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Paciente varón de 45 años con dolor abdominal recurrente
CASOS CLÍNICOS
Paciente varón de 45 años con dolor abdominal recurrente J. Lariño-Noia, J. Iglesias-García y J.E. Domínguez-Muñoz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Caso clínico
P
resentamos el caso de un varón de 45 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos personales de interés, salvo por una apendicectomía en la infancia, bebedor moderado (20 g etanol al día) y fumador de 15 cigarrillos al día. Entre sus antecedentes familiares destaca una madre fallecida a los 75 años de neoplasia gástrica y un padre y un tío diagnosticados de diabetes mellitus tipo II. No toma tratamiento ninguno salvo ocasionalmente antisecretores (omeprazol) y procinéticos (cinitrapida), pautados previamente por su médico de cabecera. Acude derivado desde su centro de Atención Primaria por una sintomatología de más de seis meses de evolución que se ha acentuado en el último mes en forma de episodios de dolor abdominal epigástrico, intenso, continuo, diurno (respeta el sueño), de predominio postprandial, irradiado a espalda y resto del abdomen, no asociado a pirosis ni síndrome general (sin adelgazamiento ni anorexia, de hecho presenta un índice de masa corporal [IMC] de 23 kg/m2). Los síntomas ceden espontáneamente para reaparecer al cabo de unos días. Ha estado tomando antisecretores y procinéticos sin éxito alguno. Reconoce ser una persona estresada en su trabajo pero no estar atravesando una situación “particular” que aumente este nivel de estrés. En la exploración física el paciente presenta buen estado general, está normohidratado y normoperfundido, sin aspecto de organicidad (sin signos de adelgazamiento). La exploración por aparatos es rigurosamente normal, incluida la abdominal, presentándose el abdomen blando, depresible y no doloroso en la palpación, no se detectan masas ni megalias. Ante estos hallazgos se indica inicialmente la realización de una analítica ordinaria completa que no evidencia alteración ninguna (glucosa, función renal y electrolitos, transaminasas y enzimas de colestasis, marcadores nutricionales normales). Las pruebas de función tiroidea, el estudio del metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico, proteinograma, estudio de autoinmunidad, marcadores tumorales y reactantes de fase aguda tampoco muestran alteraciones. Asimismo, había realizado en una asistencia previa al Servicio de Urgencias un electrocardiograma y placas de tórax y abdomen que resultaron totalmente normales.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 519e1
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
¿Cuáles serían los pasos diagnósticos posteriores en este paciente? Ante todos estos hallazgos, la persistencia de los síntomas y el antecedente oncológico materno, el especialista en aparato digestivo decide la realización de una endoscopia digestiva de alta con los siguientes resultados: mínima hernia de hiato; no se observan alteraciones a nivel del fundus, cuerpo, antro e incisura. Píloro céntrico y permeable. Bulbo y segunda porción duodenales sin anomalías. Se toman muestras para la detección de H. pylori con resultado negativo. Una vez que se excluye la patología digestiva alta por gastroscopia se procede a la realización de una ecografía abdominal que no determina alteración alguna: pequeño quiste simple hepático, vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y riñones normales.
Fig. 1. Patrón lobular por ecoendoscopia sugestivo de pancreatitis crónica precoz.
¿Cuál sería el diagnóstico de presunción en este momento? Con estos resultados el paciente es inicialmente diagnosticado de dispepsia funcional tipo síndrome de dolor epigástrico (SDE), y se le pauta un tratamiento con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones en dosis doble durante 8 semanas), indicándole que se realice una revisión en tres meses y recomendándole abstinencia tabáquica y medidas dietéticas. El paciente acude a la revisión presentando nula mejoría tras el tratamiento pautado, no ha dejado de fumar y mantiene el mismo IMC.
