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Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques
Série « Considérations chirurgicales pour le pneumologue » Coordonnée par V. Ninane
Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques G. Massard
Résumé Introduction Cet article de revue décrit les différentes formes cliniques de l’aspergillose thoracique et discute les possibilités de traitement chirurgical. L’entité la mieux connue est l’aspergillome classique, par développement d’une truffe aspergillaire au sein d’une cavité parenchymateuse préexistante. État des connaissances On peut distinguer la forme simple (paucisymptomatique, cavité à bord fins sans séquelles adjacentes) et la forme complexe (malade en mauvais état général, cavité épaisse, séquelles). Dans la forme complexe, l’intervention doit être envisagée la main forcée. Dans la forme simple, la chirurgie est bénigne et permet d’enrayer l’évolution spontanée. L’aspergillose pleurale complique habituellement un geste d’exérèse, que ce soit de façon immédiate ou à moyen terme. Étant donné la perte de volume du parenchyme, la thoracoplastie est souvent la seule solution. Perspectives Deux scénarios différents laissent discuter une option chirurgicale en cas d’aspergillose aigue invasive: d’une part, on peut discuter une chirurgie de sauvetage en cas d’hémoptysie liée à une érosion vasculaire ; d’autre part, la résection de séquestres mycotiques avant intensification ou réinduction pourrait prévenir une rechute d’aspergillose. L’aspergillose semi-invasive concerne habituellement des territoires de fibrose post-radique : après une phase d’invasion à type de pneumonie lobaire, apparaît secondairement une excavation contenant un grelot. La thoracoplastie reste souvent la seule option chirurgicale. La trachéo-bronchite aspergillaire ulcérée a été observée dans les suites d’une greffe cardiopulmonaire ; elle pose le problème de l’évolution vers une aspergillose invasive caractéristique.
Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Correspondance : G. Massard Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 04.01.2005. Acceptation définitive : 06.03.2005.
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Conclusions Enfin, de rares observations d’aspergillose pariétale ont pu être traitées par mise à plat chirurgicale associé à un traitement antifongique par voie générale. La bonne prise en charge de ces patients nécessite une discussion multi-disciplinaire. Mots-clés : Aspergillome • Aspergillose invasive • Chirurgie.
Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 466-72
Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques
Introduction Role of surgery in the treatment of pulmonary aspergillosis
G. Massard
Summary Introduction This article reviews the different forms of pulmonary disease caused by aspergillus and discusses the possible surgical treatments. The most well known is the classic aspergilloma which develops as a fungal ball in the centre of a pre-existing pulmonary cavity. State of knowledge One can distinguish simple (few symptoms, thin walled cavity without immediate complications) and complex forms (patient generally unwell, thick cavity, complications). In the complex form, surgical intervention must be considered as a last resort. In the simple form, surgery is relatively benign and prevents disease progression. Pleural aspergillosis can occur, usually following the surgical removal of a cavity either in the short or medium term. Given the loss of lung parenchyma thoracoplasty is often the only option. Outlines Two different scenarios occur in acute invasive aspergillosis where surgery may be indicated: firstly, surgery can be considered in the event of haemoptysis related to vascular erosion; secondly, resection of mycotic sequestrations before intensification or resumption of therapy may prevent a relapse. Semi-invasive aspergillosis usually occurs in territories of post-radiation fibrosis: after a phase of invasion equivalent to a lobar pneumonia, a secondary cavity appears containing a small fungal ball. Thoracoplasty is often the only surgical option. Ulcerating tracheobronchial aspergillosis has been observed following (cardio-) pulmonary transplant and this may progress to a characteristic invasive aspergillosis. Conclusions Finally, rare observations of parietal aspergillosis could be treated by surgical resection and associated with systemic antifungal therapy. Optimum management of these patients requires a multidisciplinary approach.
La chirurgie des aspergilloses thoraciques se résumait pendant plusieurs décennies à l’exérèse des aspergillomes développés dans des cavités préexistantes ; le plus souvent, il s’agissait de cavernes tuberculeuses détergées. Cette chirurgie était réputée comme techniquement difficile, comme en témoignaient par ailleurs la lourde mortalité et morbidité opératoire. Au cours des années 1990, apparaissait un autre type d’indications, concernant certains patients atteints d’aspergillose aigue invasive. Ainsi, parmi les 3 catégories classiques, [1] la colonisation saprophyte, à l’origine de mégamycétomes ; [2] l’aspergillose aigue invasive, observée chez les patients immunodéprimés ou neutropéniques ; [3] l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique décrite par Hinson et Peppis, seule la dernière n’était jamais chirurgicale. En marge des 3 entités classiques, 3 autres présentations ont été décrites. Il s’agit de l’aspergillose semi-invasive, de l’aspergillose trachéobronchique ulcérée chez le receveur d’une greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire, et de l’aspergillose pariétale. Le panorama des indications chirurgicales a certes été modifié à nouveau au cours des années les plus récentes, grâce à l’apparition d’une nouvelle génération de médicaments antifongiques particulièrement puissants sur Aspergillus, avec au premier chef le voriconazole. En définitive, nous pouvons affirmer que seul la forme saprophyte de la maladie, dans sa forme pulmonaire ou pleurale, reste une indication indiscutable ; une intervention de sauvetage doit être discutée en cas d’aspergillose aigue invasive compliquée d’hémoptysies, à condition qu’une érosion vasculaire est documentée.
L’aspergillome pulmonaire classique Key-words: Aspergilloma • Aspergillosis invasive • Surgery.
L’aspergillome classique n’est certainement pas une affection passée de mode, puisqu’au moins 6 articles originaux ont été publiés au cours des 5 dernières années dans des revues internationales (tableau I). Ces travaux confirment la réputation classique d’une chirurgie difficile sur le plan technique, bien que les résultats se soient globalement améliorés. Il apparaît clairement que le pronostic de la chirurgie est conditionné par la maladie pulmonaire sous-jacente – qui ellemême détermine la présentation radio-clinique et les répercussions sur l’état général. Un état nutritionnel précaire, un syndrome restrictif préexistant, l’association de comorbidités sont certainement de mauvais augure. La pathologie sous-jacente
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La lésion préexistante classique était la caverne tuberculeuse détergée. Après guérison des granulomes tuberculeux et évacuation de la nécrose caséeuse, persistait une caverne qui s’épithélialisait en fin de compte. La communication avec l’arbre respiratoire permettait l’arrivée de spores aspergillaires par voie inhalée. Les conditions locales d’étuve à 37q C saturée en vapeur d’eau favorisaient la prolifération du matériel © 2005 SPLF, tous droits réservés
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Tableau I.
