- Email: [email protected]
Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 426
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 426-433)
REVISIÓN
Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico R. Nieto1, J. Miró2, A. Huguet3 Estudios de Ciencias de la Educación y Psicología, Universitat Oberta de Catalunya (UOC), Tarragona, 2ALGOS, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, 3IWK Health Centre, Canadá 1
Resumen OBJETIVO: Revisar la evidencia disponible acerca de la efectividad de los tratamientos para el dolor crónico que utilizan las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC), específicamente: Internet y tratamientos asistidos por ordenador. M ÉTODO : Se realizó una búsqueda sistemática en Medline y Psycinfo. RESULTADOS: A partir de esta búsqueda se seleccionaron 8 artículos. En 5 de ellos se utilizaron las NT para realizar tratamientos a distancia mientras que en el resto se utilizaron para crear y mantener foros de discusión entre pacientes. CONCLUSIONES: En general, los resultados de los estudios muestran que los tratamientos basados en las TIC resultan efectivos y eficientes, además de ser percibidos positivamente por los pacientes. No obstante, los resultados no son siempre consistentes, probablemente por las diferencias en los diseños de los estudios revisados. Palabras clave: Dolor crónico. Tratamiento. Nuevas tecnologías de la Información y Comunicación. Revisión de la literatura.
Introducción El dolor crónico es un problema muy frecuente que puede tener efectos devastadores para la vida de los pacientes, así lo señalan los estudios epidemiológicos disponibles1-4. Afortunadamente, el tratamiento de los síndromes de dolor crónico ha avanzado considerablemente en los últimos años5. En este sentido, los informes publicados señalan que, de entre todas las alternativas posibles, los programas multidisciplinares, concretamente aquellos de orientación cognitivo-conductual, han demostrado los mejores resultados6-12. Aun así, este tipo de programas no se están aplicando de Correspondencia: Dr. Jordi Miró Departamento de Psicología Universidad Rovira i Virgili Carretera de Valls, s/n 43007 Tarragona E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2008.
426
New information and communication technologies in the treatment of chronic pain Summary OBJETIVE: To review the literature for evidence of the effectiveness of chronic pain treatments that apply new information and communication technologies, namely, the Internet and computer-assisted treatments. METHODS: We carried out a systematic search of the literature indexed on MEDLINE and PsycInfo. RESULTS: Eight articles were selected. In 5, the new technologies were used to implement treatments online while in the other 3 studies technology was used to create forums for patient discussion. CONCLUSIONS: In general the results of the studies reviewed demonstrate that treatments based on new technologies are effective and efficient and that patients hold positive attitudes toward them. However, reviewed results were not always consistent, probably because of differences in how the studies were designed. Key words: Chronic pain. Treatment. New information and communication technologies. Review.
forma sistemática; los tratamientos más habituales son los de naturaleza médica e invasiva (p. ej., analgésicos, bloqueos nerviosos). Hay distintos factores que contribuyen a esta situación, entre ellos: la falta de profesionales entrenados para aplicar los tratamientos correctamente13. Otro problema relacionado es la dificultad de los pacientes para acceder a este tipo de tratamientos, sea porque no están disponibles en todas las clínicas o unidades de dolor y los que existen están alejados de su centro de residencia, o porque este tipo de tratamientos requieren de un tiempo del que, a veces, el paciente no dispone14. Una alternativa para superar los problemas previamente mencionados es incorporar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC; p. ej., Internet, tratamientos asistidos por ordenador) a los programas existentes15,16. Si bien todavía son pocas las publicaciones, ya hay algunos datos disponibles sobre la aplicabilidad y los resultados obtenidos con el uso de las TIC en el tratamiento de personas con dolor crónico; en general, 42
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 427
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
se les reconoce un potencial enorme a todos los niveles17. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura disponible sobre las experiencias que utilizan las TIC como alternativa para facilitar el tratamiento interdisciplinar del dolor crónico y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Esta revisión permitirá acercarnos al estado de la cuestión y trazar algunas líneas de investigación de interés en este ámbito. Método Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y PSYCINFO de los artículos publicados hasta junio del 2007. Es decir, la búsqueda se realizó considerando todas las publicaciones disponibles desde el inicio de las bases de datos (des del 1887 en PSYCINFO, y des del 1951 en MEDLINE). Se combinaron las palabras clave: computer, treatment, pain, online, Internet. También se revisó el listado de referencias de los artículos que fueron seleccionados, por si allí encontrábamos estudios relevantes18. Los criterios de inclusión fueron: 1) que el objetivo del estudio fuese el de evaluar la efectividad de cualquier tratamiento para pacientes con dolor crónico que implicase el uso de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TICs), 2) que el estudio evaluase la efectividad de algún tratamiento basado en las TICs para reducir el dolor u otros parámetros relacionados con el dolor (por ejemplo, discapacidad, calidad de vida, estado de ánimo), y 3) estar publicados en inglés o español. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, dos de los autores examinaron independientemente los abstracts para considerar la inclusión de los artículos. En algunos casos, pocos, la información obtenida a partir del abstract no fue suficiente para decidir objetivamente y con precisión si se debía incluir el estudio o no. En tales casos, dos de los autores leyeron el texto completo del artículo para determinar si su inclusión era pertinente. En caso de que hubiera discrepancia en las valoraciones, se había previsto resolverla a través de un proceso de discusión y análisis conjunto del artículo en cuestión; sin embargo, esto no fue necesario. Una vez seleccionados los artículos que iban a ser incluidos en el estudio, uno de los autores procedió al vaciado de su contenido. Se creó una tabla que recogía los siguientes datos de cada estudio: 1) objetivo del estudio, 2) muestra utilizada, 3) descripción completa del tipo de tratamiento y tecnología utilizada, 4) variables evaluadas, 5) resultados estadísticos y 6) principales conclusiones del estudio. Todo este proceso fue monitorizado y revisado por los otros dos autores del artículo. 43
Resultados Mediante múltiples combinaciones de las palabras clave se localizaron 693 artículos en total, 247 en MEDLINE y 446 en PSYCINFO, de los cuales 313 figuraban en las dos bases de datos. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, tan sólo 8 artículos fueron seleccionados. En 5 trabajos se utilizaban las TICs como alternativa para ofrecer el tratamiento a los pacientes (programas de tratamiento a distancia), en los restantes, se contrastaba la utilidad de grupos de discusión on-line. A continuación, y a partir de esta clasificación, se presentan de forma resumida los resultados de los trabajos (en las Tablas 1 y 2 se recogen los detalles principales de las investigaciones referenciadas y los principales resultados de los estudios). En las páginas que siguen, se describe brevemente los tratamientos aplicados, y se comentan algunos resultados complementarios a los expuestos en la Tabla 1; se hace así por la dificultad en plasmar toda la información relevante en las tablas-resumen. Tratamientos a distancia En el estudio de Buhram et al.19, los principales componentes del tratamiento fueron el entrenamiento en estrategias de afrontamiento activas y en relajación, aunque también se enseñaron a los pacientes ejercicios y estiramientos. El programa duraba seis semanas y los pacientes hablaban telefónicamente una vez por semana con los terapeutas para revisar las tareas hechas durante la semana, resolver posibles dudas y favorecer la adherencia al tratamiento. En general, el tratamiento tuvo efectos beneficiosos tanto a corto como a largo plazo. De manera similar al estudio de Buhram et al19, el protocolo de Ström et al.20 también duraba seis semanas, el entrenamiento en relajación y solución de problemas eran los ejes principales en este caso. Aquí también se realizaban contactos semanalmente, si bien mediante el correo electrónico. Este tratamiento consiguió reducir la severidad del dolor pero no tuvo efectos en otras variables tales como consumo de la medicación y/o niveles de depresión. Además, el estudio sirvió para evidenciar que el uso de Internet puede maximizar la relación coste-eficacia de los tratamientos. Como nota negativa de este estudio, no obstante, los mismos autores destacaron la elevada tasa de abandono (56%). El mismo grupo de autores21, replicaron el ensayo previo introduciendo la figura de un terapeuta y contactos telefónicos semanales con los pacientes con el objetivo de mejorar la adherencia a las prescripciones y la credibilidad del tratamiento. El programa de tratamiento fue además mejorado e incluía nuevos contenidos (p. ej., un módulo inicial con información sobre el dolor de cabeza y acerca del papel de los factores psi427
428 TABLA 1
(1) GE: Tratamiento online (N=20); (2) GC: lista de espera (N=25). Asignación aleatoria
(1) GE1: Tratamiento online (N=20); (2) GE2: tratamiento on-line + llamadas telefónicas (N=24) Asignación aleatoria
N: 45 (cefalea). Edad media: 40,22 Sexo: 31,11% hombres. Criterios inclusión: (1) edad >18 años; (2) cefalea duración >6 meses con frecuencia ≥1 episodio por semana. Criterios exclusión: (1) signos de posible problema físico y/o psicológico grave
Ström et al.20
Andersson et al.21 N: 44 (cefalea). Edad media: 40,3 Sexo: 18,2% hombres. Criterios inclusión: (1) acceso a Internet, 2) cefalea de duración >6 meses. Criterios exclusión: (1) signos de posible problema físico y/o psicológico grave (2) sujetos cefalea de Horton, latigazo cervical, lesión craneal, fibromialgia, depresión grave, tinitus o otros síntomas neurológicos.
