Perméabilité à moyen terme après athérectomie pour lésions occlusives sous-inguinales : un univers de prudence

Perméabilité à moyen terme après athérectomie pour lésions occlusives sous-inguinales : un univers de prudence

Recherche clinique Permeabilite a moyen terme apr es atherectomie pour l esions occlusives sousinguinales : un univers de prudence Sung Woon Chu...

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Recherche clinique Permeabilite a moyen terme apr es atherectomie pour l esions occlusives sousinguinales : un univers de prudence Sung Woon Chung, Melhem J. Sharafuddin, Raveendra Chigurupati, Jamal J. Hoballah, Iowa City, Iowa, Etats-Unis

rectomie pe riphe rique a  l’aide du dispositif Il y a eu un enthousiasme initial important pour l’athe a e valuer notre perme abilite a  moyen terme apre s athe rectomie SilverHawk. Nous avons cherche cutifs ont eu 23 proce dures d’athe rectomies se pare es sur infra-inguinale. Dix-neuf patients conse  juin 2006 (11 hommes, aˆge s de 66 ± 14 ans). Les le sions primaires 20 membres de mars 2005 a taient des ste noses athe romateuses (n ¼ 18) et de pontage veineux (n ¼ 2). Trois proce dures e taient des athe rectomies pour le sions ite ratives. La classification TASC des additionnelles e sions primaires e tait A dans 3 cas, B dans 9, et C dans 8. Le nombre me dian de le sions traite es le tait de 2 (extreˆmes 1-4). Le sie ge de la ste nose de l’arte re native la plus distale e tait par membre e re fe morale superficielle dans 12 cas, l’arte re poplite e dans six, et une arte re jambie re dans l’arte rectomie e tait re ussie dans 18 proce dures primaires et chacune des trois proce dudeux cas. L’athe ratives. Une dilatation comple mentaire par ballon a e te  employe e dans cinq proce dures. Les res ite  te  un he matome inguinal et deux perforations, traite es par stenting dans un cas complications ont e ope ratoire et l’enregistrement pouls-volume et pontage dans l’autre. L’index cheville-bras pre tatarsien e taient respectivement de 0,51 ± 0,16 et 3,3 ± 0,8, avec une ame lioration a  un transme res sont reste es perme ables mois de 0,80 ± 0,16 et 2,4 ± 0,4 (p < 0,001). Seulement deux arte  12 mois. La re cidive est survenue dans 16 des proce dures primaires re ussies, y compris les a sions sur pontage veineux et chacune des trois proce dures d’athe rectomie ite ratives. Le le cidive e tait une reste nose dans 14 cas et une thrombose dans cinq cas. Les mode de la re interventions e taient deux angioplasties/thrombolyses, trois stentings, une athe rectomie isole e re dans trois cas, un pontage veineux dans cinq cas, et une surveillance dans un cas. Une amputation  te  ne cessaire chez cinq patients. La perme abilite  primaire e value e par majeure de membre a e a  3, 6, et 12 mois e tait de 38%, 10%, et 10%. Les taux de perme abilite  assiste e cormembre traite taient de 50%, 23%, et 10%. Notre expe rience sugge re une mauvaise perme abilite  respondants e  moyen terme de l’athe rectomie a  l’aide du dispositif SilverHawk, bien qu’un taux de sauvetage de a  te  maintenu par des interventions secondaires. L’utilisation libe rale de cette membre de 74% ait e e a  un couˆt e leve  et a  des re interventions fre quentes. technologie est associe

DOI of original article: 10.1016/j.avsg.2007.12.014. Presente en partie a la 17eme Reunion Annuelle d’Hiver de la Peripheral Vascular Surgery Society, Steamboat Springs, CO, Etats-Unis, 26-28 janvier 2007. Department of Surgery, The University of Iowa Roy and Lucille Carver College of Medicine, Iowa City, IA, Etats-Unis. Correspondance : Jamal J. Hoballah, MD, Department of Surgery, The University of Iowa Roy and Lucille Carver College of Medicine, 200 Hawkins Drive, Iowa City, IA 52242, USA, E-mail: jamal-hoballah@ uiowa.edu Ann Vasc Surg 2008; 22: 358-365 DOI: 10.1016/j.acvfr.2008.07.005 Ó Annals of Vascular Surgery Inc.  e par ELSEVIER MASSON SAS Edit