Mortalité opératoire comparative après chirurgie d’exérèse pour aspergillome. Auteur
N patients
Mortalité Mortalité Aspergillome Aspergillome simple complexe
Battaglini [4]
15
0
18,1
Daly [3]
53
4,7
34,3
Stamatis [5]
29
0
11,7
Shirakusa [6]
24
0
0
Massard [2]
63
0
10
Regnard [7]
87
0
6,2
fongique qui s’organisait en pelote de filaments mycéliens. La sécrétion d’enzymes protéolytiques (chymotrypsine, catalase) explique l’agrandissement progressif de certaines cavernes par digestion du parenchyme et l’évolution vers des complications évolutives à type d’hémoptysie. Le lobe pulmonaire abritant la caverne était souvent le siège de séquelles fibreuses majeures, sous forme d’un épaississement des bords de la caverne et de travées de fibrose alternant avec des plages d’emphysème cicatriciel dans le parenchyme avoisinant. Les ganglions calcifiés hilaires et la pachypleurite apicale témoignaient du passé infectieux, comme d’ailleurs l’hyperplasie de la vascularisation systémique qui persistait. Les difficultés techniques de la chirurgie s’expliquaient non seulement par la densité des séquelles pleurales, mais également par la richesse de la vascularisation bronchique, largement anastomosée à un réseau collatéral intercostal au travers des adhérences pleurales. Grâce à l’avènement des antituberculeux majeurs et à un programme national de lutte antituberculeuse efficace, ces séquelles de tuberculose sont devenues rares chez les sujets autochtones. Chatzimichalis et coll. [8] ont bien démontré le recul des séquelles de tuberculose sur une comparaison historique. Cependant, l’élargissement de l’Europe et l’accentuation des migrations font en sorte que type de pathologie reste rare mais d’actualité. La majorité des pathologies pulmonaires sous-jacentes se range néanmoins dans des affections non tuberculeuses : sarcoïdose, abcès à pyogènes, infarctus pulmonaire, etc. Une partie non négligeable est représentée par les aspergillomes « sur poumon sain » ; l’examen anatomo-pathologique décrit le plus souvent une bronchectasie unique à parois fines. Il paraît difficile de définir d’avantage l’origine de cet aspergillome bronchectasiant, à savoir si la bronchectasie est la cause ou la conséquence. Une dernière catégorie est représentée par l’aspergillose semi-invasive (cf. infra). Classification clinique et radiologique En 1960, Belcher and Plummer [1], ont présenté une classification clinique et radiologique qui paraît définitive, 468
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puisqu’elle s’applique encore 45 ans plus tard ! Ces auteurs distinguaient l’aspergillome simple de l’aspergillome complexe. Sur le plan radiologique, l’aspergillome dit complexe est caractérisé par une excavation parenchymateuse à bords épais, associé à une fibrose pulmonaire péri-lésionnelle et à une pachypleurite. Cette forme de présentation est typique pour l’aspergillome sur caverne tuberculeuse. À l’opposé, l’aspergillome dit simple correspond à une cavité parenchymateuse à bords fins, évoluant sans anomalies pleuro-parenchymateuses associées. La présentation clinique se calque sur l’aspect radiologique. Les patients porteurs d’un aspergillome simple sont souvent asymptomatiques sur le plan respiratoire et ne présentent pas de tare fonctionnelle ou nutritionnelle. À l’opposé, les patients atteints d’un aspergillome complexe sont en mauvais état général, déficitaires sur le plan nutritionnel. Ils sont habituellement symptomatiques, avec au premier chef l’hémoptysie, suivie de la bronchorrhée [2, 3]. Leur fonction respiratoire est altérée par une insuffisance mixte (tableau II). Pronostic post-opératoire La distinction radio-clinique entre aspergillome simple et complexe est d’autant plus astucieuse qu’elle est pourvue d’une valeur pronostique. Les séries chirurgicales les plus récentes le mettent bien en valeur. Chez les patients atteints d’un aspergillome simple, la mortalité opératoire est nulle et les complications sont exceptionnelles. Les complications chirurgicales classiques incluant l’hémorragie per-opératoire, l’hémorragie post-opératoire, les fuites aériennes prolongées, l’indication de thoracoplastie secondaire et la détresse respiratoire, sont l’apanage des patients atteints d’un aspergillome complexe (tableau I). L’hémorragie s’explique par la richesse de la collateralité au niveau de la circulation bronchique et par la présence d’adhérences vascularisées. Comme publié par Chatzimichalis et coll. [8], un saignement excessif a été observé chez 20 % des patients opérés pour aspergillome simple, et chez 60 % des patients opérés pour aspergillome complexe ; de façon simiTableau II.
Description comparative des patients atteints de différentes formes d’aspergillome [2]. Aspergillome Aspergillome Aspergillome pulmonaire bronchique pleural N = 16 N = 55 N=6 Age moyen
48,2
40,2
54,6
Poids moyen (% du poids idéal)
86,2
111,8
83,8
Capacité vitale moyenne (% valeur théorique)
77,5
97,5
65,5
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laire, l’incidence de poches pleurales secondaires variait de 20 % à 36 % [2] (tableau I). Dans la prise de décision opératoire, il faut tenir compte d’un changement de la répartition des aspergillomes simples et complexes acquis au cours des 2 dernières décennies. Dans les séries classiques, l’aspergillome complexe prédomine largement. À l’opposé, l’étude en fonction du temps montre une raréfaction des cas complexes et une prédominance des aspergillomes simples ; la raréfaction des séquelles post-tuberculeuses est certainement un facteur majeur [8] (tableau III). La question centrale du débat est de décider si l’on réserve une chirurgie d’exérèse aux cas symptomatiques, ou si au contraire il faut préconiser une chirurgie « prophylactique » systématique dont la vertu serait d’éviter les complications évolutives. Les études les plus récentes confirment un risque raisonnable chez les patients atteints d’un aspergillome simple. À l’opposé, chez les patients souffrant d’une symptomatologie bruyante, il n’y a pas d’alternative valable. L’intégration de tous ces éléments permet d’argumenter en faveur d’une attitude chirurgicale déterminée. Choix du type de chirurgie Le traitement chirurgical idéal consiste en une résection anatomique emportant le mycétome et la cavité sous-jacente. La persistance d’une cavité parenchymateuse appelle à la récidive du mycétome. Pour cette raison, le geste de base correspond à une lobectomie, à condition qu’elle soit réalisable sur le plan anatomique et fonctionnel [2, 3, 7]. La segmentectomie expose à un risque accru de fuites aériennes prolongées, voir même de cavité résiduelle qui pourrait secondairement s’aspergilliser – ce d’autant plus que la dissection transparenchymateuse comporte un risque théorique d’ouverture de la cavité et d’essaimage per-opératoire. La pneumonectomie est assujettie d’un risque élevé d’empyème, associé ou non à une fistule du moignon bronchique, et doit être évitée à tout prix. [9]. Il reste cependant un contingent de patients insuffisants respiratoires qui ne tolèrent pas une simple lobectomie, ou chez lesquels la topographie à cheval sur la scissure ne permet pas la lobectomie pour des raisons anatomiques. Dans cette dernière catégorie, l’ouverture directe de la cavité pour « truffectomie », suivie d’une thoracoplastie immédiate afin Tableau III.
