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Oclusión combinada de arteria y vena central de la retina tras cirugía de catarata en paciente con arteria hialoidea persistente
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Comunicación corta
Oclusión combinada de arteria y vena central de la retina tras cirugía de catarata en paciente con arteria hialoidea persistente夽 N. Doménech-Aracil ∗ , J. Montero-Hernández, A. Gracia-García y E. Cervera-Taulet ˜ Servicio Oftalmología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Mujer de 72 anos remitida para cirugía de catarata en su ojo derecho. La bio-
Recibido el 10 de abril de 2012
microscopía mostró un tejido fibrótico retrocapsular que comunicaba con el nervio óptico,
Aceptado el 21 de septiembre
sugestivo de arteria hialoidea persistente (PAH). Durante la hidrodisección se produjo una
de 2012
inesperada disrupción de la cápsula posterior del cristalino. Un día tras la cirugía, el fondo
On-line el 23 de diciembre de 2012
de ojo reveló una oclusión combinada de la arteria y la vena central de la retina. Conclusión: La PAH es un hallazgo infrecuente, sin embargo, su presencia debe alertarnos de
Palabras clave: Arteria hialoidea persistente
esta posible complicación durante la cirugía del cristalino. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Cirugía de catarata
derechos reservados.
Oclusión arteria central de la retina Oclusión vena central de la retina Oclusión combinada de arteria y vena central de la retina
Combined central retinal artery and vein occlusion secondary to cataract surgery in a patient with persistent hyaloid artery A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 72 year-old woman referred for cataract surgery in her right eye. Biomicroscopy
Persistent hyaloid artery
revealed a retrocapsular fibrotic tissue in communication with the optic nerve, suggesting
Cataract surgery
a persistent hyaloid artery (PAH). A posterior capsule rupture unexpectedly occurred during
Central retinal vein occlusion
lens hydrodissection. One day after surgery, fundus examination showed a combined central
Central retinal artery occlusion
retinal artery and vein occlusion.
Combined central retinal artery
Conclusion: PAH is uncommon, but its presence may alert us of this possible complication
and vein occlusion
during cataract surgery. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
夽 ∗
˜ Presentado en el 87 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología, celebrado en Oviedo, del 21 al 24 de septiembre de 2011. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. Doménech-Aracil).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.09.025
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
Introducción La arteria hialoidea (AH) proporciona el aporte sanguíneo necesario para el desarrollo tanto del cristalino como del segmento posterior durante el periodo embrionario. Aparece alrededor de la tercera semana de gestación y alcanza el cristalino alrededor de la cuarta-quinta semanas para formar la túnica vasculosa lentis. En el momento del nacimiento, generalmente, ha regresado. Sin embargo, de manera infrecuente, pueden persistir remanentes de la misma1–5 , y de manera excepcional, puede darse la persistencia de la arteria hialoidea (PAH) íntegra en toda su trayectoria, desde la cápsula posterior del cristalino hasta el nervio óptico. Presentamos el caso de una paciente con una PAH que presentó una obstrucción combinada de arteria y vena central de la retina tras la cirugía del cristalino.
Caso clínico ˜ Mujer de 72 anos sin antecedentes de interés remitida para cirugía de catarata en el ojo derecho (OD). A la exploración oftalmológica presentaba una mejor agudeza visual corregida (MACV) de 20/80 OD. Mediante la biomicroscopía de polo anterior (BPA) se objetivó una catarata corticonuclear ++ y un tejido fibrótico retrocapsular, sin flujo visible, que comunicaba la cápsula posterior del cristalino con la papila del nervio óptico, lo que nos hizo pensar en el diagnóstico de PAH (fig. 1). La oftalmoscopía indirecta mostró un fondo de ojo dentro de la normalidad, salvo por el vestigio fibrótico adherido a la papila. Tras explicarle a la paciente el mayor riesgo quirúrgico y los beneficios limitados por una probable ambliopía secundaria a la PAH, aceptó la cirugía firmando el consentimiento informado. Durante la cirugía, en el momento de la hidrodisección, se observó una recanalización brusca del vestigio hialoideo en la que se observó directamente, en pocos segundos, como el fluido recorría el tejido fibrótico, tomando este, de nuevo,
Figura 1 – Arteria hialoidea persistente, comunicación entre la cápsula posterior del cristalino y la papila del nervio óptico.
