OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia

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ACURO-759; No. of Pages 9 Actas Urol Esp. 2015;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro

DOCUMENTO DE CONSENSO

OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia M.A. Jiménez-Cidre a,∗ y S. Arlandis-Guzmán b , en representación del Grupo Espa˜ nol para ♦ el uso de Toxina Botulínica en Urología (ALLURA) a b

Servicio de Urología del Hospital Ramón y Cajal Madrid, Espa˜ na Servicio de Urología del Hospital La Fe, Valencia, Espa˜ na

Recibido el 8 de marzo de 2015; aceptado el 6 de abril de 2015

PALABRAS CLAVE Toxina botulínica; Vejiga hiperactiva idiopática; Vejiga hiperactiva neurógena, Botox® ; Incontinencia urinaria de urgencia; Hiperactividad del detrusor

∗ ♦

Resumen Objetivo: Ofrecer un conjunto de recomendaciones que sean de utilidad para aquellos urólogos que se inician en el tratamiento de la hiperactividad vesical con OnabotulinumtoxinA. Métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica, hasta diciembre del a˜ no 2013, y una posterior lectura crítica de las publicaciones seleccionadas. Los coordinadores elaboraron un documento que fue sometido a la revisión de los miembros del Grupo espa˜ nol para el uso de toxina botulínica en urología. Resultados: El grupo de expertos considera que OnabotulinumtoxinA puede ser utilizada en el síndrome de vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia secundaria a hiperactividad del detrusor neurógena o idiopática en los que el tratamiento conservador y médico de primera línea haya fracasado, no sea tolerado o exista contraindicación para su uso. El tratamiento en la mayoría de los casos se realiza con anestesia local intravesical, si bien también se puede realizar bajo anestesia epidural o general. Es obligatorio informar de la posibilidad de necesitar autosondaje o sondaje temporal y comprobar que serán capaces de hacerlo, si se precisa, antes de realizar el tratamiento, así como de la necesidad de efectuar una profilaxis antibiótica para disminuir el riesgo de infección urinaria. Se recomiendan al menos 2 visitas de seguimiento: a los días 7-14 tras la inyección y la segunda a los 2-3 meses. Se indicará la reinyección cuando el efecto del tratamiento disminuya. Conclusión: Estas guías pueden ayudar al clínico en su toma de decisiones diaria y limitar los potenciales riesgos asociados con el uso incorrecto de este fármaco. © 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Jiménez-Cidre). Los miembros del Grupo Espa˜ nol para el uso de Toxina Botulínica en Urología están listados en el anexo 1

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001 0210-4806/© 2015 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001

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M.A. Jiménez-Cidre, S. Arlandis-Guzmán

KEYWORDS Botulinum toxin; Overactive idiopathic bladder; Overactive neurogenic bladder, Botox® ; Urinary urge incontinence; Detrusor overactivity

OnabotulinumtoxinA in overactive bladder: Evidence-based consensus recommendations Abstract Objective: To offer a set of useful recommendations for urologists who are starting to provide treatment of overactive bladders with onabotulinumtoxinA. Methods: A literature search to December 2013 was conducted, as well as a subsequent critical reading of the selected publications. The coordinators prepared a document that was submitted for review by the members of the Spanish Group for the use of Botulinum Toxin in Urology. Results: The expert group considered that onabotulinumtoxinA may be used for overactive bladder syndrome with urinary urge incontinence secondary to neurogenic or idiopathic detrusor overactivity for patients for whom conservative treatment and first-line medical treatment has failed, is not tolerated or is contraindicated. Treatment in most cases was performed with local intravesical anesthesia, although it can also be performed under epidural or general anesthesia. Patients must be informed of the possibility of requiring self-catheterization or temporary catheterization. Clinicians should ensure that the patients are capable of performing this catheterization before the treatment is conducted. Patients must also be informed of the need for antibiotic prophylaxis to reduce the risk of urinary tract infections. At least 2 follow-up visits are recommended: the first at days 7-14 after the injection and the second at 2-3 months. Reinjection is indicated when the effect of the treatment decreases. Conclusion: These guidelines can help clinicians in their daily decisions and limit the potential risks associated with the incorrect use of the drug. © 2015 AEU. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

