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Placa de alopecia en cuero cabelludo
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Placa de alopecia en cuero cabelludo Antonio Tejera-Vaquerizoa y Eduardo Solís-Garcíab a Servicio de Dermatología. Hospital Infanta Margarita. Cabra. Córdoba. España. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Infanta Margarita. Cabra. Córdoba. España.
b
Figura 1. Aspecto clínico de la placa de alopecia.
Mujer de 23 años de edad sin antecedentes de interés que consulta por una placa de alopecia con ulceración en vértex, de unos 3 meses de evolución. Se realizaron cultivos de la úlcera tanto para bacterias como para hongos, y el resultado fue negativo.
Figura 2. A: imagen histológica (HE, ⫻10). B: detalle del contenido de uno de los folículos (HE, ⫻20).
Exploración física A la exploración presentaba una placa alopécica de borde irregular con pelos cortados de distinta longitud. Había áreas con pelos intactos, y en el centro se observaba una evidente lesión ulcerada de bordes algo sobreelevados (fig. 1). Histopatología El estudio histológico mostró a pequeño aumento abundantes folículos pilosos maduros en estadio anágeno. Destacaba la notable fibrosis dérmica cicatrizal, con algunos infiltrados de inflamación crónica, parcheados y perifoliculares, y focos hemorrágicos en la dermis (fig. 2A), y como hallazgo relevante en uno de los folículos, un molde de melanina en el espesor de un «tapón» de queratina compacta (fig. 2B).
Correspondencia: Dr. A. Tejera Vaquerizo. Unidad de Dermatología. Hospital Infanta Margarita. Avda. de Góngora, s/n. 14940 Cabra. Córdoba. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 3. Imagen histológica (HE, ⫻10).
Al realizar cortes seriados, se puso de manifiesto una alteración del ciclo vital del pelo, evidenciado porque había más de 2 folículos en catágeno por campo de pequeño aumento (fig. 3), donde se observan 2 estelas fibrosas en el espesor del tejido celular subcutáneo, una de ellas en relación con su correspondiente bulbo. Piel. 2008;23(9):511-3
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DIAGNÓSTICO Tricotilomanía.
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COMENTARIO La tricotilomanía fue descrita por primera vez por Hallopeau en 1889. Hoy, más de 100 años después, no está claro si la tricotilomanía es un síndrome, una forma de trastorno obsesivo-compulsivo, un síntoma de otros trastornos psicopáticos o simplemente describe a cualquier persona que presente un trastorno de arrancamiento del pelo1. En cuanto a su epidemiología, hace una década se la consideraba un trastorno raro, pero con los años los distintos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que se trata de un cuadro relativamente frecuente, con una incidencia de hasta 1/200 personas en torno a los 18 años. El predominio femenino es mayor durante la infancia. Cuando aparece a una edad más tardía suele relacionarse con otros trastornos psicopáticos y suele tener peor pronóstico2. La clínica típica suele ser un parche de alopecia en el cuero cabelludo, aunque rara vez se afecta totalmente. En algunos casos pueden estar afectadas las cejas, las pestañas y el vello facial, púbico, axilar, torácico o de las extremidades. El área afectada suele presentar pelos de distinta longitud con zonas intactas, de pelo normal. En el aspecto psicodinámico, algunos autores han relacionado este trastorno con unas relaciones familiares disfuncionales, como relaciones maritales pobres, tensión familiar o escasa relación madre-hijo caracterizada por ambivalencia, hostilidad y ansiedad por separación3. En bastantes ocasiones la tricotilomanía se acompaña de otros hábitos como morderse las uñas, pellizcarse la piel, la nariz o las lesiones de acné, morderse los labios y succionarse el dedo. Entre las complicaciones, aunque raras, se encuentran obstrucción intestinal por tricobezoar, blefaritis, dolor osteomuscular por las posturas prolongadas que adoptan y síndrome del túnel carpiano. Los hallazgos histológicos son característicos, pero no todos están presentes en cada biopsia. Los dos más específicos son el incrementado número de folículos pilosos en catágeno entremezclados con folículos en anágeno terminales, en ocasiones sin tallos pilosos en su interior, y la presencia de moldes de melanina. Otros hallazgos pueden ser: infundíbulos foliculares dilatados que contienen tapones de queratina, hendiduras alrededor del extremo inferior de los folículos pilosos, áreas de hemorragia dérmica y extravasación de melanina en las papilas y estelas fibrosas. Siempre hay algún grado de inflamación crónica perivascular y perifolicular; ocasionalmente hay fibrosis dérmica, aunque nunca en excesiva cuantía. En cuanto al tratamiento, depende de ciertos aspectos como la edad de aparición, ya que en los niños en que aparece la tricotilomanía a partir del segundo año de vida, se considera que el trastorno es similar al hábito de chuparse el dedo y tiende a desaparecer hacia la edad escolar. Los niños que presentan este trastorno en la edad escolar deben ser considerados subsidiarios de Piel. 2008;23(9):511-3
