Pathologie iatrogène et malaises

PA T H O L O G I E IA TROG~'NE E T M A L A I S E S KOPFERSCHMITT

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Position du probl~me

La pathologie iatrog6ne, principalement m4dicamenteuse, est inh4rente attx progrSs th4rapeutiques. Cette entit6 regroupe essentiellement les effets ind& sirables des m6dicaments, mais aussi les erreurs et n4gligences th4rapeutiques [1]. Elle repr6sente une proportion croissante, mal connue [2, 3], et tr6s diversement 4valu6e des admissions ~ l'h6pital [1, 2]. Les malaises constituent un motif Ir4quent de prise en charge en urgence. Conjointement, la place croissante des m6dicaments tend ~ faire rechercher leur r61e dans la g6n~se de ces troubles. Ainsi la gravit6 r4elle ou potentielle de la pathologie iatrog~ne et des malaises justifie pleinement le r61e des services d'Urgences dans ce domaine : -- ce sont des interfaces entre la m6decine ambulatoire et hospitali~re, -- ce sont des lieux privil4gi6s d'observation, -- leur fonctionnement devrait permettre un meilleur d6pistage.

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Importance de la pathologie iatrog~ne et incidences en sant6 publique

La pathologie iatrogdne : m6connaissance de sa prdvalence Pour mieux comprendre les difficult6s d'analyser la pr4valence de la pathologie iatroghne, il faut se rappeler les effets combin4s et complexes du r61e du(des) m6decin(s), du malade et de son(ses) traitement(s), et du manque g6nfral de donn6es 6pidfmiologiques [4].

Service de Reanimation Medicale, Unite d'Accueil et d'Urgences Medicales, Pavilion Pasteur, H6pitaux Universitaires de Strasbourg, 1, place de I'H6pital, BP 426, 67091 Straebourg.

Les 4tudes relev6es dans la litt4rature font appel des m4thodes de recueil et d'analyse trhs diversifi4es et peu homoghnes. Les 6tudes dans les services d'Urgences sont peu nombreuses. La proportion d'accidents ou maladies d'origine iatrog6ne varie dans le temps et selon le mode de prise en charge : Lavarenne [5] : 0,28 p. 100 - Ulmer [6] : 1,25 p. 100 Carpentier [7] : 6,7 p. 100 - Ninet [8] : 3,8 p. 100 Cretin Maitenenaz [9] : 7,46 p. 100- Ch6rin [10] : 10 20 p. 100- Apnet [11] : 21,5 p. 100. On peut ~ l'4vidence retenir une augmentation progressive de la pr4valence globale, mais la relation pr4cise entre iatrog6nie et malaise n'est pas actuellement tangible.

Incidences mddicales, Idgales et dconomiques Les cons4quences d'un accident th6rapeutique sont directes (malaise...) et indirectes (chute...). La mortalit6 du collectif est 41ev6e [12], sans pour autant ~tre directement et d'embl6e rattachfe ~ sa cause effective. Dans le cas des malaises, il faut retenir une amplification particuli6re des risques chez les personnes fig4es, li6e ~ la fr6quence des chutes (traumatismes, impotence fonctionnelle, instabilit4...). Les risques traumatiques ont 6t4 les mieux 6tudi6s : l'incidence de traitements par les benzodiaz6pines est bien d4montr6e (risque relatif de 1,5 ~ 3 [13]). On peut clairement affirmer que le caract6re iatrog6ne de l'accident d6finit une <(surmorbidit4 >> du malaise. L'incidence de ces pathologies sur le nombre d'hospitalisation et sur les durfes de s6jour n'est pas conhue, en d6pit de quelques essais concernant tout l'6ventail de la pathologie [15]. On peut raisonnablemerit insister sur l'absence de travaux 6pid4miologiques et mfdico-6conomiques cibl4s sur les malaises d'origine iatroghne [16]. Cette remarque confirme l'importance en sant6 publique de ce ph6nom~ne, qui reste n4anmoins tr~s centr6 sur la pathologie g6riatrique. Ainsi, Cherin et coll. [17] d4montrent une oriR~an. Urg., 1996, 5 (4 ter), 571-576

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gine iatrog~ne dans 10 ~ 20 p. 100 des cas de pertes de connaissance br~ves des sujets figes. Les consequences m~dico-l~gales de ce type de malaise n'ont pas fait l'objet de travaux specifiques. Cependant, il faut insister sur le risque d'accidents de la circulation dans les suites d'un malaise, et lie une cause medicamenteuse quelqu'en soit l'~ge [14]. Les consequences de tels accidents seront sans aucun doute plus etudiees ~ l'avenir par les compagnies d'assurance ! Ce point est important au regard de la responsabilit~ m~dicale.

