Nuevas perspectivas en la evaluación de la tos crónica

Actualizaciones Nuevas perspectivas en la evaluación de la tos crónica B. Sanz Pozoa, J. de Miguel Díezb y F. Santamaría de la Ricaa aCentro

de Salud Greco. Getafe. Unidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Área 10 de Madrid. Neumología. Hospital Universitario de Getafe. Área 10 de Madrid. Getafe. Madrid.

bServicio

La tos crónica constituye un motivo frecuente de consulta médica. Los protocolos diagnósticos en pacientes inmunocompetentes determinan la etiología de la tos crónica en un elevado porcentaje de casos, y se usan para poder instaurar un tratamiento específico que presenta unas cifras de éxito altas en la desaparición de la tos. En personas inmunodeprimidas también existen protocolos, aunque todavía no están validados. El tratamiento inespecífico o sintomático de la tos crónica sólo se realiza cuando no se conoce la etiología o no se dispone de un tratamiento específico.

La tos es una espiración violenta de flujos respiratorios elevados, que actúa como mecanismo protector de la vía aérea, realizando la función de limpieza del árbol traqueobronquial de partículas extrañas, sustancias irritantes y facilitando la eliminación de secreciones1. La tos crónica se define como aquella tos persistente o recurrente que no está ligada a un proceso agudo, que dura más de 3 semanas2 y cuya etiología es desconocida. La tos ligada a infecciones respiratorias altas (tos postinfecciosa) puede persistir hasta 8 semanas después de la resolución del cuadro, por lo que algunos autores, para definir la tos crónica consideran este tiempo como mínimo3.

Palabras clave: Tos crónica. Rinitis. Sinusitis. Asma. Reflujo gastroesofágico. Antitusígenos.

La tos crónica constituye un motivo frecuente de consultas médicas en atención primaria y en atención especializada, debido a que es un síntoma muy molesto para el paciente, al interferir en las actividades habituales de la vida diaria4 y estar asociada con un deterioro en su calidad de vida, fundamentalmente en el ámbito psicosocial1. La prevalencia de la tos crónica entre la población adulta no fumadora oscila entre el 14% y 23%5. Los motivos por los que los pacientes con tos crónica acuden al médico son muy diversos y entre los principales se encuentran: el miedo a padecer alguna enfermedad grave, el cansancio, un estado de cohibición y el insomnio5. La tos crónica, por tanto, tiene un marcado impacto socioeconómico en la labor asistencial rutinaria. Además, los antitusígenos representan una parte considerable del gasto farmacéutico. En este artículo se realiza una revisión de la bibliografía existente hasta el momento sobre las distintas pautas diagnósticas y terapéuticas de la tos crónica, teniendo en cuenta la reciente publicación de artículos de consenso que abordan esta afección6.

Mecanismo etiopatogénico La tos crónica se produce por diversos mecanismos patogénicos independientes y el implicado con más frecuencia es la hiperreactividad de la vía aérea superior. También se han implicado, aunque de forma menos frecuente, la hiperreactividad bronquial y la bronquitis eosinofílica7,8. La tos puede realizarse de forma voluntaria o, más frecuentemente, es el resultado de un reflejo involuntario, secundario a la estimulación de los receptores de la tos en las vías aéreas. La tos crónica puede estar producida por cualquier alteración que afecte a los receptores o a los nervios aferentes del arco reflejo de la tos6. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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En el reflejo tusígeno aparecen distintos elementos. La vía aferente se inicia en los receptores sensoriales que están situados en la laringe, la tráquea y los bronquios; estos receptores son estimulados con distintas partículas irritantes que llegan por inhalación o aspiración a la vía respiratoria; de esta forma se producen unos impulsos que son conducidos principalmente por los nervios vago y laríngeo superior, siendo más raras otras vías, como el nervio trigémino, el glosofaríngeo o el vago, hasta el centro regulador de la tos, que está localizado de forma difusa en el bulbo raquídeo. La vía eferente conduce la respuesta desde el centro regulador, por los nervios vagos y frénico y los nervios motores espinales, hasta los músculos efectores: musculatura laríngea y traqueobronquial y músculos intercostales6. En ocasiones, el factor irritante puede pasar desapercibido, como ocurre con las secreciones respiratorias altas (goteo posnasal) o con el contenido gástrico (reflujo gastroesofágico), produciendo una tos persistente.

En el síndrome de goteo posnasal las secreciones de las fosas nasales estimulan los receptores del área faríngea, produciendo la tos9. En el asma, la inflamación de la mucosa bronquial facilitaría la activación de los receptores sensoriales traqueobronquiales, originando la tos. Estos receptores más sensibilizados serían el origen tanto de la hiperreactividad bronquial como de la aparición de la tos9. En el reflujo gastroesofágico (RGE) existen 2 mecanismos que explican la aparición de la tos: el primero postula que la perfusión ácida distal activa un reflejo esofagotraqueobronquial mediado por el vago10-13; el segundo, que la aparición de la tos se debe a micro o macroaspiraciones del contenido esofágico en la laringe y el árbol traqueobronquial14 que, según algunos autores, producirían una inflamación bronquial en esa localización que en último lugar, sería la responsable de la tos15.

Etiología TABLA 1. Etiología de la tos crónica17 Agentes físicos

Inhalados (gases, tabaco), fármacos (inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina, bloqueadores beta)

Enfermedades otorrinolaringológicas

Síndrome del goteo postnasal, cuerpo extraño en conducto auditivo externo, cerumen, neoplasias, pólipos nasales y laríngeos, laringitis crónica, úvula elongada

Enfermedades traqueobronquiales

Asma, hiperreactividad bronquial, bronquitis crónica, bronquiectasias, cuerpos extraños, carcinoma broncogénico, traqueomalacia, estenosis traqueal

Enfermedades pulmonares

Enfisema, neoplasias, fibrosis quística, enfermedades intersticiales, sarcoidosis, quistes broncogénicos, tuberculosis

Enfermedades pleurales

Derrames, neoplasias

Enfermedades cardíacas

Insuficiencia cardíaca congestiva, pericarditis

Enfermedades mediastínicas

Neoplasias, adenopatías, aneurismas, mediastinitis fibrosante

Enfermedades gastrointestinales

Reflujo gastroesofágico, fístula traqueoesofágica, divertículo de Zenker, acalasia, neoplasias