terapias de conducta supervisadas por un psiquiatra. Los ensayos clínicos farmacológicos no han evidenciado un beneficio claro con la terapia farmacológica para estos niños. Por otro lado, al igual que los adultos, pueden presentar otros trastornos psicopáticos como ansiedad, depresión o hiperactividad, por lo que el psiquiatra deberá evaluarlos también4. Para los tricotilómanos adolescentes y adultos, junto con las terapias conductuales hay que considerar las farmacológicas. De esta forma, mientras la técnica conductual de elección en este grupo es la deshabituación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los psicofármacos más prescritos: fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram. Otros tratamientos usados en series cortas son el antidepresivo tricíclico amitriptilina, el neuroléptico haloperidol, inhibidores de la monoaminooxidasa como isocarboxazida, el inhibidor selectivo de la captación de serotonina y noradrenalina venlafaxina, el ansiolítico oxazepam, el antagonista opiáceo naltrexona y el estabilizador del humor litio4. Actualmente no existen guías exactas para el manejo del paciente con tricotilomanía, en parte por la escasa literatura médica. Es importante enfatizar la importancia que tienen una buena relación médico-enfermo y una correcta derivación al psiquiatra ante el diagnóstico en un paciente de esta entidad. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe plantearse con los siguientes procesos: Alopecia areata. A veces es difícil distinguirla de la tricotilomanía. Se presenta como una o varias placas de alopecia. A veces se observa la presencia de pelos peládicos (en signo de admiración). En la periferia, una prueba de tracción positiva indica actividad de la enfermedad. En las formas severas ocasionalmente va acompañada de alteraciones ungueales. Tinea capitis. La tiña no inflamatoria se caracteriza por placas escamosas con puntos negros (pelos rotos en la superficie) y pocos signos de inflamación. La forma inflamatoria se caracteriza por placas eritematoescamosas, pápulas y nódulos con drenaje de material purulento. Normalmente se acompaña de fiebre y linfadenopatías. Para su diagnóstico se utilizan la inspección con luz de Wood, el examen directo, el cultivo y la biopsia. Alopecia por tracción. Este tipo de alopecia se produce por la excesiva tensión del pelo, en general por motivos estéticos. Se observa con más frecuencia en niños y adultos afroamericanos. Alopecia mucinosa. Es una enfermedad definida por el depósito de mucina en los folículos y las glándulas sebáceas. Clínicamente se presenta como pápulas foliculares o placas infiltradas aisladas o multiples. A veces se asocia a la micosis fungoide.
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Moniletrix. Se trata de una enfermedad poco frecuente y de herencia autosómica dominante que consiste en una variación regular del espesor del tallo piloso, lo da al pelo un aspecto arrosariado. El pelo tiene tendencia a romperse por los puntos más delgados. Se presenta como hipotricosis difusa con cabellos cortos y frágiles. Casi siempre se acompaña de queratosis pilar.
BIBLIOGRAFÍA 1. Koo JYM, Han A. Enfermedades psicocutáneas. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier Imprint; 2004. p. 111-21. 2. Hautmann G, Hercogova J, Lotti T. Trichotillomania. J Am Acad Dermatol. 2002;46:807-21. 3. Slagle DA, Martin TA. Trichotillomania. Am Fam Physician. 1991;43:2019-24. 4. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomania. Int J Dermatol. 2003;42:330-4.
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Piel. 2008;23(9):511-3
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CASOS PARA EL DIAGNÓSTICO
Placa de alopecia en cuero cabelludo Antonio Tejera-Vaquerizoa y Eduardo Solís-Garcíab a Servicio de Dermatología. Hospital Infanta Margarita. Cabra. Córdoba. España. Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Infanta Margarita. Cabra. Córdoba. España.
