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Otras enfermedades pulmonares de tipo ocupacional: enfermedades por el asbesto, por inhalaciones de gases, vapores y humos, y materiales orgánicos
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL: ENFERMEDADES POR EL ASBESTO, POR INHALACIONES DE GASES, VAPORES Y HUMOS, Y MATERIALES
jadores expuestos que fuman que entre aquellos que no lo hacen1.
Asbestosis Es una neumoconiosis caracterizada por una neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar más o menos extensas, con o sin engrosamiento pleural acompañante causada por la inhalación de fibras de asbesto.
ORGÁNICOS Patogénesis y anatomía patológica
R. Esparza Morera Servicio de Neumología. Hospital Insular Universitario de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria
Enfermedades producidas por el asbesto Introducción El asbesto es un silicato hidratado de magnesio de tipo fibroso. Su naturaleza indestructible, su resistencia a las altas temperaturas y su maleabilidad lo hacen útil para gran cantidad de aplicaciones: trajes ignífugos, aislamiento para calefactores, cañerías y cables eléctricos, componente del papel, cinta adhesiva, pinturas y chapas metálicas, conducciones de cemento, materiales de fricción incluyendo los sistemas de frenos, materiales para suelos y techos, construcción naval y muchas otras. Las dos principales fibras de asbesto son la forma serpentina, representada por el crisotilo y la forma anfibólica, representada por la amosita, la crocidolita, la antofilita, tremolita y actinolita. Ambos tipos presentan diferentes estructuras y propiedades físico-químicas. Las fibras de crisotilo son onduladas y forman haces, mientras que las de tipo anfibólico son más largas que las primeras y tienen forma de aguja. Estas diferencias son responsables de los diversos usos del asbesto y también, en parte, de su capacidad patogénica, siendo el crisotilo, la amosita y la crocidolita los implicados en la gran mayoría de enfermedades pleuropulmonares por asbesto.
Medicine 2002; 8(78):4188-4195
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Epidemiología El uso industrial del asbesto se incrementó enormemente en los primeros tres cuartos del siglo XX, resultando en un dramático incremento de los individuos expuestos. El declive de su utilización al constatarse sus consecuencias se inició en la pasada década, pero su potencial de desarrollo de enfermedades graves persiste. Las tres fuentes principales de exposición al asbesto son: a) la exposición primaria en las minas y molinos de procesado; b) la exposición secundaria en ocupaciones relacionadas con el uso de productos industriales y comerciales, destacando la construcción, la industria automovilística y la fabricación y reparación navales; y c) la exposición indirecta por inhalación o contacto a partir de prendas contaminadas. La mayoría de los estudios epidemiológicos se han centrado en cohortes pertenecientes a los dos primeros grupos demostrando que la intensidad y la duración de la exposición desempeñan un importante papel en la prevalencia y el pronóstico de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Es conocida la relación entre el consumo de cigarrillos y las enfermedades por el asbesto, si bien el mecanismo de la interacción entre ambos permanece inexplicado. Tanto los fumadores como los exfumadores presentan mayor frecuencia de alteraciones radiográficas relacionadas con el asbesto que la población general, y la mortalidad por enfermedades pulmonares por el asbesto es superior entre los traba-
Según su tamaño, las fibras de asbesto van depositándose por impactación, sedimentación o intercepción en las bifurcaciones bronquiales, los bronquiolos respiratorios y los alveolos, respectivamente, desde donde migran al intersticio. Esto da lugar a una acumulación de macrófagos en los conductos alveolares, el intersticio peribronquiolar y los espacios alveolares, provocando una alveolitis macrofágica2. Estas células tienden a fagocitar las fibras que serán finalmente eliminadas a través del escalante mucociliar. Si la cantidad de fibras es tan importante que supera la capacidad fagocítica de los macrófagos, su aclaramiento no llega a ser total. Las fibras de asbesto no pueden ser completa y uniformemente fagocitadas, y estimulan la producción de diversas sustancias por parte de los macrófagos. Dichas sustancias incluyen radicales libres de oxígeno, que provocan lesión celular directa y peroxidación de las membranas celulares, activadores del plasminógeno, fibronectina y diversas citoquinas que contribuyen a la fibrosis tisular estimulando la proliferación y quimiotaxis de los fibroblastos y la síntesis de colágeno2,3. La lesión más precoz es la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios con engrosamiento de los septos adyacentes. Asimismo se produce una intensa reacción celular peribronquiolar que puede estenosar u obstruir la luz bronquiolar. A nivel del intersticio se acumulan linfocitos y puede haber proliferación de fibras musculares lisas. Progresivamente se afectan los bronquiolos de primer, segundo y tercer orden y la fibrosis se va haciendo difusa. Se produce una remodelación de la arquitectura pulmonar que conduce al pulmón en “panal de abeja”, sin que, a diferencia de otras neumoconiosis, exista aumento del tamaño de los ganglios lin-
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fáticos ni fibrosis masiva progresiva. Patológicamente, la asbestosis es indistinguible de otras enfermedades difusas del parénquima pulmonar salvo por la presencia de los cuerpos de asbesto y de fibras de asbesto sin revestimiento. La relación numérica entre las fibras no revestidas y los cuerpos de asbesto varía entre 5:1 y 10.000:1. Los cuerpos de asbesto, visibles frecuentemente en las preparaciones histológicas, consisten en un núcleo compuesto por una fibra invisible de asbesto (habitualmente amosita o crocidolita) de 20 a 50 mm de longitud, rodeado por un revestimiento continuo o discontinuo de hierro y proteínas de grosor variable entre 2 y 5 µm4. Su morfología es variable, dependiendo de la longitud del núcleo de asbesto y del patrón de disposición del hierro y las proteínas, pudiendo adoptar una forma característica de “palillo de tambor”. La presencia de los cuerpos de asbesto es indicativa de exposición al mismo, pero no de enfermedad pulmonar, por lo que su detección, en ausencia de fibrosis no es suficiente para establecer el diagnóstico de asbestosis pulmonar. Hallazgos clínicos y funcionales Los síntomas suelen aparecer tras un largo período de latencia siendo indistinguibles de los que aparecen en otras enfermedades difusas del parénquima pulmonar. La disnea de esfuerzo es el primer síntoma que aparece y el más frecuentemente referido por el paciente. Puede acompañarse de tos persistente y de expectoración, opresión y ruidos torácicos. La intensidad de estos síntomas presenta una relación directa con la gravedad de la alteración de las pruebas funcionales respiratorias5. Es característica la auscultación de estertores, habitualmente bilaterales, tele o paninspiratorios, más audibles en las bases y que no se modifican con la tos. También pueden desarrollarse acropaquias. La prevalencia de estos hallazgos exploratorios es casi similar en los estadios incipientes de la enfermedad que en la afectación más avanzada. La progresiva disminución de la gravedad de los casos de asbestosis ha dado lugar a que la insuficiencia respiratoria haya cedido su puesto al cáncer inducido por el asbesto como el evento terminal causante de la muerte en estos pacientes.
Las alteraciones de la función pulmonar en la asbestosis son similares a las observadas en otras enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas: disminución de los volúmenes pulmonares manifestada por una amputación de la capacidad vital forzada (FVC) y de la capacidad pulmonar total (TLC), disminución de la capacidad pulmonar de transferencia de monóxido de carbono (DLCO), reducción de la distensibilidad pulmonar y disminución de la PaO2, sobre todo durante el ejercicio, con PaCO2 normal o discretamente disminuida. La evaluación repetida de los parámetros de función pulmonar es fundamental en el seguimiento de las personas expuestas al asbesto, ya que se ha observado una aceleración del declive de la función pulmonar en estos pacientes. Hallazgos radiológicos La prevalencia y gravedad de las alteraciones radiológicas en la asbestosis aumenta con la intensidad de la exposición y el lapso de tiempo transcurrido desde su inicio. Estas alteraciones radiológicas han sido definidas por la Organización Mundial del Trabajo, y se agrupan bajo dos formas principales: grandes opacidades, de uno a varios cm de diámetro, mejor o peor definidas, únicas o múltiples, con distribución no segmentaria y que se asocian invariablemente con patrón reticular y ocasionalmente con placas pleurales; y pequeñas opacidades, mucho más frecuentes. Estas pueden ser redondeadas (patrón nodular) o irregulares (patrón reticular) y difuminan la trama broncovascular normal. Según el estadio de la enfermedad, las pequeñas opacidades pueden manifestarse como: a) un retículo fino que ocupa predominantemente las porciones declives de los pulmones, con apariencia de cristal esmerilado, b) un patrón reticular más prominente por incremento del número, la densidad y la extensión de las opacidades, y c) una reticulación muy marcada que afecta a la práctica totalidad de los campos pulmonares provocando una gran distorsión de la arquitectura pulmonar. La tomografía computarizada (TC) de tórax ha incrementado la sensibilidad en la detección de las lesiones pulmonares por asbesto. Mediante algoritmos de alta resolución se han identificado 5 alteraciones radiológicas propias de la asbestosis:
1. Pequeñas opacidades lineares de localización subpleural, perpendiculares a la pleura, por engrosamiento de los septos intralobulillares. 2. Opacidades lineares de 2 a 5 cm de longitud que se extienden hacia zonas pleurales engrosadas, por engrosamiento del tejido fibroso peribroncovascular. 3. Opacidades curvilíneas subpleurales paralelas a la pleura, localizadas en zonas no declives. 4. Opacidades en zonas declives. 5. Espacios quísticos mayores de 1 cm de diámetro con paredes discontinuas, que constituyen el patrón en “panal de abejas”. Estos cambios se han corroborado histológicamente y se correlacionan con el deterioro en las pruebas de función respiratoria6,7. Las alteraciones radiológicas pueden resultar indistinguibles de las observadas en la fibrosis pulmonar idiopática. La presencia de placas pleurales, sobre todo si son bilaterales, es un dato a favor enfermedad por asbesto. Diagnóstico El diagnóstico de asbestosis pulmonar requiere establecer la presencia de una fibrosis pulmonar con el antecedente de una exposición suficiente al asbesto. Se deben investigar el tipo de exposición, su inicio, duración e intensidad. La especificidad del diagnóstico se incrementa conforme aumenta la cantidad de síntomas clínicos (disnea de esfuerzo, tos, expectoración, ruidos torácicos) y de signos exploratorios (estertores, acropaquias). En la mayoría de casos la biopsia pulmonar no llega a ser necesaria para confirmar el diagnóstico. Pero cuando el antecedente epidemiológico no se confirma o la presentación clínica no es característica, el material biópsico o celular obtenido mediante lavado broncoalveolar por fibrobroncoscopia puede ser útil para definir la naturaleza de la enfermedad. La presencia de fibras de asbesto no revestidas es un hallazgo propio de la microscopía electrónica, no empleada de forma habitual en los estudios histopatológicos con fines clínicos. Los cuerpos de asbesto son las fibras revestidas que más frecuentemente se hallan en los pulmones humanos. Su presencia se considera un signo de exposición presente o pasada, si bien su ausencia no la excluye. 4189
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Tratamiento y pronóstico El uso de corticoides o citostáticos no ha demostrado su utilidad en la asbestosis, y actualmente no existe un esquema terapéutico efectivo. Las causas mayores de morbididad y mortalidad en estos pacientes son la progresión de la enfermedad pulmonar y el desarrollo de neoplasias pulmonares o mesotelioma.
