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Pneumococcémies fulminantes et asplénie. A propos de quatre observations
M~decine et Maladies Infectieuses -- 1982 -- 12 -- N ° 7 -- 418 h 422.
Pneumococc mies fulminantes et aspl nie. A propos de quatre observations* par F. F O U R R I E R * * , C. C H O P I N * * , B . G O S S E L I N * * * , A . D U R O C H E R * * , D. D U B O I S * * , J. M A N G A L A B O Y I * * et F. W A T T E L * *
RESUME
Quatre nouvelles observations de pneumococc~mies fulminantes survenant chez des patients aspl~niques sont rapport~es. L'~volution en fut toujours fatale, dans un tableau de choc septique avec syndrome h~morragiquepar C.I .V.D. Les caract~res physiopathol0giques et cliniques de ce syndrome sont d~crits h partir d'une revue de 64 observations. Les possibilit~s de prevention chirurgicale (spl~nectomie partielle, spl~norraphie, auto-transplantation spl~nique) et m~dicales (antibio-prophylaxie, vaccination} sont discut~es. Mots-clef
:
Pneumococc~mies - Aspl~nie.
L ' e x i s t e n c e d'infections pneumococciques d'~volution g r a v i s s i m e s u r v e n a n t chez des p a t i e n t s aspl~niques est m a i n t e n a n t u n fait reconnu. Si 60 cas seulement ont ~t~ d~crits dans la litt~rature, il est probable que le n o m b r e r~el en est b e a u c o u p plus i m p o r t a n t . A propos de 4 nouvelles observations recueillies en 2 ans, fl est possible de faire le point sur les t r a v a u x exp~rimentaux et cliniques, qui p e r m e t t e n t actuellement une connaissance assez precise de la p h y s i o p a t h o l o g i e de ce s y n d r o m e et de la conduite h tenir essentiellement preventive.
11 juin, c o m p t e - t e n u de l ' a p p a r i t i o n d ' u n p u r p u r a avec collapsus cardio-vasculaire. A l'admission, s y n d r o m e infectieux majeur, choc h c o m p o s a n t e cardiog~nique, O . A . P . , anurie totale, p u r p u r a extensif avec n~crose des orteils et des doigts, ~tat de mal convulsif. -- Evolution : r~gression progressive de l'~tat de choc sous drogues inotropes. Contr51e de l'insuffisance r~nale aigu~ sous h~modialyse et ultrafiltration. Mais a g g r a v a t i o n des manifestations h~morragiques avec h~morragie c~r~brom~ning~e massive au 3e jour, e n t r a l n a n t le d~c~s en c o m a d~passs~.
OBSERVATIONS O b s e r v a t i o n n ° 1 : V . . . Ren6, 53 ans. -- Antecedents : dysenterie amibienne, paludisme en 1965, spl~nectomie r~alis~e en 1974 pour rupture de rate secondaire p o s t - t r a u m a t i q u e . -- Histoire de la maladie : d~but le 9 juin 1979 par un s y n d r o m e infectieux avec frissons, justifiant la prescription de cyclines. Hospitalis~ le
-- Autopsie : h~morragie sous arachmo'idienne avec inondation ventriculaire. A b s e n c e de r~g~n~ration et de restes spl~niques. N~phrite interstitielle aigu~. P n e u m o p a t h i e basale bilat~rale. -- Bact~riologie : 4 h~mocultures positives p o u r le P n e u m o c o q u e , L . C . R . : prot~ines 5 g/l, 90 ~l~ments dont 100 % de polynucl~aires altar,s, cultures positives p o u r le pneumocoque. --
* Requ le 12.8.1981. Acceptation d~finitive le 20.9.1981. ** Service d'Urgence respiratoire et de R~animation m~dicale {prof. F. Wattel), H5pital Calmette, bd du prof. J.-Leclercq, 59037 Lille c~dex. *** Laboratoire d'Anatomie pathologique, HSpital Calmetre, 59037 Lille c~dex.
Donn~es
biologiques
: Voir tableau I.
O b s e r v a t i o n n ° 2 : D . . . R o b e r t , 46 ans. --Antecedents
: spl~nectomie en 1972 p o u r
traumatisme.
418
T A B L E A U I : Bilans de I'hdmostase rdalisds I'adrnission des patients. OBS. 1
OBS. 2
OBS. 3
T. Howell
--
4 ' 3 0 / 1'50
.
T.C.K.
150"/35"
46" / 2 9 "
--
T. Quick
50%
48%
19%
Facteur II
40%
.
Facteur V
40%
50%
Facteur X
44%
.
T.Thrombine
180"/22"
32" 114'"
60"/18"
60"/18"
T. Reptilase
42"/17"
22"/14"
60"/24"
43"/16"
Fibrinog~ne
1,8g/I
1,8g/I
0,85g/I
O, 14g/I
P.D.F.
--
320/Jg/ml
320 pg/rnl
160/Jg/ml
T. Ethanol
--
Positif
.
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.
.
OBS. 4 .
. 120"/27"
. --
.
.
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<
10%
<
10%
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lO%
- - H i s t o i r e d e l a m a l a d i e : hospitalis~e en avril 1980 pour une alteration de l'~tat g~n~ral avec alop~cie, oligo-arthrite et apparition secondaire d'une an~mie, d'un syndrome convulsif g~n~ralis~, d'une p~ricardite et d'un ~panchement pleural droit.