Enfermedades de las vías aferentes

Neurinoma del nervio vago, osteofitos en columna cervical

Enfermedades psiquiátricas Tos psicógena, síndrome de Gilles de la Tourette

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La tos crónica es debida en más del 90% de los casos a cinco causas fundamentales16: tabaquismo, síndrome de goteo postnasal, asma, reflujo gastroesofágico y bronquitis crónica (tabla 1)17. Otras causas en la población general son: la bronquitis crónica del fumador, la ingesta de fármacos como los inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), la tos postinfecciosa, las enfermedades pleuropulmonares, los cuerpos extraños de cualquier localización y, como diagnóstico de exclusión de todas las anteriores, la tos psicógena. Las etiologías2,6,18-22 más frecuentemente aisladas en pacientes no fumadores, que no están en tratamiento con IECA y que no tienen alteraciones en la radiografía de tórax son, en primer lugar, el síndrome del goteo posnasal crónico (secundario a rinitis alérgica, perenne o vasomotora y a sinusitis crónica), en segundo lugar el asma, y en tercer lugar el reflujo gastroesofágico, incluyendo el reflujo silente. En los niños las distintas etiologías varían en función de la edad. La tos como equivalente asmático es la causa más frecuente de tos crónica. Sin embargo, en los niños menores de 18 meses, las causas congénitas son también importantes. En concreto, las etiologías más frecuentes en la edad que comprende desde el nacimiento hasta los 18 meses son el asma y la arteria innominada aberrante; entre los 18 meses y los 6 años son la sinusitis y el asma, y entre los 6 y los 16 años el asma y la tos psicógena18,19. En los ancianos las etiologías son similares a las encontradas en la población general20, es decir, síndrome de goteo posnasal, asma y RGE. Los porcentajes de cada etiología varían según los diferentes estudios2,3,17,18,21,23-28. La frecuencia de goteo posnasal varía entre el 8 y el 87%, la del asma entre el 20 y el

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TABLA 2. Porcentajes de las distintas etiologías según los diferentes estudios* Etiologías

Irwin et al2 (1981)

Poe et al37 (1982)

Holinger18 (1986)

27

Poe et al3 (1989)

Irwin et al21 Pratter et al23 Mello et al24 Total de (1990) (1993) (1996) pacientes

139

102

Número total de pacientes (%)

49

Síndrome de goteo posnasal

14 (29)

9 (8)

6 (16)

37 (27)

Asma

12 (25)

39 (36)

15 (39)

38 (27)

5 (10)

4 (4)

1 (3)

7 (5)

Tos postinfecciosa

–

27 (25)

–

15 (11)

–

–

–

42 (7)

Bronquitis crónica

6 (12)

13 (12)

–

6 (4)

6 (5)

–

–

31 (5)

Bronquiectasias

–

–

–

–

5 (4)

–

7 (4)

12 (2)

Tos psicógena

–

–

–

–

–

–

Reflujo gastroesofágico

109

38

5 (13)

45

88

570

41 (41)

27 (60)

59 (38)

193 (34)

32 (31)

3 (7)

21 (14)

160 (28)

21 (21)

0

63 (40)

101 (18)

5 (0,9)

*Los estudios están ordenados cronológicamente. Las columnas pueden no sumar el 100%.

33% y la del RGE entre el 10 y el 21%. En concreto, en el estudio de Irwin et al2 los porcentajes fueron los siguientes: síndrome de goteo posnasal (29%), asma (25%) y RGE (10%), coexistiendo el síndrome de goteo posnasal y el asma en un 18% de los pacientes (tabla 2)27. En un estudio realizado recientemente en nuestro país, las causas más frecuentes fueron, por este orden: síndrome de goteo posnasal (61%), asma bronquial (14%), tabaquismo (8%), RGE (5%), ingesta de IECA (5%), psicógena (3%)29. Aunque en la mayoría de los pacientes la tos crónica tienen una etiología única, también puede ser múltiple17. El porcentaje de patogenia multicausal oscila, según los diferentes estudios, entre el 2620 y el 29%23 de los pacientes estudiados. En estos estudios, las combinaciones más frecuentes son síndrome de goteo posnasal y asma, síndrome de goteo posnasal y RGE, asma y RGE y síndrome de goteo posnasal, asma y RGE. Debido a la alta prevalencia de la asociación entre síndrome de goteo posnasal, asma y reflujo gastroesofágico, algunos autores3 emplean la expresión “triada patogénica de la tos crónica”.

Diagnóstico Se han publicado en distintos artículos2,3,5,6,16,21-27 protocolos basados en la localización anatómica del reflejo de la tos para el diagnóstico etiológico de la tos crónica en pacientes inmunocompetentes. El objetivo de la utilización de los distintos algoritmos diagnósticos es conseguir evitar el uso de fármacos antitusígenos no específicos y evitar al máximo los procedimientos más invasivos23. Los primeros autores en proponer un protocolo diagnóstico de tos crónica fueron Irwin et al26 en 1977, que en revisiones posteriores2,5 lo denominaron “protocolo anatómico”,

en el que determinaban la causa de la tos crónica en el 100% de los casos. Sin embargo, otros autores3, siguiendo el mismo protocolo, sólo descubren la causa en el 88% de los casos. El hecho de que Irwin et al en su primer protocolo no consideraran la tos postinfecciosa puede justificar esta diferencia. La validación del protocolo de Irwin se ha establecido en diferentes estudios publicados, alcanzándose una sensibilidad diagnóstica del algoritmo del 88-100%, con cifras de éxito terapéutico con tratamiento específico entre el 84 y el 98% de los casos23. Existen pequeñas variaciones como, por ejemplo, la realizada por Pratter et al23 quienes, debido a la alta incidencia del síndrome del goteo posnasal, comenzaban siempre con un tratamiento empírico con antihistamínicos y descongestionantes nasales y utilizaban las pruebas complementarias en caso de persistencia de la tos empezando por las menos invasivas y terminando por las más invasivas. Otros estudios17 comienzan con un ensayo terapéutico después de la historia clínica y la exploración física, y antes de la realización de cualquier prueba complementaria realizan un ensayo terapéutico final cuando se ha realizado todo el estudio y éste es negativo. El protocolo diagnóstico que se desarrolla en este artículo está basado en las últimas recomendaciones de una reunión de expertos (1998) del American College of Chest Physician6. En esta reunión se elaboró un informe de consenso basado en la evidencia, en el que aparece un algoritmo diagnóstico, similar al propuesto por Irwin et al2, en el que se delimita el estudio a las 3 etiologías más frecuentes de tos crónica, sin llevar a cabo un estudio del coste según las distintas vías de manejo, ni analizar el papel del tratamiento empírico como ayuda diagnóstica, como se realiza en otros estudios. En el algoritmo propuesto por estos expertos, el diagnóstico sólo se considera definitivo si después de un tratamiento específico desaparece la tos (fig. 1)6. FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Tos crónica

Historia y exploración física

Suspender IECA y/o tabaco

Radiografía de tórax

No desaparición de la tos

Normal

Evaluación en 4 semanas

Desaparición de la tos

Anormal

Diagnóstico y tratamiento de etiología

Historia clínica sugerente de (investigar por order según frecuencia)

Desaparición de la tos

No desaparición de la tos

1-Goteo nasal

2-Asma

3-Enfermedades por RGE

4-Sin sospecha diagnóstica inicial

Radiografía de tórax

- Espirometría y test broncodilatador - Prueba de provocación bronquial

pH-metría

Espirometría y test broncodilatador

Tratamiento específico

Figura 1. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica para pacientes inmunocompetentes6.