Cáncer de pulmón Epidemiología Se ha demostrado la relación entre la exposición al asbesto y el aumento de la incidencia de neoplasias pulmonares malignas. Esta relación puede estar condicionada por la sinergia entre los efectos deletéreos del asbesto y de la inhalación del humo de cigarrillos, considerando que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón se limita casi totalmente a aquellos trabajadores expuestos con historia de tabaquismo y que dicho riesgo disminuye si se abandona el hábito8. También parecen tener importancia el tipo de fibra de asbesto, su técnica de procesado y la presencia de otros factores de riesgo laboral, como la exposición a otros metales, sustancias químicas o radiaciones ionizantes. El seguimiento prolongado de los sujetos expuestos ha puesto de manifiesto que: a) el período de latencia desde el inicio de la exposición hasta el desarrollo del cáncer es de unos 20 años, b) cuanto más intensa y prolongada es la exposición mayor es el riesgo de cáncer de pulmón, y c) a mayor dosis o tiempo de exposición, menor es el período de latencia. La máxima incidencia de cáncer pulmonar relacionado con el asbesto se produce a los 40 años del inicio de la exposición9. También se ha demostrado el aumento de la incidencia de cáncer digestivo y de laringe, éste último asociado al hábito tabáquico y a la presencia de fibras de asbesto en el tejido laríngeo. La incidencia de neoplasias malignas también se halla incrementada en las esposas e hijos de los trabajadores del asbesto. Patogénesis y anatomía patológica El mecanismo responsable del desarrollo de tumores en relación con el asbesto es poco conocido. Las alteraciones del ADN y la activación de factores de transcrip4190
ción nuclear pueden desempeñar un papel destacado. Los radicales libres de oxígeno también pueden ser importantes, sabiéndose que las fibras de crisotilo, actuando sinérgicamente con los radicales libres presentes en el humo del tabaco, aumentan el número de roturas en las cadenas de ADN. Todos los tipos histológicos de cáncer pulmonar se presentan con una frecuencia incrementada en relación con la exposición al asbesto; pero el adenocarcinoma es el que presenta la mayor incidencia. Hallazgos clínicos y radiológicos Los síntomas del cáncer de pulmón relacionado o no con el asbesto son parecidos. Las manifestaciones radiológicas del cáncer pulmonar inducido por el asbesto también son similares a las de los cánceres dependientes de otros carcinógenos. Coincidentemente pueden detectarse datos radiográficos de asbestosis si bien su ausencia no excluye la exposición al asbesto como factor causal. La presencia de placas hialinas pleurales, o de atelectasias redondas pueden inducir al error diagnóstico, si bien estas lesiones no suelen ser progresivas en el tiempo.
Mesotelioma maligno Anatomía patológica El mesotelioma maligno es un tumor pleural caracterizado macroscópicamente por la presencia de múltiples nódulos pequeños de color grisáceo localizados en ambas hojas pleurales, que tienden a coalescer formando grandes masas que pueden invadir las estructuras torácicas y extratorácicas. Menos de la cuarta parte de los mesoteliomas malignos se originan en el peritoneo. Se distinguen tres tipos histológicos: el epitelial (50%) con sus variantes papilar, tubular y sólida, siendo el que más frecuentemente se confunde con los adenocarcinomas; el sarcomatoso (20%) con células de aspecto espiculado, pleomórficas, con alta actividad mitótica, y el mixto o bifásico (30%). Histopatológicamente presentan ácido hialurónico que puede teñirse con azul de Alcian o con hierro coloidal, así como filamentos citoesqueléticos, incluyendo citoqueratina y vimentina. Las células del mesotelioma maligno, en particular la variante sarcomatosa, producen colágeno. Epidemiología
Diagnóstico La sospecha diagnóstica debe establecerse en un paciente con historia de exposición prolongada al asbesto e imágenes radiológicas sugestivas de una neoformación pulmonar, que puede o no presentar síntomas y signos clínicos compatibles. El análisis de la celularidad del esputo o de las muestras citológicas e histológicas obtenidas mediante biopsia, cepillado, lavado o aspirado bronquiales por fibrobroncoscopia, la punción aspirativa transtorácica o la biopsia toracoscópica videoasistida pueden ser necesarias para conseguir el diagnóstico definitivo. Tratamiento y pronóstico El tratamiento es similar al de todos los cánceres de pulmón. Hay que considerar el impacto de otros procesos relacionados con el asbesto como la asbestosis grave o los engrosamientos pleurales extensos. El cáncer de pulmón dependiente del asbesto tiene una supervivencia de tan sólo el 8% a 10% a los 5 años del diagnóstico.
La mayoría de los mesoteliomas se desarrollan en personas que han estado expuestas al asbesto. El lapso que transcurre entre el inicio de la exposición y la aparición del tumor pleural es muy prolongado, incluso más que en el cáncer pulmonar, con el pico de incidencia a los 45 años de iniciado el contacto9. No existe acuerdo acerca de la relación entre el tipo de fibras de asbesto y el riesgo carcinogénico; pero los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de mesoteliomas se desarrollan en relación con mezclas de crisotilo, dado que esta es la fibra de uso comercial más frecuente10. Se acepta que el mesotelioma no se asocia con el consumo de cigarrillos. La incidencia del mesotelioma maligno varía entre 11 y 33 casos por millón de habitantes y año, y se observa una tendencia al aumento a expensas de las cohortes de sujetos expuestos al asbesto entre 1940 y 1970. Afecta predominantemente al sexo masculino (3:1 a 4:1) en probable relación con una mayor exposición laboral, y es más frecuentemente diagnosticado entre los 50 y los 70 años de edad.
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Hallazgos clínicos y radiológicos Los mesoteliomas malignos se comportan como tumores localmente invasivos, extendiéndose a lo largo de la pleura e invadiendo el pulmón, los ganglios mediastínicos y otras estructuras torácicas o de vecindad (corazón, diafragma, hígado, bazo, glándulas suprarrenales, serosa del tracto digestivo, hueso, páncreas y riñones). En el 80% se producen metástasis a distancia. Los síntomas más habituales son el dolor torácico y la disnea, siendo menos frecuentes la tos, la pérdida de peso y la fiebre. Pueden producirse derrames pleurales, ocasionalmente masivos. El líquido pleural es un exudado, eventualmente hemorrágico, con altos niveles de ácido hialurónico que da al líquido una consistencia mucosa. Ocasionalmente se desarrollan síntomas relacionados con la invasión de estructuras vecinas, con la afectación metastásica de órganos distantes o con la secreción de sustancias segregadas por el tumor. Pueden producirse estados de hipercoagulabilidad secundaria con desarrollo de fenómenos tromboembólicos. Entre los hallazgos analíticos es muy frecuente la trombocitosis (hasta el 90% de los casos). El mesotelioma peritoneal se manifiesta con ascitis y pérdida de peso. Las alteraciones radiológicas incluyen el engrosamiento pleural irregular con morfología nodular que puede extenderse hasta los ápices pulmonares, nódulos o masas pleurales múltiples, opacidades similares a placas, y derrames pleurales. La TC puede contribuir a diferenciar entre derrame pleural y masas pleurales y a determinar la extensión de la neoplasia. Al igual que en los tumores pulmonares relacionados con el asbesto, la evidencia radiológica de datos de asbestosis o de placas hialinas pleurales puede contribuir al diagnóstico.
Diagnóstico El diagnóstico de mesotelioma maligno requiere la confirmación citopatológica o histopatológica. Las células malignas potencialmente presentes en el líquido pleural son difícilmente distinguibles de las células mesoteliales reactivas, por lo que se requiere la biopsia pleural. Esta debe practicarse preferiblemente mediante toracoscopia, puesto que las células del mesotelioma se introducen a través del trayecto
de la aguja de biopsia en las punciones aspirativas hasta en el 20% de los casos. La rentabilidad diagnóstica de la toracoscopia es superior al 80%. Tratamiento y pronóstico La supervivencia media se cifra en 8 a 12 meses y sólo el 10% de los pacientes sobrevive a los 2 años del diagnóstico, siendo mayor la supervivencia en los sujetos menores de 65 años, en el subtipo epitelial y en el mesotelioma pleural frente al peritoneal. El tratamiento mediante pleurectomía o pleuroneumonectomía combinadas con radioterapia no ha conseguido incrementar la supervivencia. Se han obtenido respuestas variables con quimioterapia con doxorrubicina (adriamicina), sin repercusión en el tiempo de supervivencia. Se están investigando la terapia genética y el uso de citoquinas con resultados esperanzadores.
Afectación pleural no maligna La enfermedad pleural no maligna es la manifestación más frecuente de la exposición al asbesto e incluye las placas hialinas pleurales localizadas, el engrosamiento pleural difuso, la atelectasia redonda y los derrames pleurales relacionados con el asbesto.
