Papel de la fisioterapia y el deporte en la escoliosis idiopática

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REVISIÓN Papel de la fisioterapia y el deporte en la escoliosis idiopática I. MÁÑEZ AÑÓN, V. ÍÑIGO HUARTE, P. FENOLLOSA VÁZQUEZ y G. GIRONA CHENOLL M...

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REVISIÓN

Papel de la fisioterapia y el deporte en la escoliosis idiopática I. MÁÑEZ AÑÓN, V. ÍÑIGO HUARTE, P. FENOLLOSA VÁZQUEZ y G. GIRONA CHENOLL Médicos Especialistas en Rehabilitación y Medicina Física. Comunidad Valenciana.

Resumen.—Se ha realizado una revisión bibliográfica del material obtenido de las bases de datos Índice Médico Español y Medline de los años 1992-1998. El objetivo ha sido revisar el conocimiento científico actual sobre el tratamiento de la Escoliosis Idiopática mediante técnicas fisioterápicas. Se analizan, los resultados obtenidos con técnicas de electroestimulación como terapia única, cinesiterapia como terapia aislada y coadyuvante del tratamiento ortésico y las indicaciones respecto a la actividad deportiva que se realizan en esta patología. La indicación de la electroterapia en el tratamiento de la Escoliosis Idiopática se encuentra prácticamente en desuso ya que no se ha mostrado eficaz en detener la progresión de la misma. La cinesiterapia como técnica aislada no se considera capaz de modificar la historia natural de la Escoliosis Idiopática, pero se concluye, sobre la base de los estudios realizados, la importancia de la misma como coadyuvante del tratamiento ortopédico para mejorar resultados funcionales. Respecto a los deportes las indicaciones no se realizan con una finalidad terapéutica. El deporte debe recomendarse con el objetivo de no desvincular de una importante área de desarrollo a estos adolescentes. Palabras clave: Escoliosis. Terapia física. Ejercicio. Deporte. ROLE OF PHYSIOTHERAPY AND SPORTS IN IDIOPATHIC SCOLIOSIS Summary.—A bibliographic review of the material obtained from the Spanish Medical Index databases and Medline during 1992-1998 was carried out. Its objective was to review the present day scientific knowledge on the treatment of Idiopathic Scoliosis by physiotherapic techniques. The results obtained with electrostimulation techniques as a single therapy, cinesitherapy as an isolated therapy and co-

Trabajo recibido el 7-I-00. Aceptado el 11-III-01.

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adjuvant of the orthesis treatment and the indications regarding athletic activity performed with this disease are analyzed. The indication for electrotherapy in the treatment of Idiopathic Scoliosis is practically obsolete since it has no demonstrated effectivity in detaining its progression. Cinesitherapy as an isolated technique is not considered capable of modifying the natural history of the idiopathic scoliosis, however its importance as a coadjuvant to the orthopedic treatment to improve the functional results is concluded from the studies performed. Regarding sports, the indications are not made with a therapeutic objective. Athletic activities should be recommended with the aim of not separating these adolescents from an important developmental area. Key words: Scoliosis. Physical therapy. Exercise. Athletics.

INTRODUCCIÓN La Escoliosis Idiopática (EI) se define como una desviación lateral de la columna superior a 10º (1, 2) con ausencia de alteración patológica que la origine. Es la más frecuente de las deformidades espinales (3, 4). Su prevalencia varía sustancialmente dependiendo del ángulo de la curva. La prevalencia de curvas inferiores a 20º es del 2-3% de la población, mientras que sólo un 0,2-0,3% tendrán curvas superiores a 30º (5, 6). La mayoría de las pequeñas curvas, que antaño pasaban desapercibidas, son detectadas en los programas de revisión escolares y remitidas para control por parte del especialista. Es en estas escoliosis menores, cuyo pronóstico evolutivo es más incierto, donde los tratamientos conservadores se imponen. Las modalidades de tratamiento conservador en la EI son técnicas fisioterápicas y ortesis. Los corsés han probado su eficacia en controlar la evolución de la EI (7, 8). Sin em-

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bargo, existen escasos trabajos con resultados concluyentes respecto al papel de la fisioterapia en esta patología. Así, mientras esta forma de terapia es frecuentemente prescrita en algunos países europeos, Estados Unidos no la considera de utilidad terapéutica. El objetivo de este trabajo ha sido revisar el conocimiento científico actual sobre el tratamiento de la escoliosis mediante técnicas fisioterápicas, intentando contestar algunas de las preguntas que nos surgen habitualmente en nuestra práctica médica: ¿Cuándo se inicia un tratamiento? ¿Qué tipo de técnica? ¿Qué objetivo terapéutico intentamos conseguir? ¿Cómo se enfoca la actividad deportiva de estos adolescentes? El método ha consistido en una revisión bibliográfica del material obtenido de las bases de datos Índice Médico Español, y Medline de los años 1992-1998 utilizando como palabras claves: escoliosis, terapia física, tratamiento conservador, ejercicio, deportes y pronóstico.