la morfología de una arteria (fig. 2); este hecho se continuó inesperadamente con la disrupción de la cápsula posterior del cristalino. Al concluir la cirugía del cristalino, mediante una vitrectomía pars plana, se revisó el polo posterior, que resultó aparentemente normal y finalmente implantamos una lente en sulcus (modelo LI61AO de Bausch & Lomb) aprovechando el soporte de la cápsula anterior. La paciente acudió el día siguiente a revisión, donde se objetivó un deterioro visual significativo con una MAVC < 20/200. La BPA mostró una cámara anterior amplia, la lente centrada y posicionada en sulcus, y una presión intraocular de 14 mmHg. Sin embargo, en el estudio funduscópico se objetivó una palidez retiniana en el polo posterior ˜ de una mancha rojo cereza en la fóvea, sugeacompanada rente de una obstrucción de la arteria central de la retina
Figura 2 – Hidrodisección. Secuencia en que se visualiza la recanalización de la AH (a-d).
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
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Figura 3 – Retinografía. Palidez del polo posterior con mancha rojo cereza en la fóvea; tortuosidad vascular, edema de papila y hemorragias intrarretinianas en llama en los 4 cuadrantes de la retina. Obstrucción combinada de arteria y vena central de la retina.
(OACR). Además, se apreció una tortuosidad venosa, múltiples ˜ a las arcadas hemorragias retinianas en llama acompanando vasculares en los cuatro cuadrantes, y un edema de papila, que sugería, a su vez, una oclusión de la vena central de la retina (OVCR) (fig. 3). Se realizó una angiografía fluoresceínica (AGF), en la que se objetivaba un defecto de repleción de los vasos retinianos tanto en tiempos precoces como tardíos (fig. 4), confirmando así el diagnóstico de sospecha: una oclusión combinada de arteria y vena central de la retina. Se realizó una analítica con hemograma y estudio de trombosis, en el que todos los parámetros fueron normales.
Figura 4 – Angiografía fluoresceínica. Defecto de repleción de los vasos retinianos tanto en a) tiempos precoces como en b) tiempos tardíos.
Discusión Son escasas las publicaciones acerca de esta entidad, y no se encuentra en la literatura explicación que relacione esta complicación con la PAH. Por ello, proponemos una hipótesis que pueda relacionar ambos hallazgos. Durante la cuarta semana de gestación, se forma la AH que se origina en la papila y se dirige hacia la cápsula posterior del cristalino para nutrirlo, proceso que termina en la sexta semana del desarrollo, en que las porciones más distales del sistema vascular hialoideo degeneran, persistiendo las más proximales, englobadas en el nervio óptico, que pasan a denominarse la arteria y la vena central de la retina4 . Dado el origen embriológico común de la AH y la arteria central de la retina (ACR), y dado que la AH, en este caso, solo regresó parcialmente, proponemos que pudiera persistir una comunicación entre las mismas5 . Al recanalizarse el vestigio hialoideo durante la hidrodisección, el remanente de la AH pudo rellenarse hasta su extremo más proximal, dando lugar a una disrupción brusca de este tejido de unión, entrando en comunicación directa entre las capas de la ACR, a modo de disección arterial, dando lugar a la formación de un tercer