Ante la nula respuesta terapéutica, ¿cuáles serían los siguientes pasos diagnósticos? En este punto, el especialista decide solicitar una ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia (USE), con los resultados que aparecen reflejados en la figura 1: parénquima pancreático con patrón lobular “en panal de abeja”, con puntos y bandas hiperecogénicas y Wirsung no dilatado pero con pared hiperecogénica. Posteriormente, ante los hallazgos de la USE, se realiza una colangiopancreatorresonancia tras la administración de secretina (CPRM-S) que revela un parénquima heterogéneo, con un cociente de señal inferior a 1,7 (indicativo de fibrosis), pico de realce tras la administración de gadolinio en fase tardía, conductos que permanecen discretamente distendidos tras la administración de secretina y con un relleno duodenal adecuado a los 10 minutos (fig. 2). Con estos resultados se le indica la absoluta abstinencia tabáquica y alcohólica y se pauta un tratamiento analgésico, observándose una notoria mejoría del cuadro clínico en sucesivas consultas. e2 Medicine. 2012;11(8):519e1-e3
Fig. 2. Colangiopancreatorresonancia tras la administración de secretina (CPRM-S) sugestiva de pancreatitis crónica precoz.
Discusión En la valoración del paciente con dolor abdominal epigástrico, tras la anamnesis, la consideración de la edad y los síntomas de alarma, así como la exclusión de medicamentos lesivos, existen fundamentalmente tres opciones diagnóstico-terapéuticas: detección y erradicación de H. pylori, tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones y evaluación endoscópica1. En nuestro caso, considerando la ingesta previa de antisecretores y los antecedentes familiares, optamos directamente por la realización de una endoscopia digestiva alta con toma de muestras para detección de H. pylori y eventual erradicación, ya que en nuestro medio (por la prevalencia de cáncer gástrico) se recomienda a partir de los 45-50 años2.
Paciente varón de 45 años con dolor abdominal recurrente
Ante la refractariedad de los síntomas, una vez excluida una patología péptica y neoplásica en tracto digestivo superior, se ha optado por el despistaje grosero de patología hepatobiliopancreática mediante la realización de una ecografía abdominal (exclusión de cole/coledocolitiasis, lesiones ocupantes de espacio hepáticas, cáncer de páncreas…), catalogándose inicialmente la dolencia del paciente con dispepsia funcional tipo SDE y pautándosele el tratamiento apropiado a esta entidad. La pancreatitis crónica (PC) constituye una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por la presencia de fibrosis que puede desembocar en una insuficiencia pancreática exoendocrina. Debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de todo paciente con dolor abdominal epigástrico persistente y recurrente, ya que éste es el síntoma fundamental de la PC, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad (PC temprana). Es bien asumido por gran parte de la comunidad científica que se trata de una entidad infradiagnosticada, que en muchos casos ni el especialista sospecha, que no sólo aparece en el contexto de pacientes con ingesta crónica excesiva de alcohol y que, como se demuestra en varios estudios, puede presentarse de forma inicial de manera indistinguible de una dispepsia con predominio de dolor o síndrome de dolor epigástrico (SDE)3,4. El método diagnóstico de elección, sobre todo en estadios iniciales, lo constituye la ecoendoscopia (USE), que permite una valoración adecuada tanto del parénquima como de los conductos, basándose en la existencia de unos criterios establecidos (tabla 1). El diagnóstico de sospecha se basa en la presencia de determinado número de criterios, considerándose como bastante probable por encima de 4 y sospechoso ante la presencia de 3 y 4. Los nuevos equipos radiales de ecoendoscopia permiten además una valoración adecuada endoscópica convencional de todo el tracto digestivo superior, y ecográ fica del área hepatobiliopancreática, por lo que ya han aparecido algunos trabajos que propugnan su empleo como téc nica de inicio en la evaluación de este tipo de pacientes5. La colangiopancreatorresonancia tras la administración se secretina (S-CPRM) también ha demostrado una excelente eficacia diagnóstica en la detección de PC temprana, permitiendo no sólo evaluar las características morfológicas (parenquimatosas y ductales) sino además estimar de forma cuantitativa la secreción exocrina pancreática mediante el relleno duodenal tras la administración exógena de secretina. Presenta una excelente concordancia diagnóstica con la USE y en nuestro medio la empleamos en los casos sugestivos de PC como confirmación diagnóstica. Por todo ello, nuestro paciente ha sido finalmente diagnosticado de PC temprana asociada al consumo de tabaco.
