Papel de la enfermera especializada en el cuidado de heridas

Papel de la enfermera especializada en el cuidado de heridas

C A P Í T U L O 27 PAPEL DE LA ENFERMERA ESPECIALIZADA EN EL CUIDADO DE HERIDAS DOROTHY B. DOUGHTY © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un d...

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C A P Í T U L O

27 PAPEL

DE LA ENFERMERA

ESPECIALIZADA EN EL CUIDADO DE HERIDAS DOROTHY B. DOUGHTY

© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

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os datos de los que se dispone en la actualidad demuestran claramente la importancia del enfoque global y multidisciplinario en el cuidado del pie diabético; estos programas poseen una documentada capacidad para reducir el número de amputaciones y para recortar el coste de la atención prestada1-5. Los programas eficaces incluyen tanto una educación culturalmente adecuada como estrategias de intervención en atención primaria, además de la singularidad del conocimiento, las habilidades y el marco de referencia que posee cada profesional4,6,7. La enfermera especializada en el cuidado de heridas tiene mucho que ofrecer al equipo de atención del pie diabético, ya que posee habilidades particulares en las áreas preventivas del cuidado del pie, el control de las heridas, la educación del paciente y la atención primaria. En distintos capítulos de esta obra se tratan los cometidos específicos y los ámbitos de experiencia de otros profesionales de la atención sanitaria; en este capítulo, se comentará la preparación académica, las habilidades y el cometido de la enfermera especializada en el cuidado de heridas.

Preparación de la enfermera especializada en el cuidado de heridas La denominación enfermera especializada en el cuidado de heridas no constituye un título oficial y, por tanto, puede ser utilizado por cualquier enfermera que se considere especialista en heridas. Este punto se complica, además, por el hecho de que el título de «enfermera» se emplea al hacer referencia

a profesionales con bases educativas significativamente distintas, incluyendo a la enfermera práctica o vocacional licenciada, que se ha graduado tras completar un programa de 12 a 18 meses; a la enfermera licenciada, que puede haber obtenido su titulación tras finalizar un programa de grado asociado de 2 años de duración o un programa de diplomatura de 3 años, o bien un programa de grado superior de 4 años; y también a la enfermera práctica avanzada (nurse practitioner). Todos los programas educativos de enfermería incluyen contenidos relacionados con el cuidado de las heridas, pero por regla general se centran en los procedimientos, limitando tanto su profundidad como su alcance y en ocasiones están incluso desfasados. Esto significa que el título de «enfermera» no implica poseer preparación para el cuidado de heridas complicadas, aunque supone un conocimiento básico relacionado con varios procesos patológicos que predisponen a lesiones de la piel y de los tejidos, además de preparación en la técnica limpia frente a la estéril y en procedimientos básicos para el cuidado de las heridas, como cambio de apósitos e irrigación de las heridas. Todos los programas educativos destinados a formar enfermeras licenciadas incluyen también un contenido significativo relacionado con la atención sanitaria holística, los factores que afectan al cumplimiento de los planes de tratamiento establecidos por parte del paciente y la familia, los asuntos y estrategias para la educación eficaz del paciente y de su familia (incluyendo aspectos y estrategias socioculturales y económicas) y los principios básicos de la investigación. Aunque el título de «enfermera» constituya un término amplio para designar a profesionales con preparación edu533

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cativa variada, y el título de «enfermera especializada en el cuidado de heridas» pueda ser asumido por cualquiera de ellos, existen títulos y certificaciones que indican conocimientos y habilidades en el área del cuidado de las heridas. Existe la posibilidad de obtener educación formal por medio de programas de certificado de posgrado acreditados por la Wound Ostomy Continent Nurses Society8. Estos programas proporcionan una intensa instrucción didáctica, además de entrenamiento clínico, y la graduación significa una demostración de que se poseen conocimientos y habilidades aceptables en el terreno del cuidado de las heridas. Estos programas están disponibles en varios formatos, pero clásicamente suponen 120 horas lectivas a tiempo completo en el cuidado avanzado de las heridas. El contenido curricular básico de estos programas está determinado por las necesidades de acreditación. Todos ellos deben demostrar alcance y profundidad adecuados en las siguientes áreas8: G G