En pacientes inmunodeprimidos, al contrario de lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes, no existen protocolos validados para el diagnóstico de la tos crónica. En la reunión de expertos del American College of Chest Physician se plantea un protocolo para pacientes inmunodeprimidos (fig. 2)6 cuya principal diferencia con el utilizado para pacientes inmunocompetentes es la valoración de la saturación de oxígeno y el recuento de linfocitos CD4 cuando la radio686

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grafía de tórax es normal, y antes de investigar las causas más frecuentes de tos crónica. Estas pruebas se realizan para descartar la posibilidad de una alteración pulmonar parenquimatosa a pesar de la normalidad de la radiografía de tórax, porque es poco probable que con una saturación de oxígeno o un recuento de linfocitos CD4 normal aparezca una infección pulmonar oportunista. Este algoritmo se ha diseñado específicamente para evitar errores potenciales en el

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Tratamiento específico

Mejoría

Curación

No desaparición de la tos

Pensar en la asociación de varias causas frecuentes

Investigación de causas infrecuentes

Broscoscopia, CT tórax, expl cardíaca, citología esputo, esofagograma

Persiste tos

Tos psicógena

Valoración psicológica o psiquiátrica Figura 1. (continuación).

diagnóstico en presencia de otros problemas comunes en este grupo de edad, como, por ejemplo, la neumonía por Pneumocistis carinii en pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). A continuación se exponen de forma detallada los estudios diagnósticos más comúnmente empleados en el estudio de la tos crónica en pacientes adultos inmunocompetentes.

criterios diagnósticos de sospecha previos al tratamiento, además de la desaparición de la tos con un tratamiento específico, que sería a la vez un tratamiento diagnóstico y terapéutico24. En estos estudios no se ha encontrado ninguna relación entre las características clínicas o la temporalidad de la tos y el diagnóstico específico. En la historia clínica se debe recoger los aspectos que exponemos a continuación:

Historia clínica Existe controversia en cuanto al valor de la historia clínica y la exploración física en la determinación de la etiología de la tos crónica. Algunos trabajos establecen que con una buena historia clínica, dirigida en función de las posibles etiologías, se diagnostican el 70% de los casos21. Por el contrario, existen estudios multivariados que llegan a la conclusión de que no es suficiente una historia clínica detallada sobre las características clínicas, tiempo de aparición y complicaciones de la tos, sino que es necesario el cumplimiento de los

Antecedentes familiares y personales

Los antecedentes de atopia como, conjuntivitis, dermatitis o rinitis alérgica, junto con una historia familiar o personal de asma, orientan hacia este diagnóstico. Interrogar sobre tabaquismo o sobre la ingesta de fármacos (IECA,bloqueadores beta)

El tabaco puede provocar síntomas respiratorios, incluyendo tos, por distintos mecanismos. Entre ellos se encuentran las FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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Tos crónica

Historia y exploración física

Radiografía de tórax

Normal

Saturación de oxígeno Recuento de CD4 Normal

Anormal

Anormal

Suspender IECA Evitar irritantes Desaparición de tos

Diagnóstico y tratamiento de etiología

Desaparición de la tos

Persistencia de la tos

Historia clínica sugerente de: (investigar por orden según frecuencia)

No desaparición de la tos

1-Goteo nasal

2-Asma

3-Enfermedades por RGE

4-Sin sospecha diagnóstica inicial

Radiografía de tórax

- Espirometría y test broncodilatador - Prueba de provocación bronquial

pH-metría

Espirometría y test broncodilatador

Tratamiento específico

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de la tos crónica para pacientes inmunodeprimidos6.

alteraciones en la motilidad ciliar, la inhibición de la función de los macrófagos, la hiperplasia e hipertrofia de las glándulas mucosecretoras y un incremento agudo de la resistencia de las vías respiratorias debido a constricción del músculo liso de causa vagal. La tos producida por IECA es una tos seca, persistente y no productiva, que afecta al 3-37% de los enfermos tratados 688

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con estos fármacos28. La tos, en estos pacientes, es independiente de la dosis administrada10. Se inicia generalmente en la primera semana del tratamiento, pero puede tardar seis o incluso 12 meses en manifestarse. El mecanismo no se conoce con certeza, pero podría depender de la acumulación de bradicinina o sustancia P, sustancias ambas descompuestas por la ECA. La tos inducida por IECA se describió inicial-

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Tratamiento específico

Mejoría

Curación

No desaparición de la tos

Pensar en la asociación de varias causas frecuentes

Investigación de causas infrecuentes

Broscoscopia, CT tórax, expl cardíaca, citología esputo, esofagograma

Persiste tos

Tos psicógena

Valoración psicológica o psiquiátrica Figura 2. (continuación).

mente con captopril, aunque también se ha descrito con otros fármacos de la misma familia30. Existen otros medicamentos que pueden producir tos crónica como los bloqueadores beta, incluso cuando se emplean en preparados de administración tópica6. Otros fármacos, como la nitrofurantoína, aceites orales o nasales31,32 determinados “aerosoles” nasales que contienen parafina6, pueden producir tos como consecuencia de diversas alteraciones intrapulmonares, siendo frecuente la aparición de anomalías en la radiografía de tórax en estos casos.

Momento de aparición

Características de la tos

Síntomas acompañantes

Si la tos es productiva habría que pensar en un proceso inflamatorio, infeccioso o en un carcinoma broncopulmonar, este último sobre todo si se asocia a esputo hemoptoico; si la tos es seca se debería pensar en RGE. Por último, si la tos es seca y persistente habría que pensar en faringotraqueitis viral o ingesta de IECA.

Existen una serie de síntomas que sugieren distintas enfermedades concretas y constituyen, según algunos autores4,20,21 los denominados criterios de sospecha diagnóstica pretratamiento:

Si la tos es de predominio nocturno habría que pensar en sinupatía, asma, RGE o insuficiencia cardíaca (ICC); si desaparece por la noche, en tos psicógena o EPOC; si es diurna y nocturna se consideraría la ingesta de IECA; si es estacional, se pensaría en asma; si la tos aparece después de las comidas se sospechará enfermedad por RGE. No obstante, en contra de lo supuesto, en algunos artículos se menciona que la tos en el reflujo aparece con más frecuencia durante el día y en posición erecta6.

