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Papel actual de la albúmina en cuidados críticos
Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(9):497---504
Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
REVISIÓN
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos夽 P. Aguirre Puig ∗ , M.A. Orallo Morán, D. Pereira Matalobos y P. Prieto Requeijo Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Xeral-Cíes, Vigo, Pontevedra, Espa˜ na Recibido el 5 de febrero de 2014; aceptado el 30 de abril de 2014 Disponible en Internet el 18 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Albúmina y cuidados críticos; Coloides y cuidados críticos; Albúmina y sepsis; Hipoalbuminemia y cuidados críticos; Fluidoterapia; Albúmina
KEYWORDS Albumin and critical care; Colloid and critical care; Albumin and sepsis;
Resumen Ha sido y es un tema controvertido y en constante evolución el uso de coloides dentro de la fluidoterapia, especialmente cuando nos referimos al paciente crítico. La elección del fluido que debe ser administrado depende de varios factores, muchos de ellos teóricos, aunque sigue siendo objeto de debate. De nuevo resurge el interés en el uso clínico de la albúmina, a raíz de publicaciones recientes en la búsqueda del coloide más adecuado. Es la proteína más abundante en el plasma, siendo la responsable del 80% de la presión oncótica. Regula el equilibrio entre volumen intravascular y extravascular. Estudios multicéntricos recientes ponen en duda la supuesta falta de seguridad que se le asignaba anteriormente. Más aún, estudios in vitro demuestran otras importantes acciones, además de la oncótica, por ejemplo, neutralización de radicales libres y depósito de sustancias exógenas y endógenas (pigmentos biliares, colesterol, etc.). Teniendo en cuenta estas propiedades secundarias de la albúmina y valorando la fisiopatología del paciente crítico, en concreto en la sepsis, el mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad podría ser de gran importancia. El propósito de esta revisión es analizar brevemente la fisiopatología de la albúmina, así como discutir sus posibles indicaciones en el paciente crítico, basándonos en los trabajos más actuales. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Current role of albumin in critical care Abstract The use of colloids in fluid therapy has been, and still continues to be a controversial topic, particularly when referring to the critical patient. The choice of the fluid that needs to be administered depends on several factors, many of which are theoretical, and continue being an object of debate. The interest in the clinical use of the albumin has emerged again, immediately after recent publications in the search of the most suitable colloid.
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Aguirre Puig).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.016 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Hypoalbuminemia and critical care; Fluid therapy; Albumin
P. Aguirre Puig et al It is the most abundant protein in the plasma, being responsible for 80% of the oncotic pressure. It regulates the balance between the intra- and extra-vascular volumes. Recent multicenter studies question the supposed lack of safety that was previously assigned to it. Furthermore, in vitro studies demonstrate other important actions besides oncotic, for example neutralization of free radicals, and exogenous (drugs) and endogenous substances (bile pigments, cholesterol). Being aware of these secondary properties of albumin, and evaluating the pathophysiology of the critical patient (in particular, sepsis), to maintain plasma albumin levels within the normal range, could be of great importance. Based on the most recent publications, the aim of this review is to briefly analyze the pathophysiology of albumin, as well as to discuss its possible indications in the critical patient. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Fisiología de la albúmina
La reanimación con fluidos en el paciente crítico continúa siendo un tema controvertido, sobre todo cuando hablamos del uso de coloides. Estos han sido objeto de múltiples revisiones en los últimos 25 a˜ nos, tratando de buscar el compuesto ideal. Es necesario establecer recomendaciones acerca de su manejo, sobre todo desde que los trabajos de Boldt, que comparaban albúmina con hidroxietil almidón (HES), se han demostrado fraudulentos1,2 . Recientemente han aparecido gran cantidad de publicaciones relacionadas con el uso clínico de la albúmina. Para hacernos una idea del alcance, aparecen casi 200.000 publicaciones al introducir la palabra «albúmina» en la base de datos PubMed. Estas han puesto de manifiesto, por un lado, un tremendo impacto clínico, y por otro, gran cantidad de discusiones y controversias. Los primeros casos publicados sobre el uso de albúmina se remontan a la Segunda Guerra Mundial, donde se administró albúmina a 7 pacientes heridos y quemados durante el ataque a Pearl Harbour. Aunque realmente se utilizó con éxito unos meses antes para el manejo de un paciente joven politraumatizado en un hospital de Washington3 . Realizamos una revisión bibliográfica centrada sobre todo en las publicaciones más recientes en cuanto al uso de la albúmina en el paciente crítico. Para ello se hizo una búsqueda en PubMed/Medline, empleando los términos «albumin AND critical care» (671 referencias), «albumin AND resuscitation» (321 referencias), «colloids AND critical care» (244 referencias), «albumin AND sepsis» (1.068 referencias) e «hypoalbuminemia AND critical care» (74 referencias), limitando la búsqueda a los últimos 10 a˜ nos. Se consideraron solo los artículos en lengua inglesa, seleccionándose aquellos de mayor relevancia. Se les dio prioridad a los metaanálisis, estudios aleatorizados y revisiones. También se tuvieron en cuenta opiniones de expertos. La última actualización se llevó a cabo en marzo de 2014. El objetivo de esta revisión es resumir la fisiología de la albúmina y discutir sus indicaciones en el paciente crítico, basándonos en los trabajos más actuales.
La albúmina es una proteína de síntesis hepática, formada por una cadena polipeptídica de 584 aminoácidos, con un peso molecular de 66 KDa, altamente soluble y con una fuerte carga negativa. Su síntesis se regula por la presión coloidosmótica y la osmolaridad del espacio extravascular. Su catabolismo se produce a nivel del endotelio vascular, con una semivida de eliminación de 17-19 días. Es la proteína de mayor concentración plasmática (aproximadamente un 60%), distribuida un 40% en el espacio intravascular y un 60% en el espacio extravascular. En el adulto, el hígado produce entre 10-12 g de albúmina cada día; se vierte directamente al torrente circulatorio sin ser almacenada. Este proceso de síntesis y secreción dura aproximadamente 30 min. Después, unos 7 g/h de albúmina pasan al espacio intersticial por filtración, proceso que será pasivo o activo en función del compartimento anatómico. En los lugares donde la filtración es activa, interviene la acción de un receptor específico; la ausencia del mismo explica la baja concentración de albúmina en el líquido cefalorraquídeo. El paso de la albúmina del espacio intravascular al espacio intersticial es un proceso continuo, y la vuelta al sistema circulatorio depende del drenaje linfático. Al final de este proceso la albúmina se degrada. El equilibrio entre la síntesis y la degradación de la albúmina, que proporciona la regulación de la presión oncótica, se altera en el paciente crítico4 . Se produce una disminución de su síntesis y, además, debido al aumento de la permeabilidad capilar, su paso del espacio intravascular al intersticial.