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D~marche en medecine d'urgence

Cette demarche comporte trois ~tapes compl6mentaires : l'identification de la pathologie et de ses aspects semeiologiques, la recherche de facteurs de risque et l'imputation du malaise ~ une cause iatrogene.

L'identification d'une dtiologie iatrogdne Les manifestations cliniques sont rarement d'embl~e ~vocatrices d'une pathologie iatrog~ne. La dfimarche anamnestique est essentielle. Elle apporte les compl~ments d'information et d'orientation. I1 est parfois difficile de s@arer le r61e respectif d'une pathologie sous-jacente et des medicaments. C'est pourquoi devant certaines entit~s pathologiques associ~es au malaise, il est important d'envisager un ou des facteurs iatrog~nes.

Les manifestations cardiovasculaires I1 faut bien distinguer les sympt6mes tr~s ,, classiq u e s , (comme l'hypotension orthostatique) des autres signes moins fivocateurs (comme des douleurs thoraciques) mais dont la gen~se peut etre iatrogSne et de cause complexe. En fait, presque routes les affections cardiovasculaires peuvent etre induites ou aggravdes par les th6rapeutiques [18], et secondairement favoriser un malaise. Ceci est principalement dfi f~la complexit~ croissante des traitements et ~ des medicaments marge th6rapeutique 6troite. Ces complications ne sont pas exclusives des produits cardiotropes, mais egalement des psychotropes. Dans l'enquete nationale de I'APNET (Association P6dagogique Nationale pour l'Enseignement de la Th6rapeutique), les m6dicaments cardiovasculaires repr6sentent 28 p. 100 des produits impliqu~s (Tabl. IV}. Certains accidents observ6s sont plus sp6cifiques d'accidents therapeutiques. I1 devront etre d~tect~s dans le cas de malaise. Ce sont : Les accidents syncopau_x ou simples malaises d~clench6s par les modifications posturales. Dans ce groupe, il faut envisager la part respective d'une hypovol6mie ou d'un dysfonctionnement du syst~me nerveux autonome [19]. Dans les cas de syncopes vasovagales (vasod@ression r6flexe), le r01e favorisant de l'hypovol6mie vraie ou relative est largement ROan. Urg., 1996, 5 (4 ter), 571-576 -

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reconnu. Cependant, une participation neuro-endocrinienne dans la physiopatholgie du malaise, doit ~galement etre actuellement retenue [20]. On comprend aisement l'effet direct et indirect de nombreux medicaments, dont principalement les diuretiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion, inhibiteurs des canaux calciques et antiangineux (nitres) et des principaux psychotropes [21]. Les mecanismes baroreflexes sont particuli6rement sensibles ~ l'effet des m6dicaments chez les personnes ~g6es [22]. Le r61e preventif sera essentiel, justifiant d'une bonne coordination entre le clinicien du service d'Urgences et les medecins traitants. I1 faut rappeler que dans toutes les formes d'hypotension art6rielle, les th6rapeutiques m6dicamenteuses sont des facteurs facilitants [23]. Enfin, le m6decin peut lui-meme generer une situation critique iatrog6ne avec syncope, s'il examine impudemment un patient ag6 (compression carotidienne) [24] ou s'il favorise un effet ind6sirable d'un m~dicament. - - L e s accidents rythmiques et conductifs paroxystiques. I1 s'agit principalement de blocs auriculo-ventriculaires aigus, de d6faillances sinusales et de torsades de pointe. Dans la majorit6 des situations, les medicaments connus peuvent etre ais6 ment impliqu~s [25, 26]. Mais en cas d'investigations paracliniques non invasives n~gatives, il est important d'evaluer le r61e des m6dicaments (prescrits ou non) [27]. Dans ces situations, une d~marche de pharmacovigilance devra etre initi6e d6s le Service d'Urgences. L'exemple des accidents r6cents associant anti-histaminiques et macrolides est exemplaire [28]. La d6marche 6tiologique des malaises doit absolument cerner ce risque iatrog6ne m6dicamenteux. Enfin, des cas de malaises consecutifs ~ une pathologie dysrythmique, 6ventuellement d'origine medicamenteuse, concernent les sujets les plus jeunes [29], notamment au decours d'activit6s sportives. Isol6ment, l'age n'est pas un facteur specifique de risque. I1 a 6te ainsi clairement d6montre que les erreurs m6dicamenteuses et les effets ind6sirables sont des facteurs favorisants d'arret circulatoire qui pourraient potentiellement etre pr~venus (44 p. 100) [30]. La morbidit~ des malaises iatrog6nes avec une composante cardiovasculaire, dolt rester pr6sente dans la prise de decision du m~decin des Urgences (orientation, d6cision de sortie). La ddtection d'une ~tiologie m6dicamenteuse a une place aussi importante que la recherche d'une pathologie medicale sous-jacente et isol~e. Enfin, il est important de signaler les aspects polymorphes et trompeurs de certaines r~actions ,( allergiques )) de nature medicamenteuse et dont la gravite et l'evolution sont imprevisibles [31].