Démographie et suites opératoires : comparaison de concernant 2 périodes successives [8]. 1974-91 Âge moyen % tuberculose % Aspergillome complexe % hémorragie excessive % fuites aériennes % hospitalisation > 30 jours
1992-97
49
46
57,4
16,6
80
41,6
44,1
8,3
47
16,6
32,3
8,3
d’affaisser la cavité parenchymateuse, permet d’obtenir d’excellents résultats à moyen terme. Cependant, la guérison se fait au prix d’une mortalité non négligeable, voisine de 10 % [2]. Chez les patients à très haut risque, on peut proposer des gestes palliatifs tels que l’injection intracavitaire d’antifongiques, non dénuées d’effets secondaires, ou encore la simple cavernostomie qui consiste à ouvrir la caverne directement à la peau.
Aspergillose pleurale L’aspergillose pleurale est une affection rarissime, de sorte qu’il y a peu d’études publiées à notre disposition. [2]. Nous limitons la définition à l’épanchement pleural infecté de façon massive par Aspergillus, à l’exclusion d’exsudats réactionnels en regard d’un foyer d’aspergillose invasive. Dans l’immense majorité des cas, son apparition complique une intervention chirurgicale thoracique. Il existe en pratique 2 présentations de définition chronologique. L’aspergillose pleurale post-opératoire précoce ressemble à une pleurésie purulente post-opératoire banale et survient au cours des 4 à 6 semaines post-opératoires après lobectomie, segmentectomie ou bullectomie. Le mécanisme le plus vraisemblable est la contamination peropératoire par ouverture de la lésion. La situation la plus classique est l’exérèse pour aspergillome présentant des fuites aériennes prolongées. Nous avons une expérience personnelle d’un patient opéré en urgence pour bullectomie en raison d’un hémopneumothorax spontané. La persistance d’un fébricule et la production d’un liquide pleural purulent mènent à un examen microbiologique du produit de drainage signant le diagnostic. L’aspergillose pleurale post-opératoire tardive ne se déclare qu’au terme de plusieurs mois ou années, et se développe typiquement dans une fente pleurale résiduelle. Les spores aspergillaires gagnent cet espace résiduel par voie aéroportée, en empruntant une fistule broncho-pleurale. Le processus se manifeste par des douleurs, une bronchorrhée ou des hémoptysies. Chez les patients asymptomatiques, c’est la modification de séquelles pleurales connues qui permet le diagnostic. Le diagnostic positif peut être basé sur un aspect radiologique typique avec signe du grelot, ou encore sur des arguments sérologiques. Le traitement de tels patients est délicat. Leur état général est le plus souvent médiocre, et la symptomatologie préoccupante [2]. La décortication pleuro-pulmonaire, qui est la référence de traitement des pleurésies purulentes, ne peut être recommandée que chez les patients n’ayant subi aucune résection parenchymateuse préalable : son succès est conditionné par une ré expansion pulmonaire complète, restaurant un volume suffisant pour oblitérer l’espace pleural. En cas de résection parenchymateuse préalable, il faut prévoir le comblement de l’espace pleural résiduel. Le choix thérapeutique doit se faire entre la myoplastie de comblement et la thoracoplastie visant à réadapter le contenant au contenu. Les myo© 2005 SPLF, tous droits réservés
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plasties prélevant des muscles périthoraciques ont un taux de succès limité : souvent, les muscles ont été sacrifiés au cours de la thoracotomie préalable, et leur volume est diminué par la dénutrition. Il s’agit à notre avis d’une bonne indication de thoracoplastie [2]. Étant donné le médiocre état nutritionnel et fonctionnel, le taux de complications post-opératoires est élevé dans cette catégorie de patients. Dans notre expérience incluant 13 patients, nous avons observé 2 décès post-opératoires ; 9 patients ont eu des saignements excessifs et 8 ont nécessité le maintien d’un drainage au-delà de 10 jours. Neuf patients ont été hospitalisés au-delà de 30 jours [2].
Aspergillose semi-invasive Cette entité n’est que rarement décrite, alors que la plupart des centres disposent de quelques observations [10]. Elle survient de préférence, mais non exclusivement, chez des patients ayant subi une radiothérapie thoracique préalable. Au départ, il s’agit d’une pneumonie lobaire aigue avec fièvre élevée, ne cédant pas à l’antibiothérapie à large spectre. Au décours 2 à 3 semaines d’évolution apparaît une excavation dans un parenchyme préalablement fibrosé. Après défervescence thermique, on observe la progressive formation d’une image en grelot. Par la suite, l’évolution se calque sur celle d’un aspergillome complexe : le plus souvent, les patients sont symptomatiques. Le traitement mérite d’être chirurgical, étant donné que la pénétration d’antimycotiques sera faible par analogie aux aspergillomes typiques. En l’absence d’un geste chirurgical préalable, la lobectomie sera l’intervention de référence. Une catégorie à part est représentée par les patients ayant un antécédent de lobectomie avec radiothérapie, victimes d’une aspergillose semi-invasive. L’exérèse de la lésion sous-jacente impliquerait une pneumonectomie de totalisation. Cependant, dans cette situation, la pneumonectomie de totalisation comporte un risque vital majeur, la mortalité opératoire pouvant atteindre 25 % [11]. L’abord direct de la cavité avec curettage soigneux, suivi d’un affaissement par thoracoplastie, est l’option la plus fiable.