Funciones fisiológicas e indicaciones de la albúmina La albúmina es la proteína responsable del 80% de la presión oncótica del plasma. Resulta fundamental para la estabilización del volumen intravascular y la regulación de la distribución de fluidos
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Tabla 1
499 Tabla 2
Indicaciones de la albúmina
Indicaciones
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
SDRA Ascitis Hipovolemia en quemados Bypass cardiopulmonar Diálisis Hipoalbuminemia Fallo hepático Mediastinitis Hiperbilirrubinemia neonatal Nefropatía aguda Síndrome de hiperestimulación ovárica Pancreatitis Peritonitis
III IIb IIb
C B B
IIb III III IIb IIb IIb
B B B C B B
IIb IIb
C B
IIb IIb
B B
Nivel
Tipo de estudio
Ia
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho Práctica clínica («todos o ninguno»)a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidadb Outcomes researchc , estudios ecológicos Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad Estudio de casos y controles Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidadd Opinión de expertos sin valoración clínica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principlese
Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IV V
entre los diferentes tejidos, gracias a su carga negativa, su hidrosolubilidad y su presencia extravascular. Además de sus conocidas propiedades oncóticas, presenta otras características, basadas en su estructura molecular, que pueden considerarse importantes si hablamos del paciente crítico: - Residuos de cisteína, que convierten a la albúmina en un potente antioxidante extracelular con capacidad para neutralizar radicales libres5 . - Dominios I y II, responsables del transporte de moléculas. Se une a cationes y a aniones, actúa como depósito circulante del colesterol, el óxido nítrico o los pigmentos biliares. También es importante su unión a determinados fármacos, con alta unión a proteínas y estrecho margen terapéutico, como fenitoína, acenocumarol, etc. - Residuo imidazólico, responsable de la capacidad tamponadora de la albúmina3 . - Por su unión al óxido nítrico se han descrito propiedades anticoagulantes y antitrombóticas. - Capacidad moduladora de la permeabilidad capilar. - In vitro parece tener acción antiinflamatoria y moduladora de la apoptosis.
Niveles de evidencia científica
Se debe a˜ nadir un signo menos (−) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: i) ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo; ii) revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. a Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. b Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. c La expresión outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico, en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. d Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de caso-control sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferiblemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. e La expresión first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos.
Teniendo en cuenta estas propiedades secundarias de la albúmina y valorando la fisiopatología del paciente crítico, y en concreto en la sepsis, el mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad podría ser de gran importancia.
Tabla 3
Indicaciones de la albúmina
C
La Food and Drug Administration establece una serie de indicaciones para la albúmina (tabla 1) atendiendo al nivel de evidencia y el grado de recomendación (tablas 2---4).
D
Grados de recomendación
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
A B
Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3 Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel
500 Tabla 4
P. Aguirre Puig et al Significado de los grados de recomendación
Grado
Significado
A B C
Extremadamente recomendable Recomendación favorable Recomendación favorable pero no concluyente Sin evidencia adecuada de investigación, no se recomienda ni se desaprueba
D
Tabla 5
Causas de hipoalbuminemia
Disminución de la síntesis Aumento del catabolismo Aumento de las pérdidas
Alteración de la distribución
La albúmina en el paciente crítico La reanimación con fluidos se considera un apartado fundamental en el manejo del paciente crítico, especialmente cuando hablamos del enfermo séptico, al que dedicaremos más tiempo en esta revisión. El objetivo de la reanimación con fluidos es expandir el espacio intravascular, pero inevitablemente parte de ellos pasan al espacio extravascular. Los cristaloides son baratos y bien tolerados, aunque su paso al espacio intersticial podría comprometer la función pulmonar, la oxigenación tisular e incluso la función miocárdica6 . La elección del fluido más adecuado sigue siendo un tema controvertido. A pesar de las potenciales ventajas de los coloides frente a los cristaloides, continúan recomendándose los cristaloides como reposición inicial del paciente crítico6---8 . Debemos valorar el tipo de fluido que se ha perdido, la existencia de edema y la situación hemodinámica del paciente6,9 . El debate en torno al fluido más adecuado en el paciente crítico continúa abierto. El estudio CRISTAL, multicéntrico en el que participaron unidades de cuidados intensivos de 3 continentes, publicado recientemente, comparó 2 regímenes de fluidos diferentes: coloides (incluyendo gelatinas, dextranos, HES o albúmina al 4 y al 20%) frente a cristaloides (fisiológico, suero salino hipertónico y Ringer lactato). En la mortalidad a los 28 días no existieron diferencias, pero sí una leve disminución de la mortalidad a los 90 días en el grupo de coloides10 . No se observó un aumento de la necesidad de técnicas de reemplazo renal en el grupo coloide, en contraste con otros trabajos anteriores8,11,12 . Tiene sus limitaciones, ya que se comparan 2 estrategias de reposición, y no moléculas, es decir, en el grupo coloide se incluyen coloides sintéticos y albúmina. Esto, sumado al seguimiento estricto de las dosis recomendadas de HES, podría explicar el que no aumente la incidencia de fallo renal en el grupo coloide10 . Por otro lado, el uso de coloides se asocia a una disminución del fallo respiratorio y cardiovascular, lo que podría también contribuir a una disminución del fallo renal. Respecto al tema que nos ocupa, el uso de la albúmina en el paciente crítico, hemos asistido a varios cambios en los últimos a˜ nos, en lo que a recomendaciones se refiere. La primera duda acerca de la seguridad de la albúmina en el paciente crítico aparece con la publicación en el a˜ no 1998 de una revisión de la colaboración Cochrane, basada en un metaanálisis, que mostraba un aumento de la mortalidad en los pacientes tratados con albúmina comparados con los tratados con otros fluidos13 . A pesar de las críticas, dada la heterogeneidad de la muestra, el impacto en la comunidad
Hepatopatía Desnutrición severa Sepsis Hemorragia Exudados Drenaje quirúrgico Escape transcapilar Disminución de la función linfática (paciente crítico)
científica fue enorme y el consumo de albúmina se redujo en muchos países. Desde entonces, y sobre todo a partir de la publicación del estudio multicéntrico SAFE en 2004, que incluía casi 7.000 pacientes de Australia y Nueva Zelanda, en el que no se encontraron diferencias en la morbimortalidad entre albúmina y suero salino, las cosas han cambiado tanto que a día de hoy la albúmina parece el único coloide recomendado en el paciente crítico séptico14 . La albúmina es un producto procedente de sangre humana y, por lo tanto, existe un riesgo potencial de transmisión de algunas enfermedades víricas, y otras como la de Creutzfeldt-Jakob. Sin embargo, la revisión sistemática más reciente sobre la seguridad de los coloides confirma que la albúmina es el coloide más seguro15 . Un estudio observacional multicéntrico realizado en unidades de cuidados intensivos europeas, publicado en 2005, mostró un aumento de la mortalidad con la administración de albúmina a pacientes críticos. A pesar del valor de los estudios epidemiológicos, es limitada su capacidad para establecer una relación causa-efecto. No fue originariamente dise˜ nado para investigar el tratamiento con albúmina en unidades de cuidados intensivos, y no se recogieron los niveles séricos de la misma ni las indicaciones para iniciar el tratamiento16 . En 2006 un trabajo destaca la importancia de mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad en el paciente crítico. Aunque no exento de críticas, por el tama˜ no de la muestra y la heterogeneidad de la misma, los autores concluyen que la albúmina podría mejorar la función orgánica en los pacientes hipoalbuminémicos en cuidados intensivos7 . La hipoalbuminemia en el paciente crítico es un factor independiente de morbimortalidad. Se desconoce si esta relación es una simple asociación, o si, por el contrario, se trata de una relación causaefecto, y de ser así, debemos averiguar cómo tratar la hipoalbuminemia3 . Son múltiples las causas que conducen a la hipoalbuminemia en el paciente crítico (tabla 5). Es habitual encontrar en nuestras unidades de críticos pacientes con importantes edemas periféricos debido al excesivo aporte de volumen recibido durante la reanimación. En esta fase, la concentración de albúmina en plasma suele ser baja.