Le diagnostic de lupus ~ryth~mateux aigu diss~min~ est affirm~ sur l'existence d'un syndrome inflammatoire majeur avec presence de cellules LE, test de Farr ~ 105 ]~/ml (N ~ 10}, presence d'anticorps anti DNA avec fluorescence homog~ne et p~riph~rique. Apparition d'un syndrome infectieux s~v~re avec herpes labial et pneumopathie. H~mocultures positives ~ pneumocoque. Evolution : apparition secondaire sous a~tibio-corticoth~rapie d'un ~tat de choc avec pneumopathie bilat~rale extensive, insuffisance r~nale aigu~ anurique, syndrome h~morragique. D~c~s a la 6~ heure en ~tat de choc irreversible. -
Plaquettes
11000 l m m 3 6 0 0 0 0 / m m 3
.
.
.
19000/mm3 20000/mm3
--Histoire d e la m a l a d i e : d~but le 14 septembre par un syndrome infectieux avec c~phal~es et troubles psychiques. Hospitalis~ le 16 septembre, compte-tenu de l'apparition d'un syndrome m~ning~ avec syndrome confusionnel. A l'admission, fi~vre & 40 ° , obnubilation importante avec p~riodes d'agitation d~lirante, ~tat de choc en vaso-constriction intense, anurie totale, syndrome m~ning~ avec crises convulsives r~p~t~es, syndrome de d~tresse respiratoire aigu~ par bronchopneumopathie bilatSrale ~ predominance droite. -- Evolution
: d~c~s ~ la 6e heure en ~tat de choc
-
--Autopsie : pneumopathie bilat~rale atteignant la quasi totalit~ des deux poumons avec h~patisation d~butante ; p~ricardite s~reuse ; nSphrite interstitielle aigu~ ; glom~rulon~phrite proliferative diffuse lupique ; l~sions diffuses de C.I.V.D. ; absence de rate. Rate accessoire de 10 g. --
Donn~es
Observation
biologiques
n ° 4 : D...
: Voir tableau I.
Philippe,
15 ans.
rSfractaire. : m~ningite purulente, pneumonie basale bilat~rale avec h~patisation, n~phrite interstitielle aigu~, l~sions diffuses de coagulation intravasculaire diss~min~e ; pas de testes spl~niques. -- Autopsie
--Bact~riologie : 6 h~mocultures positives, Pr~l~vement tracheal positif pour le pneumocoque. L.C.R. : Prot~ines 4 g / l , glucose 0,10g/1 5 ~l~ments, 5 000 germes/mm3, examen direct et culture : pneumocoque. -- Donn$es
Observation
biologiques
n ° 3 : B...
: voir tableau I.
Suzanne,
39 ans.
-- Antecedents : Rhumatisme articulaire aigu en 1962, tuberculose en 1966. 419
-- Ant$cddents : maladie de Minkowski Chauffard, d~couverte & l'~ge de 2 ans et justifiant une spl~nectomie en 1978. Vaccination antipneumococcique r~alis~e en 1980 (Pneumovax)® - - H i s t o i r e d e la m a l a d i e : apparition le 30 janvier 1981 d'une angine avec ~volution vers un plegmon de l'amygdale droite, trait~e par Ampicilline (4 g/jour). Le 1~" f~vrier 1981, apparition brutale d'un collapsus cardio-vasculaire avec obnubilation et purpura p~t~chial. Hospitalisation le m~me jour en ~tat de choc avec vasoconstriction, purpura p~t~chial et ~chymotique au niveau de la face, du tronc et des bras. -- Evolution : ~tat de choc cardiog~nique en quelques heures, avec syndrome h~morragique majeur. D~c~s 8 heures apr~s l'admission en ~tat de choc irreversible.
--Bact~riologie : 3 h~mocultures positives Pneumocoque type 22. L.C.R. : 100 ~l~ments 87 % de polynucl6aires alt6r~s. Cultures et examen direct : Pneumocoque. --
Biologie
: voir tableau I.
-- Autopsie : oed~me pulmonaire mod~r6 avec larges foyers d'alv~olite h~morragiques et ced6mateuses et nombreux germes gram positif ; 16sions de C.I.V.D. au niveau du foie ; au niveau du tube digestif, 6rosion muqueuse gastrique avec n6crose isch~mique de la muqueuse de l'intestin gr~le atteignant parfois la musculaire muqueuse ; absence de r~g~n6ration spl~nique.