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Anatomía y fisiología de la piel y de las partes blandas. Factores etiológicos de las lesiones de la piel (centrándose en la eliminación o disminución de dichos factores etiológicos). Patología de las heridas crónicas (que debe incluir ulceraciones y ulceras por presión de las extremidades inferiores). Factores y técnicas de valoración crítica (para incluir valoración vascular y sensoriomotora primaria en el individuo con ulceración de la extremidad inferior). Factores sistémicos que afecten a la curación de las heridas, con un énfasis muy especial en las necesidades nutricionales para dicha curación y estrecho control glucémico. Principios que gobiernan la terapia tópica orientada a los resultados (y el uso apropiado de apósitos y de otros agentes tópicos). Indicaciones para las terapias coadyuvantes (factores de crecimiento, estimulación eléctrica, terapia con oxígeno hiperbárico, tratamiento de heridas con presión negativa y cirugía). Asuntos relacionados con las normas reguladoras y de reembolso actuales relativos al cuidado de heridas.

Muchos programas incluyen también la atención básica del pie y de las uñas para individuos con afectación de las extremidades inferiores (pacientes con arteriopatías de las extremidades inferiores o diabetes mellitus). Algunos de estos programas acreditados conceden créditos de grado (el programa es equivalente a un curso de dos a tres horas lectivas por semestre), indicando en todas las certificaciones otorgadas que se ha completado el programa satisfactoriamente. Al graduarse, estas enfermeras han conseguido el título de «enfermera especializada en el cuidado de heridas», y por ello son entonces aptas para presentarse al examen de certificación nacional que realiza el Wound Ostomy Continence Nursing Certification Board (WOCNCB)9. Para la enfermera que no haya completado el programa formal de certificación, este certificado proporciona una vía alternativa para la documentación y validación de su base de conocimientos. En la actualidad, existen varias certificacio-

nes reconocidas a nivel nacional relacionadas con el cuidado de las heridas. El WOCNCB proporciona el CWCN (Certified Wound Care Nurse), el CWON (Certified Wound Ostomy Nurse) y el CWOCN (Certified Wound Ostomy Continence Nurse)9; y la American Academy for Wound Management (AAWM) concede el CWS (Certified Wound Specialist)10. El WOCNCB también ofrece un examen de certificación en el cuidado básico del pie y las uñas, el denominado examen para convertirse en Certified Foot Care Nurse (CFCN). Este examen no se centra en el cuidado de las heridas pero valora el conocimiento sobre cuidados básicos preventivos del pie y de las uñas9. Tanto el WOCNCB como la AAWM se adhieren a los estándares nacionales de las entidades de certificación y han conseguido el reconocimiento de los consejos nacionales que garantizan la validez de los programas de certificación. El WOCNCB está acreditado por la National Commission for Certifying Agencies, y la AAWM es miembro de pleno derecho de voto en la National Association for Competency Assurance9,10. Los criterios de idoneidad para las certificaciones CWCN (o bien CWON o CWOCN) y CWS se mencionan en los cuadros 27-1 y 27-2. Es preciso destacar que la idoneidad para la

CUADRO 27-1. Criterios de idoneidad para el examen de CWCN (CWON, CWOCN) G G G

Diploma de enfermera registrada activada Documentación de grado universitario de 4 años de duración Documentación de uno de los siguientes requisitos: Superación de un curso posgrado de cuidado de heridas acreditado por la WOCN Society Superación de un programa graduado de enfermería con documentación de por lo menos 2 horas lectivas por semestre en el cuidado de heridas Superación de 50 horas de contacto y 1.500 horas clínicas en el cuidado de heridas durante los 5 años previos

CUADRO 27-2. Criterios de idoneidad para el examen de CWS G

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Enfermeras con grado de doctor: evidencia de graduación de la universidad acreditada y documentación de 2 años de posresidencia clínica o experiencia investigadora en el cuidado de heridas Enfermeras con grado de master: evidencia del grado de master en enfermería o disciplina de atención sanitaria relacionada y 2 años de experiencia clínica o investigadora documentada en el cuidado de heridas Enfermeras con grado universitario de 4 años de duración: evidencia del grado de 4 años obtenido y 5 años de experiencia clínica o investigadora en el campo del cuidado de heridas Enfermeras diplomadas sin grado universitario de 4 años de duración: 5 años de experiencia clínica o investigadora en el campo del cuidado de heridas Todas las candidatas deben presentar tres cartas de recomendación profesionales dirigidas directamente al AAWM que hagan referencia a su conocimiento, habilidad y experiencia en el cuidado de heridas, y deben documentar los años de experiencia requeridos