Les manifestations neurologiques La part iatrog~ne de malaises ~ dominante neurologique merite une mention particuli~re [32]. En effet,

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le polymorphisme des tableaux est trompeur. Ces sympt6mes neurologiques peuvent ~tre non seulement lids ~ une action spdcifique de mddicaments sur les centres nerveux, mais aussi secondaires ~ une isch~mie cdrdbrale induite [33]. Les thdrapeutiques mddicamenteuses sont des facteurs aggravants f~ rechercher [34]. La morbiditd de certains tableaux mdrite une mention particuli~re. Ainsi, 1 ~ 9 p. ]00 des patients traitds au long cours par anticoagulants font un accident hdmorragique intracrfinien iatrog~ne de potentiel dvolutif incertain. Le r61e des traitements par salicylds est dominant [35]. Cette gravitd se retrouve dgalement dans les cas de pathologic carotidienne ou vert~brale ischdmique des contraceptifs oraux ou des ddriv~s de l'ergot de seigle. L'extrEme frdquence de manifestations vertigineuses [36, 37] oblige le clinicien ~t une minutieuse enquate dtiologique mddicamenteuse ou toxique. La place des mddicaments psychotropes est pr@ond& rante [38]. Ces malaises entrent dans le cadre d'une complication spficifique du traitement, des risques d'une prise associde d'alcool, du tableau complexe de sewage mddicamenteux (essentiellement des benzodiaz@ines [39]) ou des complications mdtaboliques des traitements (hypoglycdmie...). C'est ainsi qu'il est indispensable, dans ces situations, de faire la ddmarche diagnostique dtiologique en incluant le risque iatrog~ne direct et indirect. Trop de tableaux dvoquant un dtat d'ivresse sont insuffisamment explords et non imputds ~ leur(s) mdcanisme(s) [40]. En mddecine d'urgence, il faut dgalement se rappeler des troubles iatrog~nes du comporternent et des consequences cliniques d'une insomnie r@dtde d'origine m~dicamenteuse [41], g~ndratrices de malaises mal d~finis.

tement les malades et leur comportement (Tabl. 1). I1 apparait ~ l'dvidence un <
Comparaison des facteurs de risques individuels les plus significatifs entre le groupe de malaises iatrog~nes et les malaises non iatrog@nes (enqu~te APNET) Individual risk factors of fainting in patients groups with and without iatrogenic disease

Facteurs significatifs de risque Hospitalisation r6cente en m~decine Antecedents de pathologie iatrog~ne Prise habituelle de m~dicament dans les jours pr~c6dant le malaise D~pendance m~dicamenteuse vraie M6connaissance du norn des m~dicaments par le rnalade M~connaissance des indications des m~dicaments par le malade M~connaissance des posologies par le malade Bonne observance du traitement Prise. anarchique, des m6dicaments

