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Pie plano, como origen de alteraciones biomecánicas en cadena ascendente
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C. Salazar Gómez
Fisioterapeuta
Correspondencia: Cristina Salazar Gómez C/ Concepción Arenal, 31, 5.º Izqda. 09200 Miranda de Ebro (Burgos) [email protected]
Flat foot, as the origin of biomechanic alterations in progression
Fecha de recepción: 2/2/06 Aceptado para su publicación: 2/2/07
RESUMEN
ABSTRACT
Partiendo de una revisión bibliográfica y de la propia experiencia, se quiere demostrar que el pie plano repercute en la biomecánica ascendente, provocando alteración de los ejes que en muchas ocasiones lleva a lesiones y desajustes en el cuerpo. Cuando una patología osteoarticular hace salir al centro de gravedad de sus límites, se produce un aumento del gasto energético en el organismo, el cual tiene que trabajar más y en peores condiciones para poder ser funcional. El propósito de este escrito es motivar y reflejar la necesidad de hacer un protocolo de intervención en el que no se vea el pie plano como una entidad aislada, sino como algo global que forma parte de la cadena cinética de la extremidad, en la que cada fase o ciclo completo de un pie depende directamente del anterior y condiciona irremisiblemente al siguiente. Aunque parezca que el pie plano es un problema aparentemente simple, requiere un estudio especializado y diseño de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Son muchas las
Starting with a bibliographical revision and personal experience it is necessary to demonstrate that flat foot results in the biomechanics ascendancy, causing the alteration of the arches which on many occasions leads to injuries and deformities of the body. When an ostearticular pathology arises in the center of gravity it produces an increase in the amount of energy in the organism, which must work more and in more difficult conditions to be functional. The reason for this writing is to demonstrate the necessity of making a procedure of actions in which the flat is not seen as an isolated situation, but as something global since it is comprised of the kinetic chain of the extremity, in which each phase or complete cycle of a foot depends directly on the other one and automatically conditions to the following. Although it seems that the flat foot is an apparently simple problem, it requires a specialized study and design of measurements dealing with the particular problem of each patient. There are many injuries treated in a local way,
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lesiones tratadas de una forma local que a largo plazo recidivan, ya que la causa deriva de otro nivel desconocido. Se muestran las numerosas posibilidades terapéuticas que hay; desde una simple conducta con ejercicios, a la necesidad del abordaje fisioterapéutico, al uso de ortesis, o como última opción a procedimientos quirúrgicos variados.
which relapse again, because the cause is the result of an unknown source. Numerous therapeutic possibilities have been shown; starting with a simple treatment with exercises, moving on to the necessity of a physiotherapeutic approach, to the use of a plaster for the feet and the last option several surgical procedures. KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Flat foot; Mechanical stress; Body compensation.
Pie plano; Estrés mecánico; Compensaciones del cuerpo.
INTRODUCCIÓN El pie plano es la disminución del arco plantar por debajo de sus valores normales, con un aumento del ángulo de Costa-Bartani (ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. Su valor normal es 125°) y el escafoides situado por debajo de la línea de Feiss (línea que une el punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es una línea recta). En él se configura tridimensional la bóveda, modificándose los puntos de apoyo normales, de
ahí que se tenga una mayor o menor altura de esta y que la huella tenga más o menos forma (figs. 1-3). La patología del pie plano es la de mayor difusión entre la población, en ella se agrupan o colocan otras deformaciones del pie que se asocian comúnmente a ésta. En todas ellas hay una alteración en el triangulo de apoyo formado por: 1.º y 5.º metatarsiano y el apoyo del calcáneo. En la actualidad, sólo el 3 % de los pies planos detectados en la infancia, tiene un pie doloroso o incapacidad en la vida adulta. Pero son muchas las alteraciones secundarias derivadas de ésta deformidad que no se solucionan por no tener los profesionales conocimiento de la causa real.
Fig. 1. Características de las imágenes según la rotación y la caída de las estructuras óseas durante la carga en bipedestación.
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pié, a esto se le añaden desequilibrios musculares y cambios en la elasticidad de los ligamentos. La causa del pie plano puede ser secundaria o primaria2, recibiendo el nombre de:
Fig. 2. Línea de Feiss.
Fig. 3. Ángulo de Costa-Bartani (interno).
Todas las articulaciones de la extremidad inferior están interrelacionadas en cadena cinética cerrada. Teniendo en cuenta esto, se puede entender cómo una afectación en el pie puede causar disfunción y síntomas en otras partes del cuerpo enmascarando alteraciones biomecánicas que, a largo plazo, pueden causar problemas a distancia como: dolores, alteraciones funcionales, bloqueos, deformidades, crepitaciones, choques, trastornos vásculo-nerviosos y trastornos tróficos1. No se debe evaluar y tratar una sola articulación, ya que cuando una patología osteoarticular o muscular hace salir al centro de gravedad de sus límites, el gasto de energía aumenta. Este es un concepto indispensable para los fisioterapeutas que buscan un programa de reeducación que permita recuperar todos los componentes biomecánicos normales. Hay que tener en cuenta que el pie es la base de la extremidad inferior y que una completa valoración será esencial para lograr eficaces resultados. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y BIOMECÁNICA DEL PIE PLANO La deformidad del pie plano va acompañada de la pérdida de relación interarticular del retropié y del medioFisioterapia 2007;29(2):80-9
1. Pie laxo o postural: tiene una estructura normal en descarga, pero al apoyar sobre el suelo se aplana completamente por la acción del peso, el debilitamiento de las estructuras cápsulo-ligamentosas y por la inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo. 2. Pie plano verdadero: presenta pérdida de la concavidad plantar tanto en carga como en descarga y una deformidad en valgo del tobillo que hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo, sustenta culum tali. Al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropié, manteniéndose pronado. Alteraciones en la estructura del arco plantar del pie se asocian a lesiones en la extremidad inferior. De la misma manera que un exceso de arco conlleva una mayor incidencia de lesiones en el tobillo, lesiones óseas y lesiones laterales, cuando hay una disminución del arco plantar se tiene una mayor predisposición a sufrir lesiones de rodilla, lesiones en tejidos blandos y lesiones mediales3. Biomecánica del pie plano La función anormal del pie altera biomecánicamente su relación con el resto de estructuras osteoarticulares y crea un cambio en las fuerzas de la extremidad inferior de dos formas distintas: las estructuras contráctiles trabajan más duramente para conseguir la misma función y por otra parte se produce una incapacidad importante para la reabsorción de las fuerzas del suelo1. Si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en valgo, el triangulo de apoyo se modifica y el reparto del peso en el cuerpo se altera. La línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interno. Al igual que en el equino todo el peso va al antepié, al someter a carga al pie plano postural responde con exceso de pronación, produciéndose el valgo de retropié o eversión, abducción y dorsiflexión del calcáneo4, descendiendo el astrágalo y protruyendo su cabeza plantar y medialmente1,5,6. En condiciones normales la doble desalineación vertical del astrágalo y el calcáneo imprime un factor pronador