COMMENTAIRES Ces quatre observations portent ~ 64 le nombre de cas de pneumococc~mies fulminantes chez l'aspl6nique, rapport6s ~ notre connaissance dans la litt~rature. L'aspect clinique est exactement superposable celui d~crit dans nos 4 observations : d6but par une infection d'apparence banale, 6volution rapide vers un v~ritable syndrome malin avec 6tat de choc et syndrome h6morragique majeur par C.I.V.D. Dans certains cas, le syndrome h~morragique s'associe /t une n6crose focalis6e (45, 70). L'6volution en est pratiquement constamment fatale, en 6tat de choc r~fractaire avec ses consequences circulatoires et/ou syndrome h6morragique irreversible. Certains auteurs ont insist~ sur l'absence de foyer infectieux localis~ (10, 11, 37, 78) et sur le caract6re souvent purement biologique sans consequence h6morragique locale de la C.I.V.D. {41}. Ces donn~es sont tr~s inconstantes, beaucoup de patients pr6sentant une pneumopathie et/ou une m~ningite (61, 62) ou d6c6dant dans un tableau d'h~morragie c~r6brom6ning6e massive (1, 6, 20, 38, 65). Le diagnostic bact6riologique est toujours tr~s facile, l'examen direct du sang 6tant fr6quemment lui seul d~monstratif {73}. Le pneumocoque est retrouv6 par ailleurs le plus souvent dans les h6mocultures mais aussi dans le L.C.R. m6me en l'absence de m6ningite clinique ou biologique. La pullulation microbienne est souvent intense, t~moignant de l'absence quasi compl6te d'~puration bact6rienne. Pour Gopal (37}, il existerait une pr6valence particuli~re des pneumocoques types
XII, XXII et X X I I I . L'absence de typage syst~matique ne permet pas de conclusion ~ ce sujet. La majorit~ des observations survient chez des patients spl6nectomis6s pour traumatisme. Ailleurs, il s'agit de patients pr6sentant une affection h6matologique ayant motiv~ la spl~nectomie (purpura thrombop6nique idiopathique, sph6rocyrose, Hodgkin, syndrome de Wiskott Aldrich, thalass~mie, collag~nose) ou spl6nectomis~s et pr6sentant une immunod~pression : transplantation r~nale (14) h6modialyse (49), corticoth@apie, tuberculose associ~e (48). Dans quelques cas, l'infection survient sur une aspl6nie cong6nitale (57, 77) ou h@~ditaire (37). Au total, le risque d'infection pneumococcique est 6valu6 a 15 ou 20 % chez les malades spl~nectomis~s pour une affection du syst~me r6ticulo-endoth~lial {8, 17, 31) mais est beaucoup plus faible chez les sujets spl~nectomis~s normaux (0,5/~ 1 % par an pour Kitchens (47}. La physiopathologie de ce syndrome est mieux connue depuis quelques ann~es e t a fait l'objet de nombreuses 6tudes cliniques et exp~rimentales : Pour certains, l'anciennet6 de la spl6nectomie diminuerait le risque de pneumococc~mie fulminante. Cependant, chez l'animal cette diff6rence n'est pas retrouv6e {35}. Chez l'homme la majorit6 des cas survient dans les deux ans qui suivent la spl6nectomie, mais certains cas sont observes tr~s longtemps apr~s (cas de Sher) (68) 17 ans apr~s spl6nectomie, cas de Grimblat (39) 25 ans apr~s spl~nectomie). Cette notion reste donc relative. L'existence constante d'un 6tat de choc et d'une C.I.V.D. est mise en rapport avec l'importance de la pullulation bact~rienne. Le d6clenchement de la C.I.V.D. ferait primitivement appel ~ l'activation du facteur Hageman, le pneumocoque intact se comportant comme un catalyseur de cette activation {42}. Exp6rimentalement, n i l e polysaccharide, ni le C3 et d'~ventuels complexesimmuns-circulants ne joueraient de rSle dans son d~clenchement. Pour Rytel, le rSle essentiel serait cependant d6volu aux antig~nes capsulaires (64). La sensibilit~ particuli~re du spl~nectomis6 l'infection pneumococcique a fair l'objet de nombreuses ~tudes qui ont pu mettre en ~vidence : une diminution de la clearance intraveineuse du pneumocoque (12) -
-
420
-- un d~ficit de la phagocytose (9) (81). -un d~ficit en IgM avec augmentation relative des IgA (13, 66) - - u n d~ficit des syntheses de fractions du compl~ment C3 -- C4 (28, 32, 43), Properdine (16), de C2 (29) -- un d~ficit en Tuftsine, polypeptide spl~nique stimulant la phagocytose (2). -- un d4ficit des r~activit~s lymphocytaires aux mitog~nes (52) -une augmentation de l'agr~gabilit~ plaquettaire (13). Le risque d'infection pneumococc~mique serait ainsi d'autant plus grand qu'il existe un d~ficit de la fonction compl4mefitaire (3), en particulier de la voie alterne (syst~me opsonines thermolabiles -Properdine responsable de la phagocytose d'un antigone nouveau). L'existence d'un tel d~ficit immunitaire portant la fois sur les d~fenses humorales et ceUulaires repr~sente un argument majeur pour la r~alisation d'une prevention efficace : l'~valuation du risque infectieux est individuellement impossible. I1 para~t cependant indispensable de r~aliser chez tous les patients spl~nectomis~s une ~tude immunitaire, humorale et cellulaire, permettant de distinguer les sujets h risque maximum. La prevention chirurgicale repose d'une part sur la restriction des indications de la spl~nectomie en particulier per-op~ratoires, d'autre part sur les possibilit~s de conservation spl~nique partielle. Ce probl~me a fait l'objet de travaux exp~rimentaux souvent contradictoires. I1 s'en d~gage cependant plusieurs notions : - - I 1 existe une masse spl~nique critique n~cessaire h la protection contre l'infection. Ceci est attest~ d'une part par les infections exp~rimentales r~alis~es chez l'animal (76) porteurs de restes spl~niques, d'autre part par les observations de pneumococc~mie fulminante rapport~es chez des sujets porteurs d'hypospl~nie cong~nitale (57, 63, 71, 72, 79).