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certificación simplemente denota la posibilidad de ser candidato para el examen de certificación; la certificación en sí misma requiere la obtención de una nota mínima para aprobar el examen. La certificación obtenida del WOCNCB es válida durante 5 años, y la que concede la AAWM tiene validez durante 10 años; transcurrido ese tiempo, la persona que ostenta el certificado debe obtener uno nuevo para mantener la credencial. La nueva certificación se puede lograr presentándose de nuevo al examen o bien documentando actividades profesionales relacionadas con el cuidado de las heridas que indiquen sus conocimientos y prácticas en ese momento9,10. Cualquiera que emplee a enfermeras especializadas en el cuidado de heridas debe tener presente que los certificados CWCN (o bien CWON o CWOCN) y CWS son los únicos reconocidos a nivel nacional para el cuidado de heridas en el caso de las enfermeras, y que debe evaluar cuidadosamente las credenciales de candidatas que presenten otras titulaciones o certificaciones. Por ejemplo, algunos proveedores de educación continuada de enfermería ofrecen la posibilidad de realizar pruebas posteriores en sus programas educativos, y la superación satisfactoria de las mismas lleva a la «certificación». Sin embargo, estos programas no se adhieren a los criterios y normativas requeridos para un proceso de validación de la certificación. En resumen, una enfermera especializada en el cuidado de heridas habitualmente está en posesión de un grado superior, y ha validado sus conocimientos relativos al cuidado de las mismas mediante la realización satisfactoria de un programa de certificación acreditado y/o por medio de la superación satisfactoria de un proceso de certificación. En consecuencia, es aconsejable que el futuro empleador solicite los títulos específicos que prueben que se ha completado la instrucción formal y/o la validación de los conocimientos y habilidades mediante un proceso de certificación. Si la persona que se está considerando para el puesto no ha completado una instrucción formal y no tiene una certificación en el cuidado de heridas, el empleador debe indagar más allá del título que la candidata se ha atribuido a sí misma y aclarar la preparación y formación necesarias para desempeñar el puesto de enfermera especializada en cuidado de heridas.

Servicios proporcionados por la enfermera especializada en cuidado de heridas La enfermera especializada en cuidado de heridas puede contribuir significativamente en la prevención y tratamiento de las heridas del pie diabético y en el cuidado durante el seguimiento destinado a minimizar el riesgo de recurrencia. En algunos ámbitos, la enfermera especializada en cuidado de heridas tiene la primera responsabilidad de la valoración de cribado, el cuidado preventivo, el tratamiento de la herida y el inicio de derivaciones, mientras que en otros ámbitos el cometido de la misma está definido por las necesidades del equipo multidisciplinario, además de por los conocimientos y habilidades de la enfermera.

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Sea cual fuere el ámbito, la enfermera especializada en cuidado de heridas está preparada para proporcionar los siguientes servicios en las áreas de cuidados preventivos y educativos (cuadro 27-3) y en el tratamiento holístico de las heridas (cuadro 27-4)8:

CUADRO 27-3. Papel de la enfermera especializada en el cuidado de heridas en la atención preventiva G

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Valoración de cribado Valoración vascular Valoración sensoriomotora Función autonómica Estado de la piel y de las uñas Estado de autocuidado Cuidado preventivo del pie y de las uñas Educación en el cuidado higiénico Corte y desbridamiento de las uñas Nivelación de duricias y callosidades Instrucción/derivación para cuidado preventivo del pie y calzado adecuado Derivaciones según esté indicado para trastornos complejos del pie

CUADRO 27-4. Papel de la enfermera especializada en el cuidado de heridas en el tratamiento holístico de la herida G

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Valoración global (estado vascular y sensoriomotor, factores etiológicos, características de la úlcera, dolor asociado con la úlcera, factores sistémicos que afecten a la cicatrización, factores conductuales que afecten a la cicatrización, factores de riesgo para lesión adicional/recurrente) Medidas para corregir los factores etiológicos (derivaciones, ayuda y educación relacionada con la descarga del peso; derivaciones y educación relativas a las medidas para optimizar la perfusión, incluyendo abandono del consumo de tabaco) Medidas de apoyo sistémico (medidas relacionadas con un estricto control glucémico, control nutricional y control del edema; recomendaciones relacionadas con la aplicación tópica de vitamina A para pacientes que reciben dosis elevadas de esteroides) Aplicación/recomendaciones para tratamiento tópico basado en los principios Evaluaciones seriadas del estado de la herida; rápida identificación e intervención cuando la herida no cicatriza Educación del paciente y de la familia