Placas hialinas pleurales Constituyen la manifestación más frecuente de la exposición al asbesto. Son estructuras focales de tamaño variable, de forma irregular, sobreelevadas y de color blanquecino localizadas habitualmente en las caras lateral y posterior de la región media de la pleura parietal, siendo raras en la visceral. Pueden introducirse a través de las cisuras pulmonares e invadir las pleuras mediastínica y pericárdica, siendo rara la extensión a los ápices o a los senos costofrénicos. El 80% son bilaterales lo que las diferencia de las placas de traumáticas, postuberculosas, etc., que suelen ser unilaterales. Están constituidas por una matriz oligocelular rica en fibras de colágeno, recubierta por una capa de células mesoteliales. Con el tiempo puede producirse la calcificación. Habitualmente no hay adherencias entre ambas hojas pleurales. Aunque la expo-
sición al asbesto es la causa más frecuente de formación de placas hialinas éstas no son específicas de dicha exposición. Se ha sugerido que la formación de estas placas es secundaria al efecto directo de las fibras que llegarían al espacio pleural a través de los linfáticos subpleurales y allí desgarrarían e irritarían la superficie pleural provocando inflamación, hemorragias y fibrosis. Todos los tipos de fibras de asbesto son capaces de inducir la formación de placas hialinas. El período medio de latencia hasta la aparición de las placas hialinas pleurales es de 30 años. Clínicamente, las placas hialinas no provocan síntomas ni signos salvo que coincidan con asbestosis, constituyendo frecuentemente un hallazgo radiológico casual. No suelen asociarse al desarrollo de derrames pleurales ni tienden a malignizarse. No obstante provocan repercusión sobre los parámetros de función respiratoria, habitualmente con disminución de la FVC. Sus manifestaciones radiológicas dependen de su grosor y localización, y de la proyección radiográfica, pudiendo mostrarse como opacidades de límites mal definidos o como engrosamientos de la pleura en la perifería del tórax. Mantienen un tamaño estable o crecen con lentitud, lo que permite su diferenciación respecto a los tumores pleurales. La TC permite el reconocimiento precoz de lesiones menos definidas, en particular las placas paravertebrales, paracardíacas o diafragmáticas, el diagnóstico diferencial con las acumulaciones pleurales de grasa y la detección de anomalías en el parénquima pulmonar. Las placas hialinas no requieren tratamiento específico. Al constituir un marcador de exposición al asbesto es recomendable el control radiográfico seriado que permita identificar el desarrollo de otras enfermedades relacionadas con el asbesto. Engrosamiento pleural difuso A diferencia de las placas hialinas, habitualmente localizadas y dependientes de la pleura parietal, el engrosamiento pleural difuso supone una respuesta fibrótica extensa de la pleura que puede ser uni o bilateral y que afecta a la pleura visceral y al intersticio subpleural, coincidiendo o no con fibrosis del parénquima pulmonar. Su grosor puede variar desde un mínimo 4191
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
cambio de la coloración pleural hasta una coraza blanquecina que llega a atrapar las estructuras pulmonares, afectando a las cisuras interlobares y en el 90% de los casos a los senos costofrénicos. Se han propuesto tres mecanismos para el desarrollo de la fibrosis pleural difusa: a) la confluencia de grandes placas pleurales (10%20% de los casos), b) la extensión de la fibrosis subpleural a la pleura visceral (10%-30% de los casos) y c) la resolución por fibrosis de un derrame pleural benigno previo (70%-90% de casos). Esta última teoría viene apoyada por el hecho de que aproximadamente un tercio de los casos presentan antecedentes de derrame pleural benigno relacionado con el asbesto. El diagnóstico se basa en la historia de exposición, los datos clínicos y las alteraciones radiológicas. El engrosamiento pleural difuso suele ocurrir con mayor frecuencia tras exposiciones breves e intensas al asbesto. Si es ligero, puede ser asintomático y detectarse como un hallazgo radiológico casual. Cuando es mayor a menudo provoca disnea de esfuerzo, tos seca crónica y dolor torácico. Funcionalmente puede provocar una alteración restrictiva cuyo grado aumentará a lo largo del tiempo conforme progresen la intensidad y la extensión de la fibrosis, llegando en raras ocasiones a condicionar insuficiencia respiratoria y la muerte. Radiológicamente se manifiesta como una opacidad pleural contínua, unilateral o bilateral que afecta a más del 25% de la superficie pleural, amputando a menudo los senos costofrénicos, con o sin signos radiográficos de asbestosis o calcificaciones pleurales coincidentes. La TC puede discriminar entre engrosamientos pleurales difusos y otras anomalías de la pleura. Se debe plantear el diagnóstico diferencial con los engrosamientos pleurales secundarios a tuberculosis pleural, cirugía torácica, traumatismos torácicos hemorrágicos o reacciones a drogas. Si las lesiones son progresivas o se plantea la posibilidad de una neoplasia puede ser necesaria la biopsia pleural. Al igual que las placas pleurales, el engrosamiento pleural difuso no requiere habitualmente tratamiento salvo, en raros casos, pleurectomía. Es aconsejable el seguimiento de estos pacientes para detectar la progresión de la enfermedad o el desarrollo de otras alteraciones relacionadas con el asbesto. 4192
Atelectasia redonda (síndrome de Blesovski) Constituye una rara complicación de la enfermedad pleural por asbesto, causada por la cicatrización de las dos hojas pleurales y del pulmón subyacente lo que provoca que la pleura se pliegue sobre sí misma. Ambas hojas pleurales se fusionan y atrapan al pulmón subyacente dando lugar a atelectasia que con la radiografía torácica convencional puede confundirse con una lesión tumoral parenquimatosa. Las atelectasias redondas suelen afectar a las porciones posteriores e inferiores de los pulmones y en un tercio de los casos pueden ser múltiples. La TC permite el diagnóstico diferencial al demostrar la continuidad de la lesión con áreas de engrosamiento pleural, la pérdida de volumen del pulmón adyacente, la existencia de un pedículo vásculo-bronquial en forma de “cola de cometa” que se introduce en la lesión, la estabilidad a lo largo del tiempo y la posible coexistencia con otras alteraciones radiológicas por exposición al asbesto, si bien con frecuencia estas pueden ser inexistentes o mínimas. Si los hallazgos clínicos y radiológicos no permiten descartar definitivamente una lesión maligna, se deben tomar muestras pulmonares mediante punción transparietal con aguja fina o biopsia transbronquial fibrobroncoscópica.
biopsia pleural para descartar otras causas de derrame. El derrame suele persistir durante 6 meses o más y habitualmente se resuelve de forma espontánea pudiendo recidivar en el hemitórax contralateral. Aunque el derrame pleural benigno agudo por asbesto constituye un factor de riesgo para el desarrollo de engrosamiento pleural difuso, no se ha demostrado que predisponga al mesotelioma maligno. El diagnóstico se realiza por exclusión, siendo fundamental el seguimiento a largo plazo, dado que no puede establecerse definitivamente la consideración de derrame pleural benigno hasta que haya transcurrido un periodo de, al menos, 3 años sin que se manifieste una neoplasia.
Enfermedades por inhalación de otros polvos inorgánicos Existen una gran cantidad de sustancias inorgánicas capaces de provocar enfermedades pleuropulmonares a través de diversos mecanismos. Su exposición pormenorizada excede la intención de esta revisión, por lo que se presentan de forma resumida en la tabla 1.
Derrames pleurales benignos agudos
Enfermedades por inhalación de gases, vapores y humos
Son una manifestación frecuente entre sujetos entre 20 y 40 años de edad expuestos al asbesto, siendo el período de latencia hasta su aparición menor que en otras manifestaciones secundarias a dicha sustancia (12 a 15 años tras la primera exposición). Habitualmente son de cuantía escasa o moderada y pueden presentarse como progresión o empeoramiento de una reacción pleural preexistente. La mitad de los pacientes permanecen asintomáticos, aquejando el resto síntomas de pleuritis (dolor u opresión en el tórax, disnea, fiebre y tos). La auscultación puede revelar roces o la semiología propia del derrame. El líquido pleural suele ser un exudado, ocasionalmente serohemático, con niveles normales de glucosa. En el 50% de los casos se objetivan células mesoteliales y en el 25% el líquido presenta eosinofilia, siendo rara la presencia de cuerpos de asbesto. Ocasionalmente puede ser necesaria la
Diversos gases, humos y líquidos finamente dispersos (aerosoles) pueden provocar daño agudo o crónico sobre las vías aéreas o el parénquima pulmonar. Los factores determinantes del daño son la composición química del gas, la concentración del mismo y la duración de la exposición. Los gases altamente solubles (dióxido de sulfuro, amonio, cloro) pueden resultar tan irritantes para las mucosas de las vías aéreas superiores que las exposiciones suelen ser breves como consecuencia de los mecanismos de evitación y huida de los individuos expuestos. Por el contrario, los gases menos solubles (fosgeno, dióxido de nitrógeno, ozono u oxígeno a altas concentraciones) pueden ser inhalados durante períodos prolongados antes de que sus efectos nocivos sean percibidos. El tipo de enfermedad pulmonar resultante de la inhalación de estas sustancias tóxicas es variable. En la mayoría de los casos el
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL: ENFERMEDADES POR EL ASBESTO, POR INHALACIONES DE GASES, VAPORES Y HUMOS, Y MATERIALES ORGÁNICOS TABLA 1 Otras enfermedades por inhalación de polvos inorgánicos Silicatos
Talco
Polvos inertes radioopacos
Fibrosis intersticial focal nodular, fibrosis intersticial difusa, placas neurales, inflamación granulomatosa no necrotizante
Aditivo para comidas, pinturas, fármacos, insecticidas, manufactura del cuero, goma, papel, tela, cerámica, etc.
Micas
Silicatos de aluminio complejos
Fibrosis intersticial
Asociada a tremolita (asbesto)
Tierra de Fuller
Silicato de aluminio
Fibrosis intersticial
Refinado de aceites, agente filtrante
Kaolín
Silicato de aluminio hidratado
Fibrosis intersticial modular o difusa
Plásticos, gomas, pinturas, colas
Erionita
Silicato de aluminio hidratado
Placas pleurales, fibrosis intersticial, mesotelioma y carcinoma de pulmón
Absorbente para filtrado
Hierro
Siderosis, siderosilicosis
Fundiciones
Hierro y plata
Argirosiderosis
Joyería
Estaño
Nodulosis pulmonar (estanosis)
Industria del estaño
Bario
Nodulosis pul monar (baritosis)
Tintes, contrastes, industria del vidrio
Granulomatosis y fibrosis. Micronódulos
Lámparas de arco de carbono en artes gráficas
Neumonitis aguda, neumonía intersticial granulomatosa
Refinado de metales preciosos
Neumonitis intersticial descamativa, fibrosis pulmonar (enf. de Shaver), proteinosis alveolar, neumonitis granulomatosa, enfisema, neumotórax
Fundiciones, soldaduras con aluminio, pulimentado del aluminio
Carburo de tungsteno y cobalto
Asma, neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis de células gigantes
Manufactura o uso de metales duros, pulido de diamantes
Cloruro de polivinilo
Neumonitis intersticial y fibrosis
Producción o manufactura
Dióxido de titanio
Inflamación granulomatosa no necrotizante con mínima fibrosis
Pigmento para pinturas, papel, tintes, etc.
