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Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l’impact pronostique
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015 Anesth Reanim. 2015; //: ///
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
Article spécial
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/anrea www.sciencedirect.com
Gary Duclos 1, Laurent Zieleskiewicz 1, Jean Gaudart 2, Marc Gainnier 3 Disponible sur internet le : 1. Hôpital Nord, département d'anesthésie-réanimation, 13015 Marseille, France 2. Hôpital de la Timone, pôle de santé publique, UF biostatistique et modélisation, 13005 Marseille, France 3. Hôpital de la Timone, service de réanimation des urgences médicales, 13005 Marseille, France
Correspondance : Gary Duclos, hôpital Nord, département d'anesthésie-réanimation, rue Borely, 13015 Marseille, France. [email protected]
Mots clés Arrêt cardiaque extrahospitalier Pneumonie précoce Pneumonie d'inhalation Hypothermie thérapeutique
Résumé Objectif > Les complications infectieuses sont fréquentes dans les suites des arrêts cardio-
respiratoires (ACR) extrahospitaliers réanimés. Les pneumonies précoces en sont les plus fréquentes. Cette étude cherche à caractériser les facteurs de risque, la microbiologie ainsi que l'impact pronostique de ces pneumonies. Matériel et méthode > Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective. Tous les patients successivement admis en réanimation pour ACR dans une période de 36 mois ont été inclus. Tous les patients ayant un ACR intrahospitalier, décédés dans les 48 premières heures ou avec une pneumonie à l'admission, étaient secondairement exclus. Le diagnostic de pneumonie était porté à partir des éléments suivants : foyer radiologique thoracique associant une hypoxémie sans participation hémodynamique ou prélèvements bactériologiques positifs. Résultats > Sur 160 patients admis pour ACR, 79 ont été inclus. Au total, 60 (76 %) patients ont développé une pneumonie précoce. La documentation microbiologique retrouvait un microbiote proche de celui des pneumonies communautaires avec Staphylococcus aureus (27 %), Streptococcus pneumoniae (19 %) et Haemophilus influenzae (16,2 %). L'analyse univariée retrouvait la présence d'un état de choc à l'admission comme facteur de risque prédictif de la survenue d'une pneumonie précoce (OR = 2,64 ; IC 95 % = [1,02 ; 9,82] ; p = 0,05). L'analyse multivariée mettait en évidence la pneumonie précoce comme facteur de risque indépendant d'allongement de la durée de ventilation mécanique pour les patients atteints de pneumonie précoce (OR = 1,64 ; IC 95 % = [1,12 ; 2,57] ; p = 0,017). La conséquence était une augmentation significative de la durée de ventilation mécanique (5,98 ; DS = 1,02 versus 4,31 ; SD = 1,27 j ; p = 0,044) et d'hospitalisation en réanimation (8,25 ; DS = 1,66 versus 7,15 ; SD = 5,1 j ; p = 0,019) sans influence sur la mortalité (p = 0,94).
1
tome xx > n8x > xx 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.01.015 © 2015 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ANREA-47
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
Conclusion > La pneumonie précoce est une complication fréquente de l'ACR extrahospitalier réanimé. Sa microbiologie est proche de celle des pneumonies aiguës communautaires. Ses conséquences pronostiques impliquent une prise en charge diagnostique et thérapeutique attentive.
Keywords Cardiac arrest Early-onset pneumonia Aspiration pneumonia Therapeutic hypothermia
Summary Early-onset pneumonia after out-of-hospital cardiac arrest: Characteristic, risk factors and influence on prognosis Objectives > Infectious complications are common after out-of-hospital cardiac arrest (OHCA).
Early-onset pneumonia is the most frequent. The aim of this study was to characterize the risk factors, the microbiology and the influence on prognosis of these pneumonias. Methods > This is a retrospective cohort study. All patients successively admitted after cardiac arrest during a 36-month period were included. All patients admitted for intra-hospital cardiac arrest, died within the first 48 hours or presenting pneumonia at admission were secondarily excluded. Diagnosis of pneumonia was suspected on the association of chest radiograph showing an infiltrate without any hemodynamic participation, microbiological tests and hypoxemia. Results > During the study, 160 patients were admitted for OHCA and 79 were included. Sixty (76%) patients had early-onset pneumonia. Microbiological data documentation was close to community-acquired pneumonia: Staphylococcus aureus (27%), Streptococcus pneumoniae (19 %) and Haemophilus influenzae (16.2%). Multivariate analysis found shock at admission as predictive risk factor for the occurrence of early pneumonia (OR = 2.64; 95%CI = [1.02; 9.82]; P = 0.05). Early-onset pneumonia was an independent risk factor for extending the duration of mechanical ventilation (OR = 1.64; 95%CI = [1.12; 2.57]; P = 0.017) resulting in a significant increase in the duration of mechanical ventilation (5.98; SD = 1.02 versus 4.31; SD = 1.27 d; P = 0.044) and hospitalization in intensive care (8.25; SD = 1.66 versus 7.15; SD = 5.1 d; P = 0.019) without influence on mortality (P = 0.94). Conclusion > Early-onset pneumonia is a common complication of OHCA, its microbiology is close to community acute pneumonia microbiology and its consequences on prognosis involve careful diagnostic and therapeutic care.