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Aunque no existe una clara evidencia, en los estudios presentados, del beneficio de aportar albúmina a estos pacientes, algunos autores abogan por la utilización de esta en pacientes con clara hipoalbuminemia, edemas periféricos y necesidad de eliminar líquidos, especialmente en la fase de recuperación tras una reanimación agresiva con fluidos4 .
Paciente séptico El mantenimiento de un volumen plasmático adecuado es una prioridad, y resulta particularmente complejo en el paciente séptico debido a la extravasación y la distribución del flujo sanguíneo, además de la posible depresión miocárdica y la alteración de la función pulmonar. Aunque la reanimación con fluidos la hemos asumido como un apartado fundamental en el séptico, resulta sorprendente encontrar en la bibliografía que no es algo que pueda generalizarse. La Organización Mundial de la Salud recomienda la terapia con fluidos para el paciente pediátrico en hospitales con bajos recursos, solo en una fase de shock avanzado (frialdad de extremidades, alteración de la perfusión periférica, taquicardia e hipotensión). Recientemente, con una muestra de más de 3.000 ni˜ nos africanos, se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes críticos sépticos tratados con fluidoterapia precoz y enérgica17 . Resulta difícil encontrar una explicación a estos resultados. Las últimas guías publicadas de la Surviving Sepsis Campaing continúan se˜ nalando la ausencia de un claro beneficio del uso de coloides frente a cristaloides9 . Esto, sumado al coste de los primeros, hace que se recomiende el uso de los cristaloides en la reanimación inicial del paciente séptico (grado de recomendación IB). Por otro lado, y en lo que se refiere a los coloides sintéticos, los resultados obtenidos del estudio CHEST18 indican un aumento de la necesidad de terapia renal sustitutiva en los pacientes que recibieron soluciones HES frente a los que recibieron salino isotónico, y el estudio Scandinavian Multicenter Study in Septic Patients, que mostraba un aumento de la mortalidad del grupo que recibió HES 130/0,42 frente al que recibió cristaloide, ha traído como consecuencia que no se recomiende, en el momento actual, el uso de almidones o HES8,12 . Además, un metaanálisis de 2011, que incluye 17 estudios y aleatoriza casi 2.000 pacientes, comparando el uso de albúmina con otros líquidos, muestra una reducción de la mortalidad en el grupo que recibió albúmina19 . Al analizarlo, en casi la mitad de los estudios que incluye el metaanálisis los pacientes sépticos constituyen tan solo un subgrupo de pacientes, y por tanto, no son trabajos dise˜ nados para valorar el uso de albúmina en sepsis. La suma de estos resultados a los del estudio SAFE, comentado anteriormente, que mostraba que la albúmina era segura, e incluso disminuía la mortalidad en el subgrupo de pacientes sépticos, ha convertido a la albúmina en el único coloide recomendable en la reanimación del paciente crítico, siempre y cuando ya hayan recibido una cantidad considerable de cristaloides9 . Un metaanálisis publicado en el a˜ no 2013 concluye que los HES frente a los cristaloides o la albúmina en el paciente séptico se asocian a un incremento de la necesidad de
501 terapias de sustitución renal, transfusión sanguínea y eventos adversos20 . Pero el debate parece no haber concluido, y serán necesarios más estudios que nos permitan extraer conclusiones de la eficacia y seguridad de la albúmina en el paciente séptico. Actualmente, el estudio ALBIOS, dirigido por el Dr. Gattinoni, y en el que participan 150 unidades de intensivos italianas, trata de demostrar cómo la reposición con albúmina y el mantenimiento de unos niveles séricos adecuados podrían disminuir la morbimortalidad del paciente séptico4 .
Paciente neurocrítico El estudio SAFE es el primero en indicar un aumento de la mortalidad en aquel subgrupo de pacientes con trauma cerebral que recibe albúmina durante la reanimación3,14 . Se siguió a este subgrupo de pacientes durante 24 meses y en el a˜ no 2007 se publica un trabajo post hoc que mantiene las conclusiones previas21 . Parece una recomendación clara el evitar el uso de albúmina en el paciente neurotraumatizado y se asocia a un aumento de la mortalidad comparándolo con suero salino3,21 . Sin embargo, la albúmina al 4% utilizada en este estudio tenía una osmolaridad de 260 mOsm/kg, según la ficha técnica (Albumex® 4%, CSL Limited, Broadmeadows, Australia), lo que la convierte en hipoosmolar. Aunque solo es una hipótesis, esta hipoosmolaridad podría estar en relación con el aumento de la mortalidad del paciente neurocrítico. La hemorragia subaracnoidea es una urgencia neurológica con elevada morbimortalidad. Los avances en cuanto a los resultados clínicos pronósticos son modestos. Se buscan tratamientos con efectos neuroprotectores22 . Hasta ahora contamos con nifedipino, aunque su eficacia es limitada. La administración de albúmina al 25% en la hemorragia subaracnoidea se ha asociado con un descenso de la morbimortalidad23,24 . Algunos trabajos plantean su efecto neuroprotector23 . Recientemente, el estudio piloto ALISHA demuestra la seguridad del tratamiento con albúmina al 25% a dosis de 1,15 g/kg/día durante 7 días, y evidencia un efecto neuroprotector24 . Es un estudio con muchas limitaciones, dado el tama˜ no de la muestra y la falta de aleatorización, pero los resultados parecen animar a seguir investigando el tema. Varios mecanismos podrían explicar su efecto neuroprotector. El aumento de la presión oncótica movilizaría el líquido del intersticio; además, como hemos visto, la albúmina posee propiedades antioxidantes y puede modular la apoptosis. También podría mejorar la microcirculación y reducir la respuesta inflamatoria24 .
Cirugía cardíaca En el campo de la cirugía cardíaca se sabe que los pacientes con hipoalbuminemia mostraron una mayor mortalidad, una menor fracción de eyección y requirieron un mayor uso de balón de contrapulsación en el posoperatorio.