INTRODUCTION Le nombre d’approches endovasculaires pour la gestion des lesions arterielles occlusives periph eriques infrainguinales a augmente pendant la derni ere decennie, mettant en parallele une amelioration apparente des technologies et des dispositifs bases sur le catheterisme. En plus de l’angioplastie par ballon, les praticiens peuvent maintenant utiliser le stenting, l’angioplastie laser, la cryoangioplastie, et des traitements potentiels pour empeˆcher 387

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la rest enose tels que les stents  a  elution de m edicaments et la brachyth erapie. 1 Le concept du cath eter d’ath erectomie excisionnelle a  et e pr esent e par Simpson au d ebut des ann ees 80 pour surmonter certaines limites des forces de compression pari etale, de la dissection controˆl ee, et du d eplacement de plaque de l’angioplastie transluminale  a ballonnet. 2 Quelques  etudes seulement ont  evalu e l’ath erectomie excisionnelle des art eres p eriph eriques, qui a en g eneral sugg er e des taux encourageants de perm eabilite dans la revascularisation infra-inguinale de patients soigneusement choisis. 3-8 Cependant, la perm eabilit e  a long terme globale  etait au mieux comparable  a celle de l’angioplastie conventionnelle par ballon, et les dispositifs d’ath erectomie directionnelle de premi ere g en eration  etaient complexes et encombrants. En outre, le procede  etait grev e d’un plus gros risque de complications comprenant la perforation et l’embolisation. 9 Ces facteurs et l’introduction du stenting ont contribue  a un d eclin dramatique de l’utilisation de l’ath erectomie p eriph erique pendant la d ecennie suivante. Il y a eu un bref int ereˆt pour l’ath erectomie rotationnelle qui a  et e supprim e par des r esultats cliniques d ecevants. 10,11 La renaissance r ecente de l’ath erectomie excisionnelle a  et e le r esultat direct de l’autorisation 510 (k) du dispositif SilverHawk (FoxHollow Technologies, Redwood City, CA, Etats-Unis) par la Food and Drug Administration (FDA) pour l’usage dans le syst eme vasculaire p eriph erique. L’introduction de ce dispositif directionnel de seconde g en eration d’excision de plaque a men e a une utilisation r epandue dans une s erie d’applications arterielles p eriph eriques. Bien que les effets principal et final du dispositif soient semblables  a ceux de son pr ed ecesseur, le Simpson Atherocath (Devices for Vascular Intervention, Redwood City, CA, Etats-Unis), le SilverHawk a l’avantage d’une utilisation facile sans n ecessit e de l’inflation concomitante d’un ballon pour permette le d ecoupage directionnel de la plaque. Son profil bas, sa flexibilit e, une conception de monorail, et une capacit e  elev ee d’ath erome ont  et e consideres comme susceptibles de diminuer les risques de complication compar es aux dispositifs ant erieurs d’ath erectomie. Cette premi ere r eapparition dans l’ath erectomie arterielle p eriph erique est survenue en d epit du ees sur l’ evidence manque de donnees objectives bas sur l’avantage et la rentabilit e a long terme de cette technologie. Les premiers rapports publi es se fondant principalement sur des r esultats angiographiques imm ediats et la revascularisation du membre

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cible etaient favorables avec enthousiasme, 12-14 et ceci a permis l’accroissement continu de l’utilisation du dispositif. Mettant en parallele la tendance nationale, nous avons commence a offrir l’atherectomie peripherique a un sous-ensemble choisi de patients a haut risque dans notre pratique debut 2005. Cependant, notre experience a sugger e des taux de permeabilite tardive moins qu’ideaux dans notre population de patients soigneusement suivie. Nous avons donc cherche a evaluer notre permeabilite intermediaire apres cette atherectomie excisionnelle en utilisant une imagerie directe comme mesure objective de la permeabilite de la lesion cible.