Malaises Malaises avec sans iatrogdnie iatrogenie 25 % 16%

13 % 7%

97 % 8%

75 % 1,5%

40 %

30 %

40 % 41% 65 % 21%

28 % 30 % 84 % 40/0

Les thdrapeutiques ~ risque Comme cela a ddj~ dtd bien ddmontrd [7, 8, 22], deux grandes classes mddicamenteuses, parmi les mddicaments prescrits, se singularisent chez les patients qui font un malaise (Tabl. I1). Mais 51 groupes Tableau II

Classes de mddicaments les plus fr6quemment en cause dans la gen~se de malaises (enqu~te APNET) Most drugs who induce fainting

La recherche de facteurs de risque

Si les facteurs gdndraux de risque des accidents iatrog~nes sont bien connus, des spdcificitds existent dans le cas de malaises. L'APNET a rdalisd en 1994 la seule dtude multicentrique rdcente ~ partir d'une population de malades admis en service d'Urgences (dtude sur 2 jours donnds et 20 services CHU et CHG) : 40 p. 100 du collectif concerne des malaises, dont 23 p. 100 sont lids ~ une pathologic iatrog~ne. Ces donndes globales mdritent des commentaires.

La population ~ risque Les malades qui font un malaise iatrog&ne sont des patients d'un ~ge moyen de 60 arts (± 22). La gravitd des tableaux cliniques est notable : 17,4 p. 100 de classe GEMSA 6, contre 8 p. 100 en l'absence de iatrogdnie, Les modalitds de recours aux soins restent ndanmoins non significatifs. La mortalitd est le double de la population de rdfdrence aux Urgences. I1 est ainsi important de bien considdrer les facteurs de risque les plus significatifs qui concernent direc-

Psychotropes Cardiotropes Antidiab6tiques Anti-inflammatoires Analg6siques Anticoagulants Anti-asthmatiques M6dicaments ophtalmologiques Vitamines et ~16ments min6raux

60 % 28 % 40/0 4% 20/0 lO/o 1% 0,5 % 0,5 %

de produits sont concern6s. Les m6dicaments psychotropes (Tabl. 111) sont en cause dans 60 p. 100 des accidents. La part des neuroleptiques est ldg~rement supdrieure aux anxiolytiques. Les mddicaments cardiotropes reprdsentent 28 p. 100 des accidents : le groupe est domind par les antiarythmiques, les diurdtiques et les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (Tabl. IV), ce qui est une notion ddj~ exposde. M~me si ces constatations sont classiques, il est clair que le r61e du prescipteur sera essentiel. R~an. Urg., 1996, 5(4 ter), 571-576

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Conference de Consensus en M#decine d'Urgence Tableau III

Tableau VI

Place des m~dicaments psychotropes chez les malades qui font un malaise (enquOte APNET) Psychotropic drugs in fainting patients

Analyse des prescriptions Anomalies observ6es li6es au prescripteur (enqu~te APNET) Disease induced by drug prescription

M6dicaments psychotropes Neuroleptiques Anxiolytiques Antid6presseurs Hypnotiques non barbituriques Anticonvulsivants S~datifs antihistaminiques Antiparkinsoniens

32 % 25 % 19% 11% 8% 3% 1%

Tableau IV

Place des m~dicaments cardiotropes chez les malades qui font un malaise (enqu&te APNET) Cardiotropic drugs in fainting patients

M6dicaments cardiotropes Anti-arythmiques Diur6tiques Inhibiteurs de I'enzyme de conversion Anti-hypertenseurs centraux Digitaliques Inhibiteurs calciques B6ta-bloquants Vasodilatateurs musculotropes

28 % des accidents 26 % 24 % 23 % 7%

7% 6% 4%

2%

La place du prescripteur Elle reste pr~pond~rente (58 p. 100), m~me si les anomalies th~rapeutiques sont 6galement induites par le malade (33 p. 100) (Tabl. 17). L'analyse des prescriptions mfidicales m e t en avant des anomalies multiples et souvent combin4es (Tabl. V1). Mais soulignons que le non respect du terrain et les mauvaises indications th6rapeutiques du traitement repr4sentent presque 1/3 de ces erreurs. Ceci tient ~ l'effet de th4rapeutiques multiples, ~ des modifications de facteurs pharmacodynamiques et pharmacocin4tiques. Tableau V