(1) GE: Tratamiento online (N=22); (2) GC: lista de espera (N=29). Asignación aleatoria. Los sujetos en lista de espera completaron el tratamiento posteriormente y sus datos fueron usados para comparar variables pre-post tratamiento.
N: 51 (lumbalgia). Edad media: 44,35 Sexo: 37,25% hombres. Criterios inclusión: (1) 18 - 65 años; (2) tener acceso a Internet; (3) haber consultado con un médico; (4) lumbalgia duración > 3 meses. Criterios exclusión: (1) Tener dolor que incrementa al hacer ejercicio; (2) ir en silla de ruedas; (3) padecer un problema cardiovascular; (4) estar pendiente de tratamiento quirúrgico.
Buhram et al.19
Condiciones
Muestra
Autores
Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE ↓ índice de dolor de cabeza, ↓ intensidad máxima dolor de cabeza, ↓ frecuencia días con dolor. GE ↑ % de casos con cambios clínicamente significativos en índices dolor.
Evaluación pre-tratamiento vs posttratamiento: (a) GE1 pre-tratamiento vs GE1 posttratamiento: GE1 ↓ depresión, ↓ discapacidad, ↓ estrés percibido, ↑ reinterpretación de las sensaciones de dolor, ↓ catastrofismo, ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas. (b) GE2 pre-tratamiento vs GE2 posttratamiento: GE2 ↓ duración dolor, ↓ depresión, ↓ discapacidad, ↓ estrés percibido, ↑ reinterpretación de las sensaciones de dolor, ↓ catastrofismo, ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas. Evaluación post-tratamiento: GE1 posttratamiento vs GE2 post-tratamiento: GE2 ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas respecto a GE1
- Dolor: (1) Índice dolor cabeza (media intensidad máxima dolor diaria / nº días registrados), (2) intensidad máxima dolor cabeza (intensidad máxima por semana / nº semanas registradas), (3) nº días por semana con dolor (diario dolor) - Consumo de fármacos: diario - Depresión: Beck Depression Inventory27 - Discapacidad: Headache Disability Inventory28 - Dolor: (1) Índice dolor de cabeza (media de la intensidad máxima de dolor diaria / nº días registrados), (2) intensidad máxima dolor de cabeza (intensidad máxima por semana / nº semanas registradas), (3) nº días por semana con dolor (diario dolor) - Consumo de fármacos: diario - Discapacidad: Headache Disability Inventory28 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale29 - Estrés percibido: Perceived Stress Scale31 - Estrategias de afrontamiento: Coping Strategies Questionnaire23
12:22
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
– Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE↓ catastrofismo como estrategia de afrontamiento, ↑ control sobre el dolor, ↑ habilidad percibida para disminuir el dolor. – Evaluación pre-tratamiento vs seguimiento 3 meses (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento) El tratamiento ↑control sobre el dolor, ↑ habilidad percibida para disminuir el dolor, ↓ catastrofismo como estrategia de afrontamiento, ↑ control de la vida, ↓ respuestas punitivas, ↓ actitudes disfuncionales, y ↓ niveles de depresión
Resultados(*)
- Estrategias de afrontamiento: Coping Strategies Questionnaire23 - Experiencia multidimensional del dolor: Multidimensional Pain Inventory24 - Actitudes ante el dolor: The Pain Impairment Relationship Scale25 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale26 - Intensidad del dolor: diario dolor
Variables resultado
12/9/08
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento); y (3) seguimiento a los 3 meses.
Evaluación
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de tratamientos a distancia apoyados en el uso de las TIC
C14-12444.ANE REVISION Página 428
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
44
45 TABLA 1
(1) GE: Tratamiento online (N=39) (2) GC: lista de espera (N=47). Asignación aleatoria. Los sujetos en la lista de espera completaron el tratamiento posteriormente y sus datos fueron usados para comparar variables pre-post tratamiento
(1) GE: Tratamiento online (N=25); (2) GC: Tratamiento estándar (N=22). Asignación aleatoria
N: 86 (cefalea). Edad media: 42,18 Sexo: 38,37% hombres. Criterios inclusión: (1) cefalea de tipo migrañoso y/o tensional > 1 año; y (2) diagnosticado por el médico de trastorno de dolor cabeza. Criterios exclusión: (1) Inicio en el año precedente de una nueva condición de cefalea; (2) lesión craneal y/o haber padecido durante el inicio de la cefalea una enfermedad importante; (3) presencia de un diagnóstico secundario a la cefalea; y (4) tener otro problema de dolor crónico además de la cefalea.
N: 47 (dolor abdominal o cefalea). Edad: 11,7 Sexo: 36,17% niños. Criterios inclusión: (1) entre 9-17 años; (2) mínimo de 3 episodios de cefalea o dolor abdominal en los últimos 3 meses que sean suficientemente severos como para afectar a las actividades cotidianas; (3) haber consultado a un médico por estas quejas de dolor en los últimos 12 meses; Criterios exclusión: (1) enfermedad física severa que justifique la queja de dolor; (2) tener ordenador personal y acceso a Internet.
Devineni et al.22
Hicks et al.14
- Dolor: (1) frecuencia, (2) duración, (3) severidad síntomas dolor y (4) consumo fármacos (diario dolor) - Depresión: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale31 - Ansiedad: State-Trait Anxiety Inventory32 - Discapacidad: Headache Disability Inventory28.
Variables resultado
- Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE ↓ índice de dolor de cabeza, ↑ % casos de mejora clínicamente significativa , ↓ nº síntomas, ↓ discapacidad. - Evaluación pre-tratamiento vs post-tratamiento (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento): el tratamiento ↓ el índice de dolor de cabeza, ↓consumo de fármacos, ↓ nº síntomas, ↓ discapacidad. - Evaluación pre-tratamiento vs seguimiento 2 meses (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento): tratamiento ↓ índice de dolor de cabeza, ↓ consumo de fármacos
Resultados(*)
12:22
(1) Seguimiento a un - Dolor: (1) índice total dolor, (2) Seguimiento 1 mes (GE vs GC): GE ↑ % mes; (2) seguimiento frecuencia, (3) intensidad media y casos con mejora clínicamente significativa, a los 3 meses. (4) días sin dolor (diario dolor) ↓ frecuencia episodios dolor, ↓ intensidad - Calidad de vida: Pediatric Quality dolor, ↑ días sin dolor. of Life Inventory33 Seguimiento 3 meses (GE vs GC): GE ↑ % casos con mejora clínicamente significativa índice total dolor, ↓ intensidad dolor, ↑ días sin dolor.
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento); y (3) seguimiento 2 meses.
Evaluación
12/9/08
GE: Grupo experimental; GC: Grupo control (*) Solo se incluyen los resultados que resultaron significativos a nivel estadístico.
Condiciones
Muestra
Autores
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de tratamientos a distancia apoyados en el uso de las TIC (cont.)
C14-12444.ANE REVISION Página 429
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
429
430 TABLA 2
GE: Grupo experimental; GC: Grupo control
(1) Evaluación pretratamiento; y (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
(1) Seguimiento 12 meses.
Evaluación pre-tratamiento vs posttratamiento: (GE vs GC): GE ↑ calidad de vida, ↓ ansiedad y depresión, ↓ síntomas de estrés, ↑ capacidad de trabajo.
Evaluación a los 12 meses (GE vs GC): GE ↓ intensidad del dolor, ↓ discapacidad, ↑ actividad funcional, ↓ malestar por el estado de salud, ↑ dedicación al autocuidado, ↑ percepción de autoeficacia, ↓ nº visitas a los servicios sanitarios.
- Intensidad dolor: escala numérica37 - Discapacidad: Roland-Morris Scale38 - Funcionalidad: Illness Intrusiveness Scale39 - Malestar asociado al estado de salud: Health Distress40 - Dedicación al autocuidado41 - Percepción de autoeficacia (inferida a través de una combinación de puntuaciones en medidas anteriores) - Cambios en la utilización de servicios sanitarios. - Incremento del ejercicio físico. - Uso de terapias alternativas
- Calidad de vida: 36-Item Short-Form Heath Survey 42 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale 26. - Síntomas estrés: Listado de síntomas 43
Resultados
Variables resultado
12:22
(1) GE: Foro de discusión (N=30); (2) GC: Lista de espera (N=30). Asignación aleatoria
(1) GE: Foro de discusión (N=284); (2) GC: Lista de espera (N=284). Asignación aleatoria
N: 580 (lumbalgia). Edad media: 45,51 Sexo: 61,55% hombres. Criterios inclusión: (1) haber consultado a un médico por estas quejas de dolor en últimos 12 meses; (2) no tener síntomas de alarma (“red-flags”); (3) acceso a un ordenador y tener una cuenta de correo electrónico; (4) vivir en USA. Criterios exclusión: (1) dolor persistente de una duración >90 días y que genere mucha discapacidad funcional; (2) en espera de tratamiento quirúrgico; (3) estar recibiendo una compensación por discapacidad (4) no tener habilidad de comprensión y escritura en inglés, (5) estar embarazada; (6) condición comórbida que limite la funcionalidad del sujeto; (7) enfermedad terminal.