-- Les protocoles d'autotransplantation spl~nique sous-cutan~e ne semblent pas avoir l'effet pr~ventif valable. Pour Likhite (51), l'autotransplantation sous-cutan~e protege efficacement contre l'infection exp~rimentale. Pour Coil (18), l'existence de restes spl~niques protege ~galement de l'infection pulmonaire h pneumocoque. I1 en est de m~me pour Dickermann (26, 28). Cependant 421
Schwarz (67) fait ~tat de r~sultats opposes. Chez l'homme, 3 observations de pneumococc~mie fulminante ont ~t~ rapport~es chez des patients ayant b~n~fici~ soit d'une transposition susdiaphragmatique de rate (71) soit d'une greffe h~t~rotopique de tissu spl~nique. Rice : 2 observations avec pneumococc~mie fulminante 8 et 9 ans apr~s la greffe (63). -La spl~nectomie partielle pourrait avoir un effet proteC2~eur sup~rieur dans la mesure off les connexions vasculaires de la glande sont conserv~es. Ainsi pour Cooney (22, 23) l'autotransplantation ne protege de l'infection exp~rimentale qu'h petites doses alors que la spl~nectomie partielle protege l'animal infect~ ~ grosses doses. De plus, la spl~nectomie partielle renforce les possibilit~s d'immunisation par vaccination ~ven. tuelle. Ces r~sultats sont confirm~s par Golhorn (35, 36) et Grosfeld (40). L'infection exp~rimentale pneumocoque tue ainsi 85 % des animaux spl~nectomis~s, 6 % des animaux contrSles et 15 % de ceux ayant b~n~fici~ d'une h~mispl~nectomie.
-Le traumatisme vasculaire de la rate ne modifie pas de fa~on durable la fonction spl~nique (74). La r~paration spl~nique par spl~norraphie est donc un proc~d~ envisageable.
La prevention ,, m~dicale- repose vaccination et l'antibioprophylaxie :
sur
la
-- Exp~rimentalement, la P~nicilline exerce un effet protecteur satisfaisant chez les animaux spl~nectomis~s (27, 50, 59). On ne dispose chez l'homme d'aucune ~tude contrSl~e a c e sujet (54). De plus, plusieurs observations de pneumococc~mie fulminante ont ~t~ d~crites dans l'~volution d'infections banales correctement trait~es par antibioth~rapie. Enfin, le caract~re contraignant d'une telle prophylaxie est ~vident. J
vaccination est ~galement d'efficacit~ controvers~e (24, 25) ; le vaccin actuellement disponible ne ,, couvre ,, que 14 s~rotypes de pneumocoque {types 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 12, 14, 19, 23, 25, 51, 56}, responsables d'environ 80 % des infections pneumococciques. En particulier, les infections ~ pneumocoque type 22 ne sont pas pr~venues par ce vaccin et ce type de pneumocoque semble bien responsable d'un nombre important de pneumococc~mies fulminantes chez l'aspl~nique (7, 10). La tolerance de cette vaccination chez le - - L a
spl~nectomis6 peut ~tre mauvaise : 1 cas de r~action thermique s~v~re {33}, un cas de pneumonie {34}. Surtout, l'efficacit~ de l'immunisation obtenue est discutable. Celle-ci est r6elle pour Amman (4, 5) qui constate 8 infections ~ pneumocoque chez 106 enfants dr6panocytaires spl~nectomis~s non vaccines et aucune infection chez 77 enfants vaccines. Pour Hosea (44) au contraire, il existe une diminution de la r6ponse immune des patients spl~nectomis6s ~ la vaccination, appr6ci6e sur le titre absolu d'anticorps et sur son augmentation. Cette diminution est d ' a u t a n t plus regrettable que la quantit6 d'anticorps n~cessaire ~ la clearance rbticulo-endoth~liale du pneumocoque est plus importante chez le spl~nectomis~. La prevention absolue reste donc ~ trouver. Le risque exceptionnel de ces pneumococc~mies fulminantes ne doit pas cacher leur caract~re toujours fatal a titre individuel. La vaccination
SUMMARY
doit ~tre r~alis6e syst~matiquement avant la spl6nectomie, lorsque celle-ci n'a pas de caract~re urgent. Le contr61e du titre d'anticorps obtenus est d'autant plus souhaitable qu'il existe une maladie h6matologique. La spl6nectomie partielle devrait repr6senter une alternative chirurgicale ~ la spl~nectomie totale et devrait ~tre suivie d'une vaccination contr616e compte-tenu de la notion de masse spl6nique critique. La spl~nectomie totale urgente dolt 6tre suivie d'une vaccination contr616e et, mais cela est plus discutable, d'une antibio-prophylaxie par la P6nicilline pendant au moins 2 ans. La d~couverte d'une d6faillance immunitaire humorale et/ou cellulaire doit conduire au renforcement de cette prophylaxie. Enfin~ toute infection banale chez le spl6nectomis6 doit conduire ~ la r~alisation immediate d'une antibioth6rapie par la P~nicilline ~ doses massives.
Four cases of fulminant pneumococcemia in asplenic patients are reported. In each case, death ocurred in widespread hemorragic syndrome with disseminated intra vascular coagulation and septic shock. The causes of the peculiar severity of pneumococcemia in asplenic patients, the physiopathologic and clinical features of this syndrome are discussed, from a review of 64 cases of the literature. Several preventive methods seem possible and are discussed : restrictive indications of splenectomy, partial splenectomy, splenorraphy and splenic auto-transplantation antibioprophylaxis with Penicillin and vaccination.