Cuidados preventivos y educativos El primer objetivo de cualquier programa global para el tratamiento del pie diabético es la prevención de las úlceras2,3,5,11, y la enfermera especializada en cuidado de heridas se halla en una excelente posición para contribuir a la atención primaria, el cribado, el cuidado preventivo y la educación. Las enfermeras especializadas en cuidado de heridas desarrollan su cometido en variados entornos de atención sanitaria, y con frecuencia participan en encuentros sanita-

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rios, programas educativos sanitarios y otras iniciativas de atención primaria. Los servicios específicos proporcionados por la enfermera especializada en cuidado de heridas son los siguientes: G

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Cribado para la detección de indicadores de isquemia: color y temperatura de la extremidad y respuesta a la elevación y al declive; presencia y amplitud de pulsos; repleción capilar y tiempo de repleción venosa; medición del índice tobillo/brazo y/o el índice dedo del pie-brazo; inspección de la piel, el cabello y las uñas en busca de cambios isquémicos2,12. Cribado para la detección de indicadores de neuropatías sensoriomotoras: respuesta a la prueba del monofilamento, percepción de vibración, percepción de posición, amplitud de movimientos, reflejos, marcha, presencia/ausencia de deformidades, patrones de desgaste en los zapatos, manifestación de dolor neuropático2,13. Cribado para la detección de indicadores de neuropatía autonómica: hiperhidrosis o anhidrosis, deformidad de Charcot2,13. Valoración de la piel y las uñas: turgencia cutánea y estado de la piel; estado de la higiene e higiene rutinaria. Presencia o ausencia de lesiones, erupciones, úlceras, duricias, callosidades cutáneas; longitud, grosor y color de las uñas; presencia o ausencia de uñas excesivamente largas, deformadas o curvadas, uñas encorvadas, uñeros o infecciones ungueales8. Evaluación de los factores que afectan al autocuidado: comprensión de la diabetes, plan de cuidados y cuidado preventivo del pie. Conductas de autocuidado actuales que deben incluir seguimiento de las directrices dietéticas y farmacológicas, autovigilancia de la glucemia y rutinas para el cuidado del pie que se practiquen en ese momento. Agudeza visual, destreza manual, condiciones socioeconómicas y culturales que afecten al seguimiento del plan de control, adecuación de las rutinas destinadas a la protección del pie que se estén practicando en ese momento (basándose en el estado vascular y sensoriomotor)8. Cuidado preventivo del pie y de las uñas, que debe incluir13: N Instrucción en los cuidados higiénicos apropiados (directrices para el baño, aplicación de emolientes para hidratar la piel, importancia del secado del espacio interdigital, precauciones para prevenir las lesiones en pacientes con neuropatías sensoriales). N Recorte de las uñas y desbridamento de las zonas ungulares hipertróficas con una lima eléctrica. N Nivelación de duricias y callosidades, y modificación del calzado (derivación al ortopeda) para prevenir la recurrencia. N Enseñanza sobre el cuidado preventivo del pie y uso del calzado adecuado (individualizado, basándose en los problemas identificados y en la presencia o ausencia de neuropatía y/o isquemia). N Derivaciones según esté indicado para trastornos complejos del pie.

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Educación relativa a la diabetes, impacto de neuropatía e isquemia, medidas para optimizar el control glucémico (individualizadas según el nivel de conocimientos, el interés del paciente y la familia, los aspectos sociales y culturales, y la presencia o ausencia de complicaciones)8.

Tratamiento holístico de las heridas El control eficaz del paciente con una úlcera del pie hace necesaria la valoración minuciosa de la misma y del paciente, además de un enfoque con tres proyecciones para el tratamiento de la ulceración: identificación y corrección de los factores etiológicos específicos; atención a los factores sistémicos que afectan a la cicatrización de la herida; y terapia protocolizada, con particular atención al desbridamiento agresivo temprano, la eliminación de la infección y el control de la carga bacteriana, junto con el mantenimiento de la superficie de la herida limpia, húmeda y protegida1-3,14,15. La enfermera especializada en el cuidado de heridas está preparada para llevar a cabo o contribuir a la valoración inicial, iniciar o recomendar tratamientos apropiados y solicitar derivaciones según esté indicado por la evaluación adicional o por el tratamiento medicoquirúrgico. Las intervenciones específicas proporcionadas por una enfermera especializada en cuidado de heridas incluyen lo siguiente: G