Introduction
2
De nombreux mécanismes susceptibles d'être responsables d'infections pulmonaires précoces interviennent au cours de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) et de la réanimation cardiopulmonaire (RCP). La perte de la protection des voies aériennes supérieures, le coma et les conditions d'intubation en urgence en sont les principaux [1]. Ainsi, la pneumonie précoce est une complication fréquemment suspectée en réanimation lors de la prise en charge de patients réanimés avec succès après un ACR [2]. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur les facteurs de risque et la documentation microbiologique de ces pneumonies ainsi que sur leur prise en charge. La présence d'un syndrome inflammatoire post-ressuscitation et l'utilisation de l'hypothermie thérapeutique rendent en effet difficile le diagnostic précoce et fiable de pneumonie post-ACR. L'objectif principal de cette étude est de mettre en évidence les facteurs de risque de pneumonies précoces en post-réanimation après
un ACR extrahospitalier. Les objectifs secondaires sont de préciser les caractéristiques microbiologiques de ces pneumonies et leurs conséquences pronostiques.
Matériel et méthode Population Tous les patients consécutifs admis dans un service de réanimation de 12 lits, sur une période de 36 mois (entre le 1er juillet 2011 et le 31 décembre 2013), pour un ACR ont été analysés de manière rétrospective. Les caractéristiques des patients (sexe, âge, score SAPSII, antécédents personnels) et celles de la réanimation initiale (durée de l'arrêt circulatoire, durée de la réanimation cardiaque, rythme cardiaque initial, dose d'adrénaline utilisée lors de la RCP, présence d'une régurgitation clinique, présence d'un état de choc post-réanimation) ont été analysées. Les patients, victimes d'un ACR intrahospitalier, décédés dans les 48 premières heures après l'admission, avec
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Prise en charge des patients
sénior. L'état de choc à l'admission était défini par la nécessité d'utilisation de catécholamines (adrénaline, noradrénaline ou dobutamine) afin de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg. Les étiologies cardiaques des ACR incluaient les infarctus du myocarde et les troubles aigus du rythme ventriculaire.
Tous les patients inclus étaient intubés sur le lieu de la prise en charge initiale et admis sous sédation dans le service. La stratégie diagnostique variait en fonction de l'étiologie suspectée de l'ACR (coronarographie première ou scanner comprenant une acquisition cérébrale). Après prise en charge d'une éventuelle étiologie évidente à l'ACR (hypoperfusion coronaire, troubles ioniques, prise en charge neurochirurgicale), la prise en charge thérapeutique était essentiellement symptomatique. Tous les patients ont reçu un protocole d'hypothermie thérapeutique avec une température centrale cible de 34 8C sous sédation et curarisation pour une durée de 24 heures avant réévaluation neurologique.
Une analyse univariée a d'abord été réalisée. Les variables qualitatives ont été comparées par le test du Chi2 de Pearson ou le test exact de Fisher si nécessaire. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student ou le test de Wilcoxon selon la nature de distribution de chaque variable. Les corrélations ont été recherchées par un test de Spearman. Les facteurs de risque de pneumonie ont été ensuite identifiés dans cette cohorte par régression logistique en incluant dans le modèle de régression les variables pour lesquels un risque alpha avec p < 0,2 était retrouvé en analyse univariée.
Limitation thérapeutique
Résultats
Certains patients ayant un pronostic neurologique défavorable posé sur des signes cliniques (score de Glasgow inférieur à six après 72 heures d'arrêt de sédation) et paracliniques (électroencéphalogramme, potentiels évoqués, imagerie par résonance magnétique) ont fait l'objet d'une limitation thérapeutique. Cette procédure était codifiée et incluait l'ensemble de l'équipe soignante et l'information de la famille.