502 Por el contrario, aquellos pacientes con altos niveles de albúmina (> 3 g/dl) presentaron una incidencia menor de complicaciones mayores, así como una menor mortalidad25 . También se consigue reducir el riesgo de edema pulmonar siempre y cuando se mantenga durante la circulación extracorpórea un hematocrito > 20% y una albúmina > 2,5 g/dl. La albúmina se asoció a una menor morbimortalidad en pacientes sometidos a bypass coronario, y se identificó como un mejor indicador de resultados quirúrgicos26 . Se investigaron, además, los efectos posoperatorios sobre la hemostasia en pacientes revascularizados, observándose una alteración de la estructura del coágulo en aquellos pacientes que recibieron coloides sintéticos frente a los que se les administró albúmina, lo que aumentaba el riesgo de sangrado posoperatorio3 . En el cebado de la bomba de circulación extracorpórea la albúmina parece reducir la adhesión plaquetaria a la superficie del circuito disminuyendo con eso el riesgo de trombopenia27 . Un trabajo muy reciente, publicado en la British Journal of Anaesthesia, compara albúmina al 5%, HES 130/0,4 al 6% y Ringer lactato en el perioperatorio de cirugía cardíaca electiva. Se aleatorizan 240 pacientes, y se administran coloides a altas dosis (50 ml/kg/día) y los mismos volúmenes a los pacientes que recibieron cristaloides. Aunque no se encuentra un aumento del débito a través de los tubos de drenaje toracomediastínicos, los pacientes que recibieron coloides, sintéticos o naturales, precisaron mayores requerimientos transfusionales. Esto se relacionó fundamentalmente con la hemodilución y alteración de la coagulación28 . Se utilizaron las mismas dosis de coloides que de cristaloides, siendo los primeros potentes expansores plasmáticos, por lo que cabría plantearse qué ocurriría si se utilizasen dosis menores de coloides.
P. Aguirre Puig et al quemada. No representa un marcador nutricional que nos indique cuándo comenzar la nutrición enteral o parenteral del paciente quemado32 . Son anecdóticos los trabajos encontrados en la literatura que comparan la fluidoterapia en el paciente quemado33 . En el último, publicado en 2006, no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad ni en el desarrollo de fallo multiorgánico, entre el grupo tratado con albúmina y el tratado con Ringer lactato33 .
Paciente cirrótico crítico
En los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) la permeabilidad de la membrana alveolocapilar está aumentada, provocando extravasación y la presencia de exudado alveolar. Se inactiva el surfactante pulmonar, lo que incrementa el riesgo de hipoxemia e hipercapnia y reduce la distensibilidad pulmonar29 . Existen datos clínicos que demuestran los efectos beneficiosos a nivel pulmonar de los coloides frente a los cristaloides: reducción de la permeabilidad, menor da˜ no tisular y disminución de la inflamación30 . La bibliografía es escasa en lo que se refiere al manejo de fluidos en el SDRA. Tan solo 3 estudios, recogidos en un metaanálisis, comparan coloides con cristaloides en el SDRA31 . Se compara albúmina con salino, y aunque no existen diferencias en la mortalidad, parece existir una mejora en la oxigenación de estos pacientes. Serán necesarios más estudios para poder hablar de beneficios de la albúmina, u otros coloides sintéticos, en el SDRA.
Uno de los principales problemas de la expansión de volumen en el paciente cirrótico radica en la pérdida del volumen infundido al espacio intraperitoneal, con el consiguiente aumento de la presión intraabdominal. La hipovolemia relativa y la vasodilatación esplácnica del paciente cirrótico tienen como consecuencia la estimulación de los sistemas vasopresores endógenos (sistema reninaangiotensina-aldosterona, vasopresina y sistema nervioso simpático), lo que produce vasoconstricción renal y, por tanto, predispone al fallo renal prerrenal. La presencia de ascitis se relaciona directamente con la aparición de fallo renal; además, el 20% de los pacientes con ascitis a tensión desarrollan un síndrome hepatorrenal34,35 . La presión intraabdominal disminuye la presión de perfusión renal y la filtración glomerular. La disminución del retorno venoso, por aumento de la presión intraabdominal, disminuye el llenado del corazón derecho, agravando la situación hemodinámica del paciente34 . La realización de paracentesis evacuadora podría mejorar el retorno venoso, pero también se ha descrito un deterioro hemodinámico y un aumento de la incidencia de fallo renal, consecuencia de la disminución brusca de la secreción de renina e hipoperfusión de la mácula densa34 . La reposición con albúmina tras la paracentesis mejora la función renal y evita cambios hemodinámicos bruscos en el cirrótico34 . La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una de las infecciones más frecuentes y letales en el paciente cirrótico. La traslocación bacteriana es la causa más frecuente. El sobrecrecimiento bacteriano y la reducción de la motilidad intestinal predisponen al cirrótico a la misma35 . El desarrollo de PBE se acompa˜ na de la liberación de citocinas y óxido nítrico en plasma y líquido ascítico, lo que amplifica la respuesta inflamatoria. Un 30-40% de los pacientes con PBE desarrollan fallo renal. La PBE es el factor precipitante más importante de síndrome hepatorrenal35 . Un metaanálisis reciente demuestra una disminución de la mortalidad y fallo renal en los pacientes tratados con albúmina con PBE36 . Este trabajo ha supuesto que a día de hoy todos los pacientes con PBE reciban albúmina, y es una recomendación de la European Association for the Study of the Liver36---38 .
Paciente quemado
Conclusiones
Los niveles de albúmina en el paciente quemado, a los 37 días de las lesiones, se correlacionan con el tiempo de ingreso hospitalario y la cantidad de superficie corporal
Parece evidente la existencia de una serie de propiedades de la albúmina, al margen de las oncóticas, que pueden jugar un papel importante en el manejo del paciente crítico.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Algunos estudios muestran un beneficio potencial en los resultados de los pacientes con sepsis tratados con albúmina. A día de hoy es el único coloide recomendado en la sepsis, parece tener cierto efecto protector renal y se asocia a un menor índice de transfusión sanguínea. A pesar de todo, son necesarios más estudios para establecer, con mayor nivel de evidencia, su uso en el paciente crítico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar
REVISIÓN
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos夽 P. Aguirre Puig ∗ , M.A. Orallo Morán, D. Pereira Matalobos y P. Prieto Requeijo Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Xeral-Cíes, Vigo, Pontevedra, Espa˜ na Recibido el 5 de febrero de 2014; aceptado el 30 de abril de 2014 Disponible en Internet el 18 de junio de 2014
PALABRAS CLAVE Albúmina y cuidados críticos; Coloides y cuidados críticos; Albúmina y sepsis; Hipoalbuminemia y cuidados críticos; Fluidoterapia; Albúmina
KEYWORDS Albumin and critical care; Colloid and critical care; Albumin and sepsis;
Resumen Ha sido y es un tema controvertido y en constante evolución el uso de coloides dentro de la fluidoterapia, especialmente cuando nos referimos al paciente crítico. La elección del fluido que debe ser administrado depende de varios factores, muchos de ellos teóricos, aunque sigue siendo objeto de debate. De nuevo resurge el interés en el uso clínico de la albúmina, a raíz de publicaciones recientes en la búsqueda del coloide más adecuado. Es la proteína más abundante en el plasma, siendo la responsable del 80% de la presión oncótica. Regula el equilibrio entre volumen intravascular y extravascular. Estudios multicéntricos recientes ponen en duda la supuesta falta de seguridad que se le asignaba anteriormente. Más aún, estudios in vitro demuestran otras importantes acciones, además de la oncótica, por ejemplo, neutralización de radicales libres y depósito de sustancias exógenas y endógenas (pigmentos biliares, colesterol, etc.). Teniendo en cuenta estas propiedades secundarias de la albúmina y valorando la fisiopatología del paciente crítico, en concreto en la sepsis, el mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad podría ser de gran importancia. El propósito de esta revisión es analizar brevemente la fisiopatología de la albúmina, así como discutir sus posibles indicaciones en el paciente crítico, basándonos en los trabajos más actuales. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Current role of albumin in critical care Abstract The use of colloids in fluid therapy has been, and still continues to be a controversial topic, particularly when referring to the critical patient. The choice of the fluid that needs to be administered depends on several factors, many of which are theoretical, and continue being an object of debate. The interest in the clinical use of the albumin has emerged again, immediately after recent publications in the search of the most suitable colloid.
夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web: www.elsevier.es/redar. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Aguirre Puig).
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2014.04.016 0034-9356/© 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Hypoalbuminemia and critical care; Fluid therapy; Albumin
P. Aguirre Puig et al It is the most abundant protein in the plasma, being responsible for 80% of the oncotic pressure. It regulates the balance between the intra- and extra-vascular volumes. Recent multicenter studies question the supposed lack of safety that was previously assigned to it. Furthermore, in vitro studies demonstrate other important actions besides oncotic, for example neutralization of free radicals, and exogenous (drugs) and endogenous substances (bile pigments, cholesterol). Being aware of these secondary properties of albumin, and evaluating the pathophysiology of the critical patient (in particular, sepsis), to maintain plasma albumin levels within the normal range, could be of great importance. Based on the most recent publications, the aim of this review is to briefly analyze the pathophysiology of albumin, as well as to discuss its possible indications in the critical patient. © 2014 Sociedad Espa˜ nola de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción
Fisiología de la albúmina
La reanimación con fluidos en el paciente crítico continúa siendo un tema controvertido, sobre todo cuando hablamos del uso de coloides. Estos han sido objeto de múltiples revisiones en los últimos 25 a˜ nos, tratando de buscar el compuesto ideal. Es necesario establecer recomendaciones acerca de su manejo, sobre todo desde que los trabajos de Boldt, que comparaban albúmina con hidroxietil almidón (HES), se han demostrado fraudulentos1,2 . Recientemente han aparecido gran cantidad de publicaciones relacionadas con el uso clínico de la albúmina. Para hacernos una idea del alcance, aparecen casi 200.000 publicaciones al introducir la palabra «albúmina» en la base de datos PubMed. Estas han puesto de manifiesto, por un lado, un tremendo impacto clínico, y por otro, gran cantidad de discusiones y controversias. Los primeros casos publicados sobre el uso de albúmina se remontan a la Segunda Guerra Mundial, donde se administró albúmina a 7 pacientes heridos y quemados durante el ataque a Pearl Harbour. Aunque realmente se utilizó con éxito unos meses antes para el manejo de un paciente joven politraumatizado en un hospital de Washington3 . Realizamos una revisión bibliográfica centrada sobre todo en las publicaciones más recientes en cuanto al uso de la albúmina en el paciente crítico. Para ello se hizo una búsqueda en PubMed/Medline, empleando los términos «albumin AND critical care» (671 referencias), «albumin AND resuscitation» (321 referencias), «colloids AND critical care» (244 referencias), «albumin AND sepsis» (1.068 referencias) e «hypoalbuminemia AND critical care» (74 referencias), limitando la búsqueda a los últimos 10 a˜ nos. Se consideraron solo los artículos en lengua inglesa, seleccionándose aquellos de mayor relevancia. Se les dio prioridad a los metaanálisis, estudios aleatorizados y revisiones. También se tuvieron en cuenta opiniones de expertos. La última actualización se llevó a cabo en marzo de 2014. El objetivo de esta revisión es resumir la fisiología de la albúmina y discutir sus indicaciones en el paciente crítico, basándonos en los trabajos más actuales.
La albúmina es una proteína de síntesis hepática, formada por una cadena polipeptídica de 584 aminoácidos, con un peso molecular de 66 KDa, altamente soluble y con una fuerte carga negativa. Su síntesis se regula por la presión coloidosmótica y la osmolaridad del espacio extravascular. Su catabolismo se produce a nivel del endotelio vascular, con una semivida de eliminación de 17-19 días. Es la proteína de mayor concentración plasmática (aproximadamente un 60%), distribuida un 40% en el espacio intravascular y un 60% en el espacio extravascular. En el adulto, el hígado produce entre 10-12 g de albúmina cada día; se vierte directamente al torrente circulatorio sin ser almacenada. Este proceso de síntesis y secreción dura aproximadamente 30 min. Después, unos 7 g/h de albúmina pasan al espacio intersticial por filtración, proceso que será pasivo o activo en función del compartimento anatómico. En los lugares donde la filtración es activa, interviene la acción de un receptor específico; la ausencia del mismo explica la baja concentración de albúmina en el líquido cefalorraquídeo. El paso de la albúmina del espacio intravascular al espacio intersticial es un proceso continuo, y la vuelta al sistema circulatorio depende del drenaje linfático. Al final de este proceso la albúmina se degrada. El equilibrio entre la síntesis y la degradación de la albúmina, que proporciona la regulación de la presión oncótica, se altera en el paciente crítico4 . Se produce una disminución de su síntesis y, además, debido al aumento de la permeabilidad capilar, su paso del espacio intravascular al intersticial.