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que asegura la estabilidad del pie y amortigua, fragmenta y direcciona la carga a partir del primer contacto pie-suelo. Pero en el pie plano esta doble desalineación está alterada, habiendo un aumento de la distancia entre el centro de las articulaciones calcaneocuboideas y astragaloescafoideas, lo que constituye el llamado par fisiológico. Además, el pie plano, por su propia estructura presenta en descarga un antepié supinado, el cual en muchas ocasiones está bloqueado. Sin embargo una vez que se le somete a carga, el aumento del grado de divergencia astragalocalcáneo provoca que el pie se inestabilice rápidamente cuando se da el recorrido del antepié de fuera hacía dentro y de detrás hacia delante. Esto provoca un aumento considerable del tiempo de amortiguación y de la velocidad de desplazamiento hacia la pronación, como consecuencia del aumento de recorrido del primer metatarsiano para buscar el plano del suelo. Transfiriendo un momento torsional en rotación interna de la tibia, situación crucial para producir una sobrecarga en la rodilla, con una mayor predisposición a sufrir lesiones en las extremidades inferiores2,4,7. Todo esto provoca que los músculos se activen antes, a mayor intensidad y durante períodos más largos. De ahí que el músculo se deplecione de glicógeno y sea incapaz de realizar su trabajo óptimo de absorción de las fuerzas de reacción del suelo. A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno ofreciendo resistencia a dicho movimiento mediante la contracción excéntrica de la cadena muscular antero-externa. Los ligamentos calcáneo-escafoideo plantar, astrágalo-calcáneo e interóseo se elongan permitiendo la eversión del retropié y abducción del astrágalo, que se mueven conjuntamente con el antepié, llevando el eje gravitacional hacía el primer radial. La persistencia de esta postura determina la excesiva tensión del tendón de Aquiles que, por su función, desplaza al calcáneo en flexión plantar perdiendo su inclinación normal, por ello se producirán alteraciones en los ejes y en los ángulos trazados en ellos. Esto produce una pronación por encima de los valores normales y un mayor esfuerzo para soportar el arco interno del pie, el cual se sobrecarga y somete a la pierna a un recorrido rotatorio interno de abajo hacia arriba, con una coaptación ósea inframaleolar externa exagerada.
ALTERACIONES BIOMECÁNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR POR UN PIE PLANO La función anormal del pie se relaciona con diversos procesos dolorosos, aunque hay que recordar que ésta no es siempre la causa principal de dolor articular o muscular. La localización del dolor depende del mecanismo compensador elegido por el paciente y del tejido más “débil” de la cadena cinética1, siendo el indicativo de una posible lesión y/ o patología en el resto de las extremidad2,4,8. Las más comunes se localizan en: – La rodilla: sensación de crujido alrededor de la rótula y dolor agudo en la zona inferior y superior de la rótula durante actividades como caminar o salir del coche, especialmente ante el exceso de actividad o ante una carga grande de peso, se acompañan muy a menudo del pie plano no tratado, el cual para realizar una marcha funcional compensa con un exceso de pronación, siendo éste un factor causal del dolor femororrotuliano9 y un riesgo aumentado de sufrir el síndrome de stress tibial medial, tal como indican los resultados de un estudio biomecánico realizado con pacientes que tenían un exceso de pronación en el pie10. Klein y Allamn estudiaron y publicaron la pronación compensadora y los problemas que provocan. No sólo indican una relación con los microtraumatismos sino también con las lesiones macrotraumáticas en la rodilla11. También se suele acompañar de la rodilla en valgo que, a largo plazo, puede determinar lesión de cartílago o del menisco, en concreto pinzamiento del compartimiento externo, debido a que la rotación tibial interna asociada a la pronación excesiva, produce un desplazamiento de la trayectoria patelo-femoral internamente y favorece a la subluxación lateral de la rótula5 (fig. 4). – La tibia: la pronación excesiva del antepié y la rotación tibial interna aumenta las fuerzas de tracción sobre los flexores profundos de la pierna. Esto es un factor común que provoca inflamación del periostio, secundario a las fuerzas de tracción por un exceso de trabajo muscular sobre las estructuras blandas en la tibia5,12,13. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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Fig. 4. Exceso de pronación.
Fig. 5. Exceso de pronación relacionado con problemas en región dorso-lumbar.
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– La cadera: el exceso de pronación bilateral a nivel subtalar, produce una rotación interna de los ejes de la tibia y del fémur que puede conducir a una anteriorización del centro de gravedad, cargando en el antepié y compensando con una inclinación lordótica secundaria y rigidez muscular. En cambio el exceso de pronación unilateral a nivel subtalar, disminuye la distancia vertical del pie al suelo, creando una pierna corta funcional, y por tanto una mala alineación de la cadera5,14,15, que puede producir sensación de rigidez y dolor en la región dorso-lumbar, tanto en la cadera derecha y/ o izquierda, especialmente después de estar parado períodos largos de tiempo16,17 (fig. 5). – La fascia plantar: el exceso de pronación subtalar desciende las estructuras del arco interno del pie, alarga el pie y provoca una fuerza de tracción en la fascia plantar. La tracción continua puede producir una fascitis plantar y un crecimiento anormal del hueso en la tuberosidad del calcáneo6. El dolor se puede presentar alternativa o continuamente durante los períodos iniciales de apoyo en la bipedestación. – El tendón de Aquiles: cuando el pie acelera, cambia a una posición excesiva de pronación y el calcáneo se vuelca, produciéndose la inversión y originando un aumento de fuerza en la tracción del tendón de Aquiles, se produce una elevación del talón gracias a los músculos que se insertan en el calcáneo. Esta tracción excesiva da lugar a una alteración transversal del tendón de Aquiles y de su envoltura produciendo inflamación y dolor5,6. – Los metatarsianos: ante un exceso de pronación en el pie, éste puede presentar a largo plazo dolor continuo o callosidades, produciéndose un debilitamiento progresivo de los tejidos blandos, que da como resultado laxitud ligamentosa e hipotonía muscular. Se produce casi siempre por la mala entrada del pie o la alteración de la longitud del paso en las diferentes fases de la marcha. El antepié pierde su arco transversal por la flexión y rotación de los metatarsianos. Esto da lugar a fuerzas que comprimen las estructuras del pie, causando presión y desencadenando metatarsalgias5 (fig. 6). – Síndrome de mal alineamiento: (anteversión femoral, valgo de rodilla con un incremento del ángulo Q, torsión tibial interna, valgo de talón y pronación del
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antepié). En el caso de un deportista junto con un mal entrenamiento contribuye a tener mayor riesgo de sufrir: lesiones, síndrome de la sobrecarga del glúteo (dolor lateral de cadera), síndrome patelo-femoral, alteraciones en la tibia o fascitis plantar11,18-20. VALORACIÓN FUNCIONAL Se realizará una anamnesis minuciosa y comprobada. La importancia de esta valoración radica en la realización de una exploración tanto en dinámica como en estática, ya que muchas alteraciones pueden presentarse en dinámica pero no en estática, por lo que si sólo se valora la estática estaríamos en un diagnóstico erróneo. Será muy importante también la valoración en carga y en descarga. En el caso de un pie plano existe en descarga una tendencia a tener el antepié supinado y el retropié pronado y sin embargo en carga aparece un antepié con tendencia a la hiperpronación. Se cuantificarán todos los datos de importancia que vayan saliendo en la valoración: los movimientos, valores torsionales y rotacionales, etc. Para ello se utilizarán distintos materiales: cinta métrica, martillo de reflejos, goniómetros, lápiz dermográfico etc. Se examinará lo siguiente21: 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 2. Datos y antecedentes personales: edad, sexo, enfermedades sistémicas (diabetes, endocrinopatías, enfermedades vasculares, etc.). Tener en cuenta el sexo ya que por ejemplo las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer lesión que los hombres ante un aumento de movilidad interna o externa de cadera, aunque no se ha identificado ningún factor intrínseco que lo provoque22. Respecto al estado nutricional, hay bastante controversia, ya que algunos autores dicen que no hay relación entre el sobrepeso y una mayor prevalencia de patología músculo-esquelética23. Sin embargo, otros autores certifican que la obesidad es un factor de riesgo ya que se produce una mayor sobrecarga en las extremidades inferiores, aumentando el patrón biomecánico incorrecto.