Tierras raras Miscelánea
Silicato de magnesio hidratado
Cerio, escandio, itrio, lantanio, torio, etc.
Berilio Aluminio
Bauxita; polvos de aluminio metálico
daño extenso sobre la membrana alveolocapilar da lugar a edema pulmonar no cardiogénico (síndrome de distrés respiratorio). En otros casos la agresión química predomina sobre las vías respiratorias
TABLA 2 Gases y aerosoles tóxicos Oxidantes Oxígeno a altas concentraciones Ozono Dióxido de nitrógeno No oxidantes Dióxido de azufre Ácido sulfhídrico Amonio Cloro Fosgeno (cloróxido de carbono)
dando lugar a bronquitis o bronquiolitis, con frecuencia complicadas con atelectasia o sobreinfecciones bacterianas. Si el paciente sobrevive, puede producirse un período libre de síntomas que varía entre dos y cuatro semanas para luego abocar a un deterioro clínico brusco con tos, disnea y fiebre en relación con una bronquiolitis obliterante. Las exposiciones repetidas a bajas concentraciones de estos gases suelen dar lugar a síntomas más insidiosos de irritación de las vías aéreas y desarrollo de bronquitis crónica. De forma general, podemos dividir a los gases y aerosoles capaces de provocar daño pulmonar en oxidantes y no oxidantes, tal como queda reflejado en la tabla 2. Por motivos de contenido y de extensión sólo se hará referencia a aquellas sustancias con posibilidad de exposición ocupacional.
Mercurio Cadmio
Dióxido de nitrógeno
Anhídrido trimelítico Humos Formaldeído Monóxido de carbono
Es un componente de la niebla fotoquímica con efectos biológicos similares al ozono: lesión del epitelio broncopulmonar y del endotelio capilar y fibrosis intersti-
cial y enfisema tras exposiciones prolongadas. El contacto profesional se produce en trabajadores de silos, en la exposición a vapores de ácido nítrico o con el uso de explosivos. La entidad más conocida es la enfermedad de los trabajadores de silos que presenta tres fases: 1. a Fase. Reacción inmediata con bronquiolitis y peribronquiolitis aguda, con denudación epitelial y eventual daño alveolar difuso. Las manifestaciones son tos y disnea, y posible edema pulmonar. 2.a Fase. Mejoran los síntomas durante dos a cinco semanas, pudiendo persistir malestar, tos y disnea. 3.a Fase. Tras cinco semanas de la exposición inicial se desarrolla una bronquiolitis obliterante con fiebre, escalofríos, dificultad respiratoria progresiva, tos y cianosis, estertores y roncus en la auscultación y leucocitosis con neutrofilia. La radiografía puede mostrar opacidades nodulares difusas de tamaño variable, ocasionalmente confluentes, que pueden desaparecer a lo largo de la evolución. El paciente puede fallecer o recuperarse de forma completa o persistir una obstrucción al flujo aéreo. 4193
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
Dióxido de azufre Es un gas altamente soluble que se hidrata y oxida en contacto con superficies mucosas húmedas dando lugar a ácido sulfúrico que provoca la lesion de las mismas. El ácido es parcialmente neutralizado al combinarse con el amonio endógeno presente en el tracto respiratorio, siendo menor el daño sobre las vías aéreas. Las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante pueden ser complicaciones tardías. La mayor fuente de dióxido de azufre es la polución atmosférica, pudiendo producirse exposiciones accidentales en laboratorios fotográficos, factorías de procesado de papel, plantas de refrigeración e industrias petrolíferas u hortofrutícolas.
Acido sulfhídrico Es un gas con un olor característico a “huevos podridos” que a bajas concentraciones satura el sentido del olfato, a concentraciones intermedias provoca irritación de las membranas mucosas (queratoconjuntivitis, bronquitis y edema pulmonar) y a dosis más elevadas afecta el sistema nervioso central pudiendo causar la muerte. Actúa como un tóxico celular directo interrumpiendo la cadena de transporte de electrones por fijación selectiva a la citocromo-oxidasa mitocondrial. Las fuentes habituales son las industrias químicas y del petróleo.
Amonio Es un gas tóxico alcalino altamente soluble. Las causas de intoxicación suelen ser la exposición a materia orgánica en descomposición o accidentes industriales o agrícolas. La inhalación masiva da lugar a traqueobronquitis con secreción serosanguinolenta y purulenta, por inflamación y descamación de la mucosa. Tardíamente pueden aparecer bronquiectasias o bronquiolitis obliterante.
Cloro La exposición laboral es propia de las industrias textiles o de plásticos, y de plantas de depuración del agua. Pueden producirse exposiciones masivas en accidentes industriales o escapes de gas a partir de tuberías o contenedores. La inhalación 4194
masiva puede provocar fiebre, conjuntivitis, náuseas y vómitos, bronquitis aguda grave y edema pulmonar con hemoptisis, estupor y shock. En caso de inhalaciones no masivas aparecen tos, disnea y ocasional edema intersticial leve en las radiografías de tórax. La función pulmonar puede recuperarse totalmente o persistir obstrucción crónica al flujo aéreo o hiperreactividad bronquial inducida por el cloro.
Fosgeno (cloróxido de carbono) Es un gas altamente venenoso utilizado como arma química, si bien pueden producirse exposiciones laborales en los trabajos de decapado de pinturas que contengan cloruro de metileno o por la inhalación de tetracloruro de carbono durante la extinción de incendios. El gas inhalado es hidrolizado a ácido clorhídrico y dióxido de carbono, provocando el primero descamación de la mucosa bronquial, edema intersticial y alveolar y enfisema lobular.
Mercurio La inhalación de la forma vaporizada puede producirse por exposición accidental industrial o doméstica. Tras un lapso de tres o cuatro horas pueden desarrollarse gingivoestomatitis, calambres abdominales, diarrea, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis eventualmente graves. Pueden producirse síntomas neurológicos centrales incluso en ausencia de afectación respiratoria, así como paroniquia, erosiones de las uñas y sabor metálico. Tardíamente puede producirse fibrosis pulmonar. Se han observado alteraciones ventilatorias obstructivas y restrictivas y reducción de la DLCO.
Cadmio Pueden producirse exposiciones agudas a concentraciones elevadas de cadmio durante el calentamiento de metales recubiertos de cadmio con sopletes oxiacetilénicos, dando lugar a fiebre del humo del metal o edema pulmonar agudo.
Anhídrido trimelítico Es un producto de bajo peso molecular empleado en la fabricación de plásticos,
recubrimientos de resina epoxy y pinturas, que puede provocar la afectación respiratoria tras la exposición profesional o casual. Se han descrito 4 tipos de afectación: a) una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por inmunoglobulinas E (IgE), dirigidas contra el anhídrido trimelítico (TMA) unido a proteínas del tracto respiratorio; b) un cuadro respiratorio de comienzo tardío, 4 a 12 horas tras la exposición, consistente en tos, ruidos respiratorios, mialgias y artralgias, mediado predominantemente por IgG dirigida contra complejos TMA-proteína en los que el TMA actúa como hapteno; c) un cuadro de hemoptisis y anemización similar al síndrome de Goodpasture, y d) bronquitis ocupacional resultante de las propiedades irritantes directas del TMA. Los síntomas, las alteraciones gasométricas y funcionales y los niveles de anticuerpos suelen normalizarse tras el cese de la exposición.
Humos Son mezclas de compuestos orgánicos o inorgánicos finamente dispersos que pueden dar lugar a cuadros febriles agudos conocidos como fiebre del humo. Se han descrito tres formas: Fiebre del humo del metal Resultante de la inhalación de diminutas partículas de óxidos de zinc, cobre, magnesio, hierro, cadmio, níquel y otros metales y que se manifiesta como un cuadro agudo pero transitorio de sed, sabor metálico en la boca, dolor de garganta, opresión retroesternal, malestar general, cefalea, calambres musculares, escalofríos y fiebre. Estos síntomas aparecen en las primeras 12 horas tras la exposición y desaparecen antes de las 24 horas sin dejar secuelas. Pueden auscultarse estertores y roncus, y evidenciarse leucocitosis con neutrofilia. Fiebre del humo de los polímeros Provocada por la inhalación de humos de politetrafluoroetileno (fluón, teflón) a temperaturas superiores a 250 °C. Los síntomas son similares a la anterior, pudiendo producirse edema de pulmón. En muchos casos la inhalación de este humo se asocia al acto de fumar, debido a que
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL: ENFERMEDADES POR EL ASBESTO, POR INHALACIONES DE GASES, VAPORES Y HUMOS, Y MATERIALES ORGÁNICOS
las temperaturas generadas por la combustión del cigarrillo liberan los productos tóxicos. Fiebre por polvos orgánicos Es una alteración rara, descrita recientemente caracterizada por una enfermedad febril de comienzo súbito y evolución transitoria que aparece tras la exposición a altas concentraciones de polvos orgánicos; pero carece de los hallazgos clínicos, radiológicos e inmunológicos de las neumonitis por hipersensibilidad. Se presenta en diversas situaciones como la manipulación de frutas o heno con moho. El denominador común parece ser el contacto con aire con una gran carga de hongos por lo que ocasionalmente se le ha denominado “micotoxicosis pulmonar” y la causa sería un efecto tóxico directo de los hongos y no una reacción inmunológica. Se manifiesta como un cuadro vírico agudo con escalofríos, cefalea, fiebre, tos y disnea. Ocasionalmente pueden detectarse precipitinas séricas a diversos mohos y alteraciones radiológicas de edema pulmonar.
Formaldehído La exposición ocupacional se produce en fábricas de resinas de formaldehído o de tableros de conglomerado o de polvo de madera comprimido en las que dichas resinas se usan como adhesivos, en tiendas de carpintería o en departamentos de patología o establecimientos mortuorios con vapores de formol. Exposiciones no profesionales pueden ocurrir en edificios con aislamiento a base de espuma de formaldehído o que contengan muebles fabricados o tratados con los materiales mencionados. Pueden producirse irritación ocular, rinitis, exantema cutáneo y síntomas de vías aéreas superiores. Los efectos tardíos no están bien definidos pudiendo incluir disfunción pulmonar leve e incluso aumento de la propensión al cáncer de pulmón.
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jadores expuestos que fuman que entre aquellos que no lo hacen1.