Introducción El síndrome de vejiga hiperactiva se caracteriza por la presencia de urgencia, con o sin incontinencia urinaria de urgencia (IUU), habitualmente con frecuencia miccional diurna aumentada y nicturia, en ausencia de infección u otra afección obvia1 . Esta sintomatología ocasiona con frecuencia una afectación significativa de la calidad de vida de los pacientes que la padecen. La hiperactividad vesical se clasifica como neurogénica cuando está causada por una enfermedad neurológica identificada, siendo causas frecuentes Parkinson, esclerosis múltiple, lesión medular o accidentes cerebrovasculares entre otras. Las causas no-neurogénicas pueden estar ligadas a obstrucción urinaria, deficiencia estrogénica, prolapso de órganos pelvianos, etc. En muchos casos no se detecta enfermedad orgánica subyacente y se clasifican como hiperactividad vesical idiopática. El tratamiento convencional con medidas generales, entrenamiento vesical y tratamiento farmacológico de primera línea no siempre consigue controlar los síntomas, además de producirse abandonos por efectos secundarios, falta de eficacia o estar contraindicado el tratamiento farmacológico de primera línea2---4 . La vejiga hiperactiva tiene una prevalencia global que oscila entre el 12% y el 19%, y su presencia impone una enorme carga para el sistema de salud, la sociedad y la calidad de vida de los individuos afectados5 . Existe un creciente número de estudios aleatorizados y controlados con placebo que han llevado a la autorización por parte de la Food and Drug Administration (FDA) y varias agencias reguladoras, entre ellas la Agencia Espa˜ nola del Medicamento, del uso clínico de onabotulinumtoxinA

(BOTOX® Allergan, Inc., Irvine, CA) para tratar la incontinencia urinaria de urgencia6 . En urología el uso de onabotulinumtoxinA ha sido ampliamente evaluado en pacientes de vejiga hiperactiva neurogénica (VHN)7---14 . Por otro lado, diferentes estudios respaldan su uso en pacientes con vejiga hiperactiva idiopática (VHI) con incontinencia urinaria de urgencia, mostrando una mejoría en la calidad de vida de los pacientes y en algunos parámetros urodinámicos15,16 . Por otra parte, las conclusiones de un documento de consenso sobre el uso de onabotulinumtoxin A en pacientes no 2104, indicacon vejiga hiperactiva, publicado en el a˜ ron que el tratamiento con onabotulinumtoxin A podría ser considerado como una alternativa segura y eficaz para el manejo de pacientes con vejiga hiperactiva refractaria al tratamiento17 . El mecanismo de acción de onabotulinumtoxinA es complejo. Por una parte bloquea la liberación de acetilcolina a nivel de la sinapsis, impidiendo así la transmisión del impulso nervioso al músculo, pero además inhibe la transmisión sensorial, al bloquear la liberación de neuropéptidos y neurotransmisores implicados en la se˜ nalización aferente18 . Este mecanismo de acción en diferentes niveles explicaría el efecto motor demostrado mediante la relajación del músculo detrusor y su efecto a nivel sensorial, como es la mejoría de la sensación de urgencia. Junto con la evidencia de su eficacia surgen también numerosas dudas con respecto a la selección de candidatos idóneos, dosis exacta necesaria, modo de inyección (trígono-cuerpo, suburotelial-intramuscular), número de puntos de inyección, dilución a emplear, eficacia de las reinyecciones y seguridad a largo plazo, por poner algunos ejemplos.

Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001

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OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Consenso del Grupo Espa˜ nol Allura Si bien es cierto que en nuestro entorno ya son muchos los urólogos con experiencia en el uso de onabotulinumtoxinA para la hiperactividad del detrusor, existe una gran variabilidad en cuanto a las formas de administración, dosis empleadas e indicaciones establecidas según cada tipo de paciente y cada grupo de trabajo. El propósito de este documento es ofrecer un conjunto de recomendaciones que sean de utilidad para aquellos urólogos que se inician en el tratamiento de la hiperactividad vesical con onabotulinumtoxinA, no una serie de normas de obligado cumplimiento. Por otro lado, la intención es establecer unos criterios comunes de inclusión y tratamiento de pacientes con hiperactividad vesical refractaria a los tratamientos convencionales, así como evaluar la seguridad, tolerabilidad y eficacia de la misma. Esta propuesta va unida a la creación de herramientas de apoyo para ayudar a los urólogos de habla hispana que empiezan a usar onabotulinumtoxinA en hiperactividad vesical a hacer un correcto uso de ella con unos criterios comunes basados en la mejor evidencia disponible, y usando herramientas validadas para registrar la actividad y medir los resultados obtenidos, de forma que puedan ser comparados entre pacientes y con los de otros centros.