TABLA 1
Criterios ecoendoscópicos para el diagnóstico de pancreatitis crónica Criterios parenquimatosos
Criterios ductales
Focos hiperecogénicos
Irregularidad del conducto pancreático
Bandas hiperecogénicas
Dilatación del conducto pancreático
Quistes
Pared hiperecogénica
Lobularidad “en panal de abeja”
Litiasis intraductal Colaterales visibles
En los últimos años, ha quedado bien establecido que el consumo de tabaco es al menos tan importante como el alcohol en el desarrollo de una PC6, por lo que debe considerarse siempre su presencia en este contexto. Tras el tratamiento iniciado (fundamentalmente basado en la supresión de hábitos tóxicos y la toma de analgésicos convencionales) el paciente presenta una notoria mejoría clínica; se le ha realizado en nuestra unidad una prueba de función pancreática (test de triglicéridos marcados con C13) que no muestra datos de insuficiencia exocrina pancreática y será revisado semestralmente en nuestra consulta especializada en patología biliopancreática.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Talley N, Vakil N and the Practice Parameters Comité of the American ✔ College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005;100:2324-37).
2. ����������������������������������������������������������������� Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial manage✔ ment strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005 84:CD001961.
3. •• Sahai A, Mishra G, Penman I, Williams D, Wallace M, Hadzzia✔ jic N, et al. EUS to detect evidence of pancreatic disease in patients
with persistent or nonespecific dyspepsia. GI Endoscopy. 2000;52(2):153-9. 4. Lariño Noia J, Iglesias-García J, Nieto L, Macías F, Seijo S, Villalba C, et al. Chronic pancreatitis: a frequent cause of pain-predominat dyspepsia. Pancreatology. 2009;9:427-543. 5. Chang K, Erickson R, Chak A, Lightdale C, Chen Y, Binmoeller KF. EUS compared with endoscopy plus transabominal US in the initial diagnostic evaluation of patients with upper abdominal pain. GastrointesEndosc. 2010;72:967-74. 6. Alexandre M, Pandol SJ, Gorelick FS, Thrower EC. The emerging role of smoking in the development of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2011:11(5):469-74.
✔• ✔ ✔
Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 e3
Paciente varón de 45 años con dolor abdominal recurrente J. Lariño-Noia, J. Iglesias-García y J.E. Domínguez-Muñoz Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Coruña. España.
Caso clínico
P
resentamos el caso de un varón de 45 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos personales de interés, salvo por una apendicectomía en la infancia, bebedor moderado (20 g etanol al día) y fumador de 15 cigarrillos al día. Entre sus antecedentes familiares destaca una madre fallecida a los 75 años de neoplasia gástrica y un padre y un tío diagnosticados de diabetes mellitus tipo II. No toma tratamiento ninguno salvo ocasionalmente antisecretores (omeprazol) y procinéticos (cinitrapida), pautados previamente por su médico de cabecera. Acude derivado desde su centro de Atención Primaria por una sintomatología de más de seis meses de evolución que se ha acentuado en el último mes en forma de episodios de dolor abdominal epigástrico, intenso, continuo, diurno (respeta el sueño), de predominio postprandial, irradiado a espalda y resto del abdomen, no asociado a pirosis ni síndrome general (sin adelgazamiento ni anorexia, de hecho presenta un índice de masa corporal [IMC] de 23 kg/m2). Los síntomas ceden espontáneamente para reaparecer al cabo de unos días. Ha estado tomando antisecretores y procinéticos sin éxito alguno. Reconoce ser una persona estresada en su trabajo pero no estar atravesando una situación “particular” que aumente este nivel de estrés. En la exploración física el paciente presenta buen estado general, está normohidratado y normoperfundido, sin aspecto de organicidad (sin signos de adelgazamiento). La exploración por aparatos es rigurosamente normal, incluida la abdominal, presentándose el abdomen blando, depresible y no doloroso en la palpación, no se detectan masas ni megalias. Ante estos hallazgos se indica inicialmente la realización de una analítica ordinaria completa que no evidencia alteración ninguna (glucosa, función renal y electrolitos, transaminasas y enzimas de colestasis, marcadores nutricionales normales). Las pruebas de función tiroidea, el estudio del metabolismo del hierro, vitamina B12 y ácido fólico, proteinograma, estudio de autoinmunidad, marcadores tumorales y reactantes de fase aguda tampoco muestran alteraciones. Asimismo, había realizado en una asistencia previa al Servicio de Urgencias un electrocardiograma y placas de tórax y abdomen que resultaron totalmente normales.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 519e1
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)
¿Cuáles serían los pasos diagnósticos posteriores en este paciente? Ante todos estos hallazgos, la persistencia de los síntomas y el antecedente oncológico materno, el especialista en aparato digestivo decide la realización de una endoscopia digestiva de alta con los siguientes resultados: mínima hernia de hiato; no se observan alteraciones a nivel del fundus, cuerpo, antro e incisura. Píloro céntrico y permeable. Bulbo y segunda porción duodenales sin anomalías. Se toman muestras para la detección de H. pylori con resultado negativo. Una vez que se excluye la patología digestiva alta por gastroscopia se procede a la realización de una ecografía abdominal que no determina alteración alguna: pequeño quiste simple hepático, vesícula, vías biliares, páncreas, bazo y riñones normales.