Fig. 6. Exceso de pronación relacionado con metatarsalgias.
El tratamiento variará según la elasticidad del pie que irá en relación con la edad del paciente. Ya que por ejemplo en el pie del niño puede haber cambios estructurales, pero sin embargo estos cambios serán impensables en edades superiores, presentando ya muchas dificultades en niños mayores de 12 años en los que el tratamiento tendrá otros objetivos; paliativos o asintomáticos. 3. Patología actual: Dos son los grandes grupos a los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha, agente traumático, tratamiento de urgencia, compromiso de otros órganos o sistemas. b) Ortopédico: Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitación, choque, trastorno vásculo-nervioso, trastornos tróficos. 4. Examen clínico: a) Actitud: fisiológica, postural, compensadora, antiálgica y estructural. – En descarga, paciente en decúbito: relajado y cómodo, desprovisto de la ropa necesaria. La observación morfológica y/ o postural comparativa de ambas extreFisioterapia 2007;29(2):80-9
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midades tendrá en cuenta: centro y perímetro de ambas rótulas, inserción tibial del tendón rotuliano, puntos más prominentes de los maleolos tibial y peroneo, centro de la articulación tibioperoneoastragalina, cara dorsal y plantar del pie (centrándose en las articulaciones metatarsofalángicas), la fórmula metatarsal (perímetro distal de las cabezas metatarsianas), valoración angular de la rotación femoral, ángulo del cuádriceps y torsión bimaleolar. – En carga, valorar en bipedestación: alineamiento antero-posterior de las piernas, varo o valgo de pierna y retropié, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepié. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades.
f ) Edema, infiltración y fluctuación. g) Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). h) Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas, buscando dolor o deformaciones. La articulación sub-astragalina, es la llave a la relación de una mala función del pie y las anormalidades biomecánicas en la extremidad inferior por lo que es muy importante su valoración. i) Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez, flexibilidad. Con el paciente sentado frente al explorador, se podrá evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié, corroborando la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión). Su valoración tiene gran importancia ya que alteraciones estructurales o de movilidad en el pie se relacionan con una mayor incidencia de lesión en las extremidades inferiores en la población24. j) Mediciones: longitud de las extremidades real o aparente. k) Test muscular de toda la extremidad inferior. Se tendrá un especial cuidado con la insuficiencia del tibial posterior, ya que provoca una sobresolicitación antes de tiempo del flexor, por ser un músculo que contribuye al equilibrio de la pronación. Este trabajo de un músculo fuerte fuera de tiempo no puede ser compensado por los pequeños músculos intrínsecos, por lo que los dedos se colocan en forma de garra y las articulaciones metatarsofalángicas son sometidas a un momento rotacional importante que determina desplazamientos laterales, inestabilidad de la cápsula y subluxación de los dedos. l) Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc. m) Examen vásculo-nervioso. n) Marcha2,25. Desde una visión anterior, posterior y lateral, valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorará la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos inversores y eversores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie ali-
Pruebas objetivas de pie: Con el paciente en bipedestación se harán 4 pruebas; mirar la orientación ósea respecto a la línea de Feiss, la medida de la posición maleolar desde el suelo, la medida de los grados de despegue de los dedos y la podografía. Éstas son indicadoras de que puede existir un problema, aunque en solitario no es un indicador certero. Observación: Se prestará atención al grado de afectación y la comparación bilateral. Existen 3 cambios estructurales que pueden ser útiles en la identificación de la pronación excesiva: signo de Helbing (arqueado medial del tendón de Aquiles), hipertrofia del abductor del dedo gordo, formación de callo en las partes internas de la articulación metatarsofalángicas y el dedo gordo. Es importante la distinción entre pie plano-valgo y pie valgo-plano. No requieren el mismo tratamiento ni obedece a los mismos factores etiológicos. Son dos patologías diferentes y que con cierta frecuencia se les aplica la misma identificación. b) Ejes clínicos. c) Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. d) Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor local. e) Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejos músculo-tendinosos. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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neado. El acortamiento del tendón de Aquiles es un signo de mal pronóstico. Observar la alineación del antepié en las diferentes fases de la marcha, teniendo el concepto de que la pronación no es una posición, sino una función. Y que se produce aproximadamente 4 a 6° de pronación en el primer 25 % de la fase de bipedestación. Considerándose anormal la pronación superior a 6° y pasado el primer 25 %26. No se deberá confundir la hiperpronación con el pie plano, ya que el pie no tiene que ser plano para presentar un exceso de pronación. No sólo habrá que mirar cómo es la marcha sino también su calidad. Ya que la descoordinación entre los movimientos de prono-supinación del pie y flexo-extensión de la rodilla producen una serie de descompensaciones en la biomecánica27 sobre todo en la carrera o al hacer saltos donde se aumenta el patrón biomecánico incorrecto, habiendo una exageración del gesto lesional al incrementar de 3 a 8 veces el peso corporal en la extremidad4. o) Desgaste del zapato: proporciona una imagen dinámica de la biomecánica del pie. El desgaste de la parte superior muestra el estado del pie en la fase de bipedestación. El desgaste normal de la suela a nivel del tacón se encuentra en la zona postero-externa. El desgaste del talón en el área central o interna se asocia a los pronadores, desgastando también el antepié a través de la cabeza de los metatarsianos sin desgaste de la zona distal28. Es generalmente una indicación de alteraciones biomecánicas en la extremidad inferior y de una anormalidad rotatoria en el miembro superior1.
Objetivos del tratamiento
5. Exámenes auxiliares complementarios: Radiografías, TAC, resonancia magnética, gammagrafías y ecografías, exámenes por video (artroscopias), análisis de laboratorio, biopsias, punciones (artrocentesis), fotografías y videos. Además la plantoscopia y plantigrafía. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO Una vez que se ha realizado la evaluación inicial se plantean los objetivos del tratamiento y el tratamiento específico para cada caso.