Lorig et al.34 Bruce et al.35
Evaluación
12/9/08
Brattberg et al.36 N: 55 (dolor crónico y burnout). Edad media: 47. Sexo: 10,91% hombres. Criterios inclusión: (1) adulto en edad trabajo (18-65 años); (2) padecer dolor crónico y burnout; (3) estar de baja durante un período mínimo de 6 meses.
Condiciones
Muestra
Autores
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de la participación en grupos de discusión
C14-12444.ANE REVISION Página 430
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
46
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 431
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
cológicos). En contra de lo esperado la tasa de abandono del tratamiento no mejoró con la inclusión de las llamadas telefónicas, no obstante, se mantenían los efectos positivos observados en el estudio previo. Devineni et al.22 utilizaron un tratamiento on-line que fue diferente en función del tipo de dolor de los pacientes. Para los pacientes con cefalea de tipo tensional los elementos fundamentales del tratamiento fueron el entrenamiento en relajación progresiva y el afrontamiento del estrés. En el caso de pacientes con componentes migrañosos se realizó un entrenamiento en relajación autógena combinado con entrenamiento en relajación progresiva. Los dos tratamientos duraron 4 semanas, y se obtuvieron resultados positivos que se mantenían durante el seguimiento a los dos meses. Por último, los principales ejes del tratamiento on-line de Hicks et al.14 fueron el entrenamiento en técnicas de relajación (respiración profunda, relajación y visualización/imaginación) y en estrategias cognitivas (autoverbalizaciones). También se incluyó información respecto a los problemas de dolor para promover la comprensión del problema y se enfatizó un estilo de vida saludable a través de actividades relacionadas con la dieta, el ejercicio y las relaciones o la actividad social. Además, se envió a cada participante una grabación en la que se les entrenaba en relajación y un diario de pensamientos para que lo usasen junto con las técnicas de reestructuración cognitiva. La duración del tratamiento era de 7 semanas, durante este período se enviaron correos electrónicos y se hicieron llamadas regularmente a los participantes para evaluar su progreso. También los padres participaban en este programa de tratamiento, con ellos se contactó las semanas 2 y 6 con la misma finalidad. Igualmente, se animó tanto a padres como a participantes a dirigirse al equipo investigador cuando lo considerasen necesario. Los resultados fueron satisfactorios en todas las variables evaluadas aunque no se registraron mejoras en la calidad de vida informada. Foros de discusión a través de correo electrónico Dos de los estudios analizados34,35 hacen referencia al mismo protocolo de tratamiento, esto es, un programa que incorpora un foro de discusión a través de correo electrónico dirigido a pacientes con lumbalgia. Estos trabajos informan de un tratamiento de un año de duración que consistía en: 1) un grupo de discusión en el que todos los miembros recibieron los correos electrónicos de los otros participantes, de los moderadores y de expertos (un médico, un fisioterapeuta y un psicólogo), 2) un libro de autoayuda, y 3) un video en el que se explicaba como seguir una vida activa a pesar de la lumbalgia. En el primer estudio34 se trataba de determinar los efectos de la participación en el foro en diversas variables de resultado relacionadas con la 47
experiencia del dolor, mientras que el objetivo del segundo35 era valorar si la participación en el foro influía en la conducta de buscar tratamientos alternativos para el dolor. Los resultados mostraron que la participación en el foro había tenido claramente efectos positivos en relación con la mayoría de las variables resultado evaluadas. No obstante, la participación en el tratamiento no influyó en la conducta de búsqueda de tratamientos alternativos para el dolor. Un tercer trabajo, el de Brattberg et al.36, presenta un tratamiento en el que los participantes en el estudio siguieron una serie de discusiones on-line durante un período de 20 semanas. En la primera semana se realizó una discusión on-line en tiempo real para que el grupo se conociese. Posteriormente, en cada una de las 19 semanas restantes, los pacientes debían ver un vídeo en el que se presentaban discusiones de otros grupos sobre diferentes temas, tales como la importancia de las expectativas, el manejo de momentos de crisis y caos, el conocimiento del proceso de cambio, la importancia del autoconocimiento, etc. Una vez visionados estos videos, los pacientes eran animados a entrar en un foro para compartir su opinión, dudas y comentarios sobre el video. Las discusiones fueron moderadas por un terapeuta y un paciente con fibromialgia que se había adaptado correctamente a su enfermedad. Estas dos personas intentaban iniciar un diálogo socrático en cada una de las 19 sesiones de discusión y comentaban las aportaciones que hacían los pacientes al foro. Tal y como los autores hipotetizaron, el tratamiento mejoró el estado de salud, la calidad de vida y la capacidad para trabajar de los participantes. La información más relevante de estos tres estudios se presenta en la Tabla 2. Discusión En general, cabe señalar que los resultados de los estudios analizados, aunque preliminares, son prometedores, muestran que las TICs contribuyen a la eficacia de los tratamientos, más aun, algunos apuntan una mayor eficiencia, esto es, una mejor relación coste-eficacia, en relación con el no tratamiento e incluso las alternativas presenciales tradicionales14,20-22. A grandes rasgos, los estudios revisados en los que se emplean las TIC para realizar tratamientos a distancia 14,19-22 muestran que los tratamientos on-line: 1) mejoran las estrategias de afrontamiento de los pacientes, 2) disminuyen las actitudes disfuncionales, 3) mejoran el estado de ánimo, 4) reducen la intensidad y la severidad del dolor, y 5) mejoran la capacidad de funcionamiento de éstos. No obstante, el número reducido de sujetos que han participado en cada estudio, la escasa representatividad de la muestra -los participantes han sido personas que tienen fácil acceso a Internet 431
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 432
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
y habilidades para su manejo-, el número limitado de patologías en las que se han aplicado las TIC, así como la variabilidad de los resultados de los que se informa, impiden conclusiones definitivas al respecto. La variabilidad que observamos no sorprende, resulta previsible. En primer lugar, los tratamientos utilizados son distintos, por lo que los diferentes efectos pueden ser debidos a los componentes particulares que incluye cada programa. En segundo lugar, las variables de resultado evaluadas en cada estudio también son distintas, así es difícil la comparación entre ellos. Por último, los protocolos están pensados para poblaciones muy específicas, que no siempre comparten características, mucho menos necesidades terapéuticas. Por otra parte, es importante remarcar que los estudios revisados muestran que los pacientes se sienten a gusto con los tratamientos on-line. En efecto, en el estudio de Hicks et al.14 tanto los niños como los padres que participaron identifican como puntos fuertes del programa la posibilidad de realizarlo desde casa, la flexibilidad que esta alternativa les ofrecía, y la efectividad para reducir el dolor. Igualmente, en los estudios de Ström et al.20 y Andersson et al.21 los pacientes opinan que el tratamiento on-line fue práctico y fácil de seguir. En cuanto a los informes sobre las dos cohortes en las que se estudia la participación de los pacientes en un foro de discusión34-36, éstos también recogen resultados positivos, aunque como decíamos, éstos son de carácter preliminar. En concreto, la participación en un foro de discusión on-line parece que: 1) disminuye el dolor, 2) aumenta la funcionalidad, 3) mejora el estado de animó, 4) reduce el estrés, 5) reduce las visitas a profesionales sanitarios, 6) aumenta la capacidad para trabajar, y 7) aumenta las expectativas de autoeficacia y la orientación hacia el autocuidado. Sin embargo, a estos estudios se les pueden atribuir las mismas limitaciones que al grupo de trabajos sobre tratamiento a distancia: diversidad de diseños y de variables de resultado, y muestras reducidas. Los resultados positivos de los que informan los estudios publicados, aunque de gran valor por lo que representan y por lo que uno alcanza a intuir de ventajas para el futuro, no deben enmascarar la necesidad de más investigaciones que evalúen, por una parte, cuáles son los contenidos e intervenciones más efectivas y, por otra, las formas más adecuadas para administrar estos tratamientos. Efectivamente, futuros trabajos en esta área deberán comprobar los efectos diferenciales de los componentes que configuran los tratamientos on-line. Sólo uno de los trabajos publicados21 ha valorado el efecto de alguno de los componentes de estos tratamientos, concretamente la inclusión de llamadas telefónicas a lo largo del tratamiento a distancia. Los resultados señalan que el tratamiento con llamadas no es más efectivo, muestran que acaso sería suficiente 432