1. Síndrome de goteo postnasal2. Si los pacientes refieren sensación de líquido que desciende por la faringe posterior, FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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TABLA 3. Capacidad diagnóstica de las pruebas complementarias9 Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

Valor predictivo positivo (%)

Valor predictivo negativo (%)

Radiografía de tórax

100

54-76

36-38

100

Radiografía de senos

97-100

75-79

57-81

90-100

100

67-95

33-88

100

Test de provocación bronquial pH-metría esofágica Esofagograma de bario Broncoscopia

100

66-100

68-100

100

48-92

42-76

30-100

63-93

100

50-92

50-89

100

Datos obtenidos de las referencias 20, 21, 23 y 36.

acompañada de tos, eliminación de secreciones mucopurulentas de la bucofaringe y necesidad frecuente de limpiar la nariz y aclararse la garganta o rinorrea y congestión nasal. 2. Asma4,21,23. Si los pacientes presentan episodios, especialmente nocturnos o desencadenados por el ejercicio, de tos acompañada de disnea, taquipnea y sibilancias. El asma en ocasiones cursa únicamente con tos, denominándose tos equivalente de asma6. La tos suele ser seca o acompañada de mucosidad escasa y espesa de predominio nocturno o desencadenada con el esfuerzo. 3. RGE 11,14,15,33. Si presentan dolor restroesternal, pirosis, regurgitación de comida, molestias abdominales o sabor amargo en la boca debemos pensar en enfermedad por RGE, aunque en algunos pacientes la tos es el único síntoma, sin la existencia de síntomas gastrointestinales6,33. Respecto a la relación entre la aparición de la tos y la gravedad del reflujo existen opiniones contradictorias, algunos autores establecen que no existe relación directa porque ya ha generado inflamación bronquial12. Por el contrario, otros trabajos afirman que los pacientes con RGE y tos crónica no sólo tienen más episodios de reflujo, sino que el tiempo de desaparición del ácido es mayor, con lo que el riesgo de esofagitis aumenta13,34,35. 4. Tos postinfecciosa. Los pacientes han tenido una infección respiratoria en los 2 meses previos y presentan tos transitoria y autolimitada en este período de tiempo3. Los estudios sugieren que las infecciones respiratorias altas dañan el epitelio de las vías respiratorias, persistiendo una hipersensibilidad de los receptores de la vía aérea a los irritantes inhalados. 5. Insuficiencia cardíaca. Si el paciente presenta disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna 6. Bronquitis crónica. Si presentan tos y producción de esputo durante 3 meses consecutivos como mínimo al año, durante 2 años consecutivos. 7. Bronquiectasias. Si los pacientes tienen tos con expectoración mucopurulenta abundante. 8. Broncoaspiración. Si la tos se presenta durante la toma de alimentos. 690

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9. Otras causas: tuberculosis (fiebre, sudación nocturna), fibrosis pulmonar, sarcoidosis (disnea, tos seca), tumores pulmonares (pérdida de peso, hemoptisis). Se debe descartar un carcinoma broncopulmonar en un fumador que presenta tos de características distintas en el último mes6. La tos crónica sin cambios es una causa rara de cáncer pulmonar sobre todo en pacientes no fumadores2. 10. Tos psicógena. Este diagnóstico es un diagnóstico de exclusión. Sólo después de descartar todos los demás diagnósticos posibles se puede diagnosticar esta entidad. Es más frecuente en adolescentes y en pacientes que presentan problemas emocionales o de estrés.

Exploración física Se debe realizar: – Exploración general: hepatomegalia y edemas (insuficiencia cardíaca). – Auscultación pulmonar: hipoventilación pulmonar (EPOC severa), sibilancias (asma), roncus, crepitantes (neumonía, insuficiencia cardíaca). – Auscultación cardíaca: rítmica o arrítmica, presencia de soplos. – Exploración otorrinolaringológica: la presencia de secreciones mucoides o mucopurulentas y/o apariencia de “empedrado” de la mucosa en la exploración de la pared posterior de la faringe es, según algunos autores3,20,21, un criterio de sospecha diagnóstica pretratamiento de síndrome de goteo posnasal.

Pruebas complentarias La capacidad diagnóstica de las pruebas complementarias utilizadas es en general elevada. No obstante la rentabilidad es mayor cuando las pruebas son negativas (tabla 3)6,9,20,21,23,36. Es decir, en el caso de una pH-metría negativa se excluye prácticamente el diagnóstico de reflujo, al igual que un test de histamina negativo excluye el diagnóstico de asma. Por el contrario, un test positivo no es diagnóstico de la etiología de la tos a menos que, después, se

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demuestre una adecuada respuesta al tratamiento específico6,20,36. En el algoritmo diagnóstico aparecen distintas pruebas complementarias, que se enumeran a continuación. Radiografía de tórax

La radiografía de tórax es imprescindible para el diagnóstico diferencial de la enfermedad pulmonar causante de tos persistente, como el carcinoma broncogénico o las enfermedades intersticiales, que necesitan estudios más complejos, como broncoscopia o TAC torácica, aunque en estos casos sólo se encuentre una causa patológica en un 4-7% de casos21,37. La radiografía de tórax debería realizarse en casi todos los pacientes antes de iniciar cualquier tratamiento; por eso se sitúa esta prueba al inicio del algoritmo6. Esta exploración también ayuda a establecer criterios de sospecha diagnóstica pretratamiento de distintas afecciones:4,20,21 – Si se observan signos de fallo cardíaco (engrosamiento peribronquial, cardiomegalia, redistribución vascular, líneas B de Kerley) se debe pensar en insuficiencia cardíaca – Si se observan imágenes de agrupamiento broncovascular se debe pensar en bronquiectasias, aunque la TAC torácica de alta resolución posee una mayor sensibilidad para su diagnóstico.

ños pequeños, por lo que para realizar el diagnóstico de asma en estos pacientes se suele emplear la sospecha clínica y la desaparición de la tos con el empleo de un tratamiento específico6. Por otra parte, se considera4,20,21 un criterio de sospecha diagnóstica de bronquitis crónica pretratamiento la presencia en las pruebas de función pulmonar de una obstrucción no reversible al flujo aéreo. Pruebas de provocación bronquial inespecífica

En general, los pacientes asmáticos que presentan tos crónica tienen un asma leve, con lo cual no presentan obstrucción al flujo aéreo, por lo que es necesario casi siempre realizar pruebas de provocación bronquial (pruebas con metacolina o histamina)17,41. Se hace inhalar alguna de estas sustancias a concentraciones crecientes repitiendo la espirometría en cada concentración. La prueba se considera positiva si se detecta un descenso del FEV1 superior al 20% respecto al valor basal y se considera negativa cuando no se produce esta disminución. Tras alcanzar una concentración determinada, la situación revierte tras la administración de un betaadrenérgico inhalado. Según algunos autores4,20,21, se considera un criterio de sospecha diagnóstica de asma pretratamiento, la demostración de un test de provocación bronquial positivo, aun en presencia de espirometría normal y ausencia de sibilancias.