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– Recuperar la armonía biomecánica del pie; evitando deformidades óseas y distensiones o retracciones de los tendones. Consiguiendo que la persona se mueva con economía y que el gasto de energía durante la marcha no sea mayor de lo normal. – Automatizar las posturas corregidas, procesando la información de una manera correcta en el aprendizaje de los movimientos. – Alineamiento corporal, corrigiendo las posibles alteraciones biomecánicas; cambios en la orientación ósea, de la musculatura, tendones...etc. – Estabilizar o restablecer la bóveda longitudinal del pie, estacionando la progresión de la deformidad. – Mantenimiento o recuperación de la movilidad, elasticidad y funcionalidad del pie. Tratamiento fisioterapéutico – Tratamiento de cargas correctas sobre el pie.. activando el arco medial con una posición inicial de carga parcial. Desde dicha posición se empezará el entrenamiento de reeducación del equilibrio en los ejes de la pierna. – Tratar los síntomas presentes tanto en el pie como en el resto de la extremidad. – Tratamiento de la musculatura: relajando y estirando la musculatura acortada e hipertónica y fortaleciendo/ tonificando la insuficiente/hipotónica. – A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno mediante la contracción de la cadena antero-externa que ofrece una resistencia. Una manera de disminuir esta tendencia a la rotación interna es potenciar los rotadores externos de cadera. – Reeducación de la marcha. Tratamiento ortopédico En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que tendrá que ser indicado por el podólogo porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos y plantillas; el objetivo es la formación de un arco plantar lo más fisiológico posible. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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La confección de ortesis plantares junto con el tratamiento fisioterapéutico es uno de los tratamientos de elección mas habituales18-23. Si su uso es necesario y hay una buena aplicación, los resultados son muy eficaces, ya que se mantiene la posición neutra de la articulación, con lo que disminuye la fatiga y esto a la vez reduce las perturbaciones de los movimientos en los planos frontal y transversal, tales como: rotaciones, fuerzas de tracción y tensión innecesarias en fascias11. Con lo que se incidirá ante el exceso de actividad muscular29. La técnica de corrección es adaptar el suelo al pie del paciente para eliminar la necesidad de que el pie realice movimientos anormales para llegar a él, sustituyendo con eficacia la huella plantar y proporcionando un ángulo de estabilidad y alineación correcto. Hasta el día de hoy, se han tenido buenos resultados en modificaciones de antepié y retropié, gracias al uso de las ortesis, pero todavía no se ha demostrado ninguna alteración significativa a nivel de mediopié, donde se llevan a cabo los movimientos de: inversión, eversión11. También se ha demostrado que las ortesis, reducen la movilidad del pie, aunque no se ha comprobado que esta disminución de la movilidad tenga efectos negativos en la clínica y funcionalidad de la rodilla. Por lo que será necesario una buena prescripción y justificación de su uso20.
relación entre el plano del suelo y del pie; y otros en los que mandan las estructuras músculo-articulares (vuelo-cadena cinética abierta), que dependen de la orientación articular y las acciones musculares. Por lo que su alteración biomecánica repercute en toda la mecánica ascendente provocando alteración en los ejes de la extremidad inferior. Los pies son la base de un programa de reeducación y de tratamiento para las patologías secundarias, cuando el agente causal deriva de ellos, como es el caso del pie plano, con el que habrá que tener un especial cuidado. Se llevará a cabo un tratamiento funcional completo dejando obsoleta la visión aislada de la lesión. El tratamiento fisioterapéutico variará según la fase en la que se encuentre el paciente:
Tratamiento quirúrgico En los casos más graves se precisa la intervención quirúrgica. Una de las técnicas mas usadas en el pie plano flexible es la de Koutsogiannis modificada, en la cual se realiza una osteotomía calcaneana con deslizamiento medial30. CONCLUSIONES Para poder llevar a cabo una correcta valoración funcional, que ponga en evidencia todas las alteraciones producidas en el cuerpo, es necesario ver la extremidad inferior como una cadena cinética, en la que hay momentos en que mandan las estructuras osteo-articulares, (en apoyo-cadena cinética cerrada) que dependen del equilibrio, resistencia, coaptación intersegmentaria y Fisioterapia 2007;29(2):80-9
– Preventiva, cuando el individuo no es consciente de la lesión y gracias a situaciones compensatorias dinámicas de su cuerpo resuelve localmente el problema. – De recuperación, el dolor está presente y las estructuras osteo-articulares y musculares no son suficientes para seguir manteniendo la tensión. Con lo que se fatigan y producen la lesión a distancia. – Paliativa, busca disminuir al máximo la sintomatología y complicaciones derivadas de la existencia de un desajuste biomecánico en el pie. El objetivo final del artículo y de nuestra función como fisioterapeutas, radica en recuperar los componentes biomecánicos normales, devolviendo al paciente su armonía. Para ello habrá que detectar la causa de la alteración, valorando a la persona como una unidad funcional en la que los factores predisponentes tienen un peso específico y no centrarse sólo en el estudio local de la zona de dolor. De esta manera no se focalizarán tensiones en una determinada articulación por alteraciones angulares en la extremidad, generadas por afecciones y deformidades a distancia, y se evitarán recidivas que, además de complicaciones “físicas”, llegan a producir un gran “sufrimiento psíquico” en el paciente, y en ocasiones, el abandono de una determinada actividad de ocio o deportiva. No obstante hay que tener en cuenta que no hay un pie estándar y que si éste está biomecánicamente equili-
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brado se considera normal. Cada caso particular requiere su propia interpretación, ya que el generalizar resulta inexacto4. Es importante tener unas nociones básicas de otras disciplinas para no caer en el intrusismo y saber cuando se debe derivar al paciente a otros profesionales que complementen el tratamiento de fisioterapia, (en especial los podólogos). Finalmente hacer hincapié en que son muchas las lesiones que todavía se tratan de una manera local y no se
diagnostica su causa primaria, reincidiendo estas lesiones. Por lo que la identificación y corrección de estos factores, es esencial para obtener resultados satisfactorios a corto y largo plazo. AGRADECIMIENTOS A Nerea Cruz, fisioterapeuta en Miranda de Ebro, por su valiosa aportación y su inestimable ayuda en la elaboración de este artículo.