Origine des anomalies mddicamenteuses observ~es (enqu&te APNET) Origin of iatrogenic diseases Malaises iatrog~nes

Malaises non iatrog~nes

Mddecin

58 %

3,6 %

Patient

33 %

0,4 %

Pharmacien

2,4 %

--

Param6dical

2,3 %

0

Ind~termin~

4%

1%

R#an. Urg., 1996, 5 (4 ter), 571-576

Malaises iatrog~nes

Malaises non iatrog~nes

Effets secondaires

32°/o

4°/0

Non-respect du terrain

19%

Mauvaises indications

10%

Surdosages

7%

0,4%

Interactions m6dicamenteuses

6%

1%

Erreurs de dur6e de prise

5%

Sous-dosages

5%

Erreurs de posologie

3%

60 % des accidents

Sevrages m6dicamenteux

1,2%

1,2 %

L "imputation du malaise ~ une dtiologie iatrogdne La r~alit~ ~pid~miologique de ces accidents est tr~s largement sous-estim6e. Les ~tapes d'imputabilit~ du malaise ~ une ~tiologie m~dicamenteuse dominante comportent plusieurs dfimarches compl6mentaires [42]. Elle sont r6alisables au service d'Urgences ou dans l'unit6 d'hospitalisation de courte dur~e. C'est la r e c h e r c h e : -- d'une compatibilitfi de chronologie des 6v6nements, confirmant l'importance fondamentale de l'anamn~se [43], -- de symptOmes ~vocateurs d'un effet ind~sirable donnfi, mais les tableaux cliniqnes d'une pathologie iatrog~ne ne sent pas habituellement sp~cifiques ou directement identifiables [44], -- d'une ~volution des sympt6mes ~ l'arr~t du ou des traitements, -- d'examens compl~mentaires validant l'hypoth~se iatrog~ne (en part/culler les dosages biologiques). Ces examens n'ont rfiellement de sens que s'ils sent orient,s (les dosages de psychotropes sent habituellement inutiles et cofiteux...), -- de l'existence d'une autre explication possible aux ph6nom~nes constat~s, de caract~ristiques individuelles indispensables ou favorisantes, -- d'une confirmation bibliographique ou documentaire (importance de documents accessibles...). En fair, cette dfimarche en service d ' U r g e n c e s est 6troitement li6e ~ la qualitfi du recueil des donn~es et au maintien continu d'un haut niveau de sensibilisation des mfidecins. -

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VI ° C o n f e r e n c e d e C o n s e n s u s en M ~ d e c i n e d ' U r g e n c e -

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I~l~ments de prevention

Les incidences de la dftermination d'un risque iatroghne placent le service d'Urgences dans une position de strategic fondamentale en santo publique

[4]. En effet, la prOvalence d'accidents nouveaux [45] apporte des informations pertinentes ~ la collectivit6 sur l'Ovolution g4n4rale d'effets indfsirables. Mais la correction de la pathologic iatroghne d6passe cette simple observation. Ce sont surtout l'analyse de la prescription et des comportements fi risque du patient qui sont les plus importants a relever. En outre, il ne faut pas oublier que le service d'Urgences peut 6galement ~tre a la source d'une pathologic iatroghne, en l'absence de suivi rigoureux de la prescription ! [46] Dans ce sens, le r01e thfrapeutique prOventif du passage ou du s6jour au service d'Urgences est essentiel : Le dfpistage et l'identification de la nature iatrogOne du malaise : ceci doit faire partie de la pratique m4dicale courante et de la mise en place d'une proc4dure de surveillance [4]. -- Les tentatives d'adaptation thOrapeutique (analyse des facteurs de risque du malade, interrogation et dialogue avec le ou les prescripteurs...) : le service d'Urgences est la meilleure interface actuelle avec la mOdecine ambulatoire ou lib4rale [47] pour initier ces proc4dures. Cette d4marche sera fondamentale, car elle farorise un travail interactif de tousles partenaires. Elle rentre darts une ~ proc6dure d'assurance qualit~ ,, avec ses aspects de prfvention et de minimisation des coC~ts de sant6 [48]. -

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Conf6rence de Consensus en M6decine d'Urgence

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