intervention chirurgicale [12]. L’avènement récent d’une nouvelle génération d’antifongiques, avec au premier chef le voriconazole, le posaconazole et la caspofungine, a changé le pronostic de sorte que la demande d’une telle chirurgie est devenue exceptionnelle [13, 14]. Histoire naturelle et diagnostic de l’aspergillose aigue invasive L’aspergillose aigue invasive débute en règle au cours d’un épisode de neutropénie. La pathogénie des lésions pulmonaires est bien connue. À la phase initiale neutropénique, les filaments mycéliens envahissent des vaisseaux pulmonaires et déclenchent un infarctus périphérique : à ce stade, la tomodensitométrie objective un foyer rond entouré d’un halo à faible densité [12, 15]. Lors de la récupération de la fonction médullaire, des neutrophiles affluent vers les tissus infarcis et déclenchent la nécrose ; l’imagerie objective dès à présent un signe du grelot. Si la nécrose se développe à proximité d’un vaisseau sanguin, des hémoptysies peuvent survenir. Si le patient répond au traitement médical, de petits foyers de nécrose truffés de filaments myceliens, véritables séquestres mycotiques, peuvent persister. Ils se distinguent de la truffe aspergillaire classique par le fait de contenir de la nécrose pulmonaire. Chez un patient soumis à une chimiothérapie, l’association de 3 des items ci-dessous doit évoquer la possibilité d’une aspergillose invasive [12] : – neutropénie ; – pneumonie ; – hémoptysie ; – fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre ; – douleur thoracique ; – signe du halo ; – signe du grelot. Le diagnostic positif non invasif repose sur la découverte d’antigènes aspergillaires et la croissance d’aspergillus en culture à partir du produit de lavage bonchiolo-alvéolaire. Cependant, même si la mise en évidence d’antigène aspergillaire revêt une valeur prédictive positive dépassant 90 %, l’examen est négatif dans 50 % des cas [16]. Indications chirurgicales
Aspergillose aigue invasive L’aspergillose aigue invasive représente 30 % des infections fongiques chez les patients traités pour leucose ; au moins 5 % des patients traités pour leucémie aigue seront atteints d’une aspergillose aigue. La prévalence de l’aspergillose aigue atteint 70 % si la durée de la neutropénie dépasse 34 jours. La mortalité restait élevée jusque récemment malgré la mise en route précoce d’un traitement antifongique : la mortalité est de l’ordre de 50 % en cours de neutropénie, et dépasse 90 % au décours d’une allogreffe de moelle osseuse. On a estimé que 15 % environ des patients atteints d’une aspergillose aigue invasive pourraient tirer un bénéfice d’une 470
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L’intervention chirurgicale répondait à 2 soucis différents : il s’agissait d’une part d’une chirurgie d’urgence visant à écarter le risque d’hémoptysie fatale, et d’autre part d’une chirurgie à froid visant à supprimer des foyers de réinfection endogènes. Prévention de l’hémoptysie cataclysmique [15]
Bernard et coll. [15] ont popularisé cette stratégie au début des années 1990. Ils partaient de l’observation que l’hémoptysie était annoncée par la constitution d’un infiltrat mycotique à proximité d’une branche artérielle pulmonaire ; le suivi tomodensitométrique permettait de préciser la menace par la disparition d’un plan de séparation avec le vais-
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seau. Il était attendu que la réaction de nécrose accompagnant la réparation de la lignée granulocytaire allait s’étendre à la paroi vasculaire. Ces auteurs préconisaient un suivi radiologique selon une périodicité de 48 heures et une intervention en urgence lorsque la menace de rupture vasculaire était imminente. La restauration de la fonction médullaire n’était pas obligatoire. Dans une série de 8 patients opérés en phase d’aplasie, aucun décès n’est survenu ; l’aspergillose a rechuté chez 2 patients seulement, mais qui en sont décédés [15]. Prévention de la réinfection aspergillaire
La persistance de séquestres mycotiques, correspondant à des foyers de nécrose pulmonaire mélangée à des filaments mycéliens abondants, expose au risque de réinfection endogène au cours d’une nouvelle chimiothérapie aplasiante [12]. L’intervention chirurgicale a pour but de réséquer ces foyers par des résections économes, telles qu’on les pratique en chirurgie d’exérèse de métastases pulmonaires. S’agissant d’une chirurgie réglée, la récupération complète de la fonction médullaire était systématiquement attendue. Il existe plusieurs observations dans la littérature concernant des patients opérés, ayant par la suite pu bénéficier d’une greffe de moelle osseuse [21]. Le risque opératoire de ces interventions est acceptable puisque la mortalité reste inférieure à 10 %. À moyen terme, le contrôle de l’infection aspergillaire est satisfaisant, le taux de récidive étant également inférieur à 10 %. (tableau IV). Les traitements modernes de l’aspergillose aigue invasive ont pratiquement fait disparaître cette chirurgie.
niveau du segment bronchique proximal sur le versant du greffon. L’examen direct des dépôts fibrineux révèle d’abondants filaments mycéliens. Un tiers des patients de cette série ont progressé vers une aspergillose invasive typique d’évolution fatale [22]. Nous disposons d’une observation personnelle d’un receveur de greffe uni-pulmonaire droite ayant développé une telle bronchite aspergillaire, amenant au décès par fistule broncho-artérielle suite à l’érosion à partir d’un abcès fongique péribronchique [23]. Par conséquent, un traitement précoce et agressif est recommandé.
Aspergillose pariétale thoracique Il s’agit d’affections sans doute rarissimes, étant donné que nous ne disposons que de la publication de quelques observations isolées [24, 25]. Ces patients présentaient soit un abcès pectoral par infection à partir d’un cathéter sous-clavier, soit une ostéomyélite sternale. L’évolution a été favorable sous traitement lourd comportant une mise à plat chirurgicale suivie d’un traitement antifongique par voie générale.
Conclusion L’infection aspergillaire thoracique peut se manifester par une multitude de présentations différentes. Un certain nombre d’entre elles mérite que l’on discute l’option d’un traitement chirurgical. Ces dossiers devraient être discutés au cas par cas en comité multidisciplinaire, par analogie aux néoplasies bronchiques.
Tableau IV.
Mortalité opératoire et récidive de l’aspergillose aigue invasive après chirurgie. Auteur
N patients
Mortalité opératoire (N)
Récidive aspergillose (N)
Baron [12]
12
0
1
Bernard [15]
7
0
0
Lupinetti [17]
6
1
3
Robinson [18]
16
5
1
Wong [19]
16
1
0
Young [20]
8
0
n.s.