Revisión del documento del grupo Español de toxina Botulínica en Uroloía (GETBU)

Búsqueda de la bibliografía relevante

Elaboración de un documento preliminar

Primera reunión de consenso (on-line) en Enero 2014

Revisión del documento de consenso

Segunda reunión de consenso (presencial) en Marzo 2014

Revisión sistemática y validación de los coordinadores

Metodología El proceso metodológico de elaboración de este documento se describe en sus distintas fases en la figura 1. El presente documento tiene como punto de partida el redactado por el Grupo espa˜ nol de toxina botulínica en urología (GETBU), presentado en septiembre de 2008. El documento base fue consensuado en 2 reuniones de trabajo realizadas en Madrid el 15 de diciembre de 2006 y en Valencia el 26 de octubre de 2007, a las que asistieron urólogos de toda Espa˜ na. Los coordinadores del proyecto (MAJC y SAG) llevaron a cabo una búsqueda bibliográfica (diciembre del a˜ no 2013) y una posterior lectura crítica de las publicaciones seleccionadas. Posteriormente se elaboró un documento de trabajo por parte de los coordinadores del grupo de consenso, que ordenaron y agregaron los contenidos susceptibles de ser valorados por consenso como recomendaciones por el panel de expertos (anexo 1). A continuación, el panel de expertos celebró una primera reunión online en enero del a˜ no 2014, previa a la reunión presencial de discusión del documento definitivo celebrada en Madrid el 14 de marzo de 2014 en la que participaron los nol para el uso de toxina botulínica miembros del Grupo espa˜ en urología (ALLURA) (anexo 1).

Resultados Se proponen unas pautas de tratamiento con onabotulinumtoxinA para pacientes con vejiga hiperactiva, ya sea de origen neurogénico o idiopático que presentan IUU. Las recomendaciones que puedan influir en la toma de decisiones se han validado en función de su nivel de evidencia. Como recomendación inicial el grupo de expertos considera que los medicamentos a base de toxina botulínica solo deben ser administrados por médicos con la experiencia y

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Revisión y validación de los expertos

Diseminación y publicación del documento

Figura 1 senso.

Fases para la elaboración del documento de con-

formación suficiente en urología funcional, incluyendo el uso del equipo necesario. El panel de expertos considera onabotulinumtoxinA como el tratamiento mínimamente invasivo más eficaz en VHN de adultos y ni˜ nos y en VHI del adulto. Por otro lado, el grupo de expertos considera como requisitos indispensables: • Obtención de consentimiento informado por escrito. • Informar de la posibilidad de necesitar autosondaje o sondaje temporal y de su capacidad para realizarlo antes de realizar el tratamiento. La tasa de autosondaje en estudios de alto nivel de evidencia depende de la dosis inyectada: 40% para 300 U, 30% para 200 U y 7% a 11% para 100 U de onabotulinumtoxinA15 .

Indicaciones y contraindicaciones de uso de onabotulinumtoxinA OnabotulinumtoxinA puede ser utilizada en el síndrome de vejiga hiperactiva con incontinencia urinaria de urgencia, incontinencia secundaria a hiperactividad del detrusor neurógena (HDN) y en la idiopática, en HDN solo se contempla

Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001

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en ficha técnica su uso en lesión medular subcervical y esclerosis múltiple19 . Es recomendable individualizar el uso de las diferentes alternativas terapéuticas tras una adecuada información al paciente sobre las opciones disponibles y su colaboración en la elección del tratamiento. Según las guías de la Asociación Europea de Urología (en inglés EAU) y la Asociación Americana de Urología (en inglés AUA)14,20,21 onabotulinumtoxinA no es un tratamiento de primera línea para la VHI. No obstante, onabotulinumtoxinA es una alternativa recomendable en caso de fracaso del tratamiento conservador, así como intolerancia o contraindicación del tratamiento médico de primera línea y fracaso, rechazo o imposibilidad de otras alternativas terapéuticas no farmacológicas (neuromodulación, ampliación vesical, etc.). La EAU y la FDA reconocen un nivel de evidencia i, grado de recomendación A en VHI y en VHN. Sin embargo, la FDA reconoce 2 grupos en VHI donde la evidencia puede ser menor: varones y ancianos. No obstante, se deberá tener en cuenta que los resultados de diferentes ensayos clínicos que evalúan el tratamiento con onabotulinumtoxinA sugieren que no existen diferencias significativas en su perfil de seguridad entre los pacientes ≥ 65 a˜ nos y < 65 a˜ nos19 . En enfermedades progresivas, o que evolucionan en brotes, como la esclerosis múltiple, se aconseja no utilizar la toxina en fase aguda, sino esperar a la estabilización clínica con el fin de establecer con mayor seguridad el tipo de vejiga neurógena sobre el que aplicaremos la terapia22 . La utilización de onabotulinumtoxinA en otras indicaciones distintas a las de la ficha técnica19 será a criterio exclusivo del facultativo, y tras la obtención de la autorización pertinente para tal uso. En relación con las contraindicaciones, onabotulinumtoxinA está contraindicada en el embarazo, aunque en los pocos datos registrados en la literatura no ha habido malformaciones ni aumento del riesgo de aborto23 . Por otro lado, se desconoce si se excreta por la leche materna, por lo que no se recomienda su uso durante la lactancia. También está contraindicada en casos de miastenia gravis, síndrome Eaton Lambert, enfermedades de placa motora, así como en pacientes en tratamiento con determinados antibióticos (aminoglucósidos, tetraciclinas, lincosaminas y polimixina). Si bien no está contraindicado el uso de relajantes musculares, tizanidina y baclofeno han de usarse con precaución cuando se inyecte simultáneamente onabotulinumtoxinA. En opinión de este panel de expertos, la presencia de una infección urinaria sintomática supone una contraindicación para la inyección de toxina botulínica, no así la presencia de bacteriuria asintomática. Se considera que debido a la baja probabilidad de que se produzca una reacción anafiláctica, no parece necesario efectuar pruebas cutáneas previas a la administración de la toxina. No obstante, se deja a criterio facultativo su realización. Ha de advertirse al paciente de la posibilidad de experimentar dificultad para orinar, que puede llegar a producir retención aguda de orina, y de la eventual necesidad de autocateterismo, o sonda permanente mientras dure la retención aguda de orina, habitualmente entre 2 y 6 semanas, aunque puede prolongarse más de 24 semanas (< 1% de los casos de retención)5,24 .

Tabla 1 Factores de riesgo asociados con el desarrollo de efectos adversos en pacientes con hiperactividad vesical idiopática (HVI) Factores de riesgo Sexo masculino (mayor incidencia de CLI) Residuo posmiccional pretratamiento > 100 ml Dosis de onabotulinumtoxinA > 100 U Comorbilidad Historia de ITU de repetición Fibrosis vesical Diabetes Baja acomodación Presión del detrusor máxima > 110 cm H2 O* CLI: Cateterismo limpio intermitente; ITU: Infección del tracto urinario. * Ver las referencias de Sahai et al.25 y Schmid et al.26

Los factores de riesgo asociados con el desarrollo de efectos adversos en HVI han sido expuestos en la tabla 1.

Evaluación previa al tratamiento con toxina Como recomendación inicial se aconseja descartar enfermedad orgánica que justifique los síntomas de vejiga hiperactiva. Las diferentes recomendaciones están recogidas en la tabla 2. El estudio urodinámico (EUD) debe adaptarse a las Good urodynamic practices de la International Continence Society (ICS)28 . El panel de expertos considera que es obligatorio disponer de EUD en pacientes neurológicos. En la VHI el EUD es opcional, aunque la mayoría de los pacientes suelen disponer ya del mismo al tratarse de casos refractarios. La exploración funcional mínima debe incluir al menos una flujometría con medición de residuo posmiccional.