Asbestosis Es una neumoconiosis caracterizada por una neumonitis intersticial y fibrosis pulmonar más o menos extensas, con o sin engrosamiento pleural acompañante causada por la inhalación de fibras de asbesto.
ORGÁNICOS Patogénesis y anatomía patológica
R. Esparza Morera Servicio de Neumología. Hospital Insular Universitario de Gran Canaria. Las Palmas de Gran Canaria
Enfermedades producidas por el asbesto Introducción El asbesto es un silicato hidratado de magnesio de tipo fibroso. Su naturaleza indestructible, su resistencia a las altas temperaturas y su maleabilidad lo hacen útil para gran cantidad de aplicaciones: trajes ignífugos, aislamiento para calefactores, cañerías y cables eléctricos, componente del papel, cinta adhesiva, pinturas y chapas metálicas, conducciones de cemento, materiales de fricción incluyendo los sistemas de frenos, materiales para suelos y techos, construcción naval y muchas otras. Las dos principales fibras de asbesto son la forma serpentina, representada por el crisotilo y la forma anfibólica, representada por la amosita, la crocidolita, la antofilita, tremolita y actinolita. Ambos tipos presentan diferentes estructuras y propiedades físico-químicas. Las fibras de crisotilo son onduladas y forman haces, mientras que las de tipo anfibólico son más largas que las primeras y tienen forma de aguja. Estas diferencias son responsables de los diversos usos del asbesto y también, en parte, de su capacidad patogénica, siendo el crisotilo, la amosita y la crocidolita los implicados en la gran mayoría de enfermedades pleuropulmonares por asbesto.
Medicine 2002; 8(78):4188-4195
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Epidemiología El uso industrial del asbesto se incrementó enormemente en los primeros tres cuartos del siglo XX, resultando en un dramático incremento de los individuos expuestos. El declive de su utilización al constatarse sus consecuencias se inició en la pasada década, pero su potencial de desarrollo de enfermedades graves persiste. Las tres fuentes principales de exposición al asbesto son: a) la exposición primaria en las minas y molinos de procesado; b) la exposición secundaria en ocupaciones relacionadas con el uso de productos industriales y comerciales, destacando la construcción, la industria automovilística y la fabricación y reparación navales; y c) la exposición indirecta por inhalación o contacto a partir de prendas contaminadas. La mayoría de los estudios epidemiológicos se han centrado en cohortes pertenecientes a los dos primeros grupos demostrando que la intensidad y la duración de la exposición desempeñan un importante papel en la prevalencia y el pronóstico de las enfermedades relacionadas con el asbesto. Es conocida la relación entre el consumo de cigarrillos y las enfermedades por el asbesto, si bien el mecanismo de la interacción entre ambos permanece inexplicado. Tanto los fumadores como los exfumadores presentan mayor frecuencia de alteraciones radiográficas relacionadas con el asbesto que la población general, y la mortalidad por enfermedades pulmonares por el asbesto es superior entre los traba-
Según su tamaño, las fibras de asbesto van depositándose por impactación, sedimentación o intercepción en las bifurcaciones bronquiales, los bronquiolos respiratorios y los alveolos, respectivamente, desde donde migran al intersticio. Esto da lugar a una acumulación de macrófagos en los conductos alveolares, el intersticio peribronquiolar y los espacios alveolares, provocando una alveolitis macrofágica2. Estas células tienden a fagocitar las fibras que serán finalmente eliminadas a través del escalante mucociliar. Si la cantidad de fibras es tan importante que supera la capacidad fagocítica de los macrófagos, su aclaramiento no llega a ser total. Las fibras de asbesto no pueden ser completa y uniformemente fagocitadas, y estimulan la producción de diversas sustancias por parte de los macrófagos. Dichas sustancias incluyen radicales libres de oxígeno, que provocan lesión celular directa y peroxidación de las membranas celulares, activadores del plasminógeno, fibronectina y diversas citoquinas que contribuyen a la fibrosis tisular estimulando la proliferación y quimiotaxis de los fibroblastos y la síntesis de colágeno2,3. La lesión más precoz es la fibrosis de las paredes de los bronquiolos respiratorios con engrosamiento de los septos adyacentes. Asimismo se produce una intensa reacción celular peribronquiolar que puede estenosar u obstruir la luz bronquiolar. A nivel del intersticio se acumulan linfocitos y puede haber proliferación de fibras musculares lisas. Progresivamente se afectan los bronquiolos de primer, segundo y tercer orden y la fibrosis se va haciendo difusa. Se produce una remodelación de la arquitectura pulmonar que conduce al pulmón en “panal de abeja”, sin que, a diferencia de otras neumoconiosis, exista aumento del tamaño de los ganglios lin-
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fáticos ni fibrosis masiva progresiva. Patológicamente, la asbestosis es indistinguible de otras enfermedades difusas del parénquima pulmonar salvo por la presencia de los cuerpos de asbesto y de fibras de asbesto sin revestimiento. La relación numérica entre las fibras no revestidas y los cuerpos de asbesto varía entre 5:1 y 10.000:1. Los cuerpos de asbesto, visibles frecuentemente en las preparaciones histológicas, consisten en un núcleo compuesto por una fibra invisible de asbesto (habitualmente amosita o crocidolita) de 20 a 50 mm de longitud, rodeado por un revestimiento continuo o discontinuo de hierro y proteínas de grosor variable entre 2 y 5 µm4. Su morfología es variable, dependiendo de la longitud del núcleo de asbesto y del patrón de disposición del hierro y las proteínas, pudiendo adoptar una forma característica de “palillo de tambor”. La presencia de los cuerpos de asbesto es indicativa de exposición al mismo, pero no de enfermedad pulmonar, por lo que su detección, en ausencia de fibrosis no es suficiente para establecer el diagnóstico de asbestosis pulmonar. Hallazgos clínicos y funcionales Los síntomas suelen aparecer tras un largo período de latencia siendo indistinguibles de los que aparecen en otras enfermedades difusas del parénquima pulmonar. La disnea de esfuerzo es el primer síntoma que aparece y el más frecuentemente referido por el paciente. Puede acompañarse de tos persistente y de expectoración, opresión y ruidos torácicos. La intensidad de estos síntomas presenta una relación directa con la gravedad de la alteración de las pruebas funcionales respiratorias5. Es característica la auscultación de estertores, habitualmente bilaterales, tele o paninspiratorios, más audibles en las bases y que no se modifican con la tos. También pueden desarrollarse acropaquias. La prevalencia de estos hallazgos exploratorios es casi similar en los estadios incipientes de la enfermedad que en la afectación más avanzada. La progresiva disminución de la gravedad de los casos de asbestosis ha dado lugar a que la insuficiencia respiratoria haya cedido su puesto al cáncer inducido por el asbesto como el evento terminal causante de la muerte en estos pacientes.
Las alteraciones de la función pulmonar en la asbestosis son similares a las observadas en otras enfermedades pulmonares parenquimatosas difusas: disminución de los volúmenes pulmonares manifestada por una amputación de la capacidad vital forzada (FVC) y de la capacidad pulmonar total (TLC), disminución de la capacidad pulmonar de transferencia de monóxido de carbono (DLCO), reducción de la distensibilidad pulmonar y disminución de la PaO2, sobre todo durante el ejercicio, con PaCO2 normal o discretamente disminuida. La evaluación repetida de los parámetros de función pulmonar es fundamental en el seguimiento de las personas expuestas al asbesto, ya que se ha observado una aceleración del declive de la función pulmonar en estos pacientes. Hallazgos radiológicos La prevalencia y gravedad de las alteraciones radiológicas en la asbestosis aumenta con la intensidad de la exposición y el lapso de tiempo transcurrido desde su inicio. Estas alteraciones radiológicas han sido definidas por la Organización Mundial del Trabajo, y se agrupan bajo dos formas principales: grandes opacidades, de uno a varios cm de diámetro, mejor o peor definidas, únicas o múltiples, con distribución no segmentaria y que se asocian invariablemente con patrón reticular y ocasionalmente con placas pleurales; y pequeñas opacidades, mucho más frecuentes. Estas pueden ser redondeadas (patrón nodular) o irregulares (patrón reticular) y difuminan la trama broncovascular normal. Según el estadio de la enfermedad, las pequeñas opacidades pueden manifestarse como: a) un retículo fino que ocupa predominantemente las porciones declives de los pulmones, con apariencia de cristal esmerilado, b) un patrón reticular más prominente por incremento del número, la densidad y la extensión de las opacidades, y c) una reticulación muy marcada que afecta a la práctica totalidad de los campos pulmonares provocando una gran distorsión de la arquitectura pulmonar. La tomografía computarizada (TC) de tórax ha incrementado la sensibilidad en la detección de las lesiones pulmonares por asbesto. Mediante algoritmos de alta resolución se han identificado 5 alteraciones radiológicas propias de la asbestosis:
1. Pequeñas opacidades lineares de localización subpleural, perpendiculares a la pleura, por engrosamiento de los septos intralobulillares. 2. Opacidades lineares de 2 a 5 cm de longitud que se extienden hacia zonas pleurales engrosadas, por engrosamiento del tejido fibroso peribroncovascular. 3. Opacidades curvilíneas subpleurales paralelas a la pleura, localizadas en zonas no declives. 4. Opacidades en zonas declives. 5. Espacios quísticos mayores de 1 cm de diámetro con paredes discontinuas, que constituyen el patrón en “panal de abejas”. Estos cambios se han corroborado histológicamente y se correlacionan con el deterioro en las pruebas de función respiratoria6,7. Las alteraciones radiológicas pueden resultar indistinguibles de las observadas en la fibrosis pulmonar idiopática. La presencia de placas pleurales, sobre todo si son bilaterales, es un dato a favor enfermedad por asbesto. Diagnóstico El diagnóstico de asbestosis pulmonar requiere establecer la presencia de una fibrosis pulmonar con el antecedente de una exposición suficiente al asbesto. Se deben investigar el tipo de exposición, su inicio, duración e intensidad. La especificidad del diagnóstico se incrementa conforme aumenta la cantidad de síntomas clínicos (disnea de esfuerzo, tos, expectoración, ruidos torácicos) y de signos exploratorios (estertores, acropaquias). En la mayoría de casos la biopsia pulmonar no llega a ser necesaria para confirmar el diagnóstico. Pero cuando el antecedente epidemiológico no se confirma o la presentación clínica no es característica, el material biópsico o celular obtenido mediante lavado broncoalveolar por fibrobroncoscopia puede ser útil para definir la naturaleza de la enfermedad. La presencia de fibras de asbesto no revestidas es un hallazgo propio de la microscopía electrónica, no empleada de forma habitual en los estudios histopatológicos con fines clínicos. Los cuerpos de asbesto son las fibras revestidas que más frecuentemente se hallan en los pulmones humanos. Su presencia se considera un signo de exposición presente o pasada, si bien su ausencia no la excluye. 4189
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Tratamiento y pronóstico El uso de corticoides o citostáticos no ha demostrado su utilidad en la asbestosis, y actualmente no existe un esquema terapéutico efectivo. Las causas mayores de morbididad y mortalidad en estos pacientes son la progresión de la enfermedad pulmonar y el desarrollo de neoplasias pulmonares o mesotelioma.