seguir un tratamiento on-line para obtener los mismos resultados. No obstante, estos resultados son preliminares y necesitan ser verificados en otras investigaciones. Igualmente, los estudios que se realicen en un futuro deberán valorar si alguna combinación, y cuál, entre componentes presenciales y virtuales resulta más efectiva y eficiente. Por ejemplo, una sesión inicial presencial puede facilitar la adherencia y el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, particularmente con algunos pacientes. Más aun, futuras investigaciones deberían valorar el número de sesiones necesarias, los contenidos, así como los contactos terapéuticos mínimos para garantizar los efectos del tratamiento; todavía no sabemos si intervenciones breves y largas producen los mismos resultados. Aunque determinar los componentes más efectivos y la forma más adecuada de administrarlos no es suficiente, también deberemos atender para qué poblaciones, con qué características y bajo qué circunstancias estos tratamientos se muestran más efectivos (y eficientes) respecto de los ya disponibles. Así, por ejemplo, de los cinco trabajos localizados sobre tratamiento on-line, sólo uno va dirigido a la población infantil y juvenil, cuando los niños y adolescentes forman el grupo que acaso pudiera recibir de forma más fácil e intuitiva un tratamiento en base a las TIC y beneficiarse más de él. De hecho, Gray et al.44 constatan que Internet se ha convertido en una fuente de información sobre salud muy importante para los jóvenes. Por otra parte, no hemos podido localizar ninguno en relación a los ancianos. Si bien es habitual que las investigaciones pioneras en el estudio y tratamiento del dolor se dirijan a los adultos, y más tarde se plantean para otros grupos de edad, no deja de ser sorprendente que los grupos con menos recursos y con mayores dificultades para hacer frente al dolor crónico y la discapacidad sean los últimos en disfrutar de estas alternativas. Las escasas investigaciones en dolor crónico en niños contrastan con un mayor número de trabajos de este tipo en dolor agudo, sobre todo en la utilización de la realidad virtual45. Hasta la fecha, los estudios publicados hacen referencia al manejo de la cefalea, también, aunque menos, a la lumbalgia, seguramente por ser de los de prevalencia más elevada y que mayores problemas de discapacidad causan en la población, y porque la investigación de los efectos del tratamiento multidisciplinar para estos problemas (sobre todo para la cefalea) tiene ya una larga tradición. Es de esperar, y así sería de desear, una expansión a otros problemas de dolor que también afectan a un número considerable de personas, por ejemplo la fibromialgia. Por último, los trabajos deberán incorporar muestras más amplias que permitan valorar adecuadamente la potencia de las intervenciones estudiadas. En suma, pues, los programas que incorporan las TIC para el tratamiento del dolor crónico parece que 48
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 433
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
consiguen buenos resultados, y se muestran como una alternativa muy interesante para facilitar el tratamiento a todos aquellos que lo necesiten superando problemas de accesibilidad/disponibilidad, incluso barreras económicas y/o geográficas. No obstante, aunque muy prometedores, también es verdad que los resultados sólo pueden ser considerados como preliminares. Agradecimientos Este trabajo ha sido posible gracias, en parte, a la beca predoctoral otorgada a RN por el Departament d’Universitats, Recerca i Societat de la Informació de la Generalitat de Catalunya y por el Fondo Social Europeo, y por las ayudas del Ministerio de Educación y Ciencia a través de los proyectos SEJ2006-15247/PSIC y SEJ2006-1430/PSIC. BIBLIOGRAFÍA 1. Crombie IK, Croft P, Linton S, LeResche L, Von Korff M. (1999). Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press. 2. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, López JS, Segú JL. Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain. 2002;6(2):133-40. 3. Miró J, Paredes S, Rull M, Queral R, Miralles R, Nieto R, et al. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain. 2007;11(1):83-92. 4. Huguet A, Miró J. The severity of chronic pediatric pain: An epidemiological study. J Pain. 2008;9(3):226-36. 5. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC(Eds.) Bonica’s management of pain. Londres: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. 6. Flor H, Fydrich T, Turk D. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49(2):221-30. 7. Eccleston C, Malleson PN, Clinch J, Connell H, Sourbout C. Chronic pain in adolescents: evaluation of a programme of interdisciplinary cognitive behaviour therapy. Arch Dis Child. 2003a;88:881-5. 8. Eccleston C, Yorke L, Morley S, Williams AC, Mastroyannopoulou K. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003b; CD003968. 9. Loeser J. Economic implications of pain management. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(9):957-9. 10. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain. 1999;80(1-2):1-13. 11. Turk DC, Okifuji A. Efficacy of multidisciplinary pain centres: an antidote to anecdotes. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1998;12:103-19. 12. Turk DC. Cognitive-behavioral approach to the treatment of chronic pain patients. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(6):573-9. 13. Miró J. Dolor crónico: procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Desclee de Brouwer; 2003. 14. Hicks CL, von Baeyer CL, McGrath PJ. Online psychological treatment for pediatric recurrent pain: a randomized evaluation. J Pediatr Psychol. 2005;31(7):724-36. 15. Ritterband LM, Gonder-Frederick LA, Cox DJ, Clifton AD, West RW, Borowitz SM. Internet interventions: in review, in use, and into the future. Prof Psychol. 2003;34:527-34. 16. Miró J. Psicoterapia y nuevas tecnologías. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2007;81:15-20. 17. McAlindon T, Formica M, Kabbara K, LaValley M, Lehmer M. Conducting clinical trials over the internet: feasibility study. BMJ. 2003; 327(7413):484-7. 49
18. Dixon M, Agarwal S, Young B, Jones D, Sutton A. Integrative approaches to qualitative and quantitative evidenced. Londres: Health Development Agency; 2004. 19. Buhrman M, Fältenhag S, Ström L, Andersson G. Controlled trial of Internet-based treatment with telephone support for chronic back pain. Pain. 2004;11(3):368-77. 20. Ström L, Pettersson R, Andersson G. A controlled trial of self-help treatment of recurrent headache conducted via the internet. J Consul Clin Psychol. 2000;68(4):722-7. 21. Andersson G, Lundström, P, Ström, L. Internet-based treatment of headache: does telephone contac add anything? Headache. 2003;43(4):353-61. 22. Devineni T, Blanchard EB. A randomized controlled trial of an internet-based treatment for chronic headaches. Behav Res & Ther 2005; 43(3):277-92. 23. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back pain patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain. 1983;17(1):33–44. 24. Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven Yale multidimensional pain inventory (WHYMPI). Pain. 1985;23(4):345–56. 25. Riley JF, Ahern DK, Follick MJ. Chronic pain and functional impairment: assessing beliefs about their relationship. Arch Phys Med Rehab. 1988;69(8):579–82. 26. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361–70. 27. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71. 28. Jacobson GP, Ramadan NM, Aggarwal SK, Newman CW. The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI). Neurology. 1994; 44(5):837-884. 29. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelman D. The validity of the hospital anxiety and depression scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77. 30. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385-96. 31. Radloff LS. The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Appl Psych Meas. 1977;1:385–401. 32. Spielberger CD, Gorsuch R L, Lushene RE. Manual for the Stait-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press; 1970. 33. Varni JW. Pediatric Quality of Life Inventory™ (Version 4.0). Lyon: Mapi Research Institute; 1998. 34. Lorig KR, Laurent D, Deyo RA, Marnell ME, Minor MA, Ritter P. Can a back pain e-mail discussion group improve health status and lower health care costs? Arch Intern Med. 2002;162(7):792-6. 35. Bruce B, Lorig K, Laurent D, Ritter P. The impact of a moderate email discussion group on use of complimentary and alternative therapies in subjects with recurrent back pain. Patient Educ Couns. 2005;58(3):305-11. 36. Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout: a randomized trial. Int J Rehabil Res. 2006;29(3):221-7. 37. Gonzalez V, Stewart A, Ritter P, Lorig K. Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis Rheum. 1995; 38(10):1429-46. 38. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain, pat 1: development of a reliable and sensitive measure of disability in lowback pain. Spine. 1983;8:141-4. 39. Devins G, Mandin H, Hons R. Illness intrusiveness and quality of life in end-stage renal disease: comparison and stability across treatment modalities. Health Psicol. 1990;9:117-42. 40. Stewart AL, Hays RD, Ware JE (Eds.). Measuring functioning and well being: the medical outcomes study approach. Durham: Duke University, 1991. 41. Saunders KW, Von Korff M, Pruitt SD, Moore JE. Prediction of physician visits and prescription medicine use for back pain. Pain. 1999; 83(2):369-77. 42. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE. The Swedish SF-36 health survey evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med. 1995;41(1):1349–58. 43. Brattberg G. User friendly and ‘useworthy’ stress barometer. Stress and Health. 2006;22:105–14. 44. Gray NJ, Klein JD, Noyce PR, Sesselberg TS, Cantrill JA. Health information-seeking behaviour in adolescence: the place of the internet. Soc Sci & Med. 2005;60(7):1467-78. 45. Miró J, Nieto R, Huguet A. Realidad Virtual y manejo del dolor. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2007;82:52-64.
433
12/9/08
12:22
Página 426
(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 426-433)
REVISIÓN
Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico R. Nieto1, J. Miró2, A. Huguet3 Estudios de Ciencias de la Educación y Psicología, Universitat Oberta de Catalunya (UOC), Tarragona, 2ALGOS, Universidad Rovira i Virgili, Tarragona, 3IWK Health Centre, Canadá 1
Resumen OBJETIVO: Revisar la evidencia disponible acerca de la efectividad de los tratamientos para el dolor crónico que utilizan las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC), específicamente: Internet y tratamientos asistidos por ordenador. M ÉTODO : Se realizó una búsqueda sistemática en Medline y Psycinfo. RESULTADOS: A partir de esta búsqueda se seleccionaron 8 artículos. En 5 de ellos se utilizaron las NT para realizar tratamientos a distancia mientras que en el resto se utilizaron para crear y mantener foros de discusión entre pacientes. CONCLUSIONES: En general, los resultados de los estudios muestran que los tratamientos basados en las TIC resultan efectivos y eficientes, además de ser percibidos positivamente por los pacientes. No obstante, los resultados no son siempre consistentes, probablemente por las diferencias en los diseños de los estudios revisados. Palabras clave: Dolor crónico. Tratamiento. Nuevas tecnologías de la Información y Comunicación. Revisión de la literatura.