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Bronchite aspergillaire ulcérée du transplanté La seule publication de série de tels patients a été rapportée par le groupe de transplantation cardio-pulmonaire de Stanford. La présentation typique à l’endoscopie est celle d’une trachéo-bronchite ulcérée, comportant d’abondants dépôts fibrineux. Les lésions prédominent de façon nette à proximité de l’anastomose trachéale ou bronchique et au
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Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques G. Massard
Résumé Introduction Cet article de revue décrit les différentes formes cliniques de l’aspergillose thoracique et discute les possibilités de traitement chirurgical. L’entité la mieux connue est l’aspergillome classique, par développement d’une truffe aspergillaire au sein d’une cavité parenchymateuse préexistante. État des connaissances On peut distinguer la forme simple (paucisymptomatique, cavité à bord fins sans séquelles adjacentes) et la forme complexe (malade en mauvais état général, cavité épaisse, séquelles). Dans la forme complexe, l’intervention doit être envisagée la main forcée. Dans la forme simple, la chirurgie est bénigne et permet d’enrayer l’évolution spontanée. L’aspergillose pleurale complique habituellement un geste d’exérèse, que ce soit de façon immédiate ou à moyen terme. Étant donné la perte de volume du parenchyme, la thoracoplastie est souvent la seule solution. Perspectives Deux scénarios différents laissent discuter une option chirurgicale en cas d’aspergillose aigue invasive: d’une part, on peut discuter une chirurgie de sauvetage en cas d’hémoptysie liée à une érosion vasculaire ; d’autre part, la résection de séquestres mycotiques avant intensification ou réinduction pourrait prévenir une rechute d’aspergillose. L’aspergillose semi-invasive concerne habituellement des territoires de fibrose post-radique : après une phase d’invasion à type de pneumonie lobaire, apparaît secondairement une excavation contenant un grelot. La thoracoplastie reste souvent la seule option chirurgicale. La trachéo-bronchite aspergillaire ulcérée a été observée dans les suites d’une greffe cardiopulmonaire ; elle pose le problème de l’évolution vers une aspergillose invasive caractéristique.
Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France. Correspondance : G. Massard Service de Chirurgie Thoracique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 67091 Strasbourg. [email protected] Réception version princeps à la Revue : 04.01.2005. Acceptation définitive : 06.03.2005.
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Rev Mal Respir 2005 ; 22 : 466-72 Doi : 10.1019/200530006
Conclusions Enfin, de rares observations d’aspergillose pariétale ont pu être traitées par mise à plat chirurgicale associé à un traitement antifongique par voie générale. La bonne prise en charge de ces patients nécessite une discussion multi-disciplinaire. Mots-clés : Aspergillome • Aspergillose invasive • Chirurgie.
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Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques
Introduction Role of surgery in the treatment of pulmonary aspergillosis
G. Massard
Summary Introduction This article reviews the different forms of pulmonary disease caused by aspergillus and discusses the possible surgical treatments. The most well known is the classic aspergilloma which develops as a fungal ball in the centre of a pre-existing pulmonary cavity. State of knowledge One can distinguish simple (few symptoms, thin walled cavity without immediate complications) and complex forms (patient generally unwell, thick cavity, complications). In the complex form, surgical intervention must be considered as a last resort. In the simple form, surgery is relatively benign and prevents disease progression. Pleural aspergillosis can occur, usually following the surgical removal of a cavity either in the short or medium term. Given the loss of lung parenchyma thoracoplasty is often the only option. Outlines Two different scenarios occur in acute invasive aspergillosis where surgery may be indicated: firstly, surgery can be considered in the event of haemoptysis related to vascular erosion; secondly, resection of mycotic sequestrations before intensification or resumption of therapy may prevent a relapse. Semi-invasive aspergillosis usually occurs in territories of post-radiation fibrosis: after a phase of invasion equivalent to a lobar pneumonia, a secondary cavity appears containing a small fungal ball. Thoracoplasty is often the only surgical option. Ulcerating tracheobronchial aspergillosis has been observed following (cardio-) pulmonary transplant and this may progress to a characteristic invasive aspergillosis. Conclusions Finally, rare observations of parietal aspergillosis could be treated by surgical resection and associated with systemic antifungal therapy. Optimum management of these patients requires a multidisciplinary approach.
La chirurgie des aspergilloses thoraciques se résumait pendant plusieurs décennies à l’exérèse des aspergillomes développés dans des cavités préexistantes ; le plus souvent, il s’agissait de cavernes tuberculeuses détergées. Cette chirurgie était réputée comme techniquement difficile, comme en témoignaient par ailleurs la lourde mortalité et morbidité opératoire. Au cours des années 1990, apparaissait un autre type d’indications, concernant certains patients atteints d’aspergillose aigue invasive. Ainsi, parmi les 3 catégories classiques, [1] la colonisation saprophyte, à l’origine de mégamycétomes ; [2] l’aspergillose aigue invasive, observée chez les patients immunodéprimés ou neutropéniques ; [3] l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique décrite par Hinson et Peppis, seule la dernière n’était jamais chirurgicale. En marge des 3 entités classiques, 3 autres présentations ont été décrites. Il s’agit de l’aspergillose semi-invasive, de l’aspergillose trachéobronchique ulcérée chez le receveur d’une greffe cardio-pulmonaire ou pulmonaire, et de l’aspergillose pariétale. Le panorama des indications chirurgicales a certes été modifié à nouveau au cours des années les plus récentes, grâce à l’apparition d’une nouvelle génération de médicaments antifongiques particulièrement puissants sur Aspergillus, avec au premier chef le voriconazole. En définitive, nous pouvons affirmer que seul la forme saprophyte de la maladie, dans sa forme pulmonaire ou pleurale, reste une indication indiscutable ; une intervention de sauvetage doit être discutée en cas d’aspergillose aigue invasive compliquée d’hémoptysies, à condition qu’une érosion vasculaire est documentée.
L’aspergillome pulmonaire classique Key-words: Aspergilloma • Aspergillosis invasive • Surgery.
L’aspergillome classique n’est certainement pas une affection passée de mode, puisqu’au moins 6 articles originaux ont été publiés au cours des 5 dernières années dans des revues internationales (tableau I). Ces travaux confirment la réputation classique d’une chirurgie difficile sur le plan technique, bien que les résultats se soient globalement améliorés. Il apparaît clairement que le pronostic de la chirurgie est conditionné par la maladie pulmonaire sous-jacente – qui ellemême détermine la présentation radio-clinique et les répercussions sur l’état général. Un état nutritionnel précaire, un syndrome restrictif préexistant, l’association de comorbidités sont certainement de mauvais augure. La pathologie sous-jacente
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La lésion préexistante classique était la caverne tuberculeuse détergée. Après guérison des granulomes tuberculeux et évacuation de la nécrose caséeuse, persistait une caverne qui s’épithélialisait en fin de compte. La communication avec l’arbre respiratoire permettait l’arrivée de spores aspergillaires par voie inhalée. Les conditions locales d’étuve à 37q C saturée en vapeur d’eau favorisaient la prolifération du matériel © 2005 SPLF, tous droits réservés
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G. Massard
Tableau I.