Cáncer de pulmón Epidemiología Se ha demostrado la relación entre la exposición al asbesto y el aumento de la incidencia de neoplasias pulmonares malignas. Esta relación puede estar condicionada por la sinergia entre los efectos deletéreos del asbesto y de la inhalación del humo de cigarrillos, considerando que el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón se limita casi totalmente a aquellos trabajadores expuestos con historia de tabaquismo y que dicho riesgo disminuye si se abandona el hábito8. También parecen tener importancia el tipo de fibra de asbesto, su técnica de procesado y la presencia de otros factores de riesgo laboral, como la exposición a otros metales, sustancias químicas o radiaciones ionizantes. El seguimiento prolongado de los sujetos expuestos ha puesto de manifiesto que: a) el período de latencia desde el inicio de la exposición hasta el desarrollo del cáncer es de unos 20 años, b) cuanto más intensa y prolongada es la exposición mayor es el riesgo de cáncer de pulmón, y c) a mayor dosis o tiempo de exposición, menor es el período de latencia. La máxima incidencia de cáncer pulmonar relacionado con el asbesto se produce a los 40 años del inicio de la exposición9. También se ha demostrado el aumento de la incidencia de cáncer digestivo y de laringe, éste último asociado al hábito tabáquico y a la presencia de fibras de asbesto en el tejido laríngeo. La incidencia de neoplasias malignas también se halla incrementada en las esposas e hijos de los trabajadores del asbesto. Patogénesis y anatomía patológica El mecanismo responsable del desarrollo de tumores en relación con el asbesto es poco conocido. Las alteraciones del ADN y la activación de factores de transcrip4190
ción nuclear pueden desempeñar un papel destacado. Los radicales libres de oxígeno también pueden ser importantes, sabiéndose que las fibras de crisotilo, actuando sinérgicamente con los radicales libres presentes en el humo del tabaco, aumentan el número de roturas en las cadenas de ADN. Todos los tipos histológicos de cáncer pulmonar se presentan con una frecuencia incrementada en relación con la exposición al asbesto; pero el adenocarcinoma es el que presenta la mayor incidencia. Hallazgos clínicos y radiológicos Los síntomas del cáncer de pulmón relacionado o no con el asbesto son parecidos. Las manifestaciones radiológicas del cáncer pulmonar inducido por el asbesto también son similares a las de los cánceres dependientes de otros carcinógenos. Coincidentemente pueden detectarse datos radiográficos de asbestosis si bien su ausencia no excluye la exposición al asbesto como factor causal. La presencia de placas hialinas pleurales, o de atelectasias redondas pueden inducir al error diagnóstico, si bien estas lesiones no suelen ser progresivas en el tiempo.
Mesotelioma maligno Anatomía patológica El mesotelioma maligno es un tumor pleural caracterizado macroscópicamente por la presencia de múltiples nódulos pequeños de color grisáceo localizados en ambas hojas pleurales, que tienden a coalescer formando grandes masas que pueden invadir las estructuras torácicas y extratorácicas. Menos de la cuarta parte de los mesoteliomas malignos se originan en el peritoneo. Se distinguen tres tipos histológicos: el epitelial (50%) con sus variantes papilar, tubular y sólida, siendo el que más frecuentemente se confunde con los adenocarcinomas; el sarcomatoso (20%) con células de aspecto espiculado, pleomórficas, con alta actividad mitótica, y el mixto o bifásico (30%). Histopatológicamente presentan ácido hialurónico que puede teñirse con azul de Alcian o con hierro coloidal, así como filamentos citoesqueléticos, incluyendo citoqueratina y vimentina. Las células del mesotelioma maligno, en particular la variante sarcomatosa, producen colágeno. Epidemiología
Diagnóstico La sospecha diagnóstica debe establecerse en un paciente con historia de exposición prolongada al asbesto e imágenes radiológicas sugestivas de una neoformación pulmonar, que puede o no presentar síntomas y signos clínicos compatibles. El análisis de la celularidad del esputo o de las muestras citológicas e histológicas obtenidas mediante biopsia, cepillado, lavado o aspirado bronquiales por fibrobroncoscopia, la punción aspirativa transtorácica o la biopsia toracoscópica videoasistida pueden ser necesarias para conseguir el diagnóstico definitivo. Tratamiento y pronóstico El tratamiento es similar al de todos los cánceres de pulmón. Hay que considerar el impacto de otros procesos relacionados con el asbesto como la asbestosis grave o los engrosamientos pleurales extensos. El cáncer de pulmón dependiente del asbesto tiene una supervivencia de tan sólo el 8% a 10% a los 5 años del diagnóstico.
La mayoría de los mesoteliomas se desarrollan en personas que han estado expuestas al asbesto. El lapso que transcurre entre el inicio de la exposición y la aparición del tumor pleural es muy prolongado, incluso más que en el cáncer pulmonar, con el pico de incidencia a los 45 años de iniciado el contacto9. No existe acuerdo acerca de la relación entre el tipo de fibras de asbesto y el riesgo carcinogénico; pero los estudios epidemiológicos sugieren que la mayoría de mesoteliomas se desarrollan en relación con mezclas de crisotilo, dado que esta es la fibra de uso comercial más frecuente10. Se acepta que el mesotelioma no se asocia con el consumo de cigarrillos. La incidencia del mesotelioma maligno varía entre 11 y 33 casos por millón de habitantes y año, y se observa una tendencia al aumento a expensas de las cohortes de sujetos expuestos al asbesto entre 1940 y 1970. Afecta predominantemente al sexo masculino (3:1 a 4:1) en probable relación con una mayor exposición laboral, y es más frecuentemente diagnosticado entre los 50 y los 70 años de edad.
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Hallazgos clínicos y radiológicos Los mesoteliomas malignos se comportan como tumores localmente invasivos, extendiéndose a lo largo de la pleura e invadiendo el pulmón, los ganglios mediastínicos y otras estructuras torácicas o de vecindad (corazón, diafragma, hígado, bazo, glándulas suprarrenales, serosa del tracto digestivo, hueso, páncreas y riñones). En el 80% se producen metástasis a distancia. Los síntomas más habituales son el dolor torácico y la disnea, siendo menos frecuentes la tos, la pérdida de peso y la fiebre. Pueden producirse derrames pleurales, ocasionalmente masivos. El líquido pleural es un exudado, eventualmente hemorrágico, con altos niveles de ácido hialurónico que da al líquido una consistencia mucosa. Ocasionalmente se desarrollan síntomas relacionados con la invasión de estructuras vecinas, con la afectación metastásica de órganos distantes o con la secreción de sustancias segregadas por el tumor. Pueden producirse estados de hipercoagulabilidad secundaria con desarrollo de fenómenos tromboembólicos. Entre los hallazgos analíticos es muy frecuente la trombocitosis (hasta el 90% de los casos). El mesotelioma peritoneal se manifiesta con ascitis y pérdida de peso. Las alteraciones radiológicas incluyen el engrosamiento pleural irregular con morfología nodular que puede extenderse hasta los ápices pulmonares, nódulos o masas pleurales múltiples, opacidades similares a placas, y derrames pleurales. La TC puede contribuir a diferenciar entre derrame pleural y masas pleurales y a determinar la extensión de la neoplasia. Al igual que en los tumores pulmonares relacionados con el asbesto, la evidencia radiológica de datos de asbestosis o de placas hialinas pleurales puede contribuir al diagnóstico.
Diagnóstico El diagnóstico de mesotelioma maligno requiere la confirmación citopatológica o histopatológica. Las células malignas potencialmente presentes en el líquido pleural son difícilmente distinguibles de las células mesoteliales reactivas, por lo que se requiere la biopsia pleural. Esta debe practicarse preferiblemente mediante toracoscopia, puesto que las células del mesotelioma se introducen a través del trayecto
de la aguja de biopsia en las punciones aspirativas hasta en el 20% de los casos. La rentabilidad diagnóstica de la toracoscopia es superior al 80%. Tratamiento y pronóstico La supervivencia media se cifra en 8 a 12 meses y sólo el 10% de los pacientes sobrevive a los 2 años del diagnóstico, siendo mayor la supervivencia en los sujetos menores de 65 años, en el subtipo epitelial y en el mesotelioma pleural frente al peritoneal. El tratamiento mediante pleurectomía o pleuroneumonectomía combinadas con radioterapia no ha conseguido incrementar la supervivencia. Se han obtenido respuestas variables con quimioterapia con doxorrubicina (adriamicina), sin repercusión en el tiempo de supervivencia. Se están investigando la terapia genética y el uso de citoquinas con resultados esperanzadores.
Afectación pleural no maligna La enfermedad pleural no maligna es la manifestación más frecuente de la exposición al asbesto e incluye las placas hialinas pleurales localizadas, el engrosamiento pleural difuso, la atelectasia redonda y los derrames pleurales relacionados con el asbesto.