Key-words : Pneumococcemia - Asplenism - CIVD - Prevention.
BIBLIOGRAPHIE En raison de sa longueur (81 r6f6renees), la bibliographie n'est pas publi6e. Les auteurs la tiennent ~ la disposition des lecteurs qui leur en feront la demande.
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Pneumococc mies fulminantes et aspl nie. A propos de quatre observations* par F. F O U R R I E R * * , C. C H O P I N * * , B . G O S S E L I N * * * , A . D U R O C H E R * * , D. D U B O I S * * , J. M A N G A L A B O Y I * * et F. W A T T E L * *
RESUME
Quatre nouvelles observations de pneumococc~mies fulminantes survenant chez des patients aspl~niques sont rapport~es. L'~volution en fut toujours fatale, dans un tableau de choc septique avec syndrome h~morragiquepar C.I .V.D. Les caract~res physiopathol0giques et cliniques de ce syndrome sont d~crits h partir d'une revue de 64 observations. Les possibilit~s de prevention chirurgicale (spl~nectomie partielle, spl~norraphie, auto-transplantation spl~nique) et m~dicales (antibio-prophylaxie, vaccination} sont discut~es. Mots-clef
:
Pneumococc~mies - Aspl~nie.
L ' e x i s t e n c e d'infections pneumococciques d'~volution g r a v i s s i m e s u r v e n a n t chez des p a t i e n t s aspl~niques est m a i n t e n a n t u n fait reconnu. Si 60 cas seulement ont ~t~ d~crits dans la litt~rature, il est probable que le n o m b r e r~el en est b e a u c o u p plus i m p o r t a n t . A propos de 4 nouvelles observations recueillies en 2 ans, fl est possible de faire le point sur les t r a v a u x exp~rimentaux et cliniques, qui p e r m e t t e n t actuellement une connaissance assez precise de la p h y s i o p a t h o l o g i e de ce s y n d r o m e et de la conduite h tenir essentiellement preventive.
11 juin, c o m p t e - t e n u de l ' a p p a r i t i o n d ' u n p u r p u r a avec collapsus cardio-vasculaire. A l'admission, s y n d r o m e infectieux majeur, choc h c o m p o s a n t e cardiog~nique, O . A . P . , anurie totale, p u r p u r a extensif avec n~crose des orteils et des doigts, ~tat de mal convulsif. -- Evolution : r~gression progressive de l'~tat de choc sous drogues inotropes. Contr51e de l'insuffisance r~nale aigu~ sous h~modialyse et ultrafiltration. Mais a g g r a v a t i o n des manifestations h~morragiques avec h~morragie c~r~brom~ning~e massive au 3e jour, e n t r a l n a n t le d~c~s en c o m a d~passs~.
OBSERVATIONS O b s e r v a t i o n n ° 1 : V . . . Ren6, 53 ans. -- Antecedents : dysenterie amibienne, paludisme en 1965, spl~nectomie r~alis~e en 1974 pour rupture de rate secondaire p o s t - t r a u m a t i q u e . -- Histoire de la maladie : d~but le 9 juin 1979 par un s y n d r o m e infectieux avec frissons, justifiant la prescription de cyclines. Hospitalis~ le
-- Autopsie : h~morragie sous arachmo'idienne avec inondation ventriculaire. A b s e n c e de r~g~n~ration et de restes spl~niques. N~phrite interstitielle aigu~. P n e u m o p a t h i e basale bilat~rale. -- Bact~riologie : 4 h~mocultures positives p o u r le P n e u m o c o q u e , L . C . R . : prot~ines 5 g/l, 90 ~l~ments dont 100 % de polynucl~aires altar,s, cultures positives p o u r le pneumocoque. --
* Requ le 12.8.1981. Acceptation d~finitive le 20.9.1981. ** Service d'Urgence respiratoire et de R~animation m~dicale {prof. F. Wattel), H5pital Calmette, bd du prof. J.-Leclercq, 59037 Lille c~dex. *** Laboratoire d'Anatomie pathologique, HSpital Calmetre, 59037 Lille c~dex.
Donn~es
biologiques
: Voir tableau I.
O b s e r v a t i o n n ° 2 : D . . . R o b e r t , 46 ans. --Antecedents
: spl~nectomie en 1972 p o u r
traumatisme.
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T A B L E A U I : Bilans de I'hdmostase rdalisds I'adrnission des patients. OBS. 1
OBS. 2
OBS. 3
T. Howell
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4 ' 3 0 / 1'50
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T.C.K.
150"/35"
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T. Quick
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Facteur II
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Facteur V
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T.Thrombine
180"/22"
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T. Reptilase
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Fibrinog~ne
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320 pg/rnl
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Le diagnostic de lupus ~ryth~mateux aigu diss~min~ est affirm~ sur l'existence d'un syndrome inflammatoire majeur avec presence de cellules LE, test de Farr ~ 105 ]~/ml (N ~ 10}, presence d'anticorps anti DNA avec fluorescence homog~ne et p~riph~rique. Apparition d'un syndrome infectieux s~v~re avec herpes labial et pneumopathie. H~mocultures positives ~ pneumocoque. Evolution : apparition secondaire sous a~tibio-corticoth~rapie d'un ~tat de choc avec pneumopathie bilat~rale extensive, insuffisance r~nale aigu~ anurique, syndrome h~morragique. D~c~s a la 6~ heure en ~tat de choc irreversible. -
Plaquettes
11000 l m m 3 6 0 0 0 0 / m m 3
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.