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Valoración para incluir la evaluación vascular o sensoriomotora, como se determina en la sección sobre prevención; determinación de factores etiológicos (traumatismo indoloro, apoyo anómalo del peso, isquemia, presión prolongada); características de la úlcera (dimensiones, profundidad, áreas minadas o tuneladas, estado del lecho de la herida/etapa inflamatoria frente a proliferativa en el proceso de cicatrización de la herida, estado del tejido circundante, estado de los bordes de la herida, volumen y aspecto del exudado, indicadores de infección, incluyendo la observación o palpación del hueso en el lecho de la herida); dolor asociado con la úlcera (dolor basal y dolor provocado por el procedimiento, grado, factores de exacerbación o alivio); factores sistémicos que afectan al proceso de cicatrización (perfusión, estado nutricional, control de glucosa, administración concomitante de esteroides en dosis superiores a 30 mg/día); factores conductuales que afectan al proceso de cicatrización (comprensión por parte del paciente y de su familia de los factores etiológicos para la formación de la úlcera; gravedad potencial de la misma; potencial para resultados adversos/amputación; principios y aspectos específicos del plan de tratamiento; interés, asuntos y objetivos del paciente y de la familia o del cuidador; capacidad para acceder y permitirse económicamente la atención necesaria; deseo y capacidad para cumplir con el plan de tratamiento); factores de riesgo para lesiones adicionales y recurrentes8,14,16,17. Medidas para corregir los factores etiológicos (enseñanza sobre principios y estrategias para descargar el peso, con derivaciones al ortopeda si es necesario, férula de contacto o aplicación de caminador con férula extraíble, o bien

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estrategias alternativas para descargar el peso; educación del paciente sobre las estrategias para prevenir el traumatismo indoloro; derivaciones, si estuvieran indicadas, para la valoración vascular/revascularización; educación del paciente sobre medidas para maximizar la perfusión, que incluyan educación en profundidad y asesoramiento relativo al abandono del tabaquismo)1,2,12,13,18. Medidas de apoyo sistémico (educación relativa a la importancia de un estrecho control de la glucosa e instrucciones sobre estrategias específicas para promover la normoglucemia; instrucciones relativas al impacto del estado nutricional sobre la cicatrización de las heridas, y recomendaciones específicas para asegurar una adecuada ingesta de proteínas, calorías, vitaminas y minerales; derivación al dietista, si estuviera indicada; instrucciones sobre la elevación de las piernas o aplicación de vendaje compresivo/bota si estuviera indicado para controlar el edema; recomendaciones para la aplicación tópica de vitamina A en pacientes que estén recibiendo dosis elevadas de esteroides)1,9,18,19. Aplicación/recomendaciones para la terapia tópica basada en los principios (selección de técnicas apropiadas

TABLA 27-1.

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para la limpieza de la herida y apósitos/agentes tópicos basados en la valoración del estado de la misma y en los principios de cicatrización húmeda de la herida; desbridamiento quirúrgico conservador de la herida o desbridamiento enzimático cuando esté indicado o sea indicado por el médico; cauterización con nitrato de plata del tejido de granulación hipertrófico o de los bordes cerrados no proliferativos de la herida cuando esté indicado o así lo indique el médico). El enfoque del tratamiento tópico varía según la etapa en que se encuentre la cicatrización de la herida. Durante la fase inflamatoria, el énfasis se centra en la completa eliminación del tejido necrótico, la erradicación de la infección y el control del exudado, y durante la fase proliferativa, el énfasis se desplaza al mantenimiento de la humedad y la protección de la superficie de la herida1,4,8,19-21. Véase la tabla 27-1 para los principios del tratamiento tópico y las consideraciones específicas para los pacientes diabéticos Evaluaciones seriadas (semanales) del estado de la herida para asegurar el progreso continuo de la cicatrización y para identificar rápidamente cualquier carencia de progreso; consulta con los otros miembros del equipo para

Principios del tratamiento tópico y consideraciones para los pacientes diabéticos

Principios

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Consideraciones

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Desbridar todo el tejido necrótico cuando el objetivo sea la cicatrización de la herida o ésta se halla infectada