Mortalité opératoire comparative après chirurgie d’exérèse pour aspergillome. Auteur
N patients
Mortalité Mortalité Aspergillome Aspergillome simple complexe
Battaglini [4]
15
0
18,1
Daly [3]
53
4,7
34,3
Stamatis [5]
29
0
11,7
Shirakusa [6]
24
0
0
Massard [2]
63
0
10
Regnard [7]
87
0
6,2
fongique qui s’organisait en pelote de filaments mycéliens. La sécrétion d’enzymes protéolytiques (chymotrypsine, catalase) explique l’agrandissement progressif de certaines cavernes par digestion du parenchyme et l’évolution vers des complications évolutives à type d’hémoptysie. Le lobe pulmonaire abritant la caverne était souvent le siège de séquelles fibreuses majeures, sous forme d’un épaississement des bords de la caverne et de travées de fibrose alternant avec des plages d’emphysème cicatriciel dans le parenchyme avoisinant. Les ganglions calcifiés hilaires et la pachypleurite apicale témoignaient du passé infectieux, comme d’ailleurs l’hyperplasie de la vascularisation systémique qui persistait. Les difficultés techniques de la chirurgie s’expliquaient non seulement par la densité des séquelles pleurales, mais également par la richesse de la vascularisation bronchique, largement anastomosée à un réseau collatéral intercostal au travers des adhérences pleurales. Grâce à l’avènement des antituberculeux majeurs et à un programme national de lutte antituberculeuse efficace, ces séquelles de tuberculose sont devenues rares chez les sujets autochtones. Chatzimichalis et coll. [8] ont bien démontré le recul des séquelles de tuberculose sur une comparaison historique. Cependant, l’élargissement de l’Europe et l’accentuation des migrations font en sorte que type de pathologie reste rare mais d’actualité. La majorité des pathologies pulmonaires sous-jacentes se range néanmoins dans des affections non tuberculeuses : sarcoïdose, abcès à pyogènes, infarctus pulmonaire, etc. Une partie non négligeable est représentée par les aspergillomes « sur poumon sain » ; l’examen anatomo-pathologique décrit le plus souvent une bronchectasie unique à parois fines. Il paraît difficile de définir d’avantage l’origine de cet aspergillome bronchectasiant, à savoir si la bronchectasie est la cause ou la conséquence. Une dernière catégorie est représentée par l’aspergillose semi-invasive (cf. infra). Classification clinique et radiologique En 1960, Belcher and Plummer [1], ont présenté une classification clinique et radiologique qui paraît définitive, 468
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puisqu’elle s’applique encore 45 ans plus tard ! Ces auteurs distinguaient l’aspergillome simple de l’aspergillome complexe. Sur le plan radiologique, l’aspergillome dit complexe est caractérisé par une excavation parenchymateuse à bords épais, associé à une fibrose pulmonaire péri-lésionnelle et à une pachypleurite. Cette forme de présentation est typique pour l’aspergillome sur caverne tuberculeuse. À l’opposé, l’aspergillome dit simple correspond à une cavité parenchymateuse à bords fins, évoluant sans anomalies pleuro-parenchymateuses associées. La présentation clinique se calque sur l’aspect radiologique. Les patients porteurs d’un aspergillome simple sont souvent asymptomatiques sur le plan respiratoire et ne présentent pas de tare fonctionnelle ou nutritionnelle. À l’opposé, les patients atteints d’un aspergillome complexe sont en mauvais état général, déficitaires sur le plan nutritionnel. Ils sont habituellement symptomatiques, avec au premier chef l’hémoptysie, suivie de la bronchorrhée [2, 3]. Leur fonction respiratoire est altérée par une insuffisance mixte (tableau II). Pronostic post-opératoire La distinction radio-clinique entre aspergillome simple et complexe est d’autant plus astucieuse qu’elle est pourvue d’une valeur pronostique. Les séries chirurgicales les plus récentes le mettent bien en valeur. Chez les patients atteints d’un aspergillome simple, la mortalité opératoire est nulle et les complications sont exceptionnelles. Les complications chirurgicales classiques incluant l’hémorragie per-opératoire, l’hémorragie post-opératoire, les fuites aériennes prolongées, l’indication de thoracoplastie secondaire et la détresse respiratoire, sont l’apanage des patients atteints d’un aspergillome complexe (tableau I). L’hémorragie s’explique par la richesse de la collateralité au niveau de la circulation bronchique et par la présence d’adhérences vascularisées. Comme publié par Chatzimichalis et coll. [8], un saignement excessif a été observé chez 20 % des patients opérés pour aspergillome simple, et chez 60 % des patients opérés pour aspergillome complexe ; de façon simiTableau II.
Description comparative des patients atteints de différentes formes d’aspergillome [2]. Aspergillome Aspergillome Aspergillome pulmonaire bronchique pleural N = 16 N = 55 N=6 Age moyen
48,2
40,2
54,6
Poids moyen (% du poids idéal)
86,2
111,8
83,8
Capacité vitale moyenne (% valeur théorique)
77,5
97,5
65,5
Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques
laire, l’incidence de poches pleurales secondaires variait de 20 % à 36 % [2] (tableau I). Dans la prise de décision opératoire, il faut tenir compte d’un changement de la répartition des aspergillomes simples et complexes acquis au cours des 2 dernières décennies. Dans les séries classiques, l’aspergillome complexe prédomine largement. À l’opposé, l’étude en fonction du temps montre une raréfaction des cas complexes et une prédominance des aspergillomes simples ; la raréfaction des séquelles post-tuberculeuses est certainement un facteur majeur [8] (tableau III). La question centrale du débat est de décider si l’on réserve une chirurgie d’exérèse aux cas symptomatiques, ou si au contraire il faut préconiser une chirurgie « prophylactique » systématique dont la vertu serait d’éviter les complications évolutives. Les études les plus récentes confirment un risque raisonnable chez les patients atteints d’un aspergillome simple. À l’opposé, chez les patients souffrant d’une symptomatologie bruyante, il n’y a pas d’alternative valable. L’intégration de tous ces éléments permet d’argumenter en faveur d’une attitude chirurgicale déterminée. Choix du type de chirurgie Le traitement chirurgical idéal consiste en une résection anatomique emportant le mycétome et la cavité sous-jacente. La persistance d’une cavité parenchymateuse appelle à la récidive du mycétome. Pour cette raison, le geste de base correspond à une lobectomie, à condition qu’elle soit réalisable sur le plan anatomique et fonctionnel [2, 3, 7]. La segmentectomie expose à un risque accru de fuites aériennes prolongées, voir même de cavité résiduelle qui pourrait secondairement s’aspergilliser – ce d’autant plus que la dissection transparenchymateuse comporte un risque théorique d’ouverture de la cavité et d’essaimage per-opératoire. La pneumonectomie est assujettie d’un risque élevé d’empyème, associé ou non à une fistule du moignon bronchique, et doit être évitée à tout prix. [9]. Il reste cependant un contingent de patients insuffisants respiratoires qui ne tolèrent pas une simple lobectomie, ou chez lesquels la topographie à cheval sur la scissure ne permet pas la lobectomie pour des raisons anatomiques. Dans cette dernière catégorie, l’ouverture directe de la cavité pour « truffectomie », suivie d’une thoracoplastie immédiate afin Tableau III.