espacio que pudo provocar el colapso de la luz de la ACR. La formación de este compartimento pudo, a su vez, generar un compromiso de espacio dando lugar a una OVCR secundaria. En conclusión, la regresión del sistema vascular fetal generalmente se ha completado en el momento del nacimiento. La PAH es un hallazgo infrecuente y que, habitualmente, se ˜ de una leve ambliopía sin otras complicaciones. acompana No obstante, se han descrito otras enfermedades asociadas como el nistagmo, estrabismo, catarata, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, entre otros1–3,5 . Sin embargo, una oclusión combinada de la arteria y la vena central de la retina no había sido previamente descrita y, por ello, queremos advertir de esta posible complicación para que se tenga en consideración durante la cirugía del cristalino. Con el fin de poder predecir las complicaciones vasculares asociadas, se recomienda, en primer lugar, la necesidad de analizar la funcionalidad de la arteria y su regresión parcial o total, previamente a la cirugía, mediante AGF5 o ecodoppler ocular, así como plantearse maniobras quirúrgicas especiales como, en nuestro caso, una hidrodisección más cuidadosa, o la
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realización de una vitrectomía previa a la cirugía del cristalino para eliminar la PAH.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a 1. Zhao Y, Chen D, Li J. Bilateral persistent fetal vasculature in an adult: clinical manifestations and surgical outcomes. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1421–6.
˜ 2. Azrak C, Campos-Mollo E, Lledó-Riquelme M, Ardoy Ibanez F, Martinez Toldos JJ. Hemorragia vítrea asociada a arteria hialoidea persistente. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011;86: 331–4. 3. Sisk R, Berrocal A, Feuer W, Murray T. Visual and anatomic outcomes with or without surgery in persistent fetal vasculature. Ophthalmology. 2010;117: 2178–83. 4. Sadler TW. Embriologia médica con orientación clínica. Langman. 10.a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. p. 337–44. 5. Chen TL, Yarng SS. Vitreous hemorrhage from a persistent hyaloid artery. Retina. 1993;13:148–51.
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Oclusión combinada de arteria y vena central de la retina tras cirugía de catarata en paciente con arteria hialoidea persistente夽 N. Doménech-Aracil ∗ , J. Montero-Hernández, A. Gracia-García y E. Cervera-Taulet ˜ Servicio Oftalmología, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
˜ Caso clínico: Mujer de 72 anos remitida para cirugía de catarata en su ojo derecho. La bio-
Recibido el 10 de abril de 2012
microscopía mostró un tejido fibrótico retrocapsular que comunicaba con el nervio óptico,
Aceptado el 21 de septiembre
sugestivo de arteria hialoidea persistente (PAH). Durante la hidrodisección se produjo una
de 2012
inesperada disrupción de la cápsula posterior del cristalino. Un día tras la cirugía, el fondo
On-line el 23 de diciembre de 2012
de ojo reveló una oclusión combinada de la arteria y la vena central de la retina. Conclusión: La PAH es un hallazgo infrecuente, sin embargo, su presencia debe alertarnos de
Palabras clave: Arteria hialoidea persistente
esta posible complicación durante la cirugía del cristalino. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
Cirugía de catarata
derechos reservados.
Oclusión arteria central de la retina Oclusión vena central de la retina Oclusión combinada de arteria y vena central de la retina
Combined central retinal artery and vein occlusion secondary to cataract surgery in a patient with persistent hyaloid artery A B S T R A C T
Keywords:
Case report: A 72 year-old woman referred for cataract surgery in her right eye. Biomicroscopy
Persistent hyaloid artery
revealed a retrocapsular fibrotic tissue in communication with the optic nerve, suggesting
Cataract surgery
a persistent hyaloid artery (PAH). A posterior capsule rupture unexpectedly occurred during
Central retinal vein occlusion
lens hydrodissection. One day after surgery, fundus examination showed a combined central
Central retinal artery occlusion
retinal artery and vein occlusion.