El desbridamiento está contraindicado en las heridas secas, no infectadas o isquémicas; estas heridas se deben pintar con povidona yodada para mantenerlas secas, y es preciso vigilarlas estrechamente para evitar la infección Cuando la herida esté adecuadamente perfundida y el objetivo es su reparación, se aconseja el desbridamiento temprano enérgico para establecer un lecho limpio en la herida. (El desbridamiento quirúrgico es la mejor opción para la mayoría de los pacientes)

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Identificar y tratar la infección rápidamente: controlar la carga bacteriana biológica para prevenir la colonización crítica (carga bacteriana biológica es suficiente para interferir en la cicatrización, pero no para causar una infección invasiva) La colonización crítica queda evidenciada por un repentino deterioro de la cantidad y calidad del tejido de granulación, aumento del volumen de exudado, aumento del dolor e incapacidad para granular/epitelizar sin razón aparente

Si se sospecha osteomielitis (hueso visible o palpable o un conducto que no cicatriza), consultar un ortopeda y/o un especialista en enfermedades infecciosas para la valoración y el tratamiento En caso de celulitis (eritema e induración del tejido circundante), proporcionar un tratamiento antibiótico sistémico (preferentemente, basado en el cultivo) Colonización crítica: tratamiento tópico con iodo o plata de liberación sostenida con frecuencia para prevenir y tratar la colonización crítica

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Taponar ligeramente («drenaje») cualquier conducto o túnel para eliminar todo el exudado y prevenir el cierre prematuro de los conductos estrechos

Evitar el taponamiento excesivo de los túneles o conductos, dado que esto provoca isquemia del lecho de la herida y crea una barrera mecánica para el cierre de ésta

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Manejar el exudado eficazmente: el objetivo consiste en drenar el exudado retirándolo de la superficie de la herida para prevenir la «acumulación» del mismo, mientras se mantiene húmeda la superficie de la herida. (El líquido de la herida crónica contiene elevados niveles de mediadores inflamatorios, y constituye un impedimento para la reparación de la misma, pero una superficie seca en la herida también constituye un impedimento, debido al deterioro de la migración celular, y el incremento del riesgo de muerte celular)

— Los alginatos, los apósitos de hidrofibra y los de espuma son absorbentes eficaces, y resultan apropiados para las heridas exudativas — Los apósitos de gel y antiadherentes donan o atrapan la humedad y son adecuados para las heridas secas Los apósitos oclusivos, como los hidrocoloides, deben emplearse con precaución cuando la herida está infectada (debido a su potencial para incrementar la actividad anaeróbica)

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Mantener abiertos los bordes proliferativos de la herida — Nivelar cualquier herida callosa circundante — Escindir o cauterizar cualquier borde de la herida que esté enrollado y cerrado

La epitelización se produce únicamente en presencia de un borde epitelial abierto en avance

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Proteger la herida que se halle en proceso de cicatrización de traumatismos o invasión bacteriana

Considerar la necesidad de un apósito de cobertura con una barrera bacteriana. (Téngase en cuenta que las gasas no proporcionan barreras bacterianas y que, con frecuencia, causan traumatismo al retirarlas y por tanto en la actualidad se consideran una opción de apósito subóptimo)

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determinar las razones del fracaso de la cicatrización y para modificar el tratamiento consecuentemente; recomendaciones relativas a los tratamientos activos de la herida para cualquiera que sea refractaria al tratamiento estándar sin causa identificada que le impida mejorar. Las terapias activas de las heridas constituyen intervenciones y tratamientos establecidos para estimular activamente la cicatrización de las heridas, como ocurre con la aplicación tópica de factores de crecimiento, empleo de estimulación eléctrica o terapia con oxígeno hiperbárico (v. tabla 27-2)1,8,22,23. Educación del paciente y de su familia respecto a los principios y procedimientos para el cuidado de la herida, resultados esperados, indicaciones de resultados adversos y respuestas apropiadas (pronta comunicación), además del cuidado de seguimiento para prevenir la recurrencia8.

Además de proporcionar servicios clínicos, la enfermera especializada en el cuidado de heridas está preparada para educar a otros proveedores de atención sanitaria respecto a los factores etiológicos o de riesgo para la lesión, estrategias preventivas, y principios y procedimientos implicados en el tratamiento global de la herida. La educación se proporciona mediante programas internos, interacciones personalizadas y normativas, procedimientos y protocolos actualizados, junto con algoritmos para el cuidado. Para favorecer la máxima atención, la enfermera especializada en el cuidado de heridas se debe mantener al día sobre los hallazgos actuales de la investigación y los productos que se desarrollan en el área de cuidados que le compete. Además de servir como consumidora y diseminadora de la investigación, esta profe-

TABLA 27-2.

sional está preparada para contribuir al proceso de investigación participando en estudios y ensayos clínicos. La enfermera especializada en el cuidado de heridas también está preparada para coordinar los variados servicios necesarios para optimizar la cicatrización de las heridas y prevenir su recurrencia, y está capacitada para relacionarse con terceras partes financiadoras para obtener los reembolsos apropiados.