Fig. 1. Patrón lobular por ecoendoscopia sugestivo de pancreatitis crónica precoz.
¿Cuál sería el diagnóstico de presunción en este momento? Con estos resultados el paciente es inicialmente diagnosticado de dispepsia funcional tipo síndrome de dolor epigástrico (SDE), y se le pauta un tratamiento con antisecretores (inhibidores de la bomba de protones en dosis doble durante 8 semanas), indicándole que se realice una revisión en tres meses y recomendándole abstinencia tabáquica y medidas dietéticas. El paciente acude a la revisión presentando nula mejoría tras el tratamiento pautado, no ha dejado de fumar y mantiene el mismo IMC.
Ante la nula respuesta terapéutica, ¿cuáles serían los siguientes pasos diagnósticos? En este punto, el especialista decide solicitar una ultrasonografía endoscópica o ecoendoscopia (USE), con los resultados que aparecen reflejados en la figura 1: parénquima pancreático con patrón lobular “en panal de abeja”, con puntos y bandas hiperecogénicas y Wirsung no dilatado pero con pared hiperecogénica. Posteriormente, ante los hallazgos de la USE, se realiza una colangiopancreatorresonancia tras la administración de secretina (CPRM-S) que revela un parénquima heterogéneo, con un cociente de señal inferior a 1,7 (indicativo de fibrosis), pico de realce tras la administración de gadolinio en fase tardía, conductos que permanecen discretamente distendidos tras la administración de secretina y con un relleno duodenal adecuado a los 10 minutos (fig. 2). Con estos resultados se le indica la absoluta abstinencia tabáquica y alcohólica y se pauta un tratamiento analgésico, observándose una notoria mejoría del cuadro clínico en sucesivas consultas. e2 Medicine. 2012;11(8):519e1-e3
Fig. 2. Colangiopancreatorresonancia tras la administración de secretina (CPRM-S) sugestiva de pancreatitis crónica precoz.
Discusión En la valoración del paciente con dolor abdominal epigástrico, tras la anamnesis, la consideración de la edad y los síntomas de alarma, así como la exclusión de medicamentos lesivos, existen fundamentalmente tres opciones diagnóstico-terapéuticas: detección y erradicación de H. pylori, tratamiento empírico con inhibidores de la bomba de protones y evaluación endoscópica1. En nuestro caso, considerando la ingesta previa de antisecretores y los antecedentes familiares, optamos directamente por la realización de una endoscopia digestiva alta con toma de muestras para detección de H. pylori y eventual erradicación, ya que en nuestro medio (por la prevalencia de cáncer gástrico) se recomienda a partir de los 45-50 años2.