MATERIELS ET METHODES Le groupe etudie s’est compose de 19 patients consecutifs qui ont eu 23 procedures d’atherectomie excisionnelle percutanee sur 20 membres entre mars 2005 et fevrier 2006 a l’aide du catheter d’atherectomie SilverHawk. Les dossiers medicaux, les donnees hemodynamiques, et les donnees d’imagerie sur ces patients ont ete examin es retrospectivement. Cette etude a ete approuv ee par notre comite d’ethique institutionnel. Les caracteristiques demographiques, les indications operatoires, et le type et la distribution des lesions chez ces patients sont enumerees dans le Tableau I. L’indication pour la procedure d’atherectomie initiale etait une necrose chez 11 patients, des douleurs de repos chez un patient, et une greffe veineuse menacee par une stenose identifiee au cours du suivi chez deux patients. Les cinq autres patients ont ete soignes pour claudication invalidante se produisant a moins d’un bloc. Les indications de l’atherectomie dans notre groupe de patients etaient variables etant donn ee la nature retrospective de l’etude et l’appreciation evolutive de ses possibilites et limites dans nos mains. Generalement, cependant, nous avons reserve cette technique a des patients avec une perte de tissu qui avaient un risque chirurgical eleve et necessitaient une revascularisation rapide ou des patients ayant des douleurs de repos ou une claudication invalidante severe. Cette approche a et e egalement offerte preferentiellement aux patients sans substitut disponible. L’imagerie preoperatoire des lesions traitees utilisee pour la planification operatoire a inclus l’angiographie par resonance magnetique avec injection de gadolinium (Gd-ARM) chez 13 patients, l’angioscanner (AS) dans un cas, l’angiographie par catheter dans trois, et l’echo-Doppler chez les deux

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Tableau I. Caract eristiques d emographiques et facteurs de risque vasculaires chez 19 patients qui ont eu 23 proc edures d’ath erectomie sur 20 membres

Age (ans) et sexe

66 ± 14 (extreˆmes 42-84) Hommes : 11

Facteurs de risque vasculaires/ comorbidites

       

DI : 14 Tabac : 14 HTN : 12 HLP : 6 CAD : 8 AVC : 5 HD : 2 Antecedent de geste ouvert ou endovasculaire : 8

Distribution lesionnelle

Siege des lesionsa

 Classe TASC des l esions primaires A chez 3 B chez 9 C chez 8  Classe TASC des 3 rest enoses (toutes AFS) C chez tous (1 progression de B  a C)  Caract eristiques sp ecifiques Occlusion : 3 L esions AP : 6 Hunter : 7

L esions primairesa  AFS : 10  AFS + AP : 4  AP : 2  TTP : 1  AP + ATA : 1  Greffe veineuse : 2 Rest enoses  AFS: 3

DI, diab ete ; HTN, hypertension ; HLP, hyperlipidemie ; CAD, coronaropathie ; AVC, accident vasculaire cerebral ; HD, hemodialyse ; AFS, art ere f emorale superficielle ; AP, artere poplitee ; TTP, tronc tibio-peronier ; ATA, artere tibiale anterieure. a Sept l esions AFS au niveau du canal des adducteurs.

patients pr esentant des pontages veineux dysfonctionnant. L’ evaluation pr eop eratoire chez trois patients ayant eu une r eintervention par ath erectomie pour rest enose a fait appel  a la Gd-ARM deux fois et au Doppler une fois. Un ant ec edent de proc edure chirurgicale vasculaire ouverte existait chez cinq patients (pontage veineux f emoro-distal deux fois, pontage femoropoplit e veineux deux fois, et angioplastie femorale par patch une fois). Des interventions endovasculaires ant erieures avaient  et e effectu ees chez trois patients (stenting iliaque deux fois et une angioplastie par ballon d’une st enose d’amont d’un pontage veineux une fois). Toutes les proc edures ont  et e ex ecut ees par un chirurgien (J.J.H.). La proc edure d’ath erectomie a  et e ex ecut ee par voie transf emorale controlaterale par l’interm ediaire d’un introducteur de croisement dans neuf proc edures et par une approche transf emorale ipsilat erale ant erograde dans 12 procedures. Une approche ouverte par abord limite a ete ee chez deux patients qui ont eu un acces employ difficile ou ont eu besoin d’un geste ouvert additionnel. La travers ee de la l esion a  et e accomplie dans tous les cas en employant une combinaison directionnelle appropri ee de cath eters et de guides. Le dispositif  etait avanc e sur un guide de 0.014 pouces vers la l esion cible. La surface de coupe  etait placee contre le bord d’attaque de la plaque. L’excision de plaque  etait accomplie par l’activation du dispositif. Une fois que le compartiment distal de stockage  etait plein, le dispositif  etait enlev e et le tissu