.
19000/mm3 20000/mm3
--Histoire d e la m a l a d i e : d~but le 14 septembre par un syndrome infectieux avec c~phal~es et troubles psychiques. Hospitalis~ le 16 septembre, compte-tenu de l'apparition d'un syndrome m~ning~ avec syndrome confusionnel. A l'admission, fi~vre & 40 ° , obnubilation importante avec p~riodes d'agitation d~lirante, ~tat de choc en vaso-constriction intense, anurie totale, syndrome m~ning~ avec crises convulsives r~p~t~es, syndrome de d~tresse respiratoire aigu~ par bronchopneumopathie bilatSrale ~ predominance droite. -- Evolution
: d~c~s ~ la 6e heure en ~tat de choc
-
--Autopsie : pneumopathie bilat~rale atteignant la quasi totalit~ des deux poumons avec h~patisation d~butante ; p~ricardite s~reuse ; nSphrite interstitielle aigu~ ; glom~rulon~phrite proliferative diffuse lupique ; l~sions diffuses de C.I.V.D. ; absence de rate. Rate accessoire de 10 g. --
Donn~es
Observation
biologiques
n ° 4 : D...
: Voir tableau I.
Philippe,
15 ans.
rSfractaire. : m~ningite purulente, pneumonie basale bilat~rale avec h~patisation, n~phrite interstitielle aigu~, l~sions diffuses de coagulation intravasculaire diss~min~e ; pas de testes spl~niques. -- Autopsie
--Bact~riologie : 6 h~mocultures positives, Pr~l~vement tracheal positif pour le pneumocoque. L.C.R. : Prot~ines 4 g / l , glucose 0,10g/1 5 ~l~ments, 5 000 germes/mm3, examen direct et culture : pneumocoque. -- Donn$es
Observation
biologiques
n ° 3 : B...
: voir tableau I.
Suzanne,
39 ans.
-- Antecedents : Rhumatisme articulaire aigu en 1962, tuberculose en 1966. 419
-- Ant$cddents : maladie de Minkowski Chauffard, d~couverte & l'~ge de 2 ans et justifiant une spl~nectomie en 1978. Vaccination antipneumococcique r~alis~e en 1980 (Pneumovax)® - - H i s t o i r e d e la m a l a d i e : apparition le 30 janvier 1981 d'une angine avec ~volution vers un plegmon de l'amygdale droite, trait~e par Ampicilline (4 g/jour). Le 1~" f~vrier 1981, apparition brutale d'un collapsus cardio-vasculaire avec obnubilation et purpura p~t~chial. Hospitalisation le m~me jour en ~tat de choc avec vasoconstriction, purpura p~t~chial et ~chymotique au niveau de la face, du tronc et des bras. -- Evolution : ~tat de choc cardiog~nique en quelques heures, avec syndrome h~morragique majeur. D~c~s 8 heures apr~s l'admission en ~tat de choc irreversible.
--Bact~riologie : 3 h~mocultures positives Pneumocoque type 22. L.C.R. : 100 ~l~ments 87 % de polynucl6aires alt6r~s. Cultures et examen direct : Pneumocoque. --
Biologie
: voir tableau I.
-- Autopsie : oed~me pulmonaire mod~r6 avec larges foyers d'alv~olite h~morragiques et ced6mateuses et nombreux germes gram positif ; 16sions de C.I.V.D. au niveau du foie ; au niveau du tube digestif, 6rosion muqueuse gastrique avec n6crose isch~mique de la muqueuse de l'intestin gr~le atteignant parfois la musculaire muqueuse ; absence de r~g~n6ration spl~nique.