Pruebas de imagen de senos

La radiografía de senos paranasales se realiza cuando se sospecha un síndrome de goteo posnasal, previamente a la instauración de un tratamiento específico6. Si se sospecha sinusitis crónica el valor predictivo positivo de la radiografía de senos es del 81%, mientras que su valor predictivo negativo es del 95%20,21. La sinusitis crónica se puede detectar si en la radiografía de senos se observa la existencia de niveles, opacificación de un seno o engrosamiento de la mucosa mayor de 6 mm6. Aunque con esta exploración se puede detectar la sinusitis crónica, lo que no se puede confirmar es si estos hallazgos determinan la tos crónica21,25. En algunos estudios la TAC de senos ha demostrado ser mucho más sensible que la radiografía de senos paranasales para el diagnóstico de la sinusitis crónica38,39, pero hasta el momento no se han realizado estudios amplios sobre su rentabilidad. Por este motivo no se recomienda su realización en los primeros escalones del algoritmo diagnóstico9,40. Pruebas de función pulmonar y test broncodilatador

Si se sospecha asma deberán efectuarse estas pruebas. Se considera, según algunos autores4,20,21, un criterio de sospecha diagnóstica de asma pretratamiento es el hallazgo en las pruebas de función pulmonar de una obstrucción reversible al flujo aéreo, incluso en ausencia de aumento de ruidos respiratorios. Estos estudios son difíciles de realizar en ni-

pH-metría

La pH-metría es el método de elección más sencillo, sensible y específico para el diagnóstico de tos asociada al RGE9. El registro se hace de forma ambulatoria y consiste en la colocación de dos o tres catéteres por vía nasal que miden el pH en el estómago y en el esófago distal, y en ocasiones en el proximal. No obstante, si la sospecha clínica es alta no es necesario realizar pruebas complementarias, pudiendo establecerse el diagnóstico por la clínica y la respuesta al tratamiento específico 9 . Se considera, según algunos autores4,20,21, un criterio de sospecha diagnóstica de reflujo pretratamiento si se demuestra que la pH-metría esofágica durante 24 h es anormal (lo más importante es determinar si la tos es simultánea a la existencia de reflujo ácido o sigue al descenso del pH), aun en ausencia de sintomatología digestiva9,11,15,33. Otras pruebas diagnósticas, como la endoscopia digestiva alta o el esofagograma con bario, se reservan para los casos complicados, en los que aparezcan dudas diagnósticas, o en los casos en los que no se disponga del aparataje necesario para la pH-metría17. Otras pruebas complementarias

Cuando la tos crónica no es debida a las enfermedades más frecuentes se deben llevar a cabo estudios específicos para descartar las más infrecuentes42. Los más usuales son bronFMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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coscopia, TAC torácica, los estudios cardiológicos y la citología del esputo. La broncoscopia se realiza para excluir las lesiones endobronquiales no visibles radiológicamente, aunque si la radiografía de tórax es normal, la broncoscopia es poco rentable para la determinación de la causa de la tos21. La broncoscopia se reserva para determinar la causa en el grupo de pacientes sin diagnóstico después de realizar todos los pasos del algoritmo, o en algunos casos, una vez conocida la enfermedad responsable de la tos6,16. En la citología del esputo podemos encontrar un número elevado de eosinófilos, pudiendo estar ante una entidad denominada bronquitis eosinofílica, que presenta algunas diferencias con el asma, pero también algunas semejanzas como la desaparición de la tos en ambos casos con corticoides inhalados6. Según algunos autores, si la inflamación-infiltración eosinofílica es muy intensa originaría el asma y si la intensidad es menor originaría la tos como síntoma aislado9. La bronquitis eosinofílica no presenta criterios clínicos ni funcionales de asma y la frecuencia en algunos trabajos es de hasta el 13,2%43. Hay que tener en cuenta que la celularidad en el esputo no es específico del asma, ya que en algunos pacientes con RGE puede encontrarse un número elevado de eosinófilos44. Existen otras pruebas complementarias menos frecuentes que no se contemplan en este algoritmo, como son el análisis sistemático de sangre, la prueba de la tuberculina (sospecha de tuberculosis), pruebas de función respiratoria más amplias (sospecha de algún tipo de afección pulmonar restrictiva), test del sudor (sospecha de fibrosis quística)16, deglución de papilla de bario (sospecha de broncoaspiración) y fibroscopia nasal2. Incluso se están empezando a utilizar nuevas técnicas diagnósticas derivadas de la investigación que se está realizando sobre los mecanismos patogénicos y la inflamación de las vías aéreas en las enfermedades más frecuentemente asociadas a la tos crónica. Entre estas pruebas se pueden citar la medición del óxido nítrico en el aire espirado45 y el estudio de los componentes celulares y solubles del esputo7,46.

Tratamiento Existen dos tipos de tratamiento según si se conoce o no la causa que produce la tos5: a) tratamiento específico sí se conoce la etiología, y b) tratamiento inespecífico o sintomático si no se conoce la etiología o su mecanismo patogénico, no se dispone de tratamiento específico (enfermos terminales), la tos carece de función y es muy molesta o representa un peligro potencial para el paciente (fracturas costales en pacientes con osteoporosis)47.

Tratamiento específico El tratamiento definitivo es el específico2,5,20 de la causa que origina la tos, obteniendo unas cifras de éxito muy altas (84-98%)21. 692

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El diagnóstico final de la etiología de la tos crónica requiere el cumplimiento de los criterios de sospecha diagnóstica más la desaparición de la tos con la terapia específica9,21,20. Si los criterios de sospecha diagnóstica sugieren varias etiologías, la causa principal se determinará observando qué terapia específica elimina la tos. Existen distintas pautas de tratamiento específicas2,4,5,20,21,27 que se enumeran a continuación; los distintos agentes pueden usarse solos o en combinación. Síndrome de goteo posnasal

Las causas que originan este síndrome son diversas y aunque el tratamiento de todas ellas es similar, algunas presentan particularidades concretas. La rinitis alérgica se trata evitando primeramente los factores desencadenantes ambientales, y después con la aplicación de corticoides nasales y antihistamínicos no sedantes. Si no responde a este tratamiento se puede tratar con la combinación de antihistamínicos sedantes y descongestionantes9. La rinitis de causa no alérgica (como la rinitis perenne, postinfecciosa o vasomotora) se trata con antihistamínicos de vieja generación (desclorfeniramina o azatadina) y descongestionantes (seudoefedrina)20,48. La evidencia indica que la nueva generación de antihistamínicos no sedantes (terfenadina, loratadina) tiene un efecto menos favorable en el control de la tos crónica debido a síndrome de goteo posnasal de causa no alérgica respecto a los antihistamínicos sedantes. A esta diferencia probablemente contribuye el efecto anticolinérgico de estos últimos fármacos9,49. Si no existe respuesta a este tratamiento puede pautarse bromuro de ipratropio, especialmente en la rinitis vasomotora, o añadir un corticoide nasal, aunque estos tratamientos no están bien documentados6. Si se sospecha sinusitis crónica se debe instaurar tratamiento con una combinación de un antibiótico, un antihistamínico y un descongestionante durante al menos 3 semanas, y un descongestionante nasal tópico durante 5 días. Si la tos desaparece con esta terapia se deben administrar corticoides nasales durante 3 meses2,21,25. En general, una vez descartada la sinusitis y si no se ha podido determinar la causa específica que está produciendo el síndrome de goteo posnasal se inicia el tratamiento con un antihistamínico de primera generación más un descongestionante por vía oral durante una semana, añadiendo si fuera necesario corticoides por vía nasal16. Asma

El tratamiento de la tos como equivalente asmático es similar al asma que se presenta con otros síntomas6. Se deben eliminar los alergenos e iniciar el tratamiento con agonistas β2 de corta duración inhalados (terbutalina o salbutamol) para el control agudo de los síntomas, con o sin corticoides in-

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halados (budesonida o beclometasona)21,50. La terapia de mantenimiento en el asma incluye los corticoides inhalados asociados6. El máximo beneficio de la utilización de los corticoides inhalados aparece a las 6 u 8 semanas51. Si no se consigue el control con estos fármacos se pueden utilizar agonistas β2 de larga duración o teofilinas por vía oral y en casos de reagudización, corticoides orales. En el caso de la tos como equivalente asmático, una vez que desaparece la tos se puede suspender el uso de corticoides inhalados, aunque suele recurrir en un tiempo variable. No obstante, en algunos casos no vuelve a aparecer6.