HISTORIA NATURAL El conocimiento de los factores que influyen en la evolución de la EI es esencial para planificar un programa terapéutico racionalmente. Los estudios sobre la historia natural de la escoliosis han servido de referencia para evaluar los resultados de los distintos tratamientos. Un estudio de gran impacto y difusión en este tema ha sido el diseñado por Lonstein y Carlson en 1984 (9). Se realizó un seguimiento prospectivo de 727 pacientes, esqueléticamente inmaduros, con escoliosis iniciales entre 5-29º. El porcentaje de escoliosis progresivas fue de 23,3%, considerando como criterios de progresión aumentos de >5º en las que iniciaron el proceso con ángulos de Cobb superiores o iguales a 20º y aumentos de 10º en curvas inferiores a 20º. Sólo un 12% de los pacientes con curvas entre 10 y 15º mostraron progresión y un 17% de los pacientes con curvas entre 15 y 19º. Pecina et al (10) hacen un seguimiento de tres años a 97 escoliosis menores de 20º, observando que el 23,1% de los casos muestran progresión. Existen trabajos que registran porcentajes de progresión más elevados. Rogala (6) informa de progresiones, en dos años de seguimiento, del 80% en curvas de inicio iguales o superiores a 20º. Hay que señalar que consideró progresión cuando la curva aumentó >5º durante todo el período de seguimiento, de hecho sólo un 6,7% de estos pacientes precisaron tratamiento ortésico. Cuando el término de progresión se ha utilizado con un criterio más restringido los porcentajes se agrupan más uniformemente (1, 9-11). Rehabilitación (Madr) 2001;35(2):107-113

Así, en el grupo de población con escoliosis hasta 20º el porcentaje de progresión no parece justificar actitudes terapéuticas y la observación regular parece lo más indicado.

LA ELECTROTERAPIA EN LA ESCOLIOSIS IDIOPÁTICA La electroestimulación ha sido utilizada en el tratamiento de la EI desde 1972, introducida por Bobechko. Las indicaciones son las escoliosis idiopáticas progresivas entre 20 y 40º. La técnica denominada estimulación eléctrica superficial lateral consiste en la estimulación de la musculatura paraespinal del lado de la convexidad produciendo una contracción con aproximación de las zonas craneal y caudal e implicación de la zona costal, resultando una fuerza correctora en el eje axial y lateral. La colocación de los electrodos debe de ser a nivel de la línea axilar. El tipo de corriente utilizado es rectangular, en trenes de impulsos de 200 ms y 60-80 mA con una frecuencia de 25 pulsos por segundo. El tratamiento se efectúa exclusivamente nocturno, en el domicilio del paciente, eliminando la presión psicológica que supone para el enfermo la prescripción de un corsé. Aunque los primeros estudios resultaron esperanzadores (12-16) en la última década los estudios prospectivos no confirman la eficacia de la electroestimulación en detener la progresión de la escoliosis (7, 1723). Ello la ha conducido a encontrarse prácticamente en desuso en la clínica habitual (3, 4, 24). Sin embargo, en defensa de la técnica, Heine (25) en un reciente artículo argumenta que la ausencia de buenos resultados se encuentra tal vez en la falta de rigurosidad al aplicarla. Señala como posible causa de ineficacia tanto el insuficiente aprendizaje del paciente, que considera debería de realizarse siempre con una estancia corta hospitalaria, como la necesidad de realizar un estrecho control de los parámetros de electroestimulación, modificándolos si se produce fenómeno de acomodación. Concluye que el tratamiento mediante electroestimulación puede ser efectivo y recomienda la realización de nuevas investigaciones mediante estudios planificados para evaluar su eficacia real en el tratamiento de la escoliosis idiopática. CINESITERAPIA El papel de la cinesiterapia en el tratamiento de la EI del adolescente es controvertido (26). La mayoría de los expertos afirman que los ejercicios por sí solos no modifican la progresión de una curva estructurada. Sin