Placas hialinas pleurales Constituyen la manifestación más frecuente de la exposición al asbesto. Son estructuras focales de tamaño variable, de forma irregular, sobreelevadas y de color blanquecino localizadas habitualmente en las caras lateral y posterior de la región media de la pleura parietal, siendo raras en la visceral. Pueden introducirse a través de las cisuras pulmonares e invadir las pleuras mediastínica y pericárdica, siendo rara la extensión a los ápices o a los senos costofrénicos. El 80% son bilaterales lo que las diferencia de las placas de traumáticas, postuberculosas, etc., que suelen ser unilaterales. Están constituidas por una matriz oligocelular rica en fibras de colágeno, recubierta por una capa de células mesoteliales. Con el tiempo puede producirse la calcificación. Habitualmente no hay adherencias entre ambas hojas pleurales. Aunque la expo-
sición al asbesto es la causa más frecuente de formación de placas hialinas éstas no son específicas de dicha exposición. Se ha sugerido que la formación de estas placas es secundaria al efecto directo de las fibras que llegarían al espacio pleural a través de los linfáticos subpleurales y allí desgarrarían e irritarían la superficie pleural provocando inflamación, hemorragias y fibrosis. Todos los tipos de fibras de asbesto son capaces de inducir la formación de placas hialinas. El período medio de latencia hasta la aparición de las placas hialinas pleurales es de 30 años. Clínicamente, las placas hialinas no provocan síntomas ni signos salvo que coincidan con asbestosis, constituyendo frecuentemente un hallazgo radiológico casual. No suelen asociarse al desarrollo de derrames pleurales ni tienden a malignizarse. No obstante provocan repercusión sobre los parámetros de función respiratoria, habitualmente con disminución de la FVC. Sus manifestaciones radiológicas dependen de su grosor y localización, y de la proyección radiográfica, pudiendo mostrarse como opacidades de límites mal definidos o como engrosamientos de la pleura en la perifería del tórax. Mantienen un tamaño estable o crecen con lentitud, lo que permite su diferenciación respecto a los tumores pleurales. La TC permite el reconocimiento precoz de lesiones menos definidas, en particular las placas paravertebrales, paracardíacas o diafragmáticas, el diagnóstico diferencial con las acumulaciones pleurales de grasa y la detección de anomalías en el parénquima pulmonar. Las placas hialinas no requieren tratamiento específico. Al constituir un marcador de exposición al asbesto es recomendable el control radiográfico seriado que permita identificar el desarrollo de otras enfermedades relacionadas con el asbesto. Engrosamiento pleural difuso A diferencia de las placas hialinas, habitualmente localizadas y dependientes de la pleura parietal, el engrosamiento pleural difuso supone una respuesta fibrótica extensa de la pleura que puede ser uni o bilateral y que afecta a la pleura visceral y al intersticio subpleural, coincidiendo o no con fibrosis del parénquima pulmonar. Su grosor puede variar desde un mínimo 4191
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS (V)
cambio de la coloración pleural hasta una coraza blanquecina que llega a atrapar las estructuras pulmonares, afectando a las cisuras interlobares y en el 90% de los casos a los senos costofrénicos. Se han propuesto tres mecanismos para el desarrollo de la fibrosis pleural difusa: a) la confluencia de grandes placas pleurales (10%20% de los casos), b) la extensión de la fibrosis subpleural a la pleura visceral (10%-30% de los casos) y c) la resolución por fibrosis de un derrame pleural benigno previo (70%-90% de casos). Esta última teoría viene apoyada por el hecho de que aproximadamente un tercio de los casos presentan antecedentes de derrame pleural benigno relacionado con el asbesto. El diagnóstico se basa en la historia de exposición, los datos clínicos y las alteraciones radiológicas. El engrosamiento pleural difuso suele ocurrir con mayor frecuencia tras exposiciones breves e intensas al asbesto. Si es ligero, puede ser asintomático y detectarse como un hallazgo radiológico casual. Cuando es mayor a menudo provoca disnea de esfuerzo, tos seca crónica y dolor torácico. Funcionalmente puede provocar una alteración restrictiva cuyo grado aumentará a lo largo del tiempo conforme progresen la intensidad y la extensión de la fibrosis, llegando en raras ocasiones a condicionar insuficiencia respiratoria y la muerte. Radiológicamente se manifiesta como una opacidad pleural contínua, unilateral o bilateral que afecta a más del 25% de la superficie pleural, amputando a menudo los senos costofrénicos, con o sin signos radiográficos de asbestosis o calcificaciones pleurales coincidentes. La TC puede discriminar entre engrosamientos pleurales difusos y otras anomalías de la pleura. Se debe plantear el diagnóstico diferencial con los engrosamientos pleurales secundarios a tuberculosis pleural, cirugía torácica, traumatismos torácicos hemorrágicos o reacciones a drogas. Si las lesiones son progresivas o se plantea la posibilidad de una neoplasia puede ser necesaria la biopsia pleural. Al igual que las placas pleurales, el engrosamiento pleural difuso no requiere habitualmente tratamiento salvo, en raros casos, pleurectomía. Es aconsejable el seguimiento de estos pacientes para detectar la progresión de la enfermedad o el desarrollo de otras alteraciones relacionadas con el asbesto. 4192
Atelectasia redonda (síndrome de Blesovski) Constituye una rara complicación de la enfermedad pleural por asbesto, causada por la cicatrización de las dos hojas pleurales y del pulmón subyacente lo que provoca que la pleura se pliegue sobre sí misma. Ambas hojas pleurales se fusionan y atrapan al pulmón subyacente dando lugar a atelectasia que con la radiografía torácica convencional puede confundirse con una lesión tumoral parenquimatosa. Las atelectasias redondas suelen afectar a las porciones posteriores e inferiores de los pulmones y en un tercio de los casos pueden ser múltiples. La TC permite el diagnóstico diferencial al demostrar la continuidad de la lesión con áreas de engrosamiento pleural, la pérdida de volumen del pulmón adyacente, la existencia de un pedículo vásculo-bronquial en forma de “cola de cometa” que se introduce en la lesión, la estabilidad a lo largo del tiempo y la posible coexistencia con otras alteraciones radiológicas por exposición al asbesto, si bien con frecuencia estas pueden ser inexistentes o mínimas. Si los hallazgos clínicos y radiológicos no permiten descartar definitivamente una lesión maligna, se deben tomar muestras pulmonares mediante punción transparietal con aguja fina o biopsia transbronquial fibrobroncoscópica.
biopsia pleural para descartar otras causas de derrame. El derrame suele persistir durante 6 meses o más y habitualmente se resuelve de forma espontánea pudiendo recidivar en el hemitórax contralateral. Aunque el derrame pleural benigno agudo por asbesto constituye un factor de riesgo para el desarrollo de engrosamiento pleural difuso, no se ha demostrado que predisponga al mesotelioma maligno. El diagnóstico se realiza por exclusión, siendo fundamental el seguimiento a largo plazo, dado que no puede establecerse definitivamente la consideración de derrame pleural benigno hasta que haya transcurrido un periodo de, al menos, 3 años sin que se manifieste una neoplasia.
Enfermedades por inhalación de otros polvos inorgánicos Existen una gran cantidad de sustancias inorgánicas capaces de provocar enfermedades pleuropulmonares a través de diversos mecanismos. Su exposición pormenorizada excede la intención de esta revisión, por lo que se presentan de forma resumida en la tabla 1.
Derrames pleurales benignos agudos
Enfermedades por inhalación de gases, vapores y humos
Son una manifestación frecuente entre sujetos entre 20 y 40 años de edad expuestos al asbesto, siendo el período de latencia hasta su aparición menor que en otras manifestaciones secundarias a dicha sustancia (12 a 15 años tras la primera exposición). Habitualmente son de cuantía escasa o moderada y pueden presentarse como progresión o empeoramiento de una reacción pleural preexistente. La mitad de los pacientes permanecen asintomáticos, aquejando el resto síntomas de pleuritis (dolor u opresión en el tórax, disnea, fiebre y tos). La auscultación puede revelar roces o la semiología propia del derrame. El líquido pleural suele ser un exudado, ocasionalmente serohemático, con niveles normales de glucosa. En el 50% de los casos se objetivan células mesoteliales y en el 25% el líquido presenta eosinofilia, siendo rara la presencia de cuerpos de asbesto. Ocasionalmente puede ser necesaria la
Diversos gases, humos y líquidos finamente dispersos (aerosoles) pueden provocar daño agudo o crónico sobre las vías aéreas o el parénquima pulmonar. Los factores determinantes del daño son la composición química del gas, la concentración del mismo y la duración de la exposición. Los gases altamente solubles (dióxido de sulfuro, amonio, cloro) pueden resultar tan irritantes para las mucosas de las vías aéreas superiores que las exposiciones suelen ser breves como consecuencia de los mecanismos de evitación y huida de los individuos expuestos. Por el contrario, los gases menos solubles (fosgeno, dióxido de nitrógeno, ozono u oxígeno a altas concentraciones) pueden ser inhalados durante períodos prolongados antes de que sus efectos nocivos sean percibidos. El tipo de enfermedad pulmonar resultante de la inhalación de estas sustancias tóxicas es variable. En la mayoría de los casos el
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL: ENFERMEDADES POR EL ASBESTO, POR INHALACIONES DE GASES, VAPORES Y HUMOS, Y MATERIALES ORGÁNICOS TABLA 1 Otras enfermedades por inhalación de polvos inorgánicos Silicatos
Talco
Polvos inertes radioopacos
Fibrosis intersticial focal nodular, fibrosis intersticial difusa, placas neurales, inflamación granulomatosa no necrotizante
Aditivo para comidas, pinturas, fármacos, insecticidas, manufactura del cuero, goma, papel, tela, cerámica, etc.
Micas
Silicatos de aluminio complejos
Fibrosis intersticial
Asociada a tremolita (asbesto)
Tierra de Fuller
Silicato de aluminio
Fibrosis intersticial
Refinado de aceites, agente filtrante
Kaolín
Silicato de aluminio hidratado
Fibrosis intersticial modular o difusa
Plásticos, gomas, pinturas, colas
Erionita
Silicato de aluminio hidratado
Placas pleurales, fibrosis intersticial, mesotelioma y carcinoma de pulmón
Absorbente para filtrado
Hierro
Siderosis, siderosilicosis
Fundiciones
Hierro y plata
Argirosiderosis
Joyería
Estaño
Nodulosis pulmonar (estanosis)
Industria del estaño
Bario
Nodulosis pul monar (baritosis)
Tintes, contrastes, industria del vidrio
Granulomatosis y fibrosis. Micronódulos
Lámparas de arco de carbono en artes gráficas
Neumonitis aguda, neumonía intersticial granulomatosa
Refinado de metales preciosos
Neumonitis intersticial descamativa, fibrosis pulmonar (enf. de Shaver), proteinosis alveolar, neumonitis granulomatosa, enfisema, neumotórax
Fundiciones, soldaduras con aluminio, pulimentado del aluminio
Carburo de tungsteno y cobalto
Asma, neumonitis por hipersensibilidad, fibrosis de células gigantes
Manufactura o uso de metales duros, pulido de diamantes
Cloruro de polivinilo
Neumonitis intersticial y fibrosis
Producción o manufactura
Dióxido de titanio
Inflamación granulomatosa no necrotizante con mínima fibrosis
Pigmento para pinturas, papel, tintes, etc.