COMMENTAIRES Ces quatre observations portent ~ 64 le nombre de cas de pneumococc~mies fulminantes chez l'aspl6nique, rapport6s ~ notre connaissance dans la litt~rature. L'aspect clinique est exactement superposable celui d~crit dans nos 4 observations : d6but par une infection d'apparence banale, 6volution rapide vers un v~ritable syndrome malin avec 6tat de choc et syndrome h6morragique majeur par C.I.V.D. Dans certains cas, le syndrome h~morragique s'associe /t une n6crose focalis6e (45, 70). L'6volution en est pratiquement constamment fatale, en 6tat de choc r~fractaire avec ses consequences circulatoires et/ou syndrome h6morragique irreversible. Certains auteurs ont insist~ sur l'absence de foyer infectieux localis~ (10, 11, 37, 78) et sur le caract6re souvent purement biologique sans consequence h6morragique locale de la C.I.V.D. {41}. Ces donn~es sont tr~s inconstantes, beaucoup de patients pr6sentant une pneumopathie et/ou une m~ningite (61, 62) ou d6c6dant dans un tableau d'h~morragie c~r6brom6ning6e massive (1, 6, 20, 38, 65). Le diagnostic bact6riologique est toujours tr~s facile, l'examen direct du sang 6tant fr6quemment lui seul d~monstratif {73}. Le pneumocoque est retrouv6 par ailleurs le plus souvent dans les h6mocultures mais aussi dans le L.C.R. m6me en l'absence de m6ningite clinique ou biologique. La pullulation microbienne est souvent intense, t~moignant de l'absence quasi compl6te d'~puration bact6rienne. Pour Gopal (37}, il existerait une pr6valence particuli~re des pneumocoques types
XII, XXII et X X I I I . L'absence de typage syst~matique ne permet pas de conclusion ~ ce sujet. La majorit~ des observations survient chez des patients spl6nectomis6s pour traumatisme. Ailleurs, il s'agit de patients pr6sentant une affection h6matologique ayant motiv~ la spl~nectomie (purpura thrombop6nique idiopathique, sph6rocyrose, Hodgkin, syndrome de Wiskott Aldrich, thalass~mie, collag~nose) ou spl6nectomis~s et pr6sentant une immunod~pression : transplantation r~nale (14) h6modialyse (49), corticoth@apie, tuberculose associ~e (48). Dans quelques cas, l'infection survient sur une aspl6nie cong6nitale (57, 77) ou h@~ditaire (37). Au total, le risque d'infection pneumococcique est 6valu6 a 15 ou 20 % chez les malades spl~nectomis~s pour une affection du syst~me r6ticulo-endoth~lial {8, 17, 31) mais est beaucoup plus faible chez les sujets spl~nectomis~s normaux (0,5/~ 1 % par an pour Kitchens (47}. La physiopathologie de ce syndrome est mieux connue depuis quelques ann~es e t a fait l'objet de nombreuses 6tudes cliniques et exp~rimentales : Pour certains, l'anciennet6 de la spl6nectomie diminuerait le risque de pneumococc~mie fulminante. Cependant, chez l'animal cette diff6rence n'est pas retrouv6e {35}. Chez l'homme la majorit6 des cas survient dans les deux ans qui suivent la spl6nectomie, mais certains cas sont observes tr~s longtemps apr~s (cas de Sher) (68) 17 ans apr~s spl6nectomie, cas de Grimblat (39) 25 ans apr~s spl~nectomie). Cette notion reste donc relative. L'existence constante d'un 6tat de choc et d'une C.I.V.D. est mise en rapport avec l'importance de la pullulation bact~rienne. Le d6clenchement de la C.I.V.D. ferait primitivement appel ~ l'activation du facteur Hageman, le pneumocoque intact se comportant comme un catalyseur de cette activation {42}. Exp6rimentalement, n i l e polysaccharide, ni le C3 et d'~ventuels complexesimmuns-circulants ne joueraient de rSle dans son d~clenchement. Pour Rytel, le rSle essentiel serait cependant d6volu aux antig~nes capsulaires (64). La sensibilit~ particuli~re du spl~nectomis6 l'infection pneumococcique a fair l'objet de nombreuses ~tudes qui ont pu mettre en ~vidence : une diminution de la clearance intraveineuse du pneumocoque (12) -
-
420
-- un d~ficit de la phagocytose (9) (81). -un d~ficit en IgM avec augmentation relative des IgA (13, 66) - - u n d~ficit des syntheses de fractions du compl~ment C3 -- C4 (28, 32, 43), Properdine (16), de C2 (29) -- un d~ficit en Tuftsine, polypeptide spl~nique stimulant la phagocytose (2). -- un d4ficit des r~activit~s lymphocytaires aux mitog~nes (52) -une augmentation de l'agr~gabilit~ plaquettaire (13). Le risque d'infection pneumococc~mique serait ainsi d'autant plus grand qu'il existe un d~ficit de la fonction compl4mefitaire (3), en particulier de la voie alterne (syst~me opsonines thermolabiles -Properdine responsable de la phagocytose d'un antigone nouveau). L'existence d'un tel d~ficit immunitaire portant la fois sur les d~fenses humorales et ceUulaires repr~sente un argument majeur pour la r~alisation d'une prevention efficace : l'~valuation du risque infectieux est individuellement impossible. I1 para~t cependant indispensable de r~aliser chez tous les patients spl~nectomis~s une ~tude immunitaire, humorale et cellulaire, permettant de distinguer les sujets h risque maximum. La prevention chirurgicale repose d'une part sur la restriction des indications de la spl~nectomie en particulier per-op~ratoires, d'autre part sur les possibilit~s de conservation spl~nique partielle. Ce probl~me a fait l'objet de travaux exp~rimentaux souvent contradictoires. I1 s'en d~gage cependant plusieurs notions : - - I 1 existe une masse spl~nique critique n~cessaire h la protection contre l'infection. Ceci est attest~ d'une part par les infections exp~rimentales r~alis~es chez l'animal (76) porteurs de restes spl~niques, d'autre part par les observations de pneumococc~mie fulminante rapport~es chez des sujets porteurs d'hypospl~nie cong~nitale (57, 63, 71, 72, 79).