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Fisioterapeuta
Correspondencia: Cristina Salazar Gómez C/ Concepción Arenal, 31, 5.º Izqda. 09200 Miranda de Ebro (Burgos) [email protected]
Flat foot, as the origin of biomechanic alterations in progression
Fecha de recepción: 2/2/06 Aceptado para su publicación: 2/2/07
RESUMEN
ABSTRACT
Partiendo de una revisión bibliográfica y de la propia experiencia, se quiere demostrar que el pie plano repercute en la biomecánica ascendente, provocando alteración de los ejes que en muchas ocasiones lleva a lesiones y desajustes en el cuerpo. Cuando una patología osteoarticular hace salir al centro de gravedad de sus límites, se produce un aumento del gasto energético en el organismo, el cual tiene que trabajar más y en peores condiciones para poder ser funcional. El propósito de este escrito es motivar y reflejar la necesidad de hacer un protocolo de intervención en el que no se vea el pie plano como una entidad aislada, sino como algo global que forma parte de la cadena cinética de la extremidad, en la que cada fase o ciclo completo de un pie depende directamente del anterior y condiciona irremisiblemente al siguiente. Aunque parezca que el pie plano es un problema aparentemente simple, requiere un estudio especializado y diseño de medidas orientadas al problema particular de cada paciente. Son muchas las
Starting with a bibliographical revision and personal experience it is necessary to demonstrate that flat foot results in the biomechanics ascendancy, causing the alteration of the arches which on many occasions leads to injuries and deformities of the body. When an ostearticular pathology arises in the center of gravity it produces an increase in the amount of energy in the organism, which must work more and in more difficult conditions to be functional. The reason for this writing is to demonstrate the necessity of making a procedure of actions in which the flat is not seen as an isolated situation, but as something global since it is comprised of the kinetic chain of the extremity, in which each phase or complete cycle of a foot depends directly on the other one and automatically conditions to the following. Although it seems that the flat foot is an apparently simple problem, it requires a specialized study and design of measurements dealing with the particular problem of each patient. There are many injuries treated in a local way,
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lesiones tratadas de una forma local que a largo plazo recidivan, ya que la causa deriva de otro nivel desconocido. Se muestran las numerosas posibilidades terapéuticas que hay; desde una simple conducta con ejercicios, a la necesidad del abordaje fisioterapéutico, al uso de ortesis, o como última opción a procedimientos quirúrgicos variados.
which relapse again, because the cause is the result of an unknown source. Numerous therapeutic possibilities have been shown; starting with a simple treatment with exercises, moving on to the necessity of a physiotherapeutic approach, to the use of a plaster for the feet and the last option several surgical procedures. KEY WORDS
PALABRAS CLAVE
Flat foot; Mechanical stress; Body compensation.
Pie plano; Estrés mecánico; Compensaciones del cuerpo.
INTRODUCCIÓN El pie plano es la disminución del arco plantar por debajo de sus valores normales, con un aumento del ángulo de Costa-Bartani (ángulo formado por la línea que une el polo inferior del sesamoideo interno y el punto más bajo de la cabeza astragalina y por la línea que une este último al punto más bajo de la tuberosidad posterior del calcáneo. Su valor normal es 125°) y el escafoides situado por debajo de la línea de Feiss (línea que une el punto más bajo de la cabeza del primer metatarsiano, el centro del escafoides y el centro de la polea astragalina; es una línea recta). En él se configura tridimensional la bóveda, modificándose los puntos de apoyo normales, de
ahí que se tenga una mayor o menor altura de esta y que la huella tenga más o menos forma (figs. 1-3). La patología del pie plano es la de mayor difusión entre la población, en ella se agrupan o colocan otras deformaciones del pie que se asocian comúnmente a ésta. En todas ellas hay una alteración en el triangulo de apoyo formado por: 1.º y 5.º metatarsiano y el apoyo del calcáneo. En la actualidad, sólo el 3 % de los pies planos detectados en la infancia, tiene un pie doloroso o incapacidad en la vida adulta. Pero son muchas las alteraciones secundarias derivadas de ésta deformidad que no se solucionan por no tener los profesionales conocimiento de la causa real.
Fig. 1. Características de las imágenes según la rotación y la caída de las estructuras óseas durante la carga en bipedestación.
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pié, a esto se le añaden desequilibrios musculares y cambios en la elasticidad de los ligamentos. La causa del pie plano puede ser secundaria o primaria2, recibiendo el nombre de:
Fig. 2. Línea de Feiss.
Fig. 3. Ángulo de Costa-Bartani (interno).
Todas las articulaciones de la extremidad inferior están interrelacionadas en cadena cinética cerrada. Teniendo en cuenta esto, se puede entender cómo una afectación en el pie puede causar disfunción y síntomas en otras partes del cuerpo enmascarando alteraciones biomecánicas que, a largo plazo, pueden causar problemas a distancia como: dolores, alteraciones funcionales, bloqueos, deformidades, crepitaciones, choques, trastornos vásculo-nerviosos y trastornos tróficos1. No se debe evaluar y tratar una sola articulación, ya que cuando una patología osteoarticular o muscular hace salir al centro de gravedad de sus límites, el gasto de energía aumenta. Este es un concepto indispensable para los fisioterapeutas que buscan un programa de reeducación que permita recuperar todos los componentes biomecánicos normales. Hay que tener en cuenta que el pie es la base de la extremidad inferior y que una completa valoración será esencial para lograr eficaces resultados. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y BIOMECÁNICA DEL PIE PLANO La deformidad del pie plano va acompañada de la pérdida de relación interarticular del retropié y del medioFisioterapia 2007;29(2):80-9
1. Pie laxo o postural: tiene una estructura normal en descarga, pero al apoyar sobre el suelo se aplana completamente por la acción del peso, el debilitamiento de las estructuras cápsulo-ligamentosas y por la inadecuada relación entre astrágalo y calcáneo. 2. Pie plano verdadero: presenta pérdida de la concavidad plantar tanto en carga como en descarga y una deformidad en valgo del tobillo que hace que se pierda el equilibrio del apoyo sobre la cabeza del astrágalo, sustenta culum tali. Al caminar sobre las puntas no se modifica el valgo del retropié, manteniéndose pronado. Alteraciones en la estructura del arco plantar del pie se asocian a lesiones en la extremidad inferior. De la misma manera que un exceso de arco conlleva una mayor incidencia de lesiones en el tobillo, lesiones óseas y lesiones laterales, cuando hay una disminución del arco plantar se tiene una mayor predisposición a sufrir lesiones de rodilla, lesiones en tejidos blandos y lesiones mediales3. Biomecánica del pie plano La función anormal del pie altera biomecánicamente su relación con el resto de estructuras osteoarticulares y crea un cambio en las fuerzas de la extremidad inferior de dos formas distintas: las estructuras contráctiles trabajan más duramente para conseguir la misma función y por otra parte se produce una incapacidad importante para la reabsorción de las fuerzas del suelo1. Si el pie ha perdido el arco longitudinal interno y está en valgo, el triangulo de apoyo se modifica y el reparto del peso en el cuerpo se altera. La línea de fuerza se proyecta fuera de su borde interno. Al igual que en el equino todo el peso va al antepié, al someter a carga al pie plano postural responde con exceso de pronación, produciéndose el valgo de retropié o eversión, abducción y dorsiflexión del calcáneo4, descendiendo el astrágalo y protruyendo su cabeza plantar y medialmente1,5,6. En condiciones normales la doble desalineación vertical del astrágalo y el calcáneo imprime un factor pronador
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que asegura la estabilidad del pie y amortigua, fragmenta y direcciona la carga a partir del primer contacto pie-suelo. Pero en el pie plano esta doble desalineación está alterada, habiendo un aumento de la distancia entre el centro de las articulaciones calcaneocuboideas y astragaloescafoideas, lo que constituye el llamado par fisiológico. Además, el pie plano, por su propia estructura presenta en descarga un antepié supinado, el cual en muchas ocasiones está bloqueado. Sin embargo una vez que se le somete a carga, el aumento del grado de divergencia astragalocalcáneo provoca que el pie se inestabilice rápidamente cuando se da el recorrido del antepié de fuera hacía dentro y de detrás hacia delante. Esto provoca un aumento considerable del tiempo de amortiguación y de la velocidad de desplazamiento hacia la pronación, como consecuencia del aumento de recorrido del primer metatarsiano para buscar el plano del suelo. Transfiriendo un momento torsional en rotación interna de la tibia, situación crucial para producir una sobrecarga en la rodilla, con una mayor predisposición a sufrir lesiones en las extremidades inferiores2,4,7. Todo esto provoca que los músculos se activen antes, a mayor intensidad y durante períodos más largos. De ahí que el músculo se deplecione de glicógeno y sea incapaz de realizar su trabajo óptimo de absorción de las fuerzas de reacción del suelo. A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno ofreciendo resistencia a dicho movimiento mediante la contracción excéntrica de la cadena muscular antero-externa. Los ligamentos calcáneo-escafoideo plantar, astrágalo-calcáneo e interóseo se elongan permitiendo la eversión del retropié y abducción del astrágalo, que se mueven conjuntamente con el antepié, llevando el eje gravitacional hacía el primer radial. La persistencia de esta postura determina la excesiva tensión del tendón de Aquiles que, por su función, desplaza al calcáneo en flexión plantar perdiendo su inclinación normal, por ello se producirán alteraciones en los ejes y en los ángulos trazados en ellos. Esto produce una pronación por encima de los valores normales y un mayor esfuerzo para soportar el arco interno del pie, el cual se sobrecarga y somete a la pierna a un recorrido rotatorio interno de abajo hacia arriba, con una coaptación ósea inframaleolar externa exagerada.