Combined central retinal artery
Conclusion: PAH is uncommon, but its presence may alert us of this possible complication
and vein occlusion
during cataract surgery. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
夽 ∗
˜ Presentado en el 87 Congreso de la Sociedad Espanola de Oftalmología, celebrado en Oviedo, del 21 al 24 de septiembre de 2011. Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (N. Doménech-Aracil).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2012.09.025
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ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
Introducción La arteria hialoidea (AH) proporciona el aporte sanguíneo necesario para el desarrollo tanto del cristalino como del segmento posterior durante el periodo embrionario. Aparece alrededor de la tercera semana de gestación y alcanza el cristalino alrededor de la cuarta-quinta semanas para formar la túnica vasculosa lentis. En el momento del nacimiento, generalmente, ha regresado. Sin embargo, de manera infrecuente, pueden persistir remanentes de la misma1–5 , y de manera excepcional, puede darse la persistencia de la arteria hialoidea (PAH) íntegra en toda su trayectoria, desde la cápsula posterior del cristalino hasta el nervio óptico. Presentamos el caso de una paciente con una PAH que presentó una obstrucción combinada de arteria y vena central de la retina tras la cirugía del cristalino.
Caso clínico ˜ Mujer de 72 anos sin antecedentes de interés remitida para cirugía de catarata en el ojo derecho (OD). A la exploración oftalmológica presentaba una mejor agudeza visual corregida (MACV) de 20/80 OD. Mediante la biomicroscopía de polo anterior (BPA) se objetivó una catarata corticonuclear ++ y un tejido fibrótico retrocapsular, sin flujo visible, que comunicaba la cápsula posterior del cristalino con la papila del nervio óptico, lo que nos hizo pensar en el diagnóstico de PAH (fig. 1). La oftalmoscopía indirecta mostró un fondo de ojo dentro de la normalidad, salvo por el vestigio fibrótico adherido a la papila. Tras explicarle a la paciente el mayor riesgo quirúrgico y los beneficios limitados por una probable ambliopía secundaria a la PAH, aceptó la cirugía firmando el consentimiento informado. Durante la cirugía, en el momento de la hidrodisección, se observó una recanalización brusca del vestigio hialoideo en la que se observó directamente, en pocos segundos, como el fluido recorría el tejido fibrótico, tomando este, de nuevo,
Figura 1 – Arteria hialoidea persistente, comunicación entre la cápsula posterior del cristalino y la papila del nervio óptico.
la morfología de una arteria (fig. 2); este hecho se continuó inesperadamente con la disrupción de la cápsula posterior del cristalino. Al concluir la cirugía del cristalino, mediante una vitrectomía pars plana, se revisó el polo posterior, que resultó aparentemente normal y finalmente implantamos una lente en sulcus (modelo LI61AO de Bausch & Lomb) aprovechando el soporte de la cápsula anterior. La paciente acudió el día siguiente a revisión, donde se objetivó un deterioro visual significativo con una MAVC < 20/200. La BPA mostró una cámara anterior amplia, la lente centrada y posicionada en sulcus, y una presión intraocular de 14 mmHg. Sin embargo, en el estudio funduscópico se objetivó una palidez retiniana en el polo posterior ˜ de una mancha rojo cereza en la fóvea, sugeacompanada rente de una obstrucción de la arteria central de la retina
Figura 2 – Hidrodisección. Secuencia en que se visualiza la recanalización de la AH (a-d).
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
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Figura 3 – Retinografía. Palidez del polo posterior con mancha rojo cereza en la fóvea; tortuosidad vascular, edema de papila y hemorragias intrarretinianas en llama en los 4 cuadrantes de la retina. Obstrucción combinada de arteria y vena central de la retina.