-- Les protocoles d'autotransplantation spl~nique sous-cutan~e ne semblent pas avoir l'effet pr~ventif valable. Pour Likhite (51), l'autotransplantation sous-cutan~e protege efficacement contre l'infection exp~rimentale. Pour Coil (18), l'existence de restes spl~niques protege ~galement de l'infection pulmonaire h pneumocoque. I1 en est de m~me pour Dickermann (26, 28). Cependant 421
Schwarz (67) fait ~tat de r~sultats opposes. Chez l'homme, 3 observations de pneumococc~mie fulminante ont ~t~ rapport~es chez des patients ayant b~n~fici~ soit d'une transposition susdiaphragmatique de rate (71) soit d'une greffe h~t~rotopique de tissu spl~nique. Rice : 2 observations avec pneumococc~mie fulminante 8 et 9 ans apr~s la greffe (63). -La spl~nectomie partielle pourrait avoir un effet proteC2~eur sup~rieur dans la mesure off les connexions vasculaires de la glande sont conserv~es. Ainsi pour Cooney (22, 23) l'autotransplantation ne protege de l'infection exp~rimentale qu'h petites doses alors que la spl~nectomie partielle protege l'animal infect~ ~ grosses doses. De plus, la spl~nectomie partielle renforce les possibilit~s d'immunisation par vaccination ~ven. tuelle. Ces r~sultats sont confirm~s par Golhorn (35, 36) et Grosfeld (40). L'infection exp~rimentale pneumocoque tue ainsi 85 % des animaux spl~nectomis~s, 6 % des animaux contrSles et 15 % de ceux ayant b~n~fici~ d'une h~mispl~nectomie.
-Le traumatisme vasculaire de la rate ne modifie pas de fa~on durable la fonction spl~nique (74). La r~paration spl~nique par spl~norraphie est donc un proc~d~ envisageable.
La prevention ,, m~dicale- repose vaccination et l'antibioprophylaxie :
sur
la
-- Exp~rimentalement, la P~nicilline exerce un effet protecteur satisfaisant chez les animaux spl~nectomis~s (27, 50, 59). On ne dispose chez l'homme d'aucune ~tude contrSl~e a c e sujet (54). De plus, plusieurs observations de pneumococc~mie fulminante ont ~t~ d~crites dans l'~volution d'infections banales correctement trait~es par antibioth~rapie. Enfin, le caract~re contraignant d'une telle prophylaxie est ~vident. J
vaccination est ~galement d'efficacit~ controvers~e (24, 25) ; le vaccin actuellement disponible ne ,, couvre ,, que 14 s~rotypes de pneumocoque {types 1, 2, 3, 4, 6, 8, 9, 12, 14, 19, 23, 25, 51, 56}, responsables d'environ 80 % des infections pneumococciques. En particulier, les infections ~ pneumocoque type 22 ne sont pas pr~venues par ce vaccin et ce type de pneumocoque semble bien responsable d'un nombre important de pneumococc~mies fulminantes chez l'aspl~nique (7, 10). La tolerance de cette vaccination chez le - - L a
spl~nectomis6 peut ~tre mauvaise : 1 cas de r~action thermique s~v~re {33}, un cas de pneumonie {34}. Surtout, l'efficacit~ de l'immunisation obtenue est discutable. Celle-ci est r6elle pour Amman (4, 5) qui constate 8 infections ~ pneumocoque chez 106 enfants dr6panocytaires spl~nectomis~s non vaccines et aucune infection chez 77 enfants vaccines. Pour Hosea (44) au contraire, il existe une diminution de la r6ponse immune des patients spl~nectomis6s ~ la vaccination, appr6ci6e sur le titre absolu d'anticorps et sur son augmentation. Cette diminution est d ' a u t a n t plus regrettable que la quantit6 d'anticorps n~cessaire ~ la clearance rbticulo-endoth~liale du pneumocoque est plus importante chez le spl~nectomis~. La prevention absolue reste donc ~ trouver. Le risque exceptionnel de ces pneumococc~mies fulminantes ne doit pas cacher leur caract~re toujours fatal a titre individuel. La vaccination
SUMMARY
doit ~tre r~alis6e syst~matiquement avant la spl6nectomie, lorsque celle-ci n'a pas de caract~re urgent. Le contr61e du titre d'anticorps obtenus est d'autant plus souhaitable qu'il existe une maladie h6matologique. La spl6nectomie partielle devrait repr6senter une alternative chirurgicale ~ la spl~nectomie totale et devrait ~tre suivie d'une vaccination contr616e compte-tenu de la notion de masse spl6nique critique. La spl~nectomie totale urgente dolt 6tre suivie d'une vaccination contr616e et, mais cela est plus discutable, d'une antibio-prophylaxie par la P6nicilline pendant au moins 2 ans. La d~couverte d'une d6faillance immunitaire humorale et/ou cellulaire doit conduire au renforcement de cette prophylaxie. Enfin~ toute infection banale chez le spl6nectomis6 doit conduire ~ la r~alisation immediate d'une antibioth6rapie par la P~nicilline ~ doses massives.
Four cases of fulminant pneumococcemia in asplenic patients are reported. In each case, death ocurred in widespread hemorragic syndrome with disseminated intra vascular coagulation and septic shock. The causes of the peculiar severity of pneumococcemia in asplenic patients, the physiopathologic and clinical features of this syndrome are discussed, from a review of 64 cases of the literature. Several preventive methods seem possible and are discussed : restrictive indications of splenectomy, partial splenectomy, splenorraphy and splenic auto-transplantation antibioprophylaxis with Penicillin and vaccination.
Key-words : Pneumococcemia - Asplenism - CIVD - Prevention.
BIBLIOGRAPHIE En raison de sa longueur (81 r6f6renees), la bibliographie n'est pas publi6e. Les auteurs la tiennent ~ la disposition des lecteurs qui leur en feront la demande.
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