Tabla 2 Exploraciones recomendadas en pacientes con vejiga hiperactiva previas al tratamiento con onabotulinumtoxinA Evaluación previa al tratamiento con toxina Historia clínica Exploración física y neurológica Diario miccional (DM3D validado en espa˜ nol* ) Número de cateterismos y volúmenes residuales en pacientes neurógenos, si lo usan previamente al procedimiento. Se recomienda el uso de cuestionarios validados autocumplimentados de síntomas, molestias y calidad de vida: OAB-q-SF, CACV y/o ICIQ-SF Análisis elemental de orina y sedimento Urinocultivo (si sedimento anormal) Citología urinaria en población de riesgo Analítica sanguínea: hemograma, bioquímica básica (creatinina y urea), hemostasia Estudio urodinámico *

Ver la referencia de Jimenez-Cidre et al.27 .

Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001

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OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Consenso del Grupo Espa˜ nol Allura

Preparación, técnica de dilución y conservación OnabotulinumtoxinA solo se debe reconstituir con solución para inyección estéril de cloruro sódico de 9 mg/ml (0,9%). Se debe preparar la cantidad apropiada de diluyente en la jeringa. En relación con la conservación, el tiempo de almacenamiento una vez reconstituido y las condiciones previas a la utilización son responsabilidad del usuario y no deberían superar las 24 h a una temperatura entre 2 y 8 ◦ C.

Vejiga hiperactiva idiopática Se recomienda utilizar un vial de 100 U por resultar más cómoda su reconstitución. • Reconstituir un vial de 100 U de onabotulinumtoxinA con 10 ml de solución salina sin conservantes al 0,9% y mezclar suavemente. • Extraer los 10 ml del vial en una jeringa de 10 ml. Así se obtiene una jeringa de 10 ml que contendrá un total de 100 U de onabotulinumtoxinA. Se recomienda utilizarlo de inmediato después de la reconstitución en la jeringa y desechar la solución salina no utilizada.

Incontinencia urinaria debida a hiperactividad neurogénica del detrusor Se recomienda utilizar 2 viales de 100 U por resultar más cómoda su reconstitución. • Reconstituir 2 viales de 100 U de onabotulinumtoxinA, cada uno con 6 ml de solución salina sin conservantes al 0,9% y mezclar los viales suavemente. • Extraer 4 ml de cada vial en cada una de las 2 jeringas de 10 ml. • Extraer los 2 ml restantes de cada vial en una tercera jeringa de 10 ml. • Finalizar la reconstitución a˜ nadiendo 6 ml de solución salina sin conservantes al 0,9% en cada una de las jeringas de 10 ml y mezclar suavemente. Con este procedimiento se obtienen 3 jeringas de 10 ml que contendrán un total de 200 U de onabotulinumtoxinA. Se recomienda utilizarlo de inmediato después de la reconstitución en la jeringa. Desechar la solución salina no utilizada.

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Ha de evitarse la distensión vesical excesiva, que adelgaza la pared vesical y aumenta el riesgo de inyectar la toxina fuera del detrusor. Se usará preferentemente una aguja de 4 mm con tope. Hay que cebar la aguja con toxina antes de la primera inyección y lavar tras la última inyección (0,4 a 0,8 ml dependiendo del tipo de aguja) para evitar inyectar aire y/o perder toxina. Es importante controlar la profundidad de la inyección, ya que va a depender del grosor de la pared vesical, del grado de fibrosis, de la repleción vesical, del tipo de aguja empleada y de la presión que ejerza el cirujano. La dosis recomendada para hiperactividad del detrusor neurógena es de 200 U de onabotulinumtoxinA en inyecciones de 1 ml (aproximadamente 6,7 U) administradas en 30 puntos del detrusor. Por el contrario, la dosis recomendada para vejiga hiperactiva idiopática es de 100 U de onabotulinumtoxinA en inyecciones de 0,5 ml (5 U) administradas en 20 puntos del detrusor. El procedimiento se puede realizar bajo régimen ambulatorio (sala de cistoscopias, hospital de día o unidad de cirugía sin ingreso), dándose de alta al paciente tras un tiempo de observación si no se han producido complicaciones inmediatas. En relación con la conveniencia o necesidad de realizar una profilaxis antibiótica, se administrará según la pauta habitual de cada centro, evitando el uso de los antibióticos contraindicados (aminoglucósidos, tetraciclinas, lincosaminas o polimixina). Como ya se ha expuesto anteriormente, en opinión de este panel de expertos la presencia de una bacteriuria asintomática no supone una contraindicación para la inyección de toxina botulínica. No obstante, en caso de presentar una infección sintomática la administración de onabotulinumtoxinA no debería llevarse a cabo.