Papel de la enfermera especializada en el cuidado de heridas Como se ha comentado anteriormente, el cometido específico de la enfermera especializada en el cuidado de heridas varía según el ambiente en el que trabaja, además de la disponibilidad y participación de otros profesionales de la atención sanitaria. En el entorno de las urgencias, la enfermera especializada en el cuidado de heridas suele tener la responsabilidad primaria de llevar a cabo la terapia tópica, y comparte la responsabilidad de la corrección de los factores etiológicos y la provisión de un apoyo sistémico para la cicatrización de la herida. En el entorno domiciliario, esta profesional puede desempeñar las funciones de enfermera primaria o bien actuar como consultora de la enfermera de aistencia primaria. En cualquier caso, la enfermera especializada en el cuidado de heridas es responsable de llevar a cabo o dirigir la valoración global y la atención holística, para introducir la corrección de los factores etiológicos, las medidas de apoyo sistémico, la terapia tópica apropiada y el inicio de las derivaciones que estuvieran indicadas. En el ámbito del paciente ambulatorio, la enfermera especializada

Tratamientos avanzados de la herida

Tratamiento

Descripción e indicaciones

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Factores de crecimiento tópicos (p. ej., Regranex®)

Los factores de crecimiento derivados de las plaquetas producidos por la tecnología de recombinación de ADN: suministrados en forma de gel; indicados únicamente para las úlceras no cicatrizantes, pero viables, en las que se ha controlado la infección, se han controlado los niveles de glucosa y el paciente cumple con la descarga del peso Aplicados diariamente y cubiertos con el apósito adecuado Requieren prescripción y son caros

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Estimulación eléctrica

Uso de corriente pulsada de alto voltaje para estimular la reparación; múltiples estudios publican resultados positivos en gran variedad de heridas crónicas Normalmente, administrada por fisioterapeutas

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Tratamiento con oxígeno hiperbárico

Administración de oxígeno inhalado en una cámara presurizada; proporciona un marcado incremento de la cantidad de oxígeno disuelta en el plasma (mejora *la oxigenación en los tejidos mal perfundidos) Indicada para heridas que están perfundidas, pero permanecen isquémicas; no está indicada para las heridas gangrenosas Indicada también para el tratamiento de la osteomielitis refractaria crónica

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Tratamiento de la herida con presión negativa

Lecho de la herida ligeramente rellenado con gasa húmeda o esponja porosa; herida sellada por todos lados con un film adhesivo transparente; dispositivo de aspiración aplicado y conectado a la succión negativa La aplicación de presión negativa controla eficazmente el drenaje de la herida y provoca la deformación celular que activa el proceso intracelular crítico para la cicatrización Resultados clínicos: favorece la granulación y el cierre de la herida; reduce el exudado Contraindicada en heridas con sangrado mal controlado y en las heridas necróticas

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en el cuidado de heridas suele funcionar como un miembro más del equipo multidisciplinario, con funciones específicas determinadas por la composición y las necesidades de los miembros del mismo. Alternativamente, la enfermera especializada en el cuidado de heridas puede actuar como cuidadora de asistencia primaria/cooordinadora en una clínica controlada por personal de enfermería con supervisión médica. En este caso, el cometido de esta profesional consiste en proporcionar atención primaria e iniciar y coordinar las derivaciones apropiadas. En muchos ámbitos, la enfermera especializada en el cuidado de heridas asume el papel de coordinadora de casos. Ésta se halla bien dotada para asumir este cometido, dado que posee una amplia comprensión de todos los aspectos del cuidado, tanto en la prevención como en el tratamiento de las úlceras del pie, es diestra en la educación y asesoramiento del paciente y de la familia, está familiarizada con los servicios proporcionados por los otros miembros del equipo y, generalmente, está capacitada para seguir al paciente por varios entornos de la atención sanitaria (suponiendo que exista compatibilidad con el contrato y las exigencias del empleo que desempeña). Además, las enfermeras han sido tradicionalmente responsables de coordinar los variados servicios que precisan los pacientes y, en consecuencia, poseen gran habilidad en el desempeño de este papel.