Sur une période de 36 mois, 160 patients ont été admis dans le service pour ACR. Sur ces 160 patients, 71 ont été exclus de l'étude (35 étaient des ACR intrahospitaliers, 45 décédaient dans les 24 premières heures de la prise en charge et un patient avait une infection pulmonaire concomitante à l'ACR). Au final, 79 patients ont été retenus et analysés (figure 1). Dans les trois premiers jours, 60 patients (76 %) inclus ont manifesté une pneumonie précoce. Cinquante-deux patients (86 %) ont reçu une antibiothérapie précoce probabiliste. Huit patients
Critères diagnostiques de pneumonie En accord avec les critères diagnostiques les plus communément admis [3,4], le diagnostic positif de pneumonie précoce était retenu sur l'apparition dans les 72 premières heures d'un infiltrat radiographique, persistant pendant au moins 48 heures, en association avec des troubles de l'hématose et des aspirations endotrachéales purulentes. Une étiologie cardiaque était systématiquement recherchée par la réalisation d'une ETT et/ou d'une ETO systématique (absence d'élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche par évaluation du profil Doppler transmitral et des veines pulmonaires). Le diagnostic était porté sur l'existence d'une positivité des prélèvements microbiologiques par la culture des aspirations endotrachéales, lavages broncho-alvéolaires (LBA) ou prélèvements distaux protégés (PDP) par cytobrosses aux seuils suivants : 106, 104 et 103 cfu/mL [5]. Le taux de leucocytes sanguins et la température corporelle n'étaient pas pris en considération compte tenu de la mise en place systématique d'une hypothermie thérapeutique chez tous les patients de la cohorte. Le diagnostic de pneumonie était confirmé ou infirmé a posteriori lors de l'analyse rétrospective des données dans le cadre de cette étude selon les critères cidessus par deux médecins (un junior et un sénior) lors de la relecture des dossiers. Les cas sujets à une difficulté diagnostique étaient confrontés à l'avis d'un troisième médecin
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Analyse des données
160 paents admis pour ACR
45 décès dans les 48h 35 arrêts intra hospitalier 1 pneumopathie à l'admission
79 Paents inclus
19 absence de pneumonie précoce
60 pneumonies précoces
Figure 1 Diagramme de flux
3
une hypoxémie liée à une participation cardiaque ou ayant une infection pulmonaire à l'admission, ont été exclus de l'étude. Le consentement des patients n'étant pas nécessaire pour ce type d'étude, une demande d'autorisation d'exploitation des données a été faite au prêt de la CNIL.
Article spécial
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
TABLEAU I Caractéristiques des patients inclus Pneumonie (n = 60)
Pas de pneumonie (n = 19)
Valeur du p
44 (73 %)
17 (89 %)
0,14
Âge
61,3
61,5
0,83
SAPSII
65,6
59,3
0,12
Maladie respiratoire chronique
9 (15 %)
6 (31,5 %)
0,10
Tabagisme
30 (50 %)
11 (57,9 %)
0,54
Antécédent de néoplasie
8 (13,3 %)
3 (15,8 %)
0,78
Diabète
14 (23,3 %)
5 (26,3 %)
0,79
5 (8,3 %)
1 (5,2 %)
0,66
Éthylisme chronique
14 (23,3 %)
5 (26,3 %)
0,79
Immunodépression
5 (8,3 %)
1 (5,2 %)
0,66
10 (16,7 %)
3 (15,8)
0,92
Cardiaque
32 (53,3 %)
12 (63,1 %)
0,45
Non-cardiaque
26 (43,3 %)
5 (26,3 %)
0,18
3 (5 %)
2 (10,5 %)
0,38
5 min
35 (58,3 %)
12 (63,1 %)
0,70
> 5 min
25 (41,7 %)
7 (26,9 %)
0,70
15 min
37 (61,6 %)
12 (63,1 %)
0,90
> 15 min
23 (38,4 %)
7 (36,9 %)
0,90
3 mg
47 (78,3 %)
16 (84,2 %)
0,57
> 3 mg
13 (11,7 %)
3 (15,8 %)
0,57
Inhalation clinique à l'admission
27 (45 %)
4 (21 %)
0,08
État de choc post-ressuscitation
48 (80 %)
11 (57,8 %)
0,05
Limitation thérapeutique
24 (40 %)
9 (47 %)
0,16
Homme
Insuffisance rénale chronique
Hospitalisation récente Étiologie
Inconnue Arrêt circulatoire
Durée de RCP
Adrénaline
4
ayant une pneumonie précoce étaient non traités malgré une documentation bactériologique positive au troisième jour. L'analyse des caractéristiques des patients est présentée dans le tableau I. Elle ne retrouve pas de différence significative pour les variables analysées entre les deux groupes hormis pour la présence d'un état de choc post-ressuscitation à l'admission qui était plus élevée dans le groupe pneumonie précoce (80 % versus 57,8 % avec p < 0,05). Sur les 79 patients analysés, 72 (90 %) avaient une documentation bactériologique
systématique avec au moins une aspiration bronchique pour 67 patients (94 %), un LBA pour 20 patients (28,8 %) ou un PDP pour sept patients (9,7 %). Vingt-neuf patients avaient une microbiologie positive selon les critères ci-dessus entre j1 et j3, dont 21 aspirations bronchiques, 11 LBA et 4 PDP, certains patients avaient plusieurs prélèvements positifs. Chez les patients ayant une documentation microbiologique positive, les germes retrouvés étaient sensibles à la prise en charge antibiotique initiale chez 18 d'entre eux (62 %). Huit patients
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Documentation microbiologique des pneumonies précoces Agent causal
n (%)
Coccis à Gram positif Staphylococcus aureus
10 (27)
Streptococcus pneumoniae
7 (19)
Staphyloccocus spp.