ALTERACIONES BIOMECÁNICAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR POR UN PIE PLANO La función anormal del pie se relaciona con diversos procesos dolorosos, aunque hay que recordar que ésta no es siempre la causa principal de dolor articular o muscular. La localización del dolor depende del mecanismo compensador elegido por el paciente y del tejido más “débil” de la cadena cinética1, siendo el indicativo de una posible lesión y/ o patología en el resto de las extremidad2,4,8. Las más comunes se localizan en: – La rodilla: sensación de crujido alrededor de la rótula y dolor agudo en la zona inferior y superior de la rótula durante actividades como caminar o salir del coche, especialmente ante el exceso de actividad o ante una carga grande de peso, se acompañan muy a menudo del pie plano no tratado, el cual para realizar una marcha funcional compensa con un exceso de pronación, siendo éste un factor causal del dolor femororrotuliano9 y un riesgo aumentado de sufrir el síndrome de stress tibial medial, tal como indican los resultados de un estudio biomecánico realizado con pacientes que tenían un exceso de pronación en el pie10. Klein y Allamn estudiaron y publicaron la pronación compensadora y los problemas que provocan. No sólo indican una relación con los microtraumatismos sino también con las lesiones macrotraumáticas en la rodilla11. También se suele acompañar de la rodilla en valgo que, a largo plazo, puede determinar lesión de cartílago o del menisco, en concreto pinzamiento del compartimiento externo, debido a que la rotación tibial interna asociada a la pronación excesiva, produce un desplazamiento de la trayectoria patelo-femoral internamente y favorece a la subluxación lateral de la rótula5 (fig. 4). – La tibia: la pronación excesiva del antepié y la rotación tibial interna aumenta las fuerzas de tracción sobre los flexores profundos de la pierna. Esto es un factor común que provoca inflamación del periostio, secundario a las fuerzas de tracción por un exceso de trabajo muscular sobre las estructuras blandas en la tibia5,12,13. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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Fig. 4. Exceso de pronación.
Fig. 5. Exceso de pronación relacionado con problemas en región dorso-lumbar.
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– La cadera: el exceso de pronación bilateral a nivel subtalar, produce una rotación interna de los ejes de la tibia y del fémur que puede conducir a una anteriorización del centro de gravedad, cargando en el antepié y compensando con una inclinación lordótica secundaria y rigidez muscular. En cambio el exceso de pronación unilateral a nivel subtalar, disminuye la distancia vertical del pie al suelo, creando una pierna corta funcional, y por tanto una mala alineación de la cadera5,14,15, que puede producir sensación de rigidez y dolor en la región dorso-lumbar, tanto en la cadera derecha y/ o izquierda, especialmente después de estar parado períodos largos de tiempo16,17 (fig. 5). – La fascia plantar: el exceso de pronación subtalar desciende las estructuras del arco interno del pie, alarga el pie y provoca una fuerza de tracción en la fascia plantar. La tracción continua puede producir una fascitis plantar y un crecimiento anormal del hueso en la tuberosidad del calcáneo6. El dolor se puede presentar alternativa o continuamente durante los períodos iniciales de apoyo en la bipedestación. – El tendón de Aquiles: cuando el pie acelera, cambia a una posición excesiva de pronación y el calcáneo se vuelca, produciéndose la inversión y originando un aumento de fuerza en la tracción del tendón de Aquiles, se produce una elevación del talón gracias a los músculos que se insertan en el calcáneo. Esta tracción excesiva da lugar a una alteración transversal del tendón de Aquiles y de su envoltura produciendo inflamación y dolor5,6. – Los metatarsianos: ante un exceso de pronación en el pie, éste puede presentar a largo plazo dolor continuo o callosidades, produciéndose un debilitamiento progresivo de los tejidos blandos, que da como resultado laxitud ligamentosa e hipotonía muscular. Se produce casi siempre por la mala entrada del pie o la alteración de la longitud del paso en las diferentes fases de la marcha. El antepié pierde su arco transversal por la flexión y rotación de los metatarsianos. Esto da lugar a fuerzas que comprimen las estructuras del pie, causando presión y desencadenando metatarsalgias5 (fig. 6). – Síndrome de mal alineamiento: (anteversión femoral, valgo de rodilla con un incremento del ángulo Q, torsión tibial interna, valgo de talón y pronación del
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antepié). En el caso de un deportista junto con un mal entrenamiento contribuye a tener mayor riesgo de sufrir: lesiones, síndrome de la sobrecarga del glúteo (dolor lateral de cadera), síndrome patelo-femoral, alteraciones en la tibia o fascitis plantar11,18-20. VALORACIÓN FUNCIONAL Se realizará una anamnesis minuciosa y comprobada. La importancia de esta valoración radica en la realización de una exploración tanto en dinámica como en estática, ya que muchas alteraciones pueden presentarse en dinámica pero no en estática, por lo que si sólo se valora la estática estaríamos en un diagnóstico erróneo. Será muy importante también la valoración en carga y en descarga. En el caso de un pie plano existe en descarga una tendencia a tener el antepié supinado y el retropié pronado y sin embargo en carga aparece un antepié con tendencia a la hiperpronación. Se cuantificarán todos los datos de importancia que vayan saliendo en la valoración: los movimientos, valores torsionales y rotacionales, etc. Para ello se utilizarán distintos materiales: cinta métrica, martillo de reflejos, goniómetros, lápiz dermográfico etc. Se examinará lo siguiente21: 1. Antecedentes hereditarios y familiares. 2. Datos y antecedentes personales: edad, sexo, enfermedades sistémicas (diabetes, endocrinopatías, enfermedades vasculares, etc.). Tener en cuenta el sexo ya que por ejemplo las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer lesión que los hombres ante un aumento de movilidad interna o externa de cadera, aunque no se ha identificado ningún factor intrínseco que lo provoque22. Respecto al estado nutricional, hay bastante controversia, ya que algunos autores dicen que no hay relación entre el sobrepeso y una mayor prevalencia de patología músculo-esquelética23. Sin embargo, otros autores certifican que la obesidad es un factor de riesgo ya que se produce una mayor sobrecarga en las extremidades inferiores, aumentando el patrón biomecánico incorrecto.