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Figura 1. Aspecto clínico de la placa de alopecia.
Mujer de 23 años de edad sin antecedentes de interés que consulta por una placa de alopecia con ulceración en vértex, de unos 3 meses de evolución. Se realizaron cultivos de la úlcera tanto para bacterias como para hongos, y el resultado fue negativo.
Figura 2. A: imagen histológica (HE, ⫻10). B: detalle del contenido de uno de los folículos (HE, ⫻20).
Exploración física A la exploración presentaba una placa alopécica de borde irregular con pelos cortados de distinta longitud. Había áreas con pelos intactos, y en el centro se observaba una evidente lesión ulcerada de bordes algo sobreelevados (fig. 1). Histopatología El estudio histológico mostró a pequeño aumento abundantes folículos pilosos maduros en estadio anágeno. Destacaba la notable fibrosis dérmica cicatrizal, con algunos infiltrados de inflamación crónica, parcheados y perifoliculares, y focos hemorrágicos en la dermis (fig. 2A), y como hallazgo relevante en uno de los folículos, un molde de melanina en el espesor de un «tapón» de queratina compacta (fig. 2B).
Correspondencia: Dr. A. Tejera Vaquerizo. Unidad de Dermatología. Hospital Infanta Margarita. Avda. de Góngora, s/n. 14940 Cabra. Córdoba. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 3. Imagen histológica (HE, ⫻10).
Al realizar cortes seriados, se puso de manifiesto una alteración del ciclo vital del pelo, evidenciado porque había más de 2 folículos en catágeno por campo de pequeño aumento (fig. 3), donde se observan 2 estelas fibrosas en el espesor del tejido celular subcutáneo, una de ellas en relación con su correspondiente bulbo. Piel. 2008;23(9):511-3
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DIAGNÓSTICO Tricotilomanía.
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COMENTARIO La tricotilomanía fue descrita por primera vez por Hallopeau en 1889. Hoy, más de 100 años después, no está claro si la tricotilomanía es un síndrome, una forma de trastorno obsesivo-compulsivo, un síntoma de otros trastornos psicopáticos o simplemente describe a cualquier persona que presente un trastorno de arrancamiento del pelo1. En cuanto a su epidemiología, hace una década se la consideraba un trastorno raro, pero con los años los distintos estudios epidemiológicos han puesto de manifiesto que se trata de un cuadro relativamente frecuente, con una incidencia de hasta 1/200 personas en torno a los 18 años. El predominio femenino es mayor durante la infancia. Cuando aparece a una edad más tardía suele relacionarse con otros trastornos psicopáticos y suele tener peor pronóstico2. La clínica típica suele ser un parche de alopecia en el cuero cabelludo, aunque rara vez se afecta totalmente. En algunos casos pueden estar afectadas las cejas, las pestañas y el vello facial, púbico, axilar, torácico o de las extremidades. El área afectada suele presentar pelos de distinta longitud con zonas intactas, de pelo normal. En el aspecto psicodinámico, algunos autores han relacionado este trastorno con unas relaciones familiares disfuncionales, como relaciones maritales pobres, tensión familiar o escasa relación madre-hijo caracterizada por ambivalencia, hostilidad y ansiedad por separación3. En bastantes ocasiones la tricotilomanía se acompaña de otros hábitos como morderse las uñas, pellizcarse la piel, la nariz o las lesiones de acné, morderse los labios y succionarse el dedo. Entre las complicaciones, aunque raras, se encuentran obstrucción intestinal por tricobezoar, blefaritis, dolor osteomuscular por las posturas prolongadas que adoptan y síndrome del túnel carpiano. Los hallazgos histológicos son característicos, pero no todos están presentes en cada biopsia. Los dos más específicos son el incrementado número de folículos pilosos en catágeno entremezclados con folículos en anágeno terminales, en ocasiones sin tallos pilosos en su interior, y la presencia de moldes de melanina. Otros hallazgos pueden ser: infundíbulos foliculares dilatados que contienen tapones de queratina, hendiduras alrededor del extremo inferior de los folículos pilosos, áreas de hemorragia dérmica y extravasación de melanina en las papilas y estelas fibrosas. Siempre hay algún grado de inflamación crónica perivascular y perifolicular; ocasionalmente hay fibrosis dérmica, aunque nunca en excesiva cuantía. En cuanto al tratamiento, depende de ciertos aspectos como la edad de aparición, ya que en los niños en que aparece la tricotilomanía a partir del segundo año de vida, se considera que el trastorno es similar al hábito de chuparse el dedo y tiende a desaparecer hacia la edad escolar. Los niños que presentan este trastorno en la edad escolar deben ser considerados subsidiarios de Piel. 2008;23(9):511-3
