actualidad el DSVI como alternativa al trasplante en los pacientes con insuficiencia cardíaca de clase IV y una fracción de eyección inferior al 25% que no cumplen criterios para el trasplante cardíaco y que reciben tratamiento inotrópico continuo. Algunos pacientes pueden utilizar un DSVI durante un corto período de tiempo, tras un infarto miocárdico
o tras una intervención quirúrgica sobre el corazón. Estos dispositivos “temporales hasta la recuperación” o “temporales hasta el trasplante” suelen ser externos. Aproximadamente, el 74% de los pacientes que los utilizan sobrevive hasta que hay un corazón disponible para el trasplante. En varios estudios también se ha recomendado la utilización de un DSVI a largo plazo para revertir la remodelación del VI y mejorar la función cardíaca, reduciendo posiblemente la masa del VI y aumentando su contractilidad (véase el cuadro Una ayuda a largo plazo, en el que aparecen más detalles). Para ser candidato al uso de un DSVI a largo plazo, el paciente debe presentar una función muscular cardíaca subyacente de grado suficiente como para mantenerla en el caso de que la bomba tuviera un fallo. El paciente y su familia también deben ser capaces de cuidar la porción externa de la bomba y resolver los problemas potenciales que puedan aparecer con ésta. A pesar de su nombre, el DSVI no se limita al corazón izquierdo; también se puede utilizar para el soporte del ventrículo derecho o de ambos ventrículos. Las complicaciones relacionadas con el tratamiento mediante DSVI son la coagulación, las complicaciones tromboembólicas (como el accidente cerebrovascular), la inestabilidad hemodinámica, el funcionamiento anómalo de la bomba, la malnutrición y la infección. Los pacientes muestran un riesgo elevado de infecciones bacterianas y fúngicas debido a la reducción en el número de linfocitos T CD4 asociada a la implantación del DSVI. Otras complicaciones posibles son la insuficiencia de diversos órganos, la insuficiencia ventricular derecha y los problemas psicológicos. Ventriculectomía parcial izquierda (VPI). También denominada ventriculoplastia de reducción, cirugía de reducción cardíaca o procedimiento de Batista, la VPI fue introducida en 1996 pero todavía no se utiliza de manera generalizada. Para realizar este procedimiento, el cirujano elimina un fragmento triangular de miocardio debilitado en la pared lateral del VI con objeto de reducir el diámetro del ventrículo y disminuir la tensión parietal. La incisión va desde el vértice
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Ventriculectomía parcial izquierda
del VI hasta el surco auriculoventricular (AV) en la base del corazón. El cirujano puede eliminar al mismo tiempo una parte de la rama posterolateral de la arteria circunfleja. También puede efectuar una reconstrucción o sustitución de la válvula mitral para minimizar el riesgo de que el paciente sufra una insuficiencia mitral o un prolapso de esta válvula en el postoperatorio. El cirujano cierra la incisión con 2 capas de sutura continua y cubre la línea de sutura con tejido pericárdico bovino. Son complicaciones potenciales del procedimiento el shock cardiógeno, la rotura ventricular, la dehiscencia de la herida, la hemorragia o las arritmias ventriculares de carácter maligno. Algunos pacientes requieren un DSVI mientras están en la fase de recuperación de este procedimiento. Los pacientes pueden requerir todavía el tratamiento médico, pero los resultados preliminares han demostrado una tasa de supervivencia del 89% al cabo de un año, con una mejoría significativa de la calidad de vida. Plastia mediante parche circular endoventricular. También denominada restauración ventricular quirúrgica o procedimiento de Dor, está técnica conlleva la eliminación de partes del tabique y de la pared del VI cuyo movimiento es escaso o nulo. El cirujano cose un parche circular de tejido sintético o autólogo en la zona de apertura de la pared. En los casos en que está indicado, el cirujano también realiza una revascularización coronaria al mismo tiempo. Este procedimiento fue desarrollado para la reparación de los aneurismas del VI en los pacientes que habían sufrido un infarto miocárdico extenso de la pared anterior. La normalización del tamaño y la configuración del VI mejora la hemodinámica. La tasa de supervivencia a los 2 años con el