Introducción El dolor crónico es un problema muy frecuente que puede tener efectos devastadores para la vida de los pacientes, así lo señalan los estudios epidemiológicos disponibles1-4. Afortunadamente, el tratamiento de los síndromes de dolor crónico ha avanzado considerablemente en los últimos años5. En este sentido, los informes publicados señalan que, de entre todas las alternativas posibles, los programas multidisciplinares, concretamente aquellos de orientación cognitivo-conductual, han demostrado los mejores resultados6-12. Aun así, este tipo de programas no se están aplicando de Correspondencia: Dr. Jordi Miró Departamento de Psicología Universidad Rovira i Virgili Carretera de Valls, s/n 43007 Tarragona E-mail: [email protected] Aceptado para su publicación en junio de 2008.
426
New information and communication technologies in the treatment of chronic pain Summary OBJETIVE: To review the literature for evidence of the effectiveness of chronic pain treatments that apply new information and communication technologies, namely, the Internet and computer-assisted treatments. METHODS: We carried out a systematic search of the literature indexed on MEDLINE and PsycInfo. RESULTS: Eight articles were selected. In 5, the new technologies were used to implement treatments online while in the other 3 studies technology was used to create forums for patient discussion. CONCLUSIONS: In general the results of the studies reviewed demonstrate that treatments based on new technologies are effective and efficient and that patients hold positive attitudes toward them. However, reviewed results were not always consistent, probably because of differences in how the studies were designed. Key words: Chronic pain. Treatment. New information and communication technologies. Review.
forma sistemática; los tratamientos más habituales son los de naturaleza médica e invasiva (p. ej., analgésicos, bloqueos nerviosos). Hay distintos factores que contribuyen a esta situación, entre ellos: la falta de profesionales entrenados para aplicar los tratamientos correctamente13. Otro problema relacionado es la dificultad de los pacientes para acceder a este tipo de tratamientos, sea porque no están disponibles en todas las clínicas o unidades de dolor y los que existen están alejados de su centro de residencia, o porque este tipo de tratamientos requieren de un tiempo del que, a veces, el paciente no dispone14. Una alternativa para superar los problemas previamente mencionados es incorporar las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC; p. ej., Internet, tratamientos asistidos por ordenador) a los programas existentes15,16. Si bien todavía son pocas las publicaciones, ya hay algunos datos disponibles sobre la aplicabilidad y los resultados obtenidos con el uso de las TIC en el tratamiento de personas con dolor crónico; en general, 42
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 427
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
se les reconoce un potencial enorme a todos los niveles17. El objetivo de este trabajo es revisar la literatura disponible sobre las experiencias que utilizan las TIC como alternativa para facilitar el tratamiento interdisciplinar del dolor crónico y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Esta revisión permitirá acercarnos al estado de la cuestión y trazar algunas líneas de investigación de interés en este ámbito. Método Se realizó una búsqueda sistemática en MEDLINE y PSYCINFO de los artículos publicados hasta junio del 2007. Es decir, la búsqueda se realizó considerando todas las publicaciones disponibles desde el inicio de las bases de datos (des del 1887 en PSYCINFO, y des del 1951 en MEDLINE). Se combinaron las palabras clave: computer, treatment, pain, online, Internet. También se revisó el listado de referencias de los artículos que fueron seleccionados, por si allí encontrábamos estudios relevantes18. Los criterios de inclusión fueron: 1) que el objetivo del estudio fuese el de evaluar la efectividad de cualquier tratamiento para pacientes con dolor crónico que implicase el uso de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación (TICs), 2) que el estudio evaluase la efectividad de algún tratamiento basado en las TICs para reducir el dolor u otros parámetros relacionados con el dolor (por ejemplo, discapacidad, calidad de vida, estado de ánimo), y 3) estar publicados en inglés o español. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, dos de los autores examinaron independientemente los abstracts para considerar la inclusión de los artículos. En algunos casos, pocos, la información obtenida a partir del abstract no fue suficiente para decidir objetivamente y con precisión si se debía incluir el estudio o no. En tales casos, dos de los autores leyeron el texto completo del artículo para determinar si su inclusión era pertinente. En caso de que hubiera discrepancia en las valoraciones, se había previsto resolverla a través de un proceso de discusión y análisis conjunto del artículo en cuestión; sin embargo, esto no fue necesario. Una vez seleccionados los artículos que iban a ser incluidos en el estudio, uno de los autores procedió al vaciado de su contenido. Se creó una tabla que recogía los siguientes datos de cada estudio: 1) objetivo del estudio, 2) muestra utilizada, 3) descripción completa del tipo de tratamiento y tecnología utilizada, 4) variables evaluadas, 5) resultados estadísticos y 6) principales conclusiones del estudio. Todo este proceso fue monitorizado y revisado por los otros dos autores del artículo. 43
Resultados Mediante múltiples combinaciones de las palabras clave se localizaron 693 artículos en total, 247 en MEDLINE y 446 en PSYCINFO, de los cuales 313 figuraban en las dos bases de datos. Teniendo en cuenta los criterios de inclusión, tan sólo 8 artículos fueron seleccionados. En 5 trabajos se utilizaban las TICs como alternativa para ofrecer el tratamiento a los pacientes (programas de tratamiento a distancia), en los restantes, se contrastaba la utilidad de grupos de discusión on-line. A continuación, y a partir de esta clasificación, se presentan de forma resumida los resultados de los trabajos (en las Tablas 1 y 2 se recogen los detalles principales de las investigaciones referenciadas y los principales resultados de los estudios). En las páginas que siguen, se describe brevemente los tratamientos aplicados, y se comentan algunos resultados complementarios a los expuestos en la Tabla 1; se hace así por la dificultad en plasmar toda la información relevante en las tablas-resumen. Tratamientos a distancia En el estudio de Buhram et al.19, los principales componentes del tratamiento fueron el entrenamiento en estrategias de afrontamiento activas y en relajación, aunque también se enseñaron a los pacientes ejercicios y estiramientos. El programa duraba seis semanas y los pacientes hablaban telefónicamente una vez por semana con los terapeutas para revisar las tareas hechas durante la semana, resolver posibles dudas y favorecer la adherencia al tratamiento. En general, el tratamiento tuvo efectos beneficiosos tanto a corto como a largo plazo. De manera similar al estudio de Buhram et al19, el protocolo de Ström et al.20 también duraba seis semanas, el entrenamiento en relajación y solución de problemas eran los ejes principales en este caso. Aquí también se realizaban contactos semanalmente, si bien mediante el correo electrónico. Este tratamiento consiguió reducir la severidad del dolor pero no tuvo efectos en otras variables tales como consumo de la medicación y/o niveles de depresión. Además, el estudio sirvió para evidenciar que el uso de Internet puede maximizar la relación coste-eficacia de los tratamientos. Como nota negativa de este estudio, no obstante, los mismos autores destacaron la elevada tasa de abandono (56%). El mismo grupo de autores21, replicaron el ensayo previo introduciendo la figura de un terapeuta y contactos telefónicos semanales con los pacientes con el objetivo de mejorar la adherencia a las prescripciones y la credibilidad del tratamiento. El programa de tratamiento fue además mejorado e incluía nuevos contenidos (p. ej., un módulo inicial con información sobre el dolor de cabeza y acerca del papel de los factores psi427
428 TABLA 1
(1) GE: Tratamiento online (N=20); (2) GC: lista de espera (N=25). Asignación aleatoria
(1) GE1: Tratamiento online (N=20); (2) GE2: tratamiento on-line + llamadas telefónicas (N=24) Asignación aleatoria
N: 45 (cefalea). Edad media: 40,22 Sexo: 31,11% hombres. Criterios inclusión: (1) edad >18 años; (2) cefalea duración >6 meses con frecuencia ≥1 episodio por semana. Criterios exclusión: (1) signos de posible problema físico y/o psicológico grave
Ström et al.20
Andersson et al.21 N: 44 (cefalea). Edad media: 40,3 Sexo: 18,2% hombres. Criterios inclusión: (1) acceso a Internet, 2) cefalea de duración >6 meses. Criterios exclusión: (1) signos de posible problema físico y/o psicológico grave (2) sujetos cefalea de Horton, latigazo cervical, lesión craneal, fibromialgia, depresión grave, tinitus o otros síntomas neurológicos.
(1) GE: Tratamiento online (N=22); (2) GC: lista de espera (N=29). Asignación aleatoria. Los sujetos en lista de espera completaron el tratamiento posteriormente y sus datos fueron usados para comparar variables pre-post tratamiento.
N: 51 (lumbalgia). Edad media: 44,35 Sexo: 37,25% hombres. Criterios inclusión: (1) 18 - 65 años; (2) tener acceso a Internet; (3) haber consultado con un médico; (4) lumbalgia duración > 3 meses. Criterios exclusión: (1) Tener dolor que incrementa al hacer ejercicio; (2) ir en silla de ruedas; (3) padecer un problema cardiovascular; (4) estar pendiente de tratamiento quirúrgico.
Buhram et al.19
Condiciones
Muestra
Autores
Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE ↓ índice de dolor de cabeza, ↓ intensidad máxima dolor de cabeza, ↓ frecuencia días con dolor. GE ↑ % de casos con cambios clínicamente significativos en índices dolor.