1 (2,7)
Total
18
Bacilles à Gram négatif
leurs conditions de réanimation ou la présence de régurgitation clinique lors de la RCP (OR = 3,02 ; IC 95 % = [0,83 ; 14,01] ; p = 0,1). Seule la présence d'un état de choc à l'admission en réanimation semble prédictive de l'apparition ultérieure d'une pneumopathie précoce de manière significative (OR = 2,64 ; IC 95 % = [1,02 ; 9,82] ; p = 0,05). L'analyse multivariée sur l'impact pronostique d'une pneumonie précoce met en évidence une augmentation significative de la durée de ventilation mécanique (OR = 1,63 ; IC 95 % = [1,12 ; 2,57] ; p = 0,01). La durée d'hospitalisation (tableau V) augmente également avec la présence d'une pneumonie précoce, cette dernière relation présente en analyse univariée disparaît lors de l'analyse multivariée car la durée de ventilation et la durée d'hospitalisation sont des facteurs de confusion vérifiés par un score de corrélation non paramétrique de Spearman donnant une valeur de 0,76 pour p < 0,001.
Haemophilus influenzae
6 (16,2)
Klebsiella pneumoniae
4 (10,8)
Escherichia coli
2 (5,4)
Enterobacter cloacae
2 (5,4)
Discussion
Serratia marcescens
2 (5,4)
Moraxella cattarhalis
1 (2,7)
Pseudomonas aeruginosa
1 (2,7)
Raoultella ornithinolytica
1 (2,7)
Notre étude montre que la présence d'un état de choc hémodynamique à l'arrivée en réanimation est le seul facteur de risque significatif de survenue de pneumonie précoce en postACR. L'explication pourrait être l'immunosuppression liée au phénomène d'ischémie–reperfusion global [4,6]. Bien que notre étude ne permette pas de savoir si la pneumonie précoce est la cause ou la conséquence de cet état, il n'en reste pas moins qu'il devrait être considéré comme un facteur de risque et un marqueur pronostique. La survenue d'une pneumonie précoce est très fréquente dans notre population. Cette forte incidence des pneumonies précoces est retrouvée dans la littérature où d'autres études de cohorte mettent en évidence que la pneumonie précoce est la principale complication infectieuse chez ce type de patient [7,8]. Cette tendance à la surinfection pulmonaire peut s'expliquer par différents mécanismes, tout d'abord par la régurgitation puis l'inhalation de contenu gastrique ou de sécrétions ORL favorisées par le coma, la ventilation artificielle, les difficultés d'intubation ou les compressions thoraciques lors de la manœuvre de RCP [1,9]. Cependant, l'absence de corrélation entre la description de régurgitations cliniques à la prise en charge et la survenue d'une pneumonie précoce dans notre étude confirme qu'il ne faut pas limiter la notion d'inhalation à la seule régurgitation gastrique visible cliniquement [10]. L'hypothermie thérapeutique pourrait aussi être un facteur participant à la forte incidence des pneumonies dans ce contexte. En effet, elle est associée dans la littérature à une modification des fonctions immunitaires, une inhibition de certaines cytokines et à la diminution de la migration leucocytaire et de la phagocytose [11]. Ainsi, les travaux de Perbet et al. [12] et de Mongardon et al. [13] suggèrent que l'hypothermie thérapeutique est un facteur de risque indépendant de complications infectieuses et en particulier de pneumonie précoce chez ces patients. Cependant, de récents travaux montrent que le devenir neurologique des patients est identique pour des températures
Total
19