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procedimiento de parche es aproximadamente del 77%, y el nivel funcional del paciente puede mejorar desde una clase IV o III de la NYHA hasta una clase II o I. Miocardioplastia dinámica. Debido a que se acompaña de una tasa de mortalidad del 30%, esta técnica no se utiliza con mucha frecuencia. Los pacientes que obtienen los mejores resultados son los que muestran una función ventricular derecha normal, una fracción de eyección superior al 20% y ausencia de arritmias cardíacas. Para realizar este procedimiento, el cirujano efectúa la disección de una porción del músculo dorsal ancho izquierdo (un músculo esquelético situado en la espalda y la axila) respecto al tejido que lo rodea, manteniendo el haz neuromuscular. Después, lleva a cabo la trasposición del músculo hacia el hemitórax izquierdo a través de una ventana creada mediante la resección parcial de una costilla adyacente. Tras acceder al corazón a través de una esternotomía media, el cirujano rodea la superficie ventricular con el músculo. Aproximadamente 2 semanas después de la intervención, el músculo y el corazón ya han tenido tiempo de adherirse, de manera que se realiza la electrostimulación y el acondicionamiento del músculo para inducir su resistencia frente a la fatiga. La electrostimulación se lleva a cabo en el músculo dorsal ancho mediante un marcapasos implantado. Tras un período de acondicionamiento de aproximadamente 3 meses, se puede estimular el injerto de manera sincrónica con el corazón, con el objetivo de mejorar la hemodinámica y la clase funcional. Férulas miocárdicas. Actualmente en fase de investigación, sobre todo en Europa, las férulas miocárdicas son un dispositivo de restricción pasiva constituido por material sintético. Se colocan 2 derivaciones de estimulación epicárdica en la superficie del VI con objeto de estimular la actividad muscular. Se introducen 3 férulas de tensión en el interior de la pared ventricular, estimuladas para que actúen entre sí. De este modo, el ventrículo adopta una configuración más normal. Durante este procedimiento no es necesaria la circulación extracorpórea, lo que reduce el riesgo de
complicaciones postoperatorias; los resultados preliminares obtenidos son prometedores. Dispositivo de soporte cardíaco Acorn. Esta malla de poliéster, hecha a medida, se implanta en la superficie epicárdica del corazón a través de una esternotomía. Ambos ventrículos quedan dentro de la malla, cuyo cierre se localiza en la proximidad del surco AV. Este dispositivo proporciona soporte diastólico al corazón mediante el costreñimiento de este órgano. Con el tiempo, el corazón pasa de tener una configuración esférica a una configuración elíptica y la remodelación se interrumpe o retrocede. Este procedimiento se puede realizar al mismo tiempo que la cirugía de revascularización
Dispositivo de soporte cardíaco Acorn
coronaria o que los procedimientos sobre las válvulas; los antecedentes de cirugía cardíaca no constituyen una contraindicación. En la línea del futuro
A medida que envejece la generación de personas que nacieron después de la segunda Guerra Mundial, es cada vez mayor el número de pacientes en los que es necesario el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Estando al día de los nuevos tratamientos de la insuficiencia cardíaca, usted puede ayudar a los pacientes a evaluar las opciones terapéuticas que pueden reducir su discapacidad y mejorar su calidad de vida. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Jayakar, D.: “Surgical Treatment of Heart Failure: What to Tell Patients about Heart-Saving Options,” Postgraduate Medicine. 109(3):61-70, March 2001. Suma, H., et al.: “Nontransplant Cardiac Surgery for End-Stage Cardiomyopathy,” Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 119(6):12331244, June 2000. Diane M. Bosen es profesional de enfermería especialista en asistencia intensiva en el St. Joseph Mercy Hospital-Oakland en Pontiac, Mich.
Nursing 2004, Octubre 15