Bronquitis crónica

Reflujo gastroesofágico (RGE)

Bronquiectasias

El tratamiento de esta afección incluye: a) hábitos higiénicos-dietéticos: perder peso, evitar tomar alimentos o bebidas 2 horas antes de acostarse, evitar alimentos como la grasa, el café, el chocolate y los cítricos, evitar el consumo de tabaco y alcohol y elevar el cabecero de la cama unos 20-25 cm, b) tratamiento farmacológico: antiácidos; procinéticos como cisaprida o domperidona; antagonistas de los receptores H2 como ranitidina o famotidina, o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol5,23. La respuesta terapéutica de la tos, a diferencia de la tos secundaria a otras etiologías, es muy lenta y no se detecta mejoría hasta pasados 2 o 3 meses de iniciar el tratamiento6, debiendo mantenerse entre 3 y 6 meses9. En los pacientes en los cuales falla el tratamiento médico la cirugía antirreflujo puede resultar beneficiosa6. Los antagonistas de los receptores H2 son los fármacos más ampliamente estudiados en el manejo de los pacientes con tos crónica y RGE6. El empleo de omeprazol en el RGE ha desbancado el uso de los antagonistas H2 solos o en combinación con procinéticos, a pesar de tener éstos una eficacia del 70-84%52 y de que no se han publicado estudios prospectivos o retrospectivos del uso de los inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento de la tos crónica secundaria a RGE6.

El tratamiento más eficaz consiste en la combinación de la fisioterapia respiratoria, el uso de fármacos que estimulan el aclaramiento mucociliar y el empleo de antibióticos sistémicos6,21,25.

Tos por hiperreactividad bronquial postinfecciosa

En estos casos se usan agonistas β2 de corta duración inhalados y antihistamínicos. Si no existe respuesta se deberían usar corticoides inhalados e incluso por vía oral3. Además, en algunos trabajos se usa el bromuro de ipratropio6. Tos inducida por IECA

El tratamiento consiste en suprimir el fármaco e intentar su sustitución por otra clase de compuesto. La tos se resuelve rápidamente cuando se suspende el fármaco, aunque en algunos pacientes la tos puede tardar en desaparecer entre 3-4 semanas. Existen algunos trabajos que describen mejoría de la tos, pero sin hacerla desaparecer, con algunos antiinflamatorios no esteroideos, como sulindac53 o indometacina54.

En la bronquitis crónica lo único que hace que se detenga la progresión de la enfermedad es el abandono del hábito tabáquico. El resto de terapias son sintomáticas: fisioterapia respiratoria, agonistas β2 inhalados, bromuro de ipratropio inhalado. Aunque la efectividad de los corticoides y los antibióticos sobre la tos no ha sido demostrada en estudios específicos, en teoría estos fármacos pueden disminuirla durante las reagudizaciones de la bronquitis crónica6. Por otra parte, deberían evitarse los antitusígenos no específicos. Adicionalmente, los mucolíticos no han demostrado su beneficio 9.

Tos por broncoaspiración

En estos casos se debe tratar el trastorno subyacente, modificar la dieta y los hábitos de deglución y considerar la posibilidad de alimentación por vía enteral. Tos por neumopatía restricitiva

El tratamiento más eficaz es el del trastorno subyacente. Pueden emplearse expectorantes y antitusígenos no específicos6. Tos psicógena

En este punto se deben eliminar todas las demás causas, y dar una orientación psicológica. Se puede usar un ciclo corto de antitusivos no específicos6. En el algoritmo que hemos desarrollado en este artículo el tratamiento específico se realiza después del diagnóstico de cada una de las etiologías y no se utiliza ningún ensayo terapéutico. Por el contrario, otros autores, como ya se ha mencionado anteriormente, sí emplean dichos ensayos. Algunos como Pratter et al23 plantean realizar un tratamiento escalonado comenzando siempre con un tratamiento empírico con antihistamínicos y descongestionantes nasales. Brightling et al43 propugnan, debido a la alta frecuencia de pacientes con bronquitis eosinofílica, empezar con un tratamiento empírico con antinflamatorios independientemente de la presencia o no de hiperreactividad bronquial. Por último, existen otros estudios17 que realizan un ensayo terapéutico previo a toda prueba complementaria y otro final si después de la realización de todas las pruebas complementarias no se ha llegado a identificar la etiología.

Tratamiento sintomático o inespecífico El tratamiento sintomático o inespecífico es aquél que elimina el reflejo de la tos, sin eliminar la causa o el mecanismo patogénico implicado en la génesis de la misma. Aunque esFMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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TABLA 4. Clasificación de antitusígenos según el lugar de acción5,17,47 Fármacos que actúan sobre los factores mucociliares irritantes de los receptores de la tos

Bromuro de ipratropio Iodopropilideno glicerol Guaimesol Desclorfeniramina maleato más seudoefedrina

Fármacos que aumentan el umbral de la vía aferente

Anestésicos locales vía tópica o i.v. (lidocaína, etc.) Benzonatato Levodropropicina

Fármacos que aumentan el umbral de la tos refleja

Narcóticos Codeína Morfina Dihidromorfina Hidrocodona Metadona Meperidina No narcóticos Dextrometorfano Dimemorfano Difenhidramina Cloperastina Caramifeno Glaucina Glaucina racémica Viminol

Fármacos que aumentan el umbral de la vía eferente

Bromuro de ipratropio

Fármacos que disminuyen Agentes bloqueadores la fuerza o la contracción neuromusculares de los músculos respiratorios

tá indicado en pocas ocasiones5, reseñadas anteriormente, su eficacia es alta si se realiza de forma adecuada9. El tratamiento sintomático con antitusígenos se considera clínicamente útil cuando disminuye la frecuencia y/o la intensidad de la tos de manera significativa5,47. Mecanismo etiopatogénico

Los antitusígenos clásicamente empleados son los opiáceos, siendo los más eficaces en el control de la tos. Los principa-

les lugares de acción de estos fármacos son los receptores m y k de localización supraespinal55. Los principales neurotransmisores centrales relacionados con la tos son la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Se ha demostrado en animales de experimentación que en el efecto antitusivo de los mórficos y derivados, los receptores serotoninérgicos son esenciales liberando serotonina en los receptores postsinápticos56. La interacción de ambos tipos de receptores, opiáceos y no opiáceos con la neurotransmisión serotoninérgica constituye el eje central del tratamiento de la tos9. Clasificación