Démographie et suites opératoires : comparaison de concernant 2 périodes successives [8]. 1974-91 Âge moyen % tuberculose % Aspergillome complexe % hémorragie excessive % fuites aériennes % hospitalisation > 30 jours
1992-97
49
46
57,4
16,6
80
41,6
44,1
8,3
47
16,6
32,3
8,3
d’affaisser la cavité parenchymateuse, permet d’obtenir d’excellents résultats à moyen terme. Cependant, la guérison se fait au prix d’une mortalité non négligeable, voisine de 10 % [2]. Chez les patients à très haut risque, on peut proposer des gestes palliatifs tels que l’injection intracavitaire d’antifongiques, non dénuées d’effets secondaires, ou encore la simple cavernostomie qui consiste à ouvrir la caverne directement à la peau.
Aspergillose pleurale L’aspergillose pleurale est une affection rarissime, de sorte qu’il y a peu d’études publiées à notre disposition. [2]. Nous limitons la définition à l’épanchement pleural infecté de façon massive par Aspergillus, à l’exclusion d’exsudats réactionnels en regard d’un foyer d’aspergillose invasive. Dans l’immense majorité des cas, son apparition complique une intervention chirurgicale thoracique. Il existe en pratique 2 présentations de définition chronologique. L’aspergillose pleurale post-opératoire précoce ressemble à une pleurésie purulente post-opératoire banale et survient au cours des 4 à 6 semaines post-opératoires après lobectomie, segmentectomie ou bullectomie. Le mécanisme le plus vraisemblable est la contamination peropératoire par ouverture de la lésion. La situation la plus classique est l’exérèse pour aspergillome présentant des fuites aériennes prolongées. Nous avons une expérience personnelle d’un patient opéré en urgence pour bullectomie en raison d’un hémopneumothorax spontané. La persistance d’un fébricule et la production d’un liquide pleural purulent mènent à un examen microbiologique du produit de drainage signant le diagnostic. L’aspergillose pleurale post-opératoire tardive ne se déclare qu’au terme de plusieurs mois ou années, et se développe typiquement dans une fente pleurale résiduelle. Les spores aspergillaires gagnent cet espace résiduel par voie aéroportée, en empruntant une fistule broncho-pleurale. Le processus se manifeste par des douleurs, une bronchorrhée ou des hémoptysies. Chez les patients asymptomatiques, c’est la modification de séquelles pleurales connues qui permet le diagnostic. Le diagnostic positif peut être basé sur un aspect radiologique typique avec signe du grelot, ou encore sur des arguments sérologiques. Le traitement de tels patients est délicat. Leur état général est le plus souvent médiocre, et la symptomatologie préoccupante [2]. La décortication pleuro-pulmonaire, qui est la référence de traitement des pleurésies purulentes, ne peut être recommandée que chez les patients n’ayant subi aucune résection parenchymateuse préalable : son succès est conditionné par une ré expansion pulmonaire complète, restaurant un volume suffisant pour oblitérer l’espace pleural. En cas de résection parenchymateuse préalable, il faut prévoir le comblement de l’espace pleural résiduel. Le choix thérapeutique doit se faire entre la myoplastie de comblement et la thoracoplastie visant à réadapter le contenant au contenu. Les myo© 2005 SPLF, tous droits réservés
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G. Massard
plasties prélevant des muscles périthoraciques ont un taux de succès limité : souvent, les muscles ont été sacrifiés au cours de la thoracotomie préalable, et leur volume est diminué par la dénutrition. Il s’agit à notre avis d’une bonne indication de thoracoplastie [2]. Étant donné le médiocre état nutritionnel et fonctionnel, le taux de complications post-opératoires est élevé dans cette catégorie de patients. Dans notre expérience incluant 13 patients, nous avons observé 2 décès post-opératoires ; 9 patients ont eu des saignements excessifs et 8 ont nécessité le maintien d’un drainage au-delà de 10 jours. Neuf patients ont été hospitalisés au-delà de 30 jours [2].
Aspergillose semi-invasive Cette entité n’est que rarement décrite, alors que la plupart des centres disposent de quelques observations [10]. Elle survient de préférence, mais non exclusivement, chez des patients ayant subi une radiothérapie thoracique préalable. Au départ, il s’agit d’une pneumonie lobaire aigue avec fièvre élevée, ne cédant pas à l’antibiothérapie à large spectre. Au décours 2 à 3 semaines d’évolution apparaît une excavation dans un parenchyme préalablement fibrosé. Après défervescence thermique, on observe la progressive formation d’une image en grelot. Par la suite, l’évolution se calque sur celle d’un aspergillome complexe : le plus souvent, les patients sont symptomatiques. Le traitement mérite d’être chirurgical, étant donné que la pénétration d’antimycotiques sera faible par analogie aux aspergillomes typiques. En l’absence d’un geste chirurgical préalable, la lobectomie sera l’intervention de référence. Une catégorie à part est représentée par les patients ayant un antécédent de lobectomie avec radiothérapie, victimes d’une aspergillose semi-invasive. L’exérèse de la lésion sous-jacente impliquerait une pneumonectomie de totalisation. Cependant, dans cette situation, la pneumonectomie de totalisation comporte un risque vital majeur, la mortalité opératoire pouvant atteindre 25 % [11]. L’abord direct de la cavité avec curettage soigneux, suivi d’un affaissement par thoracoplastie, est l’option la plus fiable.