(OACR). Además, se apreció una tortuosidad venosa, múltiples ˜ a las arcadas hemorragias retinianas en llama acompanando vasculares en los cuatro cuadrantes, y un edema de papila, que sugería, a su vez, una oclusión de la vena central de la retina (OVCR) (fig. 3). Se realizó una angiografía fluoresceínica (AGF), en la que se objetivaba un defecto de repleción de los vasos retinianos tanto en tiempos precoces como tardíos (fig. 4), confirmando así el diagnóstico de sospecha: una oclusión combinada de arteria y vena central de la retina. Se realizó una analítica con hemograma y estudio de trombosis, en el que todos los parámetros fueron normales.
Figura 4 – Angiografía fluoresceínica. Defecto de repleción de los vasos retinianos tanto en a) tiempos precoces como en b) tiempos tardíos.
Discusión Son escasas las publicaciones acerca de esta entidad, y no se encuentra en la literatura explicación que relacione esta complicación con la PAH. Por ello, proponemos una hipótesis que pueda relacionar ambos hallazgos. Durante la cuarta semana de gestación, se forma la AH que se origina en la papila y se dirige hacia la cápsula posterior del cristalino para nutrirlo, proceso que termina en la sexta semana del desarrollo, en que las porciones más distales del sistema vascular hialoideo degeneran, persistiendo las más proximales, englobadas en el nervio óptico, que pasan a denominarse la arteria y la vena central de la retina4 . Dado el origen embriológico común de la AH y la arteria central de la retina (ACR), y dado que la AH, en este caso, solo regresó parcialmente, proponemos que pudiera persistir una comunicación entre las mismas5 . Al recanalizarse el vestigio hialoideo durante la hidrodisección, el remanente de la AH pudo rellenarse hasta su extremo más proximal, dando lugar a una disrupción brusca de este tejido de unión, entrando en comunicación directa entre las capas de la ACR, a modo de disección arterial, dando lugar a la formación de un tercer
espacio que pudo provocar el colapso de la luz de la ACR. La formación de este compartimento pudo, a su vez, generar un compromiso de espacio dando lugar a una OVCR secundaria. En conclusión, la regresión del sistema vascular fetal generalmente se ha completado en el momento del nacimiento. La PAH es un hallazgo infrecuente y que, habitualmente, se ˜ de una leve ambliopía sin otras complicaciones. acompana No obstante, se han descrito otras enfermedades asociadas como el nistagmo, estrabismo, catarata, hemorragia vítrea y desprendimiento de retina, entre otros1–3,5 . Sin embargo, una oclusión combinada de la arteria y la vena central de la retina no había sido previamente descrita y, por ello, queremos advertir de esta posible complicación para que se tenga en consideración durante la cirugía del cristalino. Con el fin de poder predecir las complicaciones vasculares asociadas, se recomienda, en primer lugar, la necesidad de analizar la funcionalidad de la arteria y su regresión parcial o total, previamente a la cirugía, mediante AGF5 o ecodoppler ocular, así como plantearse maniobras quirúrgicas especiales como, en nuestro caso, una hidrodisección más cuidadosa, o la
164
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(4):161–164
realización de una vitrectomía previa a la cirugía del cristalino para eliminar la PAH.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a 1. Zhao Y, Chen D, Li J. Bilateral persistent fetal vasculature in an adult: clinical manifestations and surgical outcomes. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1421–6.
˜ 2. Azrak C, Campos-Mollo E, Lledó-Riquelme M, Ardoy Ibanez F, Martinez Toldos JJ. Hemorragia vítrea asociada a arteria hialoidea persistente. Arch Soc Esp Oftalmol. 2011;86: 331–4. 3. Sisk R, Berrocal A, Feuer W, Murray T. Visual and anatomic outcomes with or without surgery in persistent fetal vasculature. Ophthalmology. 2010;117: 2178–83. 4. Sadler TW. Embriologia médica con orientación clínica. Langman. 10.a ed. Buenos Aires: Médica Panamericana; 2008. p. 337–44. 5. Chen TL, Yarng SS. Vitreous hemorrhage from a persistent hyaloid artery. Retina. 1993;13:148–51.