Evaluación pre-tratamiento vs posttratamiento: (a) GE1 pre-tratamiento vs GE1 posttratamiento: GE1 ↓ depresión, ↓ discapacidad, ↓ estrés percibido, ↑ reinterpretación de las sensaciones de dolor, ↓ catastrofismo, ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas. (b) GE2 pre-tratamiento vs GE2 posttratamiento: GE2 ↓ duración dolor, ↓ depresión, ↓ discapacidad, ↓ estrés percibido, ↑ reinterpretación de las sensaciones de dolor, ↓ catastrofismo, ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas. Evaluación post-tratamiento: GE1 posttratamiento vs GE2 post-tratamiento: GE2 ↑ capacidad para ignorar sensaciones dolorosas respecto a GE1
- Dolor: (1) Índice dolor cabeza (media intensidad máxima dolor diaria / nº días registrados), (2) intensidad máxima dolor cabeza (intensidad máxima por semana / nº semanas registradas), (3) nº días por semana con dolor (diario dolor) - Consumo de fármacos: diario - Depresión: Beck Depression Inventory27 - Discapacidad: Headache Disability Inventory28 - Dolor: (1) Índice dolor de cabeza (media de la intensidad máxima de dolor diaria / nº días registrados), (2) intensidad máxima dolor de cabeza (intensidad máxima por semana / nº semanas registradas), (3) nº días por semana con dolor (diario dolor) - Consumo de fármacos: diario - Discapacidad: Headache Disability Inventory28 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale29 - Estrés percibido: Perceived Stress Scale31 - Estrategias de afrontamiento: Coping Strategies Questionnaire23
12:22
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
– Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE↓ catastrofismo como estrategia de afrontamiento, ↑ control sobre el dolor, ↑ habilidad percibida para disminuir el dolor. – Evaluación pre-tratamiento vs seguimiento 3 meses (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento) El tratamiento ↑control sobre el dolor, ↑ habilidad percibida para disminuir el dolor, ↓ catastrofismo como estrategia de afrontamiento, ↑ control de la vida, ↓ respuestas punitivas, ↓ actitudes disfuncionales, y ↓ niveles de depresión
Resultados(*)
- Estrategias de afrontamiento: Coping Strategies Questionnaire23 - Experiencia multidimensional del dolor: Multidimensional Pain Inventory24 - Actitudes ante el dolor: The Pain Impairment Relationship Scale25 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale26 - Intensidad del dolor: diario dolor
Variables resultado
12/9/08
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento); y (3) seguimiento a los 3 meses.
Evaluación
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de tratamientos a distancia apoyados en el uso de las TIC
C14-12444.ANE REVISION Página 428
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
44
45 TABLA 1
(1) GE: Tratamiento online (N=39) (2) GC: lista de espera (N=47). Asignación aleatoria. Los sujetos en la lista de espera completaron el tratamiento posteriormente y sus datos fueron usados para comparar variables pre-post tratamiento
(1) GE: Tratamiento online (N=25); (2) GC: Tratamiento estándar (N=22). Asignación aleatoria
N: 86 (cefalea). Edad media: 42,18 Sexo: 38,37% hombres. Criterios inclusión: (1) cefalea de tipo migrañoso y/o tensional > 1 año; y (2) diagnosticado por el médico de trastorno de dolor cabeza. Criterios exclusión: (1) Inicio en el año precedente de una nueva condición de cefalea; (2) lesión craneal y/o haber padecido durante el inicio de la cefalea una enfermedad importante; (3) presencia de un diagnóstico secundario a la cefalea; y (4) tener otro problema de dolor crónico además de la cefalea.
N: 47 (dolor abdominal o cefalea). Edad: 11,7 Sexo: 36,17% niños. Criterios inclusión: (1) entre 9-17 años; (2) mínimo de 3 episodios de cefalea o dolor abdominal en los últimos 3 meses que sean suficientemente severos como para afectar a las actividades cotidianas; (3) haber consultado a un médico por estas quejas de dolor en los últimos 12 meses; Criterios exclusión: (1) enfermedad física severa que justifique la queja de dolor; (2) tener ordenador personal y acceso a Internet.
Devineni et al.22
Hicks et al.14
- Dolor: (1) frecuencia, (2) duración, (3) severidad síntomas dolor y (4) consumo fármacos (diario dolor) - Depresión: Center for Epidemiologic Studies Depression Scale31 - Ansiedad: State-Trait Anxiety Inventory32 - Discapacidad: Headache Disability Inventory28.
Variables resultado
- Evaluación post-tratamiento (GE vs GC): GE ↓ índice de dolor de cabeza, ↑ % casos de mejora clínicamente significativa , ↓ nº síntomas, ↓ discapacidad. - Evaluación pre-tratamiento vs post-tratamiento (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento): el tratamiento ↓ el índice de dolor de cabeza, ↓consumo de fármacos, ↓ nº síntomas, ↓ discapacidad. - Evaluación pre-tratamiento vs seguimiento 2 meses (se tuvieron en cuenta todos los participantes ya que en ese momento los que estaban en lista de espera ya habían realizado también el tratamiento): tratamiento ↓ índice de dolor de cabeza, ↓ consumo de fármacos
Resultados(*)
12:22
(1) Seguimiento a un - Dolor: (1) índice total dolor, (2) Seguimiento 1 mes (GE vs GC): GE ↑ % mes; (2) seguimiento frecuencia, (3) intensidad media y casos con mejora clínicamente significativa, a los 3 meses. (4) días sin dolor (diario dolor) ↓ frecuencia episodios dolor, ↓ intensidad - Calidad de vida: Pediatric Quality dolor, ↑ días sin dolor. of Life Inventory33 Seguimiento 3 meses (GE vs GC): GE ↑ % casos con mejora clínicamente significativa índice total dolor, ↓ intensidad dolor, ↑ días sin dolor.
(1) Evaluación pretratamiento; (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento); y (3) seguimiento 2 meses.
Evaluación
12/9/08
GE: Grupo experimental; GC: Grupo control (*) Solo se incluyen los resultados que resultaron significativos a nivel estadístico.
Condiciones
Muestra
Autores
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de tratamientos a distancia apoyados en el uso de las TIC (cont.)
C14-12444.ANE REVISION Página 429
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
429
430 TABLA 2
GE: Grupo experimental; GC: Grupo control
(1) Evaluación pretratamiento; y (2) evaluación posttratamiento (justo al finalizar el tratamiento)
(1) Seguimiento 12 meses.
Evaluación pre-tratamiento vs posttratamiento: (GE vs GC): GE ↑ calidad de vida, ↓ ansiedad y depresión, ↓ síntomas de estrés, ↑ capacidad de trabajo.
Evaluación a los 12 meses (GE vs GC): GE ↓ intensidad del dolor, ↓ discapacidad, ↑ actividad funcional, ↓ malestar por el estado de salud, ↑ dedicación al autocuidado, ↑ percepción de autoeficacia, ↓ nº visitas a los servicios sanitarios.
- Intensidad dolor: escala numérica37 - Discapacidad: Roland-Morris Scale38 - Funcionalidad: Illness Intrusiveness Scale39 - Malestar asociado al estado de salud: Health Distress40 - Dedicación al autocuidado41 - Percepción de autoeficacia (inferida a través de una combinación de puntuaciones en medidas anteriores) - Cambios en la utilización de servicios sanitarios. - Incremento del ejercicio físico. - Uso de terapias alternativas
- Calidad de vida: 36-Item Short-Form Heath Survey 42 - Ansiedad y depresión: Hospital Anxiety and Depression Scale 26. - Síntomas estrés: Listado de síntomas 43
Resultados
Variables resultado
12:22
(1) GE: Foro de discusión (N=30); (2) GC: Lista de espera (N=30). Asignación aleatoria
(1) GE: Foro de discusión (N=284); (2) GC: Lista de espera (N=284). Asignación aleatoria
N: 580 (lumbalgia). Edad media: 45,51 Sexo: 61,55% hombres. Criterios inclusión: (1) haber consultado a un médico por estas quejas de dolor en últimos 12 meses; (2) no tener síntomas de alarma (“red-flags”); (3) acceso a un ordenador y tener una cuenta de correo electrónico; (4) vivir en USA. Criterios exclusión: (1) dolor persistente de una duración >90 días y que genere mucha discapacidad funcional; (2) en espera de tratamiento quirúrgico; (3) estar recibiendo una compensación por discapacidad (4) no tener habilidad de comprensión y escritura en inglés, (5) estar embarazada; (6) condición comórbida que limite la funcionalidad del sujeto; (7) enfermedad terminal.
Lorig et al.34 Bruce et al.35
Evaluación
12/9/08
Brattberg et al.36 N: 55 (dolor crónico y burnout). Edad media: 47. Sexo: 10,91% hombres. Criterios inclusión: (1) adulto en edad trabajo (18-65 años); (2) padecer dolor crónico y burnout; (3) estar de baja durante un período mínimo de 6 meses.