Anestesia Existen varios procedimientos de anestesia. El tratamiento en la mayoría de los casos se realiza con anestesia local intravesical: lidocaína al 2% intrauretral e intravesical diluido en salino en vejiga, mantenido durante 30 min antes de la inyección. Puede realizarse con o sin sedación intravenosa. Se han usado también otras pautas de anestesia intravesical con eficacia similar. También se puede realizar bajo anestesia epidural o general, según la preferencia del médico y el paciente y la tolerancia de este (umbral de dolor, nerviosismo, grado de dependencia, distancia al hospital, etc.). La percepción y el recuerdo posterior de la inyección permitirán adaptar la forma de anestesia a usar en sucesivas inyecciones, y puede influir en la adherencia al tratamiento.

Técnica de inyección El tratamiento debe ser administrado por urólogos con experiencia en la evaluación y tratamiento de las disfunciones vesicales para el tratamiento de la incontinencia urinaria. La inyección se administrará por vía endovesical mediante uretrocistoscopia (rígida o flexible). En mujeres la tolerancia a la cistoscopia rígida puede ser aceptable, si se plantea el procedimiento bajo anestesia local. En los varones es aconsejable la flexible. Se recomienda, antes de la inyección, realizar una cistoscopia para descartar anomalías.

Pacientes en tratamiento con antiagregantes y anticoagulantes Los antiagregantes plaquetarios no son una contraindicación y habrá que sopesar en cada paciente: por un lado el riesgo trombótico (mayor: pacientes con doble antiagregación, o menor pacientes con antiagregación con un fármaco) versus, de otro lado, el riesgo hemorrágico (similar al de una biopsia vesical) de suspenderlo o no. Por ello, se recomendaría en caso de doble antiagregación diferir el tratamiento con onabotulinumtoxinA o al menos mantener

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M.A. Jiménez-Cidre, S. Arlandis-Guzmán Tabla 3 Principales variables de eficacia, seguridad y tolerabilidad recomendadas para poder objetivar cambios clínicos y funcionales tras la administración de onabotulinumtoxinA Variables de eficacia

Variables de seguridad y tolerabilidad

Clínicas

Urodinámicas

Complicaciones durante la inyección y el seguimiento

Complicaciones durante la anestesia-analgesia

Número y grado de episodios de urgencia Número y tipo de escapes Frecuencia miccional diurna Frecuencia miccional nocturna Volumen miccional medio Número de absorbentes Grado de satisfacción subjetivo (escala 0-10) Puntuación de los cuestionarios utilizados previamente Uso de tratamiento médico complementario

De la flujometría: Volumen miccional Flujo máximo Morfología de la curva Residuo posmiccional De la cistomanometría: Presencia de contracciones involuntarias Volumen de llenado a primera contracción involuntaria Pdet máxima de la contracción involuntaria de mayor intensidad Pdet escape (en neurógenos) Capacidad cistomanométrica máxima Primer deseo miccional Urgencia durante el EUD Acomodación Del estudio presión-flujo Excluir obstrucción e hipoactividad con residuo Qmáx Pdet max Pdet Qmáx Residuo posmiccional

Hematuria Infecciones urinarias, sepsis Episodios de retención aguda de orina Volumen residual postmiccional elevadoa Episodios de disreflexia autonómica Paresia miembros inferiores Hipersensibilidad a la toxina Debilidad general