Funciones fisiológicas e indicaciones de la albúmina La albúmina es la proteína responsable del 80% de la presión oncótica del plasma. Resulta fundamental para la estabilización del volumen intravascular y la regulación de la distribución de fluidos
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Tabla 1
499 Tabla 2
Indicaciones de la albúmina
Indicaciones
Nivel de evidencia
Grado de recomendación
SDRA Ascitis Hipovolemia en quemados Bypass cardiopulmonar Diálisis Hipoalbuminemia Fallo hepático Mediastinitis Hiperbilirrubinemia neonatal Nefropatía aguda Síndrome de hiperestimulación ovárica Pancreatitis Peritonitis
III IIb IIb
C B B
IIb III III IIb IIb IIb
B B B C B B
IIb IIb
C B
IIb IIb
B B
Nivel
Tipo de estudio
Ia
Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados, con homogeneidad Ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza estrecho Práctica clínica («todos o ninguno»)a Revisión sistemática de estudios de cohortes, con homogeneidad Estudio de cohortes o ensayo clínico aleatorizado de baja calidadb Outcomes researchc , estudios ecológicos Revisión sistemática de estudios de casos y controles, con homogeneidad Estudio de casos y controles Serie de casos o estudios de cohortes y de casos y controles de baja calidadd Opinión de expertos sin valoración clínica explícita, o basados en la fisiología, bench research o first principlese
Ib Ic IIa IIb IIc IIIa IIIb IV V
entre los diferentes tejidos, gracias a su carga negativa, su hidrosolubilidad y su presencia extravascular. Además de sus conocidas propiedades oncóticas, presenta otras características, basadas en su estructura molecular, que pueden considerarse importantes si hablamos del paciente crítico: - Residuos de cisteína, que convierten a la albúmina en un potente antioxidante extracelular con capacidad para neutralizar radicales libres5 . - Dominios I y II, responsables del transporte de moléculas. Se une a cationes y a aniones, actúa como depósito circulante del colesterol, el óxido nítrico o los pigmentos biliares. También es importante su unión a determinados fármacos, con alta unión a proteínas y estrecho margen terapéutico, como fenitoína, acenocumarol, etc. - Residuo imidazólico, responsable de la capacidad tamponadora de la albúmina3 . - Por su unión al óxido nítrico se han descrito propiedades anticoagulantes y antitrombóticas. - Capacidad moduladora de la permeabilidad capilar. - In vitro parece tener acción antiinflamatoria y moduladora de la apoptosis.
Niveles de evidencia científica
Se debe a˜ nadir un signo menos (−) para indicar que el nivel de evidencia no es concluyente si: i) ensayo clínico aleatorizado con intervalo de confianza amplio y no estadísticamente significativo; ii) revisión sistemática con heterogeneidad estadísticamente significativa. a Cuando todos los pacientes mueren antes de que un determinado tratamiento esté disponible, y con él algunos pacientes sobreviven, o bien cuando algunos pacientes morían antes de su disponibilidad, y con él no muere ninguno. b Por ejemplo, con seguimiento inferior al 80%. c La expresión outcomes research hace referencia a estudios de cohortes de pacientes con el mismo diagnóstico, en los que se relacionan los eventos que suceden con las medidas terapéuticas que reciben. d Estudio de cohorte: sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferentemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas y/o sin seguimiento completo y suficientemente prolongado. Estudio de caso-control sin clara definición de los grupos comparados y/o sin medición objetiva de las exposiciones y eventos (preferiblemente ciega) y/o sin identificar o controlar adecuadamente variables de confusión conocidas. e La expresión first principles hace referencia a la adopción de determinada práctica clínica basada en principios fisiopatológicos.
Teniendo en cuenta estas propiedades secundarias de la albúmina y valorando la fisiopatología del paciente crítico, y en concreto en la sepsis, el mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad podría ser de gran importancia.
Tabla 3
Indicaciones de la albúmina
C
La Food and Drug Administration establece una serie de indicaciones para la albúmina (tabla 1) atendiendo al nivel de evidencia y el grado de recomendación (tablas 2---4).
D
Grados de recomendación
Grado de recomendación
Nivel de evidencia
A B
Estudios de nivel 1 Estudios de nivel 2-3, o extrapolación de estudios de nivel 1 Estudios de nivel 4, o extrapolación de estudios de nivel 2-3 Estudios de nivel 5, o estudios no concluyentes de cualquier nivel
500 Tabla 4
P. Aguirre Puig et al Significado de los grados de recomendación
Grado
Significado
A B C
Extremadamente recomendable Recomendación favorable Recomendación favorable pero no concluyente Sin evidencia adecuada de investigación, no se recomienda ni se desaprueba
D
Tabla 5
Causas de hipoalbuminemia
Disminución de la síntesis Aumento del catabolismo Aumento de las pérdidas
Alteración de la distribución
La albúmina en el paciente crítico La reanimación con fluidos se considera un apartado fundamental en el manejo del paciente crítico, especialmente cuando hablamos del enfermo séptico, al que dedicaremos más tiempo en esta revisión. El objetivo de la reanimación con fluidos es expandir el espacio intravascular, pero inevitablemente parte de ellos pasan al espacio extravascular. Los cristaloides son baratos y bien tolerados, aunque su paso al espacio intersticial podría comprometer la función pulmonar, la oxigenación tisular e incluso la función miocárdica6 . La elección del fluido más adecuado sigue siendo un tema controvertido. A pesar de las potenciales ventajas de los coloides frente a los cristaloides, continúan recomendándose los cristaloides como reposición inicial del paciente crítico6---8 . Debemos valorar el tipo de fluido que se ha perdido, la existencia de edema y la situación hemodinámica del paciente6,9 . El debate en torno al fluido más adecuado en el paciente crítico continúa abierto. El estudio CRISTAL, multicéntrico en el que participaron unidades de cuidados intensivos de 3 continentes, publicado recientemente, comparó 2 regímenes de fluidos diferentes: coloides (incluyendo gelatinas, dextranos, HES o albúmina al 4 y al 20%) frente a cristaloides (fisiológico, suero salino hipertónico y Ringer lactato). En la mortalidad a los 28 días no existieron diferencias, pero sí una leve disminución de la mortalidad a los 90 días en el grupo de coloides10 . No se observó un aumento de la necesidad de técnicas de reemplazo renal en el grupo coloide, en contraste con otros trabajos anteriores8,11,12 . Tiene sus limitaciones, ya que se comparan 2 estrategias de reposición, y no moléculas, es decir, en el grupo coloide se incluyen coloides sintéticos y albúmina. Esto, sumado al seguimiento estricto de las dosis recomendadas de HES, podría explicar el que no aumente la incidencia de fallo renal en el grupo coloide10 . Por otro lado, el uso de coloides se asocia a una disminución del fallo respiratorio y cardiovascular, lo que podría también contribuir a una disminución del fallo renal. Respecto al tema que nos ocupa, el uso de la albúmina en el paciente crítico, hemos asistido a varios cambios en los últimos a˜ nos, en lo que a recomendaciones se refiere. La primera duda acerca de la seguridad de la albúmina en el paciente crítico aparece con la publicación en el a˜ no 1998 de una revisión de la colaboración Cochrane, basada en un metaanálisis, que mostraba un aumento de la mortalidad en los pacientes tratados con albúmina comparados con los tratados con otros fluidos13 . A pesar de las críticas, dada la heterogeneidad de la muestra, el impacto en la comunidad
Hepatopatía Desnutrición severa Sepsis Hemorragia Exudados Drenaje quirúrgico Escape transcapilar Disminución de la función linfática (paciente crítico)
científica fue enorme y el consumo de albúmina se redujo en muchos países. Desde entonces, y sobre todo a partir de la publicación del estudio multicéntrico SAFE en 2004, que incluía casi 7.000 pacientes de Australia y Nueva Zelanda, en el que no se encontraron diferencias en la morbimortalidad entre albúmina y suero salino, las cosas han cambiado tanto que a día de hoy la albúmina parece el único coloide recomendado en el paciente crítico séptico14 . La albúmina es un producto procedente de sangre humana y, por lo tanto, existe un riesgo potencial de transmisión de algunas enfermedades víricas, y otras como la de Creutzfeldt-Jakob. Sin embargo, la revisión sistemática más reciente sobre la seguridad de los coloides confirma que la albúmina es el coloide más seguro15 . Un estudio observacional multicéntrico realizado en unidades de cuidados intensivos europeas, publicado en 2005, mostró un aumento de la mortalidad con la administración de albúmina a pacientes críticos. A pesar del valor de los estudios epidemiológicos, es limitada su capacidad para establecer una relación causa-efecto. No fue originariamente dise˜ nado para investigar el tratamiento con albúmina en unidades de cuidados intensivos, y no se recogieron los niveles séricos de la misma ni las indicaciones para iniciar el tratamiento16 . En 2006 un trabajo destaca la importancia de mantener unos niveles de albúmina en plasma dentro de la normalidad en el paciente crítico. Aunque no exento de críticas, por el tama˜ no de la muestra y la heterogeneidad de la misma, los autores concluyen que la albúmina podría mejorar la función orgánica en los pacientes hipoalbuminémicos en cuidados intensivos7 . La hipoalbuminemia en el paciente crítico es un factor independiente de morbimortalidad. Se desconoce si esta relación es una simple asociación, o si, por el contrario, se trata de una relación causaefecto, y de ser así, debemos averiguar cómo tratar la hipoalbuminemia3 . Son múltiples las causas que conducen a la hipoalbuminemia en el paciente crítico (tabla 5). Es habitual encontrar en nuestras unidades de críticos pacientes con importantes edemas periféricos debido al excesivo aporte de volumen recibido durante la reanimación. En esta fase, la concentración de albúmina en plasma suele ser baja.