Condiciones
Muestra
Autores
Características y resultados de los estudios que evalúan el efecto de la participación en grupos de discusión
C14-12444.ANE REVISION Página 430
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
46
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 431
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
cológicos). En contra de lo esperado la tasa de abandono del tratamiento no mejoró con la inclusión de las llamadas telefónicas, no obstante, se mantenían los efectos positivos observados en el estudio previo. Devineni et al.22 utilizaron un tratamiento on-line que fue diferente en función del tipo de dolor de los pacientes. Para los pacientes con cefalea de tipo tensional los elementos fundamentales del tratamiento fueron el entrenamiento en relajación progresiva y el afrontamiento del estrés. En el caso de pacientes con componentes migrañosos se realizó un entrenamiento en relajación autógena combinado con entrenamiento en relajación progresiva. Los dos tratamientos duraron 4 semanas, y se obtuvieron resultados positivos que se mantenían durante el seguimiento a los dos meses. Por último, los principales ejes del tratamiento on-line de Hicks et al.14 fueron el entrenamiento en técnicas de relajación (respiración profunda, relajación y visualización/imaginación) y en estrategias cognitivas (autoverbalizaciones). También se incluyó información respecto a los problemas de dolor para promover la comprensión del problema y se enfatizó un estilo de vida saludable a través de actividades relacionadas con la dieta, el ejercicio y las relaciones o la actividad social. Además, se envió a cada participante una grabación en la que se les entrenaba en relajación y un diario de pensamientos para que lo usasen junto con las técnicas de reestructuración cognitiva. La duración del tratamiento era de 7 semanas, durante este período se enviaron correos electrónicos y se hicieron llamadas regularmente a los participantes para evaluar su progreso. También los padres participaban en este programa de tratamiento, con ellos se contactó las semanas 2 y 6 con la misma finalidad. Igualmente, se animó tanto a padres como a participantes a dirigirse al equipo investigador cuando lo considerasen necesario. Los resultados fueron satisfactorios en todas las variables evaluadas aunque no se registraron mejoras en la calidad de vida informada. Foros de discusión a través de correo electrónico Dos de los estudios analizados34,35 hacen referencia al mismo protocolo de tratamiento, esto es, un programa que incorpora un foro de discusión a través de correo electrónico dirigido a pacientes con lumbalgia. Estos trabajos informan de un tratamiento de un año de duración que consistía en: 1) un grupo de discusión en el que todos los miembros recibieron los correos electrónicos de los otros participantes, de los moderadores y de expertos (un médico, un fisioterapeuta y un psicólogo), 2) un libro de autoayuda, y 3) un video en el que se explicaba como seguir una vida activa a pesar de la lumbalgia. En el primer estudio34 se trataba de determinar los efectos de la participación en el foro en diversas variables de resultado relacionadas con la 47
experiencia del dolor, mientras que el objetivo del segundo35 era valorar si la participación en el foro influía en la conducta de buscar tratamientos alternativos para el dolor. Los resultados mostraron que la participación en el foro había tenido claramente efectos positivos en relación con la mayoría de las variables resultado evaluadas. No obstante, la participación en el tratamiento no influyó en la conducta de búsqueda de tratamientos alternativos para el dolor. Un tercer trabajo, el de Brattberg et al.36, presenta un tratamiento en el que los participantes en el estudio siguieron una serie de discusiones on-line durante un período de 20 semanas. En la primera semana se realizó una discusión on-line en tiempo real para que el grupo se conociese. Posteriormente, en cada una de las 19 semanas restantes, los pacientes debían ver un vídeo en el que se presentaban discusiones de otros grupos sobre diferentes temas, tales como la importancia de las expectativas, el manejo de momentos de crisis y caos, el conocimiento del proceso de cambio, la importancia del autoconocimiento, etc. Una vez visionados estos videos, los pacientes eran animados a entrar en un foro para compartir su opinión, dudas y comentarios sobre el video. Las discusiones fueron moderadas por un terapeuta y un paciente con fibromialgia que se había adaptado correctamente a su enfermedad. Estas dos personas intentaban iniciar un diálogo socrático en cada una de las 19 sesiones de discusión y comentaban las aportaciones que hacían los pacientes al foro. Tal y como los autores hipotetizaron, el tratamiento mejoró el estado de salud, la calidad de vida y la capacidad para trabajar de los participantes. La información más relevante de estos tres estudios se presenta en la Tabla 2. Discusión En general, cabe señalar que los resultados de los estudios analizados, aunque preliminares, son prometedores, muestran que las TICs contribuyen a la eficacia de los tratamientos, más aun, algunos apuntan una mayor eficiencia, esto es, una mejor relación coste-eficacia, en relación con el no tratamiento e incluso las alternativas presenciales tradicionales14,20-22. A grandes rasgos, los estudios revisados en los que se emplean las TIC para realizar tratamientos a distancia 14,19-22 muestran que los tratamientos on-line: 1) mejoran las estrategias de afrontamiento de los pacientes, 2) disminuyen las actitudes disfuncionales, 3) mejoran el estado de ánimo, 4) reducen la intensidad y la severidad del dolor, y 5) mejoran la capacidad de funcionamiento de éstos. No obstante, el número reducido de sujetos que han participado en cada estudio, la escasa representatividad de la muestra -los participantes han sido personas que tienen fácil acceso a Internet 431
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 432
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Núm. 7, 2008
y habilidades para su manejo-, el número limitado de patologías en las que se han aplicado las TIC, así como la variabilidad de los resultados de los que se informa, impiden conclusiones definitivas al respecto. La variabilidad que observamos no sorprende, resulta previsible. En primer lugar, los tratamientos utilizados son distintos, por lo que los diferentes efectos pueden ser debidos a los componentes particulares que incluye cada programa. En segundo lugar, las variables de resultado evaluadas en cada estudio también son distintas, así es difícil la comparación entre ellos. Por último, los protocolos están pensados para poblaciones muy específicas, que no siempre comparten características, mucho menos necesidades terapéuticas. Por otra parte, es importante remarcar que los estudios revisados muestran que los pacientes se sienten a gusto con los tratamientos on-line. En efecto, en el estudio de Hicks et al.14 tanto los niños como los padres que participaron identifican como puntos fuertes del programa la posibilidad de realizarlo desde casa, la flexibilidad que esta alternativa les ofrecía, y la efectividad para reducir el dolor. Igualmente, en los estudios de Ström et al.20 y Andersson et al.21 los pacientes opinan que el tratamiento on-line fue práctico y fácil de seguir. En cuanto a los informes sobre las dos cohortes en las que se estudia la participación de los pacientes en un foro de discusión34-36, éstos también recogen resultados positivos, aunque como decíamos, éstos son de carácter preliminar. En concreto, la participación en un foro de discusión on-line parece que: 1) disminuye el dolor, 2) aumenta la funcionalidad, 3) mejora el estado de animó, 4) reduce el estrés, 5) reduce las visitas a profesionales sanitarios, 6) aumenta la capacidad para trabajar, y 7) aumenta las expectativas de autoeficacia y la orientación hacia el autocuidado. Sin embargo, a estos estudios se les pueden atribuir las mismas limitaciones que al grupo de trabajos sobre tratamiento a distancia: diversidad de diseños y de variables de resultado, y muestras reducidas. Los resultados positivos de los que informan los estudios publicados, aunque de gran valor por lo que representan y por lo que uno alcanza a intuir de ventajas para el futuro, no deben enmascarar la necesidad de más investigaciones que evalúen, por una parte, cuáles son los contenidos e intervenciones más efectivas y, por otra, las formas más adecuadas para administrar estos tratamientos. Efectivamente, futuros trabajos en esta área deberán comprobar los efectos diferenciales de los componentes que configuran los tratamientos on-line. Sólo uno de los trabajos publicados21 ha valorado el efecto de alguno de los componentes de estos tratamientos, concretamente la inclusión de llamadas telefónicas a lo largo del tratamiento a distancia. Los resultados señalan que el tratamiento con llamadas no es más efectivo, muestran que acaso sería suficiente 432