Tierras raras Miscelánea
Silicato de magnesio hidratado
Cerio, escandio, itrio, lantanio, torio, etc.
Berilio Aluminio
Bauxita; polvos de aluminio metálico
daño extenso sobre la membrana alveolocapilar da lugar a edema pulmonar no cardiogénico (síndrome de distrés respiratorio). En otros casos la agresión química predomina sobre las vías respiratorias
TABLA 2 Gases y aerosoles tóxicos Oxidantes Oxígeno a altas concentraciones Ozono Dióxido de nitrógeno No oxidantes Dióxido de azufre Ácido sulfhídrico Amonio Cloro Fosgeno (cloróxido de carbono)
dando lugar a bronquitis o bronquiolitis, con frecuencia complicadas con atelectasia o sobreinfecciones bacterianas. Si el paciente sobrevive, puede producirse un período libre de síntomas que varía entre dos y cuatro semanas para luego abocar a un deterioro clínico brusco con tos, disnea y fiebre en relación con una bronquiolitis obliterante. Las exposiciones repetidas a bajas concentraciones de estos gases suelen dar lugar a síntomas más insidiosos de irritación de las vías aéreas y desarrollo de bronquitis crónica. De forma general, podemos dividir a los gases y aerosoles capaces de provocar daño pulmonar en oxidantes y no oxidantes, tal como queda reflejado en la tabla 2. Por motivos de contenido y de extensión sólo se hará referencia a aquellas sustancias con posibilidad de exposición ocupacional.
Mercurio Cadmio
Dióxido de nitrógeno
Anhídrido trimelítico Humos Formaldeído Monóxido de carbono
Es un componente de la niebla fotoquímica con efectos biológicos similares al ozono: lesión del epitelio broncopulmonar y del endotelio capilar y fibrosis intersti-
cial y enfisema tras exposiciones prolongadas. El contacto profesional se produce en trabajadores de silos, en la exposición a vapores de ácido nítrico o con el uso de explosivos. La entidad más conocida es la enfermedad de los trabajadores de silos que presenta tres fases: 1. a Fase. Reacción inmediata con bronquiolitis y peribronquiolitis aguda, con denudación epitelial y eventual daño alveolar difuso. Las manifestaciones son tos y disnea, y posible edema pulmonar. 2.a Fase. Mejoran los síntomas durante dos a cinco semanas, pudiendo persistir malestar, tos y disnea. 3.a Fase. Tras cinco semanas de la exposición inicial se desarrolla una bronquiolitis obliterante con fiebre, escalofríos, dificultad respiratoria progresiva, tos y cianosis, estertores y roncus en la auscultación y leucocitosis con neutrofilia. La radiografía puede mostrar opacidades nodulares difusas de tamaño variable, ocasionalmente confluentes, que pueden desaparecer a lo largo de la evolución. El paciente puede fallecer o recuperarse de forma completa o persistir una obstrucción al flujo aéreo. 4193
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Dióxido de azufre Es un gas altamente soluble que se hidrata y oxida en contacto con superficies mucosas húmedas dando lugar a ácido sulfúrico que provoca la lesion de las mismas. El ácido es parcialmente neutralizado al combinarse con el amonio endógeno presente en el tracto respiratorio, siendo menor el daño sobre las vías aéreas. Las bronquiectasias y la bronquiolitis obliterante pueden ser complicaciones tardías. La mayor fuente de dióxido de azufre es la polución atmosférica, pudiendo producirse exposiciones accidentales en laboratorios fotográficos, factorías de procesado de papel, plantas de refrigeración e industrias petrolíferas u hortofrutícolas.
Acido sulfhídrico Es un gas con un olor característico a “huevos podridos” que a bajas concentraciones satura el sentido del olfato, a concentraciones intermedias provoca irritación de las membranas mucosas (queratoconjuntivitis, bronquitis y edema pulmonar) y a dosis más elevadas afecta el sistema nervioso central pudiendo causar la muerte. Actúa como un tóxico celular directo interrumpiendo la cadena de transporte de electrones por fijación selectiva a la citocromo-oxidasa mitocondrial. Las fuentes habituales son las industrias químicas y del petróleo.
Amonio Es un gas tóxico alcalino altamente soluble. Las causas de intoxicación suelen ser la exposición a materia orgánica en descomposición o accidentes industriales o agrícolas. La inhalación masiva da lugar a traqueobronquitis con secreción serosanguinolenta y purulenta, por inflamación y descamación de la mucosa. Tardíamente pueden aparecer bronquiectasias o bronquiolitis obliterante.
Cloro La exposición laboral es propia de las industrias textiles o de plásticos, y de plantas de depuración del agua. Pueden producirse exposiciones masivas en accidentes industriales o escapes de gas a partir de tuberías o contenedores. La inhalación 4194
masiva puede provocar fiebre, conjuntivitis, náuseas y vómitos, bronquitis aguda grave y edema pulmonar con hemoptisis, estupor y shock. En caso de inhalaciones no masivas aparecen tos, disnea y ocasional edema intersticial leve en las radiografías de tórax. La función pulmonar puede recuperarse totalmente o persistir obstrucción crónica al flujo aéreo o hiperreactividad bronquial inducida por el cloro.
Fosgeno (cloróxido de carbono) Es un gas altamente venenoso utilizado como arma química, si bien pueden producirse exposiciones laborales en los trabajos de decapado de pinturas que contengan cloruro de metileno o por la inhalación de tetracloruro de carbono durante la extinción de incendios. El gas inhalado es hidrolizado a ácido clorhídrico y dióxido de carbono, provocando el primero descamación de la mucosa bronquial, edema intersticial y alveolar y enfisema lobular.
Mercurio La inhalación de la forma vaporizada puede producirse por exposición accidental industrial o doméstica. Tras un lapso de tres o cuatro horas pueden desarrollarse gingivoestomatitis, calambres abdominales, diarrea, traqueítis, bronquitis, bronquiolitis y neumonitis eventualmente graves. Pueden producirse síntomas neurológicos centrales incluso en ausencia de afectación respiratoria, así como paroniquia, erosiones de las uñas y sabor metálico. Tardíamente puede producirse fibrosis pulmonar. Se han observado alteraciones ventilatorias obstructivas y restrictivas y reducción de la DLCO.
Cadmio Pueden producirse exposiciones agudas a concentraciones elevadas de cadmio durante el calentamiento de metales recubiertos de cadmio con sopletes oxiacetilénicos, dando lugar a fiebre del humo del metal o edema pulmonar agudo.
Anhídrido trimelítico Es un producto de bajo peso molecular empleado en la fabricación de plásticos,
recubrimientos de resina epoxy y pinturas, que puede provocar la afectación respiratoria tras la exposición profesional o casual. Se han descrito 4 tipos de afectación: a) una reacción de hipersensibilidad inmediata mediada por inmunoglobulinas E (IgE), dirigidas contra el anhídrido trimelítico (TMA) unido a proteínas del tracto respiratorio; b) un cuadro respiratorio de comienzo tardío, 4 a 12 horas tras la exposición, consistente en tos, ruidos respiratorios, mialgias y artralgias, mediado predominantemente por IgG dirigida contra complejos TMA-proteína en los que el TMA actúa como hapteno; c) un cuadro de hemoptisis y anemización similar al síndrome de Goodpasture, y d) bronquitis ocupacional resultante de las propiedades irritantes directas del TMA. Los síntomas, las alteraciones gasométricas y funcionales y los niveles de anticuerpos suelen normalizarse tras el cese de la exposición.
Humos Son mezclas de compuestos orgánicos o inorgánicos finamente dispersos que pueden dar lugar a cuadros febriles agudos conocidos como fiebre del humo. Se han descrito tres formas: Fiebre del humo del metal Resultante de la inhalación de diminutas partículas de óxidos de zinc, cobre, magnesio, hierro, cadmio, níquel y otros metales y que se manifiesta como un cuadro agudo pero transitorio de sed, sabor metálico en la boca, dolor de garganta, opresión retroesternal, malestar general, cefalea, calambres musculares, escalofríos y fiebre. Estos síntomas aparecen en las primeras 12 horas tras la exposición y desaparecen antes de las 24 horas sin dejar secuelas. Pueden auscultarse estertores y roncus, y evidenciarse leucocitosis con neutrofilia. Fiebre del humo de los polímeros Provocada por la inhalación de humos de politetrafluoroetileno (fluón, teflón) a temperaturas superiores a 250 °C. Los síntomas son similares a la anterior, pudiendo producirse edema de pulmón. En muchos casos la inhalación de este humo se asocia al acto de fumar, debido a que
OTRAS ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL: ENFERMEDADES POR EL ASBESTO, POR INHALACIONES DE GASES, VAPORES Y HUMOS, Y MATERIALES ORGÁNICOS
las temperaturas generadas por la combustión del cigarrillo liberan los productos tóxicos. Fiebre por polvos orgánicos Es una alteración rara, descrita recientemente caracterizada por una enfermedad febril de comienzo súbito y evolución transitoria que aparece tras la exposición a altas concentraciones de polvos orgánicos; pero carece de los hallazgos clínicos, radiológicos e inmunológicos de las neumonitis por hipersensibilidad. Se presenta en diversas situaciones como la manipulación de frutas o heno con moho. El denominador común parece ser el contacto con aire con una gran carga de hongos por lo que ocasionalmente se le ha denominado “micotoxicosis pulmonar” y la causa sería un efecto tóxico directo de los hongos y no una reacción inmunológica. Se manifiesta como un cuadro vírico agudo con escalofríos, cefalea, fiebre, tos y disnea. Ocasionalmente pueden detectarse precipitinas séricas a diversos mohos y alteraciones radiológicas de edema pulmonar.
Formaldehído La exposición ocupacional se produce en fábricas de resinas de formaldehído o de tableros de conglomerado o de polvo de madera comprimido en las que dichas resinas se usan como adhesivos, en tiendas de carpintería o en departamentos de patología o establecimientos mortuorios con vapores de formol. Exposiciones no profesionales pueden ocurrir en edificios con aislamiento a base de espuma de formaldehído o que contengan muebles fabricados o tratados con los materiales mencionados. Pueden producirse irritación ocular, rinitis, exantema cutáneo y síntomas de vías aéreas superiores. Los efectos tardíos no están bien definidos pudiendo incluir disfunción pulmonar leve e incluso aumento de la propensión al cáncer de pulmón.
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