Intolerancia, dolor al procedimiento de inyección

EUD: estudio urodinámico; Pdet: presión del detrusor; Pdet Qmáx: presión del detrusor al flujo máximo; Qmáx: flujo máximo. RPM ≥ 200 ml si el paciente presenta síntomas. RPM ≥ 350 ml (con/sin síntomas), y siempre cualquier residuo bajo criterio facultativo. a Aunque es un punto de discusión, se considera residuo posmiccional (RPM) elevado que puede precisar cateterismo si:

el ácido acetilsalicílico, parando el clopidogrel 5 días antes. En caso de riesgo trombótico menor si está en monoterapia con ácido acetilsalicílico se suspendería 5 días antes, y si está con clopidogrel 7 días antes de la inyección. La reintroducción de la antiagregación se hará en cuanto no exista sangrado activo, en la mayor parte de los pacientes el mismo día de la inyección29 . El panel de expertos recomienda seguir el protocolo habitual de cada centro. En relación con los anticoagulantes, los pacientes con tratamiento anticoagulante deberán suspender este con antelación y hacer tratamiento con heparina de bajo peso molecular.

Variables de eficacia, seguridad y tolerabilidad Las principales variables de eficacia, seguridad y tolerabilidad recomendadas por el panel de expertos para poder objetivar cambios clínicos y funcionales tras la administración de onabotulinumtoxinA están resumidas en la tabla 3. Las variables de eficacia han sido divididas en: clínicas y urodinámicas. Por otro lado, la seguridad-tolerabilidad del tratamiento ha sido evaluada mediante aquellas complicaciones asociadas a la anestesia-analgesia y las relacionadas con la inyección y seguimiento.

Calendario de visitas Los signos clínicos se manifiestan en un plazo de 2 semanas. Pueden empezar a notarse a partir de los 2-3 días de la inyección y aumentan gradualmente. A veces alcanzan su efecto máximo a las 5-6 semanas de la inyección. El calendario de visitas recomendado por nuestro grupo está expuesto en la tabla 4. Incluye una visita inicial, previa a la administración del tratamiento, en la que se evaluará la información disponible hasta ese momento y se obtendrá toda la necesaria para la inclusión del paciente. Una segunda visita, en la que se procederá a la administración del tratamiento con onabotulinumtoxinA, recogida de los datos técnicos de la inyección y la entrega de una nota informativa para el paciente. Además, el calendario de control incluye 2 visitas de seguimiento, la primera entre los días 7-14 tras la administración del tratamiento y una segunda visita de seguimiento a los 2-3 meses tras la administración del tratamiento.

Manejo del paciente tras la administración del tratamiento Con el objeto de estandarizar el manejo terapéutico del sujeto tras la administración de onabotulinumtoxinA

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OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Consenso del Grupo Espa˜ nol Allura Tabla 4

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Esquema de calendario de visitas propuesto para el seguimiento

Procedimiento

Visita pre-tratamiento

Historia clínica Criterios inclusión Consentimiento Diario miccional Cuestionarios Medicación de primera línea Datos de la inyección Efectos adversos Hoja informativa VAS tratamiento Analítica Urocultivo Ecografía Flujometría y residuo Cistomanometría

X X X X X X

Inyección

X X X

X X X X Xa

1-2 semanas postratamiento

2-3 meses postratamiento

X

X X X

X

X

X

X

X

X

X

X Xb

Después de los 3 meses se recomendará al paciente que vuelva si presenta algún efecto adverso o cuando el efecto del tratamiento decaiga y requiera un nuevo ciclo de toxina. a Obligatoria en pacientes neurógenos. b Opcional.

Inyección onabotulinumtoxinA Respuesta +

Respuesta –

Seguimiento

Valorar

Reaparición síntomas VH

Fallo de técnica

ITU asociada

Residuo alto

Dosis insuficiente

Revisar técnica

Antibióticos

–

Preparación onabotA

¿Profilaxis?

Pauta cateterismo intermitente

Repetir inyección aumentando dosis

¿Anticuerpos?

Técnica inyección

Reinyección +

Rest corrugador Cesar onabotA

–

Figura 2

+

Repetir inyección en 3 meses

Repetir inyección 50 U menos

+ 50 U VHI + 100 U VHN

Algoritmo de actuación ante la respuesta al tratamiento.

recomendamos el seguimiento del diagrama de flujo propuesto en la figura 2. Si el tratamiento con onabotulinumtoxinA no obtiene el resultado deseado habría que valorar si es tras una primera inyección o tras reinyecciones. En el caso de la primera inyección se plantearían las siguientes opciones: fallo de la técnica (preparación de la toxina o inyección), presencia de residuo posmiccional elevado, infección urinaria intercurrente o dosis insuficiente. En el caso de una reinyección, además de lo anterior, habría que valorar la posibilidad de aparición de anticuerpos antitoxina. La aparición de estos anticuerpos puede

disminuirse respetando el período recomendado de 12 semanas entre inyecciones.