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embargo, hay consenso en cuanto a su realización como coadyuvante del tratamiento ortopédico. (27-30). Los principales objetivos terapéuticos de la cinesiterapia en la escoliosis juvenil son lograr una máxima flexibilidad de la curva y con ello aumentar su componente de reductibilidad (31), mejorar mediante ejercicios o entrenamiento físico las alteraciones cardiopulmonares encontradas en estos enfermos (3234), desarrollar un adecuado control postural tanto en condiciones estáticas como dinámicas (35), mejorar la propiocepción y reacciones de equilibrio dada la correlación encontrada por distintos autores entre estos parámetros y la EI (36-38), y conseguir una adecuada potencia muscular capaz de mantener corregido el tronco. Hay escasos trabajos que presentan series de pacientes tratados sólo con ejercicios. De ellos, en aquellos cuyas casuísticas comprenden escoliosis leves (39-41), sus resultados se superponen a la historia natural (9, 42). En 1991 Focarrile et al (43) hacen un estudio de revisión sobre el tratamiento conservador de la escoliosis, sobre la base de los trabajos publicados en lengua inglesa de 1975 a 1987 incluidos en la base de datos Medline, no encontrando ningún estudio que utilice el ejercicio como tratamiento único de la escoliosis, aunque, reconocen que se prescribe con frecuencia. Sayyad y Conine (44) contrastan los resultados de 30 pacientes con escoliosis leves distribuidos aleatoriamente en tres grupos de terapia: un programa de ejercicios, ejercicios más corsé y ejercicios con estimulación eléctrica. No encontraron diferencias significativas entre los distintos grupos. Como señalan los autores la pequeña muestra y el insuficiente seguimiento, doce semanas, no permiten llegar a conclusiones. Tresserra y Sastre (45) comprueban que la escoliosis experimental en conejos se puede controlar con cinesiterapia. Sastre et al (46) extrapolan esos buenos resultados a humanos en un trabajo cuyo diseño presenta confusión en la descripción de la muestra y el manejo de los resultados. Ferraro et al (47) establecen dos grupos de tratamiento mediante ejercicios, basados, uno en el método de Klapp y el otro en los estudios de Perdriolle. El seguimiento fue de dos años y la muestra escoliosis leves estructuradas, Cobb medio de 14,9º y una giba de 7,3 mm. Realizan un estudio de regresión lineal encontrando una correlación positiva entre una disminución de la progresión del ángulo de Cobb y de la deformidad estética con un nivel de participación igual o superior a media hora diaria. Son varias las técnicas desarrolladas para el tratamiento específico de la escoliosis con bases bien definidas y difusión en los libros de texto (48). La única técnica que ha presentado sus resultados en varias series de pacientes es el método de Schroth (49-54). Rehabilitación (Madr) 2001;35(2):107-113

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Esta técnica de base sensomotor-cinestésica procura la corrección de la postura escoliótica, tridimensionalmente alterada y la corrección del patrón respiratorio. Los principios de la técnica se enuncian como elongación, deflexión, destorsión, facilitación, mediante la aplicación de estímulos propioceptivos y exteroceptivos y estabilización mediante tensión isométrica al final de la corrección. La destorsión es mejorada por la denominada respiración rotatoria, original de Schroth, lo que permite integrar la rehabilitación respiratoria a la corrección. El paciente es entrenado en posturas de corrección basadas en estos principios, así como en la integración de éstas en su esquema corporal, utilizando los espejos para el autocontrol (Figs. 1 y 2). El tratamiento al inicio siempre se establece de modo intensivo, cuatro a seis horas diarias, para que el paciente aprenda su corrección, la automatice y la integre en las actividades de la vida diaria (55, 56). Rigo et al en 1991 (53) presenta 43 pacientes adolescentes con curvas leves, ángulo de Cobb al inicio de 19,5º de media, seguimiento de 19,5 meses con tratamiento exclusivo mediante Schroth cuya proporción de progresión fue de 11,6%, inferior a la esperada por la historia natural. Las series presentadas con pacientes adultos (50, 54) también reflejan mejorías en la medición del ángulo de Cobb. La única serie que muestra pacientes en período de crecimiento (Risser <4) con ángulos más elevados (media de 27º Cobb) es la presentada por Weis en 1995 y ampliada en 1997 (51, 52). Este autor hace un estudio prospectivo de 181 pacientes tratados exclusivamente mediante la técnica fisioterápica de Schorth de 1980-1988, revisándolos en el período del año a los tres de haber iniciado el tratamiento. En ningún caso señala progresión relativa, es decir un crecimiento de 5.º o más por año. Tras el espacio de 33 meses constata un crecimiento de 6.º o más en apenas 25% de los pacientes. Opinamos como Kotz y Lack (57) que, aunque el método Schroth ha mostrado su eficacia (58, 59) en reducir el componente postural de la escoliosis idiopática, la metodología del trabajo es insuficiente para concluir que pueden ser tratadas únicamente con cinesiterapia curvas iguales o superiores a 30º en el período de crecimiento. Concluimos sobre la base de los estudios analizados, la importancia de la cinesiterapia como coadyuvante de otras terapias en el tratamiento de la escoliosis para mantener flexibilidad raquídea, tono muscular, corrección postural y patrón respiratorio.