Beneficios proporcionados por la enfermera especializada en el cuidado de heridas

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La capacidad para mejorar los resultados y reducir los costes tiene hoy día una importancia crucial en el ámbito de la atención sanitaria dirigida. La enfermera especializada en el cuidado de heridas está preparada para contribuir significativamente en cada uno de estos objetivos o vías críticas que estandarizan este enfoque orientado hacia los resultados que se le confiere a la atención sanitaria. Los modos específicos en los que las enfermeras especializadas en el cuidado de heridas afectan a los resultados y a los costes incluyen los siguientes: 1. Establecimiento inmediato de un plan directivo global al realizar la valoración minuciosa de las necesidades de atención del paciente. El rápido establecimiento de un plan directivo global minimiza el tiempo necesario para la cicatrización (o reduce el riesgo de ulceración) y, por ende, minimiza los costes asociados. 2. Vigilancia continua del proceso de cicatrización (o del mantenimiento de la piel en estado intacto), y rápida intervención siempre que no haya progreso o se produzca una regresión en el estado de la herida o se perciba un incremento del riesgo de ulceración. Este enfoque vuelve a minimizar el tiempo de cicatrización (o el riesgo de ulceración aguda), lo cual reduce el coste además de mejorar los resultados.

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3. Derivaciones apropiadas para una evaluación adicional y tratamientos coadyuvantes. La enfermera especializada en el cuidado de heridas puede identificar a los pacientes que requieren servicios y/o evaluaciones adicionales, lo que maximiza los resultados mientras se asegura el empleo del recurso adecuado. 4. Empleo coste-efectivo de los suministros. La enfermera especializada en el cuidado de heridas es extremadamente conocedora de los abundantes productos disponibles en el mercado para el tratamiento de las heridas. Esto le permite seleccionar para el tratamiento tópico todos aquellos que resulten terapéuticamente adecuados y, a la vez, coste-efectivos, teniendo en consideración el coste del apósito, la frecuencia de su cambio, los suministros adicionales requeridos y el impacto potencial en el tiempo de cicatrización. 5. Mejora del cumplimiento del paciente con las indicaciones médicas, derivado del enfoque del equipo en el que tanto éste como la familia son reconocidos como miembros del mismo, representando una parte integral del éxito del plan de tratamiento y concediendo énfasis a la educación y asesoramiento del paciente. Las enfermeras especializadas en el cuidado de heridas están preparadas para enfrentarse a cuestiones psicosociales que interfieren en el cumplimiento por parte del paciente y para iniciar contratos entre el proveedor y el paciente cuando esté indicado para mejorar dicho cumplimiento. 6. Comunicación con terceras partes financieras para explicar el fundamento de los tratamientos recomendados, tanto desde las perspectivas de los resultados como de los costes, favoreciendo de este modo el reembolso por la atención apropiada prestada. Los estudios llevados a cabo en el ámbito domiciliario apoyan el valor de la enfermera especializada en el cuidado de heridas para el tratamiento de las heridas crónicas. Los pacientes que fueron tratados por enfermeras especializadas en el cuidado de heridas presentaron un índice de cicatrización significativamente superior y un coste de su atención significativamente inferior, a pesar del empleo de productos «más caros»24,25.

Resumen El tratamiento del pie diabético constituye un complejo desafío que se maneja mejor con un equipo multidisciplinario. La enfermera especializada en el cuidado de heridas es un componente importantísimo del equipo. Está preparada para ayudar mediante la atención preventiva y, además, con el tratamiento eficaz del pie ulcerado. Los servicios específicos proporcionados por esta profesional incluyen valoraciones de cribado y educación y asesoramiento preventivos individualizados, valoración global de la herida y establecimiento de un plan de tratamiento holístico; educación del paciente y de su cuidador; diseminación de las investigaciones actuales; coordinación de los servicios necesarios y, además,

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ENFOQUE MULTIDISCIPLINARIO

comunicación con terceras partes financieras para optimizar el reembolso. La importancia de estos servicios se pone de relieve en estudios que documentan los índices de cicatrización significativamente más elevados y la reducción de costes cuando se implica a la enfermera especializada en el cuidado de heridas en la atención a pacientes que sufren heridas crónicas.

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