atheromateux etait evacue, permettant au dispositif d’eˆtre reutilise. Notre procedure typique s’est composee au debut de quatre passages court de decoupe vers l’avant (un par quart de cercle), apr es quoi les resultats etaient evalues et des passages additionnels etaient faits selon la stenose residuelle et la qualite du flux. Le dispositif etait retir e pour permettre l’evacuation de la chambre de collecte quand on le considerait plein a environ 75% en fluoroscopie, pour reduire le risque d’embolisation peripherique. En regle generale, le dispositif SilverHawk SS de plus petit profil etait utilise dans les plus petites arteres (4 mm) ou dans les lesions tr es serrees. Nous avons de temps en temps chang e pour un dispositif plus grand une fois qu’un canal fonctionnel etait cree par le dispositif plus petit. Tous les patients ont eu une atherectomie sous heparinisation efficace, avec surveillance intraprocedurale pour assurer un temps de coagulation active (TCA) a deux fois la normale. L’anticoagulation postoperatoire s’est composee de clopidogrel avec ou sans aspirine chez 15 patients. La coumadine et l’aspirine ont ete employes chez quatre patients qui avaient des indications preexistantes d’anticoagulation chronique. Le succes technique de l’intervention etait d efini par une stenose residuelle post-intervention <30%. La necessite de stenting a travers la lesion cible de l’atherectomie etait consideree un echec technique du procede, tandis que l’utilisation d’une angioplastie par ballon de « retouche » n’etait pas consid er ee comme un echec technique. Le succes clinique  etait

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defini comme le sauvetage de membre ou l’am elioration de l’isch emie clinique du membre d’au moins une cat egorie de s ev erit e selon la classification de Rutherford-Boulanger. 15 Le protocole de suivi  etait semblable  a notre protocole de surveillance des pontages veineux et comportait une  evaluation clinique et h emodynamique non invasive (index cheville-bras, enregistrements pouls-volume, et pressions d’orteil)  a 1, 3, 6, et 12 mois. En outre une imagerie directe  etait obtenue a divers intervalles comprenant le duplex et l’examen Doppler couleur du segment trait e, qui  etaient obtenus autant que possible  a toutes les visites de suivi ; la rest enose  etait confirm ee avant l’intervention secondaire par angiographie et/ou Gd-ARM. La perm eabilit e primaire a  et e d efinie en tant que perm eabilit e maintenue des art eres trait ees dans un membre v erifi ee par duplex et/ou angiographie. La perm eabilit e assist ee correspondait  a l’entretien de la perm eabilit e apr es rest enose en employant l’ath erectomie it erative et/ou la dilatation par ballon. Les thromboses et les r ecidives trait ees par stenting ou pontage ont  et e consid er ees comme pertes de perm eabilit e. et e d efinie par la enose au cours du suivi a  La rest documentation angiographique ou duplex d’une st enose >60% (pic de vitesse systolique [PVS] >300 cm/sec ou rapport de PVS >2,5). La perm eabilit e primaire et assist ee et le b en efice clinique avec ou sans n ecessit e d’intervention compl ementaire ont  et e analys es en intention de traiter. La comparaison statistique des diverses variables a  et e effectu ee en employant le logiciel SYSTAT 12 (SPSS, Inc., Chicago, IL, Etats-Unis). Les statistiques de survie en analyse actuarielle ont  et e produites en employant GraphPad Prism, version 4.00 pour Windows (GraphPad Software, San Diego, CA, Etats-Unis).

RESULTATS Toutes les l esions ont  et e franchies avec succes en employant une combinaison angiographique appropri ee de cath eters et de guides. Le dispositif SilverHawk-SS a  et e utilis e dans huit proc edures, alors que les dispositifs plus larges SilverHawk MS et LS etaient utilis es dans les 15 proc edures restantes. Le nombre m edian de l esions trait ees par procedure etait de 2 (extreˆmes 1-4). Le nombre moyen de passages par quart de cercle de lumi ere  etait de 2,3 ± 1,1 (extreˆmes 1-4). Les proc edures additionnelles ont inclus une angioplastie par ballon/stenting d’une st enose iliaque d’amont chez deux patients. Une dilatation de « retouche » par ballon du vaisseau cible pendant la proc edure d’ath erectomie primaire