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Aunque no existe una clara evidencia, en los estudios presentados, del beneficio de aportar albúmina a estos pacientes, algunos autores abogan por la utilización de esta en pacientes con clara hipoalbuminemia, edemas periféricos y necesidad de eliminar líquidos, especialmente en la fase de recuperación tras una reanimación agresiva con fluidos4 .
Paciente séptico El mantenimiento de un volumen plasmático adecuado es una prioridad, y resulta particularmente complejo en el paciente séptico debido a la extravasación y la distribución del flujo sanguíneo, además de la posible depresión miocárdica y la alteración de la función pulmonar. Aunque la reanimación con fluidos la hemos asumido como un apartado fundamental en el séptico, resulta sorprendente encontrar en la bibliografía que no es algo que pueda generalizarse. La Organización Mundial de la Salud recomienda la terapia con fluidos para el paciente pediátrico en hospitales con bajos recursos, solo en una fase de shock avanzado (frialdad de extremidades, alteración de la perfusión periférica, taquicardia e hipotensión). Recientemente, con una muestra de más de 3.000 ni˜ nos africanos, se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes críticos sépticos tratados con fluidoterapia precoz y enérgica17 . Resulta difícil encontrar una explicación a estos resultados. Las últimas guías publicadas de la Surviving Sepsis Campaing continúan se˜ nalando la ausencia de un claro beneficio del uso de coloides frente a cristaloides9 . Esto, sumado al coste de los primeros, hace que se recomiende el uso de los cristaloides en la reanimación inicial del paciente séptico (grado de recomendación IB). Por otro lado, y en lo que se refiere a los coloides sintéticos, los resultados obtenidos del estudio CHEST18 indican un aumento de la necesidad de terapia renal sustitutiva en los pacientes que recibieron soluciones HES frente a los que recibieron salino isotónico, y el estudio Scandinavian Multicenter Study in Septic Patients, que mostraba un aumento de la mortalidad del grupo que recibió HES 130/0,42 frente al que recibió cristaloide, ha traído como consecuencia que no se recomiende, en el momento actual, el uso de almidones o HES8,12 . Además, un metaanálisis de 2011, que incluye 17 estudios y aleatoriza casi 2.000 pacientes, comparando el uso de albúmina con otros líquidos, muestra una reducción de la mortalidad en el grupo que recibió albúmina19 . Al analizarlo, en casi la mitad de los estudios que incluye el metaanálisis los pacientes sépticos constituyen tan solo un subgrupo de pacientes, y por tanto, no son trabajos dise˜ nados para valorar el uso de albúmina en sepsis. La suma de estos resultados a los del estudio SAFE, comentado anteriormente, que mostraba que la albúmina era segura, e incluso disminuía la mortalidad en el subgrupo de pacientes sépticos, ha convertido a la albúmina en el único coloide recomendable en la reanimación del paciente crítico, siempre y cuando ya hayan recibido una cantidad considerable de cristaloides9 . Un metaanálisis publicado en el a˜ no 2013 concluye que los HES frente a los cristaloides o la albúmina en el paciente séptico se asocian a un incremento de la necesidad de
501 terapias de sustitución renal, transfusión sanguínea y eventos adversos20 . Pero el debate parece no haber concluido, y serán necesarios más estudios que nos permitan extraer conclusiones de la eficacia y seguridad de la albúmina en el paciente séptico. Actualmente, el estudio ALBIOS, dirigido por el Dr. Gattinoni, y en el que participan 150 unidades de intensivos italianas, trata de demostrar cómo la reposición con albúmina y el mantenimiento de unos niveles séricos adecuados podrían disminuir la morbimortalidad del paciente séptico4 .
Paciente neurocrítico El estudio SAFE es el primero en indicar un aumento de la mortalidad en aquel subgrupo de pacientes con trauma cerebral que recibe albúmina durante la reanimación3,14 . Se siguió a este subgrupo de pacientes durante 24 meses y en el a˜ no 2007 se publica un trabajo post hoc que mantiene las conclusiones previas21 . Parece una recomendación clara el evitar el uso de albúmina en el paciente neurotraumatizado y se asocia a un aumento de la mortalidad comparándolo con suero salino3,21 . Sin embargo, la albúmina al 4% utilizada en este estudio tenía una osmolaridad de 260 mOsm/kg, según la ficha técnica (Albumex® 4%, CSL Limited, Broadmeadows, Australia), lo que la convierte en hipoosmolar. Aunque solo es una hipótesis, esta hipoosmolaridad podría estar en relación con el aumento de la mortalidad del paciente neurocrítico. La hemorragia subaracnoidea es una urgencia neurológica con elevada morbimortalidad. Los avances en cuanto a los resultados clínicos pronósticos son modestos. Se buscan tratamientos con efectos neuroprotectores22 . Hasta ahora contamos con nifedipino, aunque su eficacia es limitada. La administración de albúmina al 25% en la hemorragia subaracnoidea se ha asociado con un descenso de la morbimortalidad23,24 . Algunos trabajos plantean su efecto neuroprotector23 . Recientemente, el estudio piloto ALISHA demuestra la seguridad del tratamiento con albúmina al 25% a dosis de 1,15 g/kg/día durante 7 días, y evidencia un efecto neuroprotector24 . Es un estudio con muchas limitaciones, dado el tama˜ no de la muestra y la falta de aleatorización, pero los resultados parecen animar a seguir investigando el tema. Varios mecanismos podrían explicar su efecto neuroprotector. El aumento de la presión oncótica movilizaría el líquido del intersticio; además, como hemos visto, la albúmina posee propiedades antioxidantes y puede modular la apoptosis. También podría mejorar la microcirculación y reducir la respuesta inflamatoria24 .