Paciente varón de 45 años con dolor abdominal recurrente
Ante la refractariedad de los síntomas, una vez excluida una patología péptica y neoplásica en tracto digestivo superior, se ha optado por el despistaje grosero de patología hepatobiliopancreática mediante la realización de una ecografía abdominal (exclusión de cole/coledocolitiasis, lesiones ocupantes de espacio hepáticas, cáncer de páncreas…), catalogándose inicialmente la dolencia del paciente con dispepsia funcional tipo SDE y pautándosele el tratamiento apropiado a esta entidad. La pancreatitis crónica (PC) constituye una enfermedad inflamatoria del páncreas caracterizada por la presencia de fibrosis que puede desembocar en una insuficiencia pancreática exoendocrina. Debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de todo paciente con dolor abdominal epigástrico persistente y recurrente, ya que éste es el síntoma fundamental de la PC, sobre todo en estadios iniciales de la enfermedad (PC temprana). Es bien asumido por gran parte de la comunidad científica que se trata de una entidad infradiagnosticada, que en muchos casos ni el especialista sospecha, que no sólo aparece en el contexto de pacientes con ingesta crónica excesiva de alcohol y que, como se demuestra en varios estudios, puede presentarse de forma inicial de manera indistinguible de una dispepsia con predominio de dolor o síndrome de dolor epigástrico (SDE)3,4. El método diagnóstico de elección, sobre todo en estadios iniciales, lo constituye la ecoendoscopia (USE), que permite una valoración adecuada tanto del parénquima como de los conductos, basándose en la existencia de unos criterios establecidos (tabla 1). El diagnóstico de sospecha se basa en la presencia de determinado número de criterios, considerándose como bastante probable por encima de 4 y sospechoso ante la presencia de 3 y 4. Los nuevos equipos radiales de ecoendoscopia permiten además una valoración adecuada endoscópica convencional de todo el tracto digestivo superior, y ecográ fica del área hepatobiliopancreática, por lo que ya han aparecido algunos trabajos que propugnan su empleo como téc nica de inicio en la evaluación de este tipo de pacientes5. La colangiopancreatorresonancia tras la administración se secretina (S-CPRM) también ha demostrado una excelente eficacia diagnóstica en la detección de PC temprana, permitiendo no sólo evaluar las características morfológicas (parenquimatosas y ductales) sino además estimar de forma cuantitativa la secreción exocrina pancreática mediante el relleno duodenal tras la administración exógena de secretina. Presenta una excelente concordancia diagnóstica con la USE y en nuestro medio la empleamos en los casos sugestivos de PC como confirmación diagnóstica. Por todo ello, nuestro paciente ha sido finalmente diagnosticado de PC temprana asociada al consumo de tabaco.
TABLA 1
Criterios ecoendoscópicos para el diagnóstico de pancreatitis crónica Criterios parenquimatosos
Criterios ductales
Focos hiperecogénicos
Irregularidad del conducto pancreático
Bandas hiperecogénicas
Dilatación del conducto pancreático
Quistes
Pared hiperecogénica
Lobularidad “en panal de abeja”
Litiasis intraductal Colaterales visibles
En los últimos años, ha quedado bien establecido que el consumo de tabaco es al menos tan importante como el alcohol en el desarrollo de una PC6, por lo que debe considerarse siempre su presencia en este contexto. Tras el tratamiento iniciado (fundamentalmente basado en la supresión de hábitos tóxicos y la toma de analgésicos convencionales) el paciente presenta una notoria mejoría clínica; se le ha realizado en nuestra unidad una prueba de función pancreática (test de triglicéridos marcados con C13) que no muestra datos de insuficiencia exocrina pancreática y será revisado semestralmente en nuestra consulta especializada en patología biliopancreática.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Talley N, Vakil N and the Practice Parameters Comité of the American ✔ College of Gastroenterology. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2005;100:2324-37).
2. ����������������������������������������������������������������� Delaney B, Ford AC, Forman D, Moayyedi P, Qume M. Initial manage✔ ment strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev. 2005 84:CD001961.
3. •• Sahai A, Mishra G, Penman I, Williams D, Wallace M, Hadzzia✔ jic N, et al. EUS to detect evidence of pancreatic disease in patients
with persistent or nonespecific dyspepsia. GI Endoscopy. 2000;52(2):153-9. 4. Lariño Noia J, Iglesias-García J, Nieto L, Macías F, Seijo S, Villalba C, et al. Chronic pancreatitis: a frequent cause of pain-predominat dyspepsia. Pancreatology. 2009;9:427-543. 5. Chang K, Erickson R, Chak A, Lightdale C, Chen Y, Binmoeller KF. EUS compared with endoscopy plus transabominal US in the initial diagnostic evaluation of patients with upper abdominal pain. GastrointesEndosc. 2010;72:967-74. 6. Alexandre M, Pandol SJ, Gorelick FS, Thrower EC. The emerging role of smoking in the development of chronic pancreatitis. Pancreatology. 2011:11(5):469-74.
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Medicine. 2012;11(8):519e1-e3 e3