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a ete employee chez cinq patients qui avaient une stenose residuelle apres quatre passages avec le dispositif sans amelioration. Le stenting du vaisseau cible a ete employe dans une procedure pour contenir une perforation localisee du tronc tibio-peronier survenue pendant l’atherectomie et a ete class ee comme echec de procedure. Une atherectomie reussie a pu eˆtre accomplie dans 18 des 20 procedures primaires et dans chacune des trois reinterventions. Les deux echecs de procedure se sont produits en raison de perforations, exigeant des interventions additionnelles. Les complications lies au procede ont inclus un hematome de l’aine, traite par evacuation, et deux perforations, traitees par stenting dans un cas et exploration avec pontage dans l’autre. Aucun cas d’embolisation peripherique distale angiographiquement evidente ne s’est produite. La duree mediane de suivi etait de 10 ± 4 mois. Au cours de la periode de suivi, des recidives sont survenues apres 16 des 18 procedures primaires reussies et chacune des trois procedures iteratives d’atherectomie. Le mode de recidive etait une restenose dans 13 cas et une occlusion/thrombose dans cinq. Les interventions secondaires etaient une angioplastie par ballon seule dans un cas, une thrombolyse avec angioplastie dans un cas, une angioplastie par ballon avec stenting dans trois cas, une atherectomie iterative dans trois cas, un pontage veineux dans cinq cas (dont deux apres echec d’atherectomie iterative), une amputation majeure dans cinq cas, et la surveillance dans un cas. Les taux primaires et assistes de permeabilite ont  et e derives en employant l’analyse actuarielle (Fig. 1). Une amelioration d’une categorie clinique ou plus apres atherectomie seule est survenue sur seulement trois membres chez trois patients (15%), y compris un patient qui s’est au debut present e avec une ischemie critique de membre. Dans 12 autres membres (11 patients), l’amelioration s’est produite seulement apres une autre intervention (stenting ou pontage). Ce groupe inclut quatre patients se presentant avec une ischemie critique et deux des trois patients qui ont recidive apr es atherectomie iterative. Le troisieme patient qui a recidive apres atherectomie iterative a bien evolu e sans reintervention. Le troisieme groupe s’est compose de cinq patients (26%) qui ont perdu leur membre. Ce groupe incluait un patient qui a perdu le membre apres l’atherectomie initiale avec recidive malgre un pontage veineux ulterieur largement permeable. Un autre patient dans ce groupe etait un vieux patient sedentaire presentant une demence et des comorbidites cardio-vasculaires graves excluant une intervention ouverte agressive ; les

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Fig. 1. Analyse de survie de 20 membres trait es par atherectomie primaire. Les barres representent la moyenne ± erreur standard de la moyenne. La permeabilite primaire evaluee a 3, 6, et 12 mois  etait de 38%, 11%, et 11%. Les taux de permeabilit e assist ee correspondants etaient de 50%, 22%, et 11% (p < 0,01). Il n’y avait aucune difference significative de la survie entre les courbes primaires et assistees pour aucun des intervalles de temps (survie mediane 3 vs. 4 mois, p ¼ 0,67).

autres trois patients avaient des l esions d’aval diffuses sans cibles accessible. Quand les 12 patients se pr esentant avec une isch emie critique ont  et e examines, une r eintervention  etait n ecessaire sur six membres (deux apr es  echec d’ath erectomie it erative), cinq membres  etaient perdus, et une ath erectomie seule sans r eintervention n’ etait r eussie que chez un patient. Dans l’analyse des variables potentielles pour la pr evision de perte du membre, un mauvais flux, la classe du Trans-Atlantic Intersociety Consensus (TASC), et le diab ete (DI) n’avaient pas de roˆle significatif, mais il faut garder  a l’esprit la forte pr evalence du DI et des classes TASC avancees dans la population  etudi ee. Les variables significatives de l’analyse univari ee  etaient la presentation avec une perte tissulaire ou des douleurs de repos (p ¼ 0,04), l’ h emodialyse (p ¼ 0,015), et la pr esence d’une l esion solitaire (p ¼ 0,04).