Los fármacos antitusígenos se pueden clasificar según: el lugar de acción del arco reflejo donde actúen (tabla 4)5,17,47 y según su mecanismo de acción en periféricos y centrales (tabla 5)47. Irwin el al5,49 publicaron una revisión de los distintos tratamientos antitusígenos que producen una disminución significativa de la frecuencia e intensidad de la tos. En la reunión de expertos del American College of Chest Physicians6, se recomienda seguir los fármacos que han demostrados ser eficaces en estudios aleatorizados, doble ciego frente a placebo, recomendando también no utilizar fármacos como la carbocisteína, el yoduro potasico, la bromhexina, la teofilina, el benzonatato y la aplicación de bálsamos aromáticos en el tórax, para el tratamiento sintomático de la tos, debido a que no han demostrado su eficacia5,6. Por otra parte, existen tratamientos experimentales que ejercen su acción periférica en la rama sensorial aferente, sin que se haya podido demostrar su eficacia. La furosemida inhalada controla inhibiendo la tos inducida por soluciones hipotónicas en sujetos asmáticos, pero no afecta a la tos provocada por otros estímulos como la capsaicina1,57. A continuación se exponen brevemente los principales usos de cada uno de los fármacos antitusivos. Fármacos antitusivos de acción central 1. Narcóticos – La codeína49,58,59 (grupo fenantreno de los alcaloides del opio) es el fármaco narcótico más utilizado como antitu-

TABLA 5. Clasificación de los antitusivos49 Antitusígenos de acción periférica

Antitusígenos de acción central

Actuación

Reducen la irritación local en el tracto respiratorio

Aumentan el umbral para estimular el centro de la tos

Lugar de acción

Receptores periféricos de irritantes

Centro superior de la tos

Efecto

Supresión de la tos por anestesia de los receptores

Supresión de la tos Efectos sedativos e hipnóticos, que contribuyen a mejoría subjetiva

Fármacos

Anestésicos locales (lidocaína, benzonatato, etc.)

Narcóticos: codeína, hidrocodona, otros (morfina, metadona, dihidromorfina, meperidina) No narcóticos: dextrometorfano, antihistamínicos (difenhidramina, prometazina, cloperastina, terfenadina, loratadina, astemizol), levodropropicina, folcodina, noscapina, caranifeno, carbetapentano, glaucina, viminol

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sivo. Cuando se evalúan otros fármacos antitusivos siempre se utiliza como referencia. Es un antitusivo de acción central, ya que actúa directamente sobre el centro de la tos del tronco cerebral. Es un fármaco que se usa solo o en combinación con otros fármacos antitusivos para el tratamiento sintomático de la tos no productiva y para la tos intensa que es refractaria a los fármacos antitusivos no narcóticos. Dentro de los efectos secundarios se pueden citar sedación, vértigo, náuseas, vómitos, estreñimiento y palpitaciones. Posee menos efecto analgésico, menos poder sedante y menos probabilidad de producir dependencia que la morfina. Hay que tener precaución cuando se usa en pacientes con asma, EPOC o en pacientes con toracotomía o laparotomía reciente porque puede precipitar una insuficiencia respiratoria aguda, debido al aumento de la viscosidad de las secreciones y a la supresión de la tos refleja, pudiendo provocar una retención de las secreciones respiratorias47. También hay que tener precaución en los pacientes que están tomando alcohol, otros opiáceos, sedantes, hipnóticos o antidepresivos, porque la codeína puede potenciar el efecto de dichos fármacos. – La hidrocodona47 (agonista opiáceo del grupo fenantreno) se usa como antitusivo, sola o combinada, en pacientes con tos no productiva. Su poder antitusivo es mayor que el de la codeína, pero también presenta mayor grado de sedación. – La morfina, la dihidromorfina, la metadona y la meperidina son fármacos que presentan un eficaz control de la tos, pero poseen efectos secundarios potenciales que limitan su uso, como la depresión respiratoria, la sedación intensa y la capacidad de producir abuso o adicción. Se utilizan en pacientes sobre todo terminales en los que se precise una combinación de efectos analgésicos y antitusivos47. 2. No narcóticos: El dextrometorfano59,60-62 (opioide tetracíclico-metilmorfinanos) es el agente no narcótico utilizado más ampliamente. Posee una eficacia similar a la codeína, pero con escasos efectos depresores del SNC. Es una alternativa cuando se quiera evitar los efectos sedantes y en niños. Se usa para el tratamiento sintomático de la tos irritativa, no productiva, asociada a infecciones virales de vías respiratorias altas o irritantes químicos. También se usa para el tratamiento de la tos crónica no productiva. Los efectos secundarios de este fármaco a las dosis habituales son raros, pero han aparecido en la bibliografía trastornos gastrointestinales, mareo, vértigo, somnolencia, excitación, confusión y raramente hipersensibilidad. Debe usarse con precaución en pacientes sedados, ancianos, en pacientes diabéticos (puede alterarse la tolerancia a la glucosa), en personas atópicas, en pacientes con asma o bronquitis crónica y en la tos productiva. Está contraindica-