Cirugía cardíaca En el campo de la cirugía cardíaca se sabe que los pacientes con hipoalbuminemia mostraron una mayor mortalidad, una menor fracción de eyección y requirieron un mayor uso de balón de contrapulsación en el posoperatorio.
502 Por el contrario, aquellos pacientes con altos niveles de albúmina (> 3 g/dl) presentaron una incidencia menor de complicaciones mayores, así como una menor mortalidad25 . También se consigue reducir el riesgo de edema pulmonar siempre y cuando se mantenga durante la circulación extracorpórea un hematocrito > 20% y una albúmina > 2,5 g/dl. La albúmina se asoció a una menor morbimortalidad en pacientes sometidos a bypass coronario, y se identificó como un mejor indicador de resultados quirúrgicos26 . Se investigaron, además, los efectos posoperatorios sobre la hemostasia en pacientes revascularizados, observándose una alteración de la estructura del coágulo en aquellos pacientes que recibieron coloides sintéticos frente a los que se les administró albúmina, lo que aumentaba el riesgo de sangrado posoperatorio3 . En el cebado de la bomba de circulación extracorpórea la albúmina parece reducir la adhesión plaquetaria a la superficie del circuito disminuyendo con eso el riesgo de trombopenia27 . Un trabajo muy reciente, publicado en la British Journal of Anaesthesia, compara albúmina al 5%, HES 130/0,4 al 6% y Ringer lactato en el perioperatorio de cirugía cardíaca electiva. Se aleatorizan 240 pacientes, y se administran coloides a altas dosis (50 ml/kg/día) y los mismos volúmenes a los pacientes que recibieron cristaloides. Aunque no se encuentra un aumento del débito a través de los tubos de drenaje toracomediastínicos, los pacientes que recibieron coloides, sintéticos o naturales, precisaron mayores requerimientos transfusionales. Esto se relacionó fundamentalmente con la hemodilución y alteración de la coagulación28 . Se utilizaron las mismas dosis de coloides que de cristaloides, siendo los primeros potentes expansores plasmáticos, por lo que cabría plantearse qué ocurriría si se utilizasen dosis menores de coloides.
P. Aguirre Puig et al quemada. No representa un marcador nutricional que nos indique cuándo comenzar la nutrición enteral o parenteral del paciente quemado32 . Son anecdóticos los trabajos encontrados en la literatura que comparan la fluidoterapia en el paciente quemado33 . En el último, publicado en 2006, no se encontraron diferencias en cuanto a mortalidad ni en el desarrollo de fallo multiorgánico, entre el grupo tratado con albúmina y el tratado con Ringer lactato33 .
Paciente cirrótico crítico
En los pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) la permeabilidad de la membrana alveolocapilar está aumentada, provocando extravasación y la presencia de exudado alveolar. Se inactiva el surfactante pulmonar, lo que incrementa el riesgo de hipoxemia e hipercapnia y reduce la distensibilidad pulmonar29 . Existen datos clínicos que demuestran los efectos beneficiosos a nivel pulmonar de los coloides frente a los cristaloides: reducción de la permeabilidad, menor da˜ no tisular y disminución de la inflamación30 . La bibliografía es escasa en lo que se refiere al manejo de fluidos en el SDRA. Tan solo 3 estudios, recogidos en un metaanálisis, comparan coloides con cristaloides en el SDRA31 . Se compara albúmina con salino, y aunque no existen diferencias en la mortalidad, parece existir una mejora en la oxigenación de estos pacientes. Serán necesarios más estudios para poder hablar de beneficios de la albúmina, u otros coloides sintéticos, en el SDRA.
Uno de los principales problemas de la expansión de volumen en el paciente cirrótico radica en la pérdida del volumen infundido al espacio intraperitoneal, con el consiguiente aumento de la presión intraabdominal. La hipovolemia relativa y la vasodilatación esplácnica del paciente cirrótico tienen como consecuencia la estimulación de los sistemas vasopresores endógenos (sistema reninaangiotensina-aldosterona, vasopresina y sistema nervioso simpático), lo que produce vasoconstricción renal y, por tanto, predispone al fallo renal prerrenal. La presencia de ascitis se relaciona directamente con la aparición de fallo renal; además, el 20% de los pacientes con ascitis a tensión desarrollan un síndrome hepatorrenal34,35 . La presión intraabdominal disminuye la presión de perfusión renal y la filtración glomerular. La disminución del retorno venoso, por aumento de la presión intraabdominal, disminuye el llenado del corazón derecho, agravando la situación hemodinámica del paciente34 . La realización de paracentesis evacuadora podría mejorar el retorno venoso, pero también se ha descrito un deterioro hemodinámico y un aumento de la incidencia de fallo renal, consecuencia de la disminución brusca de la secreción de renina e hipoperfusión de la mácula densa34 . La reposición con albúmina tras la paracentesis mejora la función renal y evita cambios hemodinámicos bruscos en el cirrótico34 . La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es una de las infecciones más frecuentes y letales en el paciente cirrótico. La traslocación bacteriana es la causa más frecuente. El sobrecrecimiento bacteriano y la reducción de la motilidad intestinal predisponen al cirrótico a la misma35 . El desarrollo de PBE se acompa˜ na de la liberación de citocinas y óxido nítrico en plasma y líquido ascítico, lo que amplifica la respuesta inflamatoria. Un 30-40% de los pacientes con PBE desarrollan fallo renal. La PBE es el factor precipitante más importante de síndrome hepatorrenal35 . Un metaanálisis reciente demuestra una disminución de la mortalidad y fallo renal en los pacientes tratados con albúmina con PBE36 . Este trabajo ha supuesto que a día de hoy todos los pacientes con PBE reciban albúmina, y es una recomendación de la European Association for the Study of the Liver36---38 .
Paciente quemado
Conclusiones
Los niveles de albúmina en el paciente quemado, a los 37 días de las lesiones, se correlacionan con el tiempo de ingreso hospitalario y la cantidad de superficie corporal
Parece evidente la existencia de una serie de propiedades de la albúmina, al margen de las oncóticas, que pueden jugar un papel importante en el manejo del paciente crítico.
Síndrome de distrés respiratorio del adulto
Papel actual de la albúmina en cuidados críticos Algunos estudios muestran un beneficio potencial en los resultados de los pacientes con sepsis tratados con albúmina. A día de hoy es el único coloide recomendado en la sepsis, parece tener cierto efecto protector renal y se asocia a un menor índice de transfusión sanguínea. A pesar de todo, son necesarios más estudios para establecer, con mayor nivel de evidencia, su uso en el paciente crítico.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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