DISCUSSION Le succ es  a long terme apr es traitement endovasculaire conventionnel des l esions occlusives arterielles p eriph eriques sous-inguinales complexes a ete limit e par un taux  elev e de rest enose, avec la plupart des  etudes importantes montrant un taux de perm eabilit e a un an entre 40% et 65%. 16,17 Ceci a incit e l’ evolution d’un certain nombre de

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technologies endovasculaire pour permettre le succes des interventions dans les formes complexes de la maladie et les longues occlusions de segments arteriels sous-inguinaux. La renaissance de l’atherectomie excisionnelle apres l’introduction sur le marche du dispositif SilverHawk a ete bas ee en grande partie sur sa facilite d’utilisation compar ee aux dispositifs de premiere generation et aux resultats post-procedure immediats et a court terme fortement annonces qui ont encourage beaucoup de praticiens a augmenter leur utilisation de cette modalite. 12-14 Notre travail montre une permeabilite intermediaire decevante apres atherectomie excisionnelle a l’aide du dispositif SilverHawk, en depit d’un aspect angiographique et de resultats hemodynamiques excellents en postoperatoire immediat. Il y avait un taux eleve de necessite d’interventions secondaires couˆteuses (atherectomie iterative, stenting, thrombolyse, ou pontage, 60% a 1 an) et un taux  elev e de perte de membre (26% a 1 an). Bien que l’amelioration globale de la categorie clinique se soit produite chez 14 patients (70%), l’obtention du sauvetage de membre ou la cicatrisation ont n ecessit e une autre intervention (chirurgie stenting ou de deviation) chez huit patients (40%). La deterioration avec perte certaine du membre s’est produite chez cinq patients, y compris un patient grabataire d ement avec des comorbidites cardio-vasculaires graves excluant une intervention ouverte agressive, les patients restants ayant des lesions non reconstructibles en raison d’un lit d’aval diffusement malade sans cibles adaptees a une revascularisation. Ce travail presente la deuxieme description de taux a moyen terme decevants de permeabilit e apr es atherectomie excisionnelle. Un travail recent 18 a egalement rapporte une permeabilite a moyen terme decevante pour les lesions femoro-poplitees TASC C (22% a 12 mois), qui offre un contraste radical avec les etudes initiales qui presentaient d’excellents taux de permeabilite et resultats cliniques avec ce dispositif. 14,19-21 Notre travail et l’article de Yancey et coll. 18 differe de la majorite des travaux ant erieurs car la permeabilite enregistree apres atherectomie etait evaluee directement par examen duplex ou d’autres modalites d’imagerie angiographique plutoˆt qu’en se basant sur des donnees notoirement imprecises de revascularisation de membre cible (RMC) comme principale mesure des resultats. Les resultats initiaux apres atherectomie SilverHawk ont ete en grande partie alimentes par des donn ees produites par le registre TALON, un registre prospectif, multicentrique, non randomise, observationnel de resultats qui a inclus des patients consecutifs ayant une excision de plaque pour

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lesions art erielles occlusives p eriph eriques des membres inf erieurs (617 membres chez 505 patients), dont 33% pr esentaient une n ecrose, une excision isol ee de plaque  etant faite chez 74% des patients. L’ath erectomie avec le SilverHawk a eu comme cons equence des taux de RMC respectivement de 10% et 20%  a 6 et 12 mois. 14 Les inconv enients principaux du registre TALON sont son processus volontaire de collecte de donn ees, le manque de randomisation contre d’autres modalites de traitement, et la confiance en la RMC comme objectif principal, sans moyen direct objectif de ` la diff d etermination de la perm eabilit e. A erence du registre TALON, notre  etude s’est fond ee sur l’ evaluation directe de la perm eabilit e en employant diverses modalit es non invasives ou invasives comprenant l’examen duplex, l’ARM, l’angio-CT, et l’angiographie conventionnelle. Il faut mentionner e un bon qu’un travail r ecemment publi e 22 a montr taux de perm eabilit e de 17% avec un suivi moyen de 6 mois apr es ath erectomie excisionnelle. Cependant, les taux de perm eabilit e  etaient significativement moins bons pour les l esions TASC C et D (40%) et pour les patients en isch emie critique (45%). Nous avons consid er e un certain nombre de facteurs susceptibles d’avoir contribu e au taux  eleve de rest enose dans notre groupe. En premier lieu, on devrait eˆtre conscient du fait que le procede d’ath erectomie se fonde sur un certain nombre de variables difficiles  a controˆler, ce qui rend finalement difficile sa standardisation chez les diff erents patients. Ces facteurs incluent la profondeur de l’ath erectomie, l’orientation par quart de cercle du canal de d ecoupage, et la direction et la vitesse du mouvement du dispositif d’ath erectomie. La plupart des op erateurs d ependent de l’ evaluation subjective de l’angiographie perop eratoire pour d eterminer si suffisamment de tissu a  et e enlev e. Cependant, avec l’aide de la fluoroscopie seule, l’ epaisseur de paroi art erielle apr es ath erectomie ne peut eˆtre ecision. Le trajet post-excision d etermin ee avec pr peut se d evelopper en spirale vers le bas, laissant des restes de plaque entre les passages du dispositif d’ath erectomie. Il est  egalement tr es difficile de d eterminer quand le niveau d’ath erectomie approche l’adventice, ce qui peut avoir comme cons equence une perforation accidentelle. Par cons equent,  a moins que la proc edure soit ex ecutee en meˆme temps qu’une visualisation endoluminale, comme le permettent l’ echographie intravasculaire (IVUS) ou l’angioscopie, l’ath erectomie reste un proc ed e aveugle. Concernant l’effet potentiel de la courbe d’apprentissage sur les r esultats dans cette  etude, il convient noter que toutes les proc edures ont ete