do su uso junto con inhibidores de la monoxidasa (IMAO), y durante el embarazo y la lactancia. – El dimerfonano (opioide tetracíclico-metilmorfinanos) presenta un perfil similar al dextrometorfano. – Los antihistamínicos61,63, debido a sus propiedades anticolinérgicas, tienden a eliminar las secreciones que contribuyen a provocar la tos en los pacientes con rinitis alérgica, sinusitis, coriza o síndrome de goteo posnasal. El antihistamínico más eficaz para la tos es la difenhidramina, aunque también existen otros como cloperastina que se usa frecuentemente en el tratamiento sintomático de la tos. – La levodropropicina64, con una acción principalmente periférica, aunque también posee algún efecto central, es también un antitusivo eficaz. – La folcodina49,60,65 (opioide pentacíclico semisintético) se emplea en el tratamiento sintomático de diversas formas improductivas de tos, con una eficacia al menos similar a la de la codeína. – La noscapina47 (alcaloide opioide, del grupo de las benzilisoquinolonas) posee una eficacia antitusiva que se puede comparar con la de la codeína, con una menor tasa de efectos centrales. No obstante, existe menos experiencia con su uso. También posee una acción expectorante, aunque esta acción es controvertida. – El caramifeno48 (fenilciclopentilaquilamina, químicamente relacionada con los opiáceos) tiene un efecto antitusígeno variable y probablemente menor que el de la codeína. No está claro su efecto sobre las secreciones respiratorias y el aclaramiento mucociliar. – El carbetapentano49 (misma clase química y farmacológica que el caramifeno) posee propiedades similares al caramifeno. No hay estudios suficientes para poder establecer su utilidad clínica como antitusígeno47. Fármacos antitusivos de acción periférica – El bromuro de ipratropio es más empleado como broncodilatador que como antitusígeno. Se utiliza fundamentalmente en los pacientes con bronquitis crónica66. – El iodopropilideno glicerol se utiliza en pacientes con bronquitis crónica67 y asma. – El guaimesol68 se utiliza en bronquitis aguda y crónica. – La combinación de dexclorfeniramina maleato con pseudoefedrina se utiliza en los resfriados comunes69. – La lidocaína70 tópica se utiliza como anestésico local durante la realización de la broncoscopia. Debido a la posibilidad de aparición de efectos adversos centrales, como convulsiones o arritmias cardíacas, sólo se ha utilizado para el control de la tos crónica, en forma nebulizada y en pacientes seleccionados con una tos refractaria al resto de tratamientos antitusígenos. De todas formas, no ha sido evaluada adecuadamente en ensayos clínicos en pacientes con tos crónica6. – El benzonatato es útil en el tratamiento sintomático de la tos asociada a procesos respiratorios agudos y crónicos (enfiseFMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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ma pulmonar, asma, tuberculosis y neoplasias pulmonares). Se puede usar junto con el dextrometorfano para la tos rebelde que no mejora con una única terapia. No se ha demostrado su eficacia en estudios aleatorizados y doble ciego frente a placebo6. Bibliografía 1. French CL, Irwin RS, Curley FJ, Krikorian CJ. Impact of chronic cough on quality of life. Arch Inter Med 1998; 158: 1657-1661. 2. Irwin RS, Corrao WM, Pratter RM. Chronic persistent cough in the adult: the spectrum and frequency of causes and successful outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1981; 123: 413-417. 3. Poe RH, Harder RV, Israel RH, Kallay MC. Chronic persistent cough: experience in diagnosis and outcome using an anatomic diagnostic protocol. Chest 1989; 95: 723-728. 4. Palombini BC, Villanova CA, Araújo E, Gastal OL, Alt DC, Stolz DP et al. A pathogenic triad in chronic cough: asthma, postnasal drip syndrome, and gastroesophageal reflux disease. Chest 1999; 116: 279-284. 5. Irwin RS, Curley FJ. The treatment of cough. A comprehensive review. Chest 1991; 99: 1477-1484. 6. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hofstein V et al. Managing cough as a defense mechanism and as a sympton: a consensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest 1998; 114 (Supl): 133-181. 7. Carney IK, Gibson PG, Murree-Allen K, Saltos N, Olson LG, Hensley MJ. A systematic evaluation of mechanisms in chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 211-216. 8. Brightling CE, Ward R, Goh KL, Wardlaw AJ, Pavord ID. Eosinophilic bronchitis is an important cause of chronic cough. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 406-410. 9. De Diego Damia A, Perpiñá Tordera M. Estudio y diagnóstico de la tos crónica en el adulto. Arch Bronconeumol 2000; 36: 208-220. 10. Umeki S. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and cough. Lancet 1987; 2: 1526. 11. Irwin RS, French CL, Curley FJ, Zawacki JK, Benner FM. Chronic cough due to gastroesophageal reflux: clinical, diagnostic and pathogenetic aspects. Chest 1993; 104: 1511-1517. 12. Ferrari M, Olivieri M, Sembenini C. Tussive effect of capsaicin in patients with gastroesophageal reflux without cough. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 577-561. 13. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Chronic persistent cough and clearance of esophageal acid. Chest 1992; 102: 1668-1671. 14. Harding SM, Richter JE. The role of gastroesophageal reflux in chronic cough and asthma. Chest 1997; 111: 1389-1402. 15. Irwin RS, Madison JM. Anatomical diagnostic protocol in evaluating chronic cough with specific reference to gastroesophageal reflux disease. Am J Med 2000; 108 (Supl 4a): 126-130. 16. Philp EB. Chronic cough. Am Fam Physician 1997; 56: 1395-1404. 17. Yubero Salgado L, Cabanillas Martín JJ. Tos crónica. En: Martín Escribano P, López Encuentre A, editores. Pautas de práctica clínica en neumología (algoritmos clínicos y procedimientos). (1.o ed.). Madrid: Idepsa, 1996; 16-22. 18. Holinger LD. Chronic cough in infants and children. Laryngoscope 1986; 96: 316-322. 19. Holinger LD, Sanders AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991; 101: 596-605. 20. Smyrnios NA, Irwin RS, Curley FJ, French CL. From a prospective study of chronic cough. Diagnostic and therapeutic aspects in older adults. Arch Intern Med 1998; 158: 1222-1228. 21. Irwin RS, Curley FJ, French CL. Chronic cough: the spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy. Am Rev Respir Dis 1990; 141: 640-647. 22. Poe RH, Israel RH. Evaluating and managing that nagging chronic cough. J Respir Dis 1990; 11: 297-313. 23. Pratter MR, Bartter T, Akers S, DuBois J. An algorithmic approach to chronic cough. Ann Intern Med 1993; 119: 977-983. 24. Mello CJ, Irwin RS, Curley FJ. Predictive values of the character, timing and complications of chronic cough in diagnosing its cause. Arch Intern Med 1996; 156: 997-1003. 696

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Puntos clave

• La tos crónica se define como aquella tos persistente o recurrente que no está ligada • • • • • • • • •

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a un proceso agudo, que dura más de 3 semanas, u 8 semanas (en el caso de la tos postinfecciosa) y cuya etiología es desconocida. Las etiologías más frecuentes en pacientes sin alteraciones en la radiografía de tórax, que no fuman y que no toman inhibidores de la enzima conversiva de angiotensina (IECA) son, por orden de frecuencia, el síndrome del goteo posnasal crónico, el asma y el reflujo gastroesofágico. Otras causas de tos crónica son: tabaquismo, IECA, bronquitis crónica, tos postinfecciosa, insuficiencia cardíaca, bronquitis eosinofílica, enfermedades pleuropulmonares, cuerpos extraños de cualquier localización y la tos psicógena (diagnóstico de exclusión). La tos producida por IECA es una tos seca, persistente y no productiva, que afecta entre el 3 y el 37% de los enfermos tratados con estos fármacos. La tos del síndrome de goteo postnasal es una tos nocturna acompañada de sensación de líquido que desciende por la faringe posterior. La tos del asma es una tos de predominio nocturno, estacional y acompañada de disnea, taquipnea y sibilancias. La tos del reflujo gastroesofágico es una tos seca, después de la comida y acompañada de dolor restroesternal, pirosis, regurgitación de comida, molestias abdominales o sabor amargo en la boca. El tratamiento específico (cuando se conoce la etiología) es el tratamiento definitivo. El tratamiento inespecífico sólo se instaura cuando no se dispone de un tratamiento específico o no se conoce la etiología de la tos crónica. Los antitusígenos inespecíficos que han demostrado su eficacia son la codeína (narcótico) y el dextrometorfano (no narcótico).

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FMC-Formación Médica Continuada en Atención Primaria

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