terapias de conducta supervisadas por un psiquiatra. Los ensayos clínicos farmacológicos no han evidenciado un beneficio claro con la terapia farmacológica para estos niños. Por otro lado, al igual que los adultos, pueden presentar otros trastornos psicopáticos como ansiedad, depresión o hiperactividad, por lo que el psiquiatra deberá evaluarlos también4. Para los tricotilómanos adolescentes y adultos, junto con las terapias conductuales hay que considerar las farmacológicas. De esta forma, mientras la técnica conductual de elección en este grupo es la deshabituación, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los psicofármacos más prescritos: fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram. Otros tratamientos usados en series cortas son el antidepresivo tricíclico amitriptilina, el neuroléptico haloperidol, inhibidores de la monoaminooxidasa como isocarboxazida, el inhibidor selectivo de la captación de serotonina y noradrenalina venlafaxina, el ansiolítico oxazepam, el antagonista opiáceo naltrexona y el estabilizador del humor litio4. Actualmente no existen guías exactas para el manejo del paciente con tricotilomanía, en parte por la escasa literatura médica. Es importante enfatizar la importancia que tienen una buena relación médico-enfermo y una correcta derivación al psiquiatra ante el diagnóstico en un paciente de esta entidad. Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial debe plantearse con los siguientes procesos: Alopecia areata. A veces es difícil distinguirla de la tricotilomanía. Se presenta como una o varias placas de alopecia. A veces se observa la presencia de pelos peládicos (en signo de admiración). En la periferia, una prueba de tracción positiva indica actividad de la enfermedad. En las formas severas ocasionalmente va acompañada de alteraciones ungueales. Tinea capitis. La tiña no inflamatoria se caracteriza por placas escamosas con puntos negros (pelos rotos en la superficie) y pocos signos de inflamación. La forma inflamatoria se caracteriza por placas eritematoescamosas, pápulas y nódulos con drenaje de material purulento. Normalmente se acompaña de fiebre y linfadenopatías. Para su diagnóstico se utilizan la inspección con luz de Wood, el examen directo, el cultivo y la biopsia. Alopecia por tracción. Este tipo de alopecia se produce por la excesiva tensión del pelo, en general por motivos estéticos. Se observa con más frecuencia en niños y adultos afroamericanos. Alopecia mucinosa. Es una enfermedad definida por el depósito de mucina en los folículos y las glándulas sebáceas. Clínicamente se presenta como pápulas foliculares o placas infiltradas aisladas o multiples. A veces se asocia a la micosis fungoide.
09 511-513 CASOS DI 2839.qxp
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Tejera-Vaquerizo A et al. Placa de alopecia en cuero cabelludo
Moniletrix. Se trata de una enfermedad poco frecuente y de herencia autosómica dominante que consiste en una variación regular del espesor del tallo piloso, lo da al pelo un aspecto arrosariado. El pelo tiene tendencia a romperse por los puntos más delgados. Se presenta como hipotricosis difusa con cabellos cortos y frágiles. Casi siempre se acompaña de queratosis pilar.
BIBLIOGRAFÍA 1. Koo JYM, Han A. Enfermedades psicocutáneas. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editores. Dermatología. Madrid: Elsevier Imprint; 2004. p. 111-21. 2. Hautmann G, Hercogova J, Lotti T. Trichotillomania. J Am Acad Dermatol. 2002;46:807-21. 3. Slagle DA, Martin TA. Trichotillomania. Am Fam Physician. 1991;43:2019-24. 4. Papadopoulos AJ, Janniger CK, Chodynicki MP, Schwartz RA. Trichotillomania. Int J Dermatol. 2003;42:330-4.
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