seguir un tratamiento on-line para obtener los mismos resultados. No obstante, estos resultados son preliminares y necesitan ser verificados en otras investigaciones. Igualmente, los estudios que se realicen en un futuro deberán valorar si alguna combinación, y cuál, entre componentes presenciales y virtuales resulta más efectiva y eficiente. Por ejemplo, una sesión inicial presencial puede facilitar la adherencia y el cumplimiento de las prescripciones terapéuticas, particularmente con algunos pacientes. Más aun, futuras investigaciones deberían valorar el número de sesiones necesarias, los contenidos, así como los contactos terapéuticos mínimos para garantizar los efectos del tratamiento; todavía no sabemos si intervenciones breves y largas producen los mismos resultados. Aunque determinar los componentes más efectivos y la forma más adecuada de administrarlos no es suficiente, también deberemos atender para qué poblaciones, con qué características y bajo qué circunstancias estos tratamientos se muestran más efectivos (y eficientes) respecto de los ya disponibles. Así, por ejemplo, de los cinco trabajos localizados sobre tratamiento on-line, sólo uno va dirigido a la población infantil y juvenil, cuando los niños y adolescentes forman el grupo que acaso pudiera recibir de forma más fácil e intuitiva un tratamiento en base a las TIC y beneficiarse más de él. De hecho, Gray et al.44 constatan que Internet se ha convertido en una fuente de información sobre salud muy importante para los jóvenes. Por otra parte, no hemos podido localizar ninguno en relación a los ancianos. Si bien es habitual que las investigaciones pioneras en el estudio y tratamiento del dolor se dirijan a los adultos, y más tarde se plantean para otros grupos de edad, no deja de ser sorprendente que los grupos con menos recursos y con mayores dificultades para hacer frente al dolor crónico y la discapacidad sean los últimos en disfrutar de estas alternativas. Las escasas investigaciones en dolor crónico en niños contrastan con un mayor número de trabajos de este tipo en dolor agudo, sobre todo en la utilización de la realidad virtual45. Hasta la fecha, los estudios publicados hacen referencia al manejo de la cefalea, también, aunque menos, a la lumbalgia, seguramente por ser de los de prevalencia más elevada y que mayores problemas de discapacidad causan en la población, y porque la investigación de los efectos del tratamiento multidisciplinar para estos problemas (sobre todo para la cefalea) tiene ya una larga tradición. Es de esperar, y así sería de desear, una expansión a otros problemas de dolor que también afectan a un número considerable de personas, por ejemplo la fibromialgia. Por último, los trabajos deberán incorporar muestras más amplias que permitan valorar adecuadamente la potencia de las intervenciones estudiadas. En suma, pues, los programas que incorporan las TIC para el tratamiento del dolor crónico parece que 48
C14-12444.ANE REVISION
12/9/08
12:22
Página 433
R. NIETO ET AL– Nuevas tecnologías de la información y la comunicación en el tratamiento del dolor crónico
consiguen buenos resultados, y se muestran como una alternativa muy interesante para facilitar el tratamiento a todos aquellos que lo necesiten superando problemas de accesibilidad/disponibilidad, incluso barreras económicas y/o geográficas. No obstante, aunque muy prometedores, también es verdad que los resultados sólo pueden ser considerados como preliminares. Agradecimientos Este trabajo ha sido posible gracias, en parte, a la beca predoctoral otorgada a RN por el Departament d’Universitats, Recerca i Societat de la Informació de la Generalitat de Catalunya y por el Fondo Social Europeo, y por las ayudas del Ministerio de Educación y Ciencia a través de los proyectos SEJ2006-15247/PSIC y SEJ2006-1430/PSIC. BIBLIOGRAFÍA 1. Crombie IK, Croft P, Linton S, LeResche L, Von Korff M. (1999). Epidemiology of pain. Seattle: IASP Press. 2. Català E, Reig E, Artés M, Aliaga L, López JS, Segú JL. Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. Eur J Pain. 2002;6(2):133-40. 3. Miró J, Paredes S, Rull M, Queral R, Miralles R, Nieto R, et al. Pain in older adults: a prevalence study in the Mediterranean region of Catalonia. Eur J Pain. 2007;11(1):83-92. 4. Huguet A, Miró J. The severity of chronic pediatric pain: An epidemiological study. J Pain. 2008;9(3):226-36. 5. Loeser JD, Butler SH, Chapman CR, Turk DC(Eds.) Bonica’s management of pain. Londres: Lippincott, Williams & Wilkins; 2001. 6. Flor H, Fydrich T, Turk D. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain. 1992;49(2):221-30. 7. Eccleston C, Malleson PN, Clinch J, Connell H, Sourbout C. Chronic pain in adolescents: evaluation of a programme of interdisciplinary cognitive behaviour therapy. Arch Dis Child. 2003a;88:881-5. 8. Eccleston C, Yorke L, Morley S, Williams AC, Mastroyannopoulou K. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2003b; CD003968. 9. Loeser J. Economic implications of pain management. Acta Anaesthesiol Scand. 1999;43(9):957-9. 10. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain. 1999;80(1-2):1-13. 11. Turk DC, Okifuji A. Efficacy of multidisciplinary pain centres: an antidote to anecdotes. Baillieres Clin Anaesthesiol. 1998;12:103-19. 12. Turk DC. Cognitive-behavioral approach to the treatment of chronic pain patients. Reg Anesth Pain Med. 2003;28(6):573-9. 13. Miró J. Dolor crónico: procedimientos de evaluación e intervención psicológica. Bilbao: Desclee de Brouwer; 2003. 14. Hicks CL, von Baeyer CL, McGrath PJ. Online psychological treatment for pediatric recurrent pain: a randomized evaluation. J Pediatr Psychol. 2005;31(7):724-36. 15. Ritterband LM, Gonder-Frederick LA, Cox DJ, Clifton AD, West RW, Borowitz SM. Internet interventions: in review, in use, and into the future. Prof Psychol. 2003;34:527-34. 16. Miró J. Psicoterapia y nuevas tecnologías. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2007;81:15-20. 17. McAlindon T, Formica M, Kabbara K, LaValley M, Lehmer M. Conducting clinical trials over the internet: feasibility study. BMJ. 2003; 327(7413):484-7. 49
18. Dixon M, Agarwal S, Young B, Jones D, Sutton A. Integrative approaches to qualitative and quantitative evidenced. Londres: Health Development Agency; 2004. 19. Buhrman M, Fältenhag S, Ström L, Andersson G. Controlled trial of Internet-based treatment with telephone support for chronic back pain. Pain. 2004;11(3):368-77. 20. Ström L, Pettersson R, Andersson G. A controlled trial of self-help treatment of recurrent headache conducted via the internet. J Consul Clin Psychol. 2000;68(4):722-7. 21. Andersson G, Lundström, P, Ström, L. Internet-based treatment of headache: does telephone contac add anything? Headache. 2003;43(4):353-61. 22. Devineni T, Blanchard EB. A randomized controlled trial of an internet-based treatment for chronic headaches. Behav Res & Ther 2005; 43(3):277-92. 23. Rosenstiel AK, Keefe FJ. The use of coping strategies in chronic low back pain patients: Relationship to patient characteristics and current adjustment. Pain. 1983;17(1):33–44. 24. Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven Yale multidimensional pain inventory (WHYMPI). Pain. 1985;23(4):345–56. 25. Riley JF, Ahern DK, Follick MJ. Chronic pain and functional impairment: assessing beliefs about their relationship. Arch Phys Med Rehab. 1988;69(8):579–82. 26. Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand. 1983;67(6):361–70. 27. Beck AT, Ward CH, Mendelson M, Mock J, Erbaugh J. An inventory for measuring depression. Arch Gen Psychiatry. 1961;4:561-71. 28. Jacobson GP, Ramadan NM, Aggarwal SK, Newman CW. The Henry Ford Hospital Headache Disability Inventory (HDI). Neurology. 1994; 44(5):837-884. 29. Bjelland I, Dahl AA, Haug TT, Neckelman D. The validity of the hospital anxiety and depression scale. An updated literature review. J Psychosom Res. 2002;52(2):69-77. 30. Cohen S, Kamarck T, Mermelstein R. A global measure of perceived stress. J Health Soc Behav. 1983;24(4):385-96. 31. Radloff LS. The CES-D scale: A self-report depression scale for research in the general population. Appl Psych Meas. 1977;1:385–401. 32. Spielberger CD, Gorsuch R L, Lushene RE. Manual for the Stait-Trait Anxiety Inventory. Palo Alto: Consulting Psychologists Press; 1970. 33. Varni JW. Pediatric Quality of Life Inventory™ (Version 4.0). Lyon: Mapi Research Institute; 1998. 34. Lorig KR, Laurent D, Deyo RA, Marnell ME, Minor MA, Ritter P. Can a back pain e-mail discussion group improve health status and lower health care costs? Arch Intern Med. 2002;162(7):792-6. 35. Bruce B, Lorig K, Laurent D, Ritter P. The impact of a moderate email discussion group on use of complimentary and alternative therapies in subjects with recurrent back pain. Patient Educ Couns. 2005;58(3):305-11. 36. Brattberg G. Internet-based rehabilitation for individuals with chronic pain and burnout: a randomized trial. Int J Rehabil Res. 2006;29(3):221-7. 37. Gonzalez V, Stewart A, Ritter P, Lorig K. Translation and validation of arthritis outcome measures into Spanish. Arthritis Rheum. 1995; 38(10):1429-46. 38. Roland M, Morris R. A study of the natural history of back pain, pat 1: development of a reliable and sensitive measure of disability in lowback pain. Spine. 1983;8:141-4. 39. Devins G, Mandin H, Hons R. Illness intrusiveness and quality of life in end-stage renal disease: comparison and stability across treatment modalities. Health Psicol. 1990;9:117-42. 40. Stewart AL, Hays RD, Ware JE (Eds.). Measuring functioning and well being: the medical outcomes study approach. Durham: Duke University, 1991. 41. Saunders KW, Von Korff M, Pruitt SD, Moore JE. Prediction of physician visits and prescription medicine use for back pain. Pain. 1999; 83(2):369-77. 42. Sullivan M, Karlsson J, Ware JE. The Swedish SF-36 health survey evaluation of data quality, scaling assumptions, reliability and construct validity across general populations in Sweden. Soc Sci Med. 1995;41(1):1349–58. 43. Brattberg G. User friendly and ‘useworthy’ stress barometer. Stress and Health. 2006;22:105–14. 44. Gray NJ, Klein JD, Noyce PR, Sesselberg TS, Cantrill JA. Health information-seeking behaviour in adolescence: the place of the internet. Soc Sci & Med. 2005;60(7):1467-78. 45. Miró J, Nieto R, Huguet A. Realidad Virtual y manejo del dolor. Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. 2007;82:52-64.
433