Fig. 6. Exceso de pronación relacionado con metatarsalgias.
El tratamiento variará según la elasticidad del pie que irá en relación con la edad del paciente. Ya que por ejemplo en el pie del niño puede haber cambios estructurales, pero sin embargo estos cambios serán impensables en edades superiores, presentando ya muchas dificultades en niños mayores de 12 años en los que el tratamiento tendrá otros objetivos; paliativos o asintomáticos. 3. Patología actual: Dos son los grandes grupos a los que hay que prestar atención: a) Traumatismos: Fecha, agente traumático, tratamiento de urgencia, compromiso de otros órganos o sistemas. b) Ortopédico: Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitación, choque, trastorno vásculo-nervioso, trastornos tróficos. 4. Examen clínico: a) Actitud: fisiológica, postural, compensadora, antiálgica y estructural. – En descarga, paciente en decúbito: relajado y cómodo, desprovisto de la ropa necesaria. La observación morfológica y/ o postural comparativa de ambas extreFisioterapia 2007;29(2):80-9
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midades tendrá en cuenta: centro y perímetro de ambas rótulas, inserción tibial del tendón rotuliano, puntos más prominentes de los maleolos tibial y peroneo, centro de la articulación tibioperoneoastragalina, cara dorsal y plantar del pie (centrándose en las articulaciones metatarsofalángicas), la fórmula metatarsal (perímetro distal de las cabezas metatarsianas), valoración angular de la rotación femoral, ángulo del cuádriceps y torsión bimaleolar. – En carga, valorar en bipedestación: alineamiento antero-posterior de las piernas, varo o valgo de pierna y retropié, torsión tibial (interna o externa), deformidad angular de la tibia y desviaciones en aducto, abducto, supinación o pronación del antepié. Por la cara posterior, descartar la presencia de desnivel pélvico por acortamiento de alguna de las dos extremidades.
f ) Edema, infiltración y fluctuación. g) Puntos dolorosos (clave del diagnóstico). h) Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas, buscando dolor o deformaciones. La articulación sub-astragalina, es la llave a la relación de una mala función del pie y las anormalidades biomecánicas en la extremidad inferior por lo que es muy importante su valoración. i) Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez, flexibilidad. Con el paciente sentado frente al explorador, se podrá evaluar la elasticidad del mediopié y del retropié, corroborando la longitud del tendón de Aquiles (con la rodilla en extensión). Su valoración tiene gran importancia ya que alteraciones estructurales o de movilidad en el pie se relacionan con una mayor incidencia de lesión en las extremidades inferiores en la población24. j) Mediciones: longitud de las extremidades real o aparente. k) Test muscular de toda la extremidad inferior. Se tendrá un especial cuidado con la insuficiencia del tibial posterior, ya que provoca una sobresolicitación antes de tiempo del flexor, por ser un músculo que contribuye al equilibrio de la pronación. Este trabajo de un músculo fuerte fuera de tiempo no puede ser compensado por los pequeños músculos intrínsecos, por lo que los dedos se colocan en forma de garra y las articulaciones metatarsofalángicas son sometidas a un momento rotacional importante que determina desplazamientos laterales, inestabilidad de la cápsula y subluxación de los dedos. l) Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc. m) Examen vásculo-nervioso. n) Marcha2,25. Desde una visión anterior, posterior y lateral, valorar: la desviación de las puntas hacia afuera o adentro (rotación interna o rotación externa), el despegue, el impulso, el choque del talón y la carga total. Durante la marcha de puntas se valorará la fuerza del tendón de Aquiles y la fuerza de los músculos inversores y eversores; si hay equilibrio y si la posición es fisiológica. La marcha sobre los talones evalúa la fuerza de los músculos dorsiflexores que deben mantener el pie ali-
Pruebas objetivas de pie: Con el paciente en bipedestación se harán 4 pruebas; mirar la orientación ósea respecto a la línea de Feiss, la medida de la posición maleolar desde el suelo, la medida de los grados de despegue de los dedos y la podografía. Éstas son indicadoras de que puede existir un problema, aunque en solitario no es un indicador certero. Observación: Se prestará atención al grado de afectación y la comparación bilateral. Existen 3 cambios estructurales que pueden ser útiles en la identificación de la pronación excesiva: signo de Helbing (arqueado medial del tendón de Aquiles), hipertrofia del abductor del dedo gordo, formación de callo en las partes internas de la articulación metatarsofalángicas y el dedo gordo. Es importante la distinción entre pie plano-valgo y pie valgo-plano. No requieren el mismo tratamiento ni obedece a los mismos factores etiológicos. Son dos patologías diferentes y que con cierta frecuencia se les aplica la misma identificación. b) Ejes clínicos. c) Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos. d) Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor local. e) Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejos músculo-tendinosos. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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neado. El acortamiento del tendón de Aquiles es un signo de mal pronóstico. Observar la alineación del antepié en las diferentes fases de la marcha, teniendo el concepto de que la pronación no es una posición, sino una función. Y que se produce aproximadamente 4 a 6° de pronación en el primer 25 % de la fase de bipedestación. Considerándose anormal la pronación superior a 6° y pasado el primer 25 %26. No se deberá confundir la hiperpronación con el pie plano, ya que el pie no tiene que ser plano para presentar un exceso de pronación. No sólo habrá que mirar cómo es la marcha sino también su calidad. Ya que la descoordinación entre los movimientos de prono-supinación del pie y flexo-extensión de la rodilla producen una serie de descompensaciones en la biomecánica27 sobre todo en la carrera o al hacer saltos donde se aumenta el patrón biomecánico incorrecto, habiendo una exageración del gesto lesional al incrementar de 3 a 8 veces el peso corporal en la extremidad4. o) Desgaste del zapato: proporciona una imagen dinámica de la biomecánica del pie. El desgaste de la parte superior muestra el estado del pie en la fase de bipedestación. El desgaste normal de la suela a nivel del tacón se encuentra en la zona postero-externa. El desgaste del talón en el área central o interna se asocia a los pronadores, desgastando también el antepié a través de la cabeza de los metatarsianos sin desgaste de la zona distal28. Es generalmente una indicación de alteraciones biomecánicas en la extremidad inferior y de una anormalidad rotatoria en el miembro superior1.