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executees par un chirurgien (J.J.H.). Les procedures rapportees dans cette etude n’ont pas represent e l’experience unique de ce chirurgien, qui avait execute au moins six procedures d’atherectomie dans un autre hoˆpital affilie avant que ce proced e soit devenu disponible a l’hoˆpital universitaire primaire. Il faut egalement noter que la majorite des procedures d’atherectomie ont ete executees en presence d’un representant de l’industrie. Le chirurgien et le representant de l’industrie etaient typiquement tres satisfaits des resultats angiographiques a la fin des procedures. Des facteurs mecaniques et anatomiques ont pu jouer un roˆle dans nos lesions traitees. Treize des lesions traitees etaient situees au niveau de l’artere femorale superficielle ou poplitee dans le canal des adducteurs. Ces segments vasculaires ont un certain nombre d’inconvenients inherents qui peuvent contribuer a une mauvaise permeabilite apr es revascularisation transluminale. 23,24 Les facteurs lies au patient incluent le fait que nous avons traite une population presentant des lesions occlusives peripheriques evoluees et une forte prevalence des facteurs de haut risque comprenant le DI, le tabagisme, l’hemodialyse, et un lit d’aval pauvre. Une ischemie critique avec perte de substance ou douleurs de repos etait presente chez la majorite des patients, les patients restants ayant une claudication tres invalidante ou des lesions severes menac¸ant un greffon veineux. Le DI represente un facteur de risque important de restenose, exigeant des procedures additionnelles de revascularisation. 25, 26 Bien que nous n’ayons pu detecter un lien statistiquement significatif entre le DI et la perte de membre, ceci reflete probablement seulement la prevalence tres forte dans notre population, qui excluait une evaluation significative etant donne le faible nombre de patients dans cette etude. Un autre souci important pendant l’excision par atherectomie est le risque de deverser des debris emboliques en aval dans la circulation distale, ce qui ne peut meˆme pas eˆtre detecte par l’angiographie, et pourtant peut causer une mauvaise perfusion pauvre du membre, expliquant le risque de plaies persistantes ne cicatrisant pas en depit de la revascularisation. 27,28 Bien que les donnees initiales du registre TALON aient rapporte des embolies angiographiquement identifiables dans 0,2% des procedures, beaucoup croient que cette complication est sous-rapportee. Des etudes ulterieures ont prouve que les embolies distales, documentees par la capture de particules dans un dispositif protecteur distal, peut se produire chez un nombre significativement plus eleve de patients. 12,27,28 La