DEPORTES La EI se detecta, en la mayoría de los casos, en una edad temprana en la que están por definir muchas afi-

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Fig. 1.—Visión posterior de paciente con escoliosis toracolumbar izquierda y torácica derecha, a) en bipedestación en reposo y b) en posición de corrección activa.

ciones y una insuficiente información en cuanto a las posibilidades en el área del deporte puede originar limitaciones innecesarias. Flórez et al (60) constatan que la patología que más frecuentemente produce exención de la actividad deportiva escolar es la escoliosis. Frente a esto Weiker (27) afirma que la columna vertebral escoliótica no es una columna frágil y no existe evidencia científica para pensar que actividades deportivas de ningún tipo aumenten el riesgo de progresión de la misma, por lo tanto, es un error desaconsejar la práctica deportiva. Clásicamente el deporte recomendado por excelencia en esta patología ha sido la natación (61-63). Los efectos beneficiosos que se le atribuyen son los de mejorar la musculatura paravertebral, la flexibilización a nivel de las cinturas y el desarrollo cardiopulmonar al incorporar una técnica de respiración directa. Del mismo modo, habitualmente se prohíben el tenis y los deportes asimétricos (48), sin embargo, Dimeglio (64) afirma rotundamente que jamás ha sido probado científicamente que un deporte asimétrico sea un factor agravante. Rehabilitación (Madr) 2001;35(2):107-113

En la actualidad la mayoría de los autores que realizan indicaciones en esta área lo hacen no con una finalidad terapéutica, puesto que el deporte no debe considerarse como un tratamiento, sino con el objetivo de no desvincular de una importante área de desarrollo a estos adolescentes. Con esta filosofía un grupo de trabajo alemán (65) de estudio de la escoliosis propone unas recomendaciones respecto a las actividades deportivas de pacientes afectos de esta patología. Su punto central es la participación activa en el deporte escolar, condicionándola a la paralela realización de cinesiterapia específica en escoliosis superiores a 20º. Permite la retirada de la ortesis durante la práctica deportiva y establece sólo como limitaciones en las escoliosis entre 20-40º el vigilar que no se produzcan fuertes cargas axiales en la columna vertebral y a partir de los 41º tener en cuenta la posibilidad de factores de riesgo cardiopulmonar. Considera deportes de fuerte carga axial el baloncesto, el voleibol y los saltos de trampolín. Deimling y Vedder (66) difieren en las consideraciones realizadas al grupo entre 21-40º, ellos sólo per-

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mendaciones para la práctica deportiva en pacientes operados de escoliosis dependen de la extensión de la fusión y del grado de corrección conseguida (67, 68). En curvas superiores a 50º tras la osteosíntesis hay que realizar controles de la función cardiopulmonar. Respecto a la extensión de la fusión se intenta evitar la degeneración discal acelerada de los segmentos adyacentes no artrodesados. Se considera que en fusiones hasta L3 o más altas el peligro de desgaste prematuro del segmento de movimiento por debajo de la fusión debe considerarse insignificante. A estos pacientes se les debería de prohibir lo menos posible la práctica deportiva, desaconsejando deportes de resistencia, gimnasia rítmica y deportes de contacto. En pacientes con fusión hasta la L4 o la L5 no son aconsejables deportes con fuerte carga axial o rotatoria, estos son la mayoría de los que utilizan balón y las disciplinas de atletismo, esquí alpino y saltos de trampolín (67). BIBLIOGRAFÍA

Fig. 2.—La misma paciente durante la realización de un ejercicio específico de Schroth en prono.

miten la práctica deportiva si es con corsé para evitar las fuerzas de cizallamiento en el aparato de sostén de la columna vertebral, que las señala peligrosas en la progresión de la escoliosis y no comparten que el voleibol o el baloncesto deban entenderse como de fuerte carga axial. En general apuntan que la pluralidad de movimientos en los distintos deportes obliga a análisis diferenciados más personalizados que los llevados a cabo por Hopf et al (65). Strempel et al (67) hacen un seguimiento de la práctica deportiva pre y postquirúrgica en 37 pacientes con EI desde 1968 a 1992. Observan que el deporte extraescolar realizado más frecuentemente es la natación seguido del ciclismo, y en menor número se contemplaban otros deportes como correr, caminar, montar a caballo, tenis, esquí alpino, esquí de fondo, deportes con balón, gimnasia y remo. El nivel de participación deportiva tras la osteosíntesis fue similar al previo. En pacientes con osteosíntesis vertebral el retorno a la actividad tras la cirugía debe ser indicación del cirujano, siendo generalmente al año. Las recoRehabilitación (Madr) 2001;35(2):107-113

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Correspondencia: I. Máñez Añón Beata Genoveva Torres, 26-11 46019 Valencia