Objetivos del tratamiento
5. Exámenes auxiliares complementarios: Radiografías, TAC, resonancia magnética, gammagrafías y ecografías, exámenes por video (artroscopias), análisis de laboratorio, biopsias, punciones (artrocentesis), fotografías y videos. Además la plantoscopia y plantigrafía. TRATAMIENTO DEL PIE PLANO Una vez que se ha realizado la evaluación inicial se plantean los objetivos del tratamiento y el tratamiento específico para cada caso.
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– Recuperar la armonía biomecánica del pie; evitando deformidades óseas y distensiones o retracciones de los tendones. Consiguiendo que la persona se mueva con economía y que el gasto de energía durante la marcha no sea mayor de lo normal. – Automatizar las posturas corregidas, procesando la información de una manera correcta en el aprendizaje de los movimientos. – Alineamiento corporal, corrigiendo las posibles alteraciones biomecánicas; cambios en la orientación ósea, de la musculatura, tendones...etc. – Estabilizar o restablecer la bóveda longitudinal del pie, estacionando la progresión de la deformidad. – Mantenimiento o recuperación de la movilidad, elasticidad y funcionalidad del pie. Tratamiento fisioterapéutico – Tratamiento de cargas correctas sobre el pie.. activando el arco medial con una posición inicial de carga parcial. Desde dicha posición se empezará el entrenamiento de reeducación del equilibrio en los ejes de la pierna. – Tratar los síntomas presentes tanto en el pie como en el resto de la extremidad. – Tratamiento de la musculatura: relajando y estirando la musculatura acortada e hipertónica y fortaleciendo/ tonificando la insuficiente/hipotónica. – A nivel de la pierna, se intenta frenar el recorrido interno mediante la contracción de la cadena antero-externa que ofrece una resistencia. Una manera de disminuir esta tendencia a la rotación interna es potenciar los rotadores externos de cadera. – Reeducación de la marcha. Tratamiento ortopédico En el caso de pie plano verdadero, se añadirá el tratamiento pasivo que tendrá que ser indicado por el podólogo porque se trata de modificar la forma de apoyo con dispositivos y plantillas; el objetivo es la formación de un arco plantar lo más fisiológico posible. Fisioterapia 2007;29(2):80-9
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La confección de ortesis plantares junto con el tratamiento fisioterapéutico es uno de los tratamientos de elección mas habituales18-23. Si su uso es necesario y hay una buena aplicación, los resultados son muy eficaces, ya que se mantiene la posición neutra de la articulación, con lo que disminuye la fatiga y esto a la vez reduce las perturbaciones de los movimientos en los planos frontal y transversal, tales como: rotaciones, fuerzas de tracción y tensión innecesarias en fascias11. Con lo que se incidirá ante el exceso de actividad muscular29. La técnica de corrección es adaptar el suelo al pie del paciente para eliminar la necesidad de que el pie realice movimientos anormales para llegar a él, sustituyendo con eficacia la huella plantar y proporcionando un ángulo de estabilidad y alineación correcto. Hasta el día de hoy, se han tenido buenos resultados en modificaciones de antepié y retropié, gracias al uso de las ortesis, pero todavía no se ha demostrado ninguna alteración significativa a nivel de mediopié, donde se llevan a cabo los movimientos de: inversión, eversión11. También se ha demostrado que las ortesis, reducen la movilidad del pie, aunque no se ha comprobado que esta disminución de la movilidad tenga efectos negativos en la clínica y funcionalidad de la rodilla. Por lo que será necesario una buena prescripción y justificación de su uso20.
relación entre el plano del suelo y del pie; y otros en los que mandan las estructuras músculo-articulares (vuelo-cadena cinética abierta), que dependen de la orientación articular y las acciones musculares. Por lo que su alteración biomecánica repercute en toda la mecánica ascendente provocando alteración en los ejes de la extremidad inferior. Los pies son la base de un programa de reeducación y de tratamiento para las patologías secundarias, cuando el agente causal deriva de ellos, como es el caso del pie plano, con el que habrá que tener un especial cuidado. Se llevará a cabo un tratamiento funcional completo dejando obsoleta la visión aislada de la lesión. El tratamiento fisioterapéutico variará según la fase en la que se encuentre el paciente:
Tratamiento quirúrgico En los casos más graves se precisa la intervención quirúrgica. Una de las técnicas mas usadas en el pie plano flexible es la de Koutsogiannis modificada, en la cual se realiza una osteotomía calcaneana con deslizamiento medial30. CONCLUSIONES Para poder llevar a cabo una correcta valoración funcional, que ponga en evidencia todas las alteraciones producidas en el cuerpo, es necesario ver la extremidad inferior como una cadena cinética, en la que hay momentos en que mandan las estructuras osteo-articulares, (en apoyo-cadena cinética cerrada) que dependen del equilibrio, resistencia, coaptación intersegmentaria y Fisioterapia 2007;29(2):80-9
– Preventiva, cuando el individuo no es consciente de la lesión y gracias a situaciones compensatorias dinámicas de su cuerpo resuelve localmente el problema. – De recuperación, el dolor está presente y las estructuras osteo-articulares y musculares no son suficientes para seguir manteniendo la tensión. Con lo que se fatigan y producen la lesión a distancia. – Paliativa, busca disminuir al máximo la sintomatología y complicaciones derivadas de la existencia de un desajuste biomecánico en el pie. El objetivo final del artículo y de nuestra función como fisioterapeutas, radica en recuperar los componentes biomecánicos normales, devolviendo al paciente su armonía. Para ello habrá que detectar la causa de la alteración, valorando a la persona como una unidad funcional en la que los factores predisponentes tienen un peso específico y no centrarse sólo en el estudio local de la zona de dolor. De esta manera no se focalizarán tensiones en una determinada articulación por alteraciones angulares en la extremidad, generadas por afecciones y deformidades a distancia, y se evitarán recidivas que, además de complicaciones “físicas”, llegan a producir un gran “sufrimiento psíquico” en el paciente, y en ocasiones, el abandono de una determinada actividad de ocio o deportiva. No obstante hay que tener en cuenta que no hay un pie estándar y que si éste está biomecánicamente equili-
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brado se considera normal. Cada caso particular requiere su propia interpretación, ya que el generalizar resulta inexacto4. Es importante tener unas nociones básicas de otras disciplinas para no caer en el intrusismo y saber cuando se debe derivar al paciente a otros profesionales que complementen el tratamiento de fisioterapia, (en especial los podólogos). Finalmente hacer hincapié en que son muchas las lesiones que todavía se tratan de una manera local y no se
diagnostica su causa primaria, reincidiendo estas lesiones. Por lo que la identificación y corrección de estos factores, es esencial para obtener resultados satisfactorios a corto y largo plazo. AGRADECIMIENTOS A Nerea Cruz, fisioterapeuta en Miranda de Ebro, por su valiosa aportación y su inestimable ayuda en la elaboración de este artículo.
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