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signification de petits d ebris sous-angiographiques a  et e questionn ee par des partisans de cette technologie sur la base de faible taux de perte de membre dans le registre TALON. Cependant, notre exp erience sugg ere qu’une perte progressive de tissu puisse se produire apr es un procede reussi d’ath erectomie avec restauration d’une perm eabilit e anatomique normale et des tests non invasifs, ce que nous avons observ e chez un patient malgr e un pontage tout  a fait perm eable, ce que pourraient expliquer des ath ero-embolies distales importantes pendant le proc ed e d’ath erectomie. Des d ebris emboliques de 0,5-10 mm de long ont ete rapport es par d’autres investigateurs chez les patients ayant une ath erectomie f emorale, et quelques op erateurs pr econisent maintenant l’utilisation syst ematique des dispositifs de protection embolique distaux pendant l’ath erectomie p eriph erique. 12,27,28 Nous n’avons pas rencontr e d’embolie p eripherique cliniquement significative au cours de nos proc edures. Ceci refl ete probablement notre approche conservatrice pendant l’ath erectomie et l’utilisation du dispositif pour petits vaisseaux et/ou d’une predilatation par ballonnet pour le traitement initial des l esions serr ees avant l’utilisation du plus large dispositif. Nous  egalement avons syst ematiquement  evacu e la chambre de collecte apr es que deux-tiers du r ecipient soient remplis. Une dilatation de retouche par ballon apres des r esultats morphologiquement sous-optimaux apres ath erectomie a  et e employ ee dans cinq procedures. Il y a  egalement eu des preuves exp erimentales sugg erant un lien direct entre la profondeur de l’excision et la r eponse prolif erative apres l’ath erectomie excisionnelle, ce qui pourrait fournir des  el ements de r eponse sur la pathogenie des rest enoses acc el er ees apr es ath erectomie, particuli erement dans les l esions  etendues ou` une resection importante est n ecessaire. 29 Une autre explication possible pour la perte de perm eabilit e pr ecoce apres ath erectomie r eside dans les changements de la lumi ere, probablement li es au recul  elastique, qui est corr el e avec l’excision des couches profondes de la paroi pendant l’ath erectomie directionnelle. Les art eres qui ont montr e un recul pr ecoce  etaient plus larges, avec une couche musculaire plus epaisse et une plaque plus volumineuse que les arteres qui erese tissun’ont pas montr e ce recul. 30Ainsi, l’ex laire optimale pendant l’ath erectomie excisionnelle doit eˆtre mise en balance avec la conservation de l’int egrit e structurale de la paroi art erielle afin d’att enuer le recul. Ceci met en lumi ere le concept de strat egie optimale d’ath erectomie, qui a son origine dans une exp erience coronaire ant erieure, qui a montr e que le diam etre tardif de la lumiere et la

Permeabilite a moyen terme de l’atherectomie 393

probabilite de restenose apres les interventions sont influences fortement par le diametre de la lumi ere e trois juste apres l’atherectomie. 31,32 Ceci a incit etudes coronaires multicentriques importantes au milieu des annees 90. L’Optimal Atherectomy Restenosis Study (OARS) a evalue une strategie agressive d’atherectomie par decoupe directionnelle, avec un diametre realisant une stenose residuelle <15% et un taux angiographique de rest enose inferieur, bien qu’il convienne de noter que l’angiographie a souvent sous-estime l’importance des lesions residuelles apres atherectomie, comme montre par l’IVUS. 32 Une observation interessante faite dans notre etude etait que la presence d’une lesion solitaire comparee aux lesions multiples etait plus fortement associee a la perte de membre. Bien que l’isch emie critique soit typiquement associee a des l esions occlusives etagees, des exceptions a cette regle se produisent, particulierement chez les patients ayant des collaterales insuffisantes. Un exemple est l’occlusion femoro-poplitee traumatique, qui peut eˆtre associ e a une incidence elevee de perte de membre. 33 Les inconvenients de notre etude incluent sa nature retrospective, sa realisation dans un seul etablissement, et le petit nombre de patients, qui, combines avec le mauvais taux de permeabilit e rend impossible d’analyser les variables susceptibles de contribuer a la restenose d’une fac¸on statistiquement significative. En conclusion, bien que nous ayons ete au d ebut impressionnes par l’adaptabilite et les possibilit es de resection du dispositif SilverHawk, nous avons montre des taux intermediaires de permeabilit e plutoˆt mauvais et la necessite frequente d’interventions secondaires dans notre population de patients principalement a haut risque. Notre travail et d’autres publications recentes 18,28 soulevent des preoccupations serieuses au sujet de l’utilisation repandue de cette technologie. Les taux elev es de restenose et la necessite de reinterventions couˆteuses suggerent que cette technique couˆteuse et longue devrait eˆtre employee plus judicieusement. Il n’y a actuellement aucune donnee qui montre que l’atherectomie SilverHawk est superieure ou au moins equivalente aux traitements endovasculaires classiques et innovants des lesions occlusives femorales superficielles et poplitees. Nous pensons que ces questions doivent eˆtre resolues avant que l’atherectomie puisse eˆtre consideree comme une option therapeutique viable chez ces patients, et le besoin d’une evaluation prospective et controˆl ee multi-institutionnelle comparant l’atherectomie  a d’autres modalites therapeutiques est tout  a fait justifie.

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Annales de chirurgie vasculaire

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