Conclusión El síndrome de vejiga hiperactiva supone una enorme carga para el sistema de salud, la sociedad y la calidad de vida de las personas afectadas. Existe una gran cantidad de evidencias científicas de primer nivel que avalan el tratamiento con onabotulinumtoxinA en pacientes con síndrome de vejiga hiperactiva. De hecho, en la actualidad, existe un nivel de evidencia i, grado de

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recomendación A para el uso de la onabotulinumtoxinA en pacientes con VHN secundaria a lesión medular y esclerosis múltiple y en VHI no controlados de forma adecuada con anticolinérgicos. Las recomendaciones expuestas en este documento proporcionan un resumen de las evidencias disponibles, así como la experiencia de los miembros del grupo de expertos sobre sus métodos de uso. Su principal objetivo es estandarizar el manejo terapéutico del paciente para ayudar al clínico en su toma de decisiones diaria y limitar los potenciales riesgos asociados con el uso incorrecto de este fármaco.

Financiación Este estudio ha sido financiado por Allergan.

Conflicto de intereses Miguel A. Jiménez Cidre declara que ha participado como consultor y asesor de Allergan y ha dado conferencias y cursos de tratamiento con toxina botulínica patrocinados por Allergan. Salvador Arlandis-Guzmán declara que ha participado como consultor y asesor de Allergan y ha dado conferencias y cursos de tratamiento con toxina botulínica patrocinados por Allergan.

Agradecimientos Los autores agradecen a la Asociación Espa˜ nola de Urología su colaboración. Los autores quieren agradecer a Allergan su colaboración por el soporte en la realización de este consenso. Los autores agradecen a Antonio Martínez su colaboración en la redacción y edición del manuscrito.

Anexo 1. Miembros del Grupo espa˜ nol para el uso de toxina botulínica en urología: Marcos A. Acha-Pérez (Hospital Universitario de Cruces, Vizcaya); José Ma Adot-Zurbano (Hospital Universitario de Burgos, Burgos); Salvador Arlandis-Guzmán (Coordinador) (Hospital La Fe, Valencia); Pedro Blasco-Hernández (Hospital Nuestra Se˜ nora de Valme, Sevilla); Joaquín Carela-Espín (Hospital Miguel Servet, Zaragoza); David Castro-Díaz (Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife); Eduardo de Vicente-Palacio (Corporació Sanitària Parc Taulí, Barcelona); Carlos Errando-Smet (Fundació Puigvert, Barcelona); Manuel Esteban-Fuertes (Hospital Nacional de Parapléjicos, Toledo); Juan C. Garmendia-Larrea (Hospital Universitario Donostia, Guipúzcoa); Miguel A. Jiménez-Cidre (Coordinador) (Hospital Ramón y Cajal, Madrid); Blanca Madurga-Patuel (Hospital Puerta del Mar, Cádiz); Roberto Martínez-García (Hospital Clínico de Valencia, Valencia); José Medina-Polo (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid); Carlos Müller-Arteaga (Complexo Hospitalario Universitario de Ourense, Ourense); Lluis Peri-Cusí (Hospital Clinic i Provincial, Barcelona); Miquel Puyol-Pallas (L’Hospital

Sant Joan de Déu, Barcelona); Miquel Rebassa-Llull (Hospital Son Llatzer, Palma de Mallorca); Luis RodríguezVillamil (Hospital de Cabue˜ nes, Asturias); Antonio RomeroHoyuela (Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia); Jesús Salinas-Casado (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid); Raúl Vozmediano-Chicharro (Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga); Sergio Zubillaga-Guerrero (Hospital Valdecilla, Cantabria).

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Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001

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OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Consenso del Grupo Espa˜ nol Allura

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Cómo citar este artículo: Jiménez-Cidre MA, Arlandis-Guzmán S. OnabotulinumtoxinA en vejiga hiperactiva: Recomendaciones de consenso basadas en la evidencia. Actas Urol Esp. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.04.001