intervention chirurgicale [12]. L’avènement récent d’une nouvelle génération d’antifongiques, avec au premier chef le voriconazole, le posaconazole et la caspofungine, a changé le pronostic de sorte que la demande d’une telle chirurgie est devenue exceptionnelle [13, 14]. Histoire naturelle et diagnostic de l’aspergillose aigue invasive L’aspergillose aigue invasive débute en règle au cours d’un épisode de neutropénie. La pathogénie des lésions pulmonaires est bien connue. À la phase initiale neutropénique, les filaments mycéliens envahissent des vaisseaux pulmonaires et déclenchent un infarctus périphérique : à ce stade, la tomodensitométrie objective un foyer rond entouré d’un halo à faible densité [12, 15]. Lors de la récupération de la fonction médullaire, des neutrophiles affluent vers les tissus infarcis et déclenchent la nécrose ; l’imagerie objective dès à présent un signe du grelot. Si la nécrose se développe à proximité d’un vaisseau sanguin, des hémoptysies peuvent survenir. Si le patient répond au traitement médical, de petits foyers de nécrose truffés de filaments myceliens, véritables séquestres mycotiques, peuvent persister. Ils se distinguent de la truffe aspergillaire classique par le fait de contenir de la nécrose pulmonaire. Chez un patient soumis à une chimiothérapie, l’association de 3 des items ci-dessous doit évoquer la possibilité d’une aspergillose invasive [12] : – neutropénie ; – pneumonie ; – hémoptysie ; – fièvre persistante malgré une antibiothérapie à large spectre ; – douleur thoracique ; – signe du halo ; – signe du grelot. Le diagnostic positif non invasif repose sur la découverte d’antigènes aspergillaires et la croissance d’aspergillus en culture à partir du produit de lavage bonchiolo-alvéolaire. Cependant, même si la mise en évidence d’antigène aspergillaire revêt une valeur prédictive positive dépassant 90 %, l’examen est négatif dans 50 % des cas [16]. Indications chirurgicales
Aspergillose aigue invasive L’aspergillose aigue invasive représente 30 % des infections fongiques chez les patients traités pour leucose ; au moins 5 % des patients traités pour leucémie aigue seront atteints d’une aspergillose aigue. La prévalence de l’aspergillose aigue atteint 70 % si la durée de la neutropénie dépasse 34 jours. La mortalité restait élevée jusque récemment malgré la mise en route précoce d’un traitement antifongique : la mortalité est de l’ordre de 50 % en cours de neutropénie, et dépasse 90 % au décours d’une allogreffe de moelle osseuse. On a estimé que 15 % environ des patients atteints d’une aspergillose aigue invasive pourraient tirer un bénéfice d’une 470
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L’intervention chirurgicale répondait à 2 soucis différents : il s’agissait d’une part d’une chirurgie d’urgence visant à écarter le risque d’hémoptysie fatale, et d’autre part d’une chirurgie à froid visant à supprimer des foyers de réinfection endogènes. Prévention de l’hémoptysie cataclysmique [15]
Bernard et coll. [15] ont popularisé cette stratégie au début des années 1990. Ils partaient de l’observation que l’hémoptysie était annoncée par la constitution d’un infiltrat mycotique à proximité d’une branche artérielle pulmonaire ; le suivi tomodensitométrique permettait de préciser la menace par la disparition d’un plan de séparation avec le vais-
Place de la chirurgie dans le traitement des aspergilloses thoraciques
seau. Il était attendu que la réaction de nécrose accompagnant la réparation de la lignée granulocytaire allait s’étendre à la paroi vasculaire. Ces auteurs préconisaient un suivi radiologique selon une périodicité de 48 heures et une intervention en urgence lorsque la menace de rupture vasculaire était imminente. La restauration de la fonction médullaire n’était pas obligatoire. Dans une série de 8 patients opérés en phase d’aplasie, aucun décès n’est survenu ; l’aspergillose a rechuté chez 2 patients seulement, mais qui en sont décédés [15]. Prévention de la réinfection aspergillaire
La persistance de séquestres mycotiques, correspondant à des foyers de nécrose pulmonaire mélangée à des filaments mycéliens abondants, expose au risque de réinfection endogène au cours d’une nouvelle chimiothérapie aplasiante [12]. L’intervention chirurgicale a pour but de réséquer ces foyers par des résections économes, telles qu’on les pratique en chirurgie d’exérèse de métastases pulmonaires. S’agissant d’une chirurgie réglée, la récupération complète de la fonction médullaire était systématiquement attendue. Il existe plusieurs observations dans la littérature concernant des patients opérés, ayant par la suite pu bénéficier d’une greffe de moelle osseuse [21]. Le risque opératoire de ces interventions est acceptable puisque la mortalité reste inférieure à 10 %. À moyen terme, le contrôle de l’infection aspergillaire est satisfaisant, le taux de récidive étant également inférieur à 10 %. (tableau IV). Les traitements modernes de l’aspergillose aigue invasive ont pratiquement fait disparaître cette chirurgie.
niveau du segment bronchique proximal sur le versant du greffon. L’examen direct des dépôts fibrineux révèle d’abondants filaments mycéliens. Un tiers des patients de cette série ont progressé vers une aspergillose invasive typique d’évolution fatale [22]. Nous disposons d’une observation personnelle d’un receveur de greffe uni-pulmonaire droite ayant développé une telle bronchite aspergillaire, amenant au décès par fistule broncho-artérielle suite à l’érosion à partir d’un abcès fongique péribronchique [23]. Par conséquent, un traitement précoce et agressif est recommandé.
Aspergillose pariétale thoracique Il s’agit d’affections sans doute rarissimes, étant donné que nous ne disposons que de la publication de quelques observations isolées [24, 25]. Ces patients présentaient soit un abcès pectoral par infection à partir d’un cathéter sous-clavier, soit une ostéomyélite sternale. L’évolution a été favorable sous traitement lourd comportant une mise à plat chirurgicale suivie d’un traitement antifongique par voie générale.
Conclusion L’infection aspergillaire thoracique peut se manifester par une multitude de présentations différentes. Un certain nombre d’entre elles mérite que l’on discute l’option d’un traitement chirurgical. Ces dossiers devraient être discutés au cas par cas en comité multidisciplinaire, par analogie aux néoplasies bronchiques.
Tableau IV.
Mortalité opératoire et récidive de l’aspergillose aigue invasive après chirurgie. Auteur
N patients
Mortalité opératoire (N)
Récidive aspergillose (N)
Baron [12]
12
0
1
Bernard [15]
7
0
0
Lupinetti [17]
6
1
3
Robinson [18]
16
5
1
Wong [19]
16
1
0
Young [20]
8
0
n.s.
Références 1 2
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5
Bronchite aspergillaire ulcérée du transplanté La seule publication de série de tels patients a été rapportée par le groupe de transplantation cardio-pulmonaire de Stanford. La présentation typique à l’endoscopie est celle d’une trachéo-bronchite ulcérée, comportant d’abondants dépôts fibrineux. Les lésions prédominent de façon nette à proximité de l’anastomose trachéale ou bronchique et au
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