(27,5 %) étaient non traités à j3 et trois patients (10,5 %) traités étaient infectés par des germes résistants à l'antibiothérapie probabiliste prescrite (amoxicilline-acide clavulanique en monothérapie). L'identification microbiologique isolait un germe chez 22 patients, deux germes chez 5 patients et trois germes chez 1 seul patient. Les germes retrouvés étaient principalement Staphylococcus aureus (27 %), Streptococcus pneumoniae (19 %) et Haemophilus influenzae (16,2 %) (tableau II). Sur l'ensemble des patients inclus, 35 sont rentrés dans un protocole de limitation thérapeutique (44,5 %) et 50 (63,3 %) sont décédés en réanimation. L'analyse univariée des facteurs de risque de mortalité retrouve des facteurs habituellement retrouvés dans la littérature comme l'âge élevé et le score SAPSII. Elle met également en évidence comme facteur de risque de mortalité la durée d'arrêt circulatoire et de massage cardiaque, la dose d'adrénaline injectée lors de la réanimation ainsi que l'étiologie de l'arrêt cardiaque (tableau III). L'analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité ne met pas en évidence de relation significative entre le diagnostic de pneumonie précoce et la mortalité. Le score SAPSII est un facteur de risque de mortalité, la durée d'arrêt circulatoire inférieure à cinq minutes et la réduction du temps d'hospitalisation en réanimation sont des facteurs protecteurs (tableau IV). L'analyse univariée des facteurs de risque de pneumonie précoce ne retrouve aucun lien significatif avec les caractéristiques des patients,
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TABLEAU II
Article spécial
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
TABLEAU III Analyse univariée des facteurs de risque de décès OR
IC 95 %
Valeur du p
Sexe
0,4
0,089 ; 1,53
0,17
Âge
1,02
0,99 ; 1,06
0,15
SAPSII
1,07
1,03 ; 1,13
< 0,001
Maladie respiratoire chronique
4,66
0,93 ; 45,99
0,41
Tabagisme
0,81
0,29 ; 2,24
0,81
Antécédent de néoplasie
1,64
0,35 ; 10,46
0,73
Diabète
1,34
0,40 ; 4,93
0,78
Insuffisance rénale chronique
1,17
0,15 ; 13,76
1
Éthylisme chronique
1,3
0,40 ; 4,93
0,78
Immunodépression
Inf
0,71 ; inf
0,08
2,14
0,48 ; 13,28
0,35
Cardiaque
0,25
0,07 ; 0,96
< 0,01
Non-cardiaque
2,86
0,95 ; 9,43
0,05
Inconnue
2,41
0,22 ; 124,04
0,64
< 5 min
0,32
0,09 ; 0,96
0,03
> 5 min
3,09
1,03 ; 10,20
0,03
< 15 min
0,287
0,08 ; 0,88
0,01
> 15 min
3,48
1,12 ; 12,3
0,01
< 3 mg
0,377
0,08 ; 1,37
0,17
> 3 mg
5,15
1,04 ; 50,56
0,03
État de choc post-ressuscitation
1,58
0,49 ; 5,03
0,42
Limitation thérapeutique
55,3
14,7 ; 153,2
< 0,001
Durée d'hospitalisation en réanimation
0,79
0,67 ; 0,90
< 0,001
Durée de ventilation mécanique
0,92
0,80 ; 1,04
0,42
Diagnostic de pneumonie précoce
1,007
0,29 ; 3,28
1
Hospitalisation récente Étiologie
Arrêt circulatoire
Durée de RCP
Adrénaline
6
centrales cibles de 33 8C et de 36 8C [14]. Les conséquences d'un changement de température cible en termes de complications infectieuses restent cependant à déterminer, une étude récente ne montrant pas de différence en termes de marqueurs proinflammatoires [15]. La survenue d'une pneumonie précoce après ACR est associée dans notre travail à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et d'hospitalisation en
réanimation sans augmentation de la mortalité. Ces résultats sont concordants avec ceux concernant la PAVM précoce [16,17]. Les facteurs de risque de mortalité retrouvés dans notre étude sont ceux classiquement décrits lors d'un ACR comme l'étiologie de l'arrêt cardiaque, le temps d'arrêt circulatoire ou la dose d'adrénaline utilisée pour la réanimation initiale [18–20]. Notre travail confirme par ailleurs la difficulté diagnostique de la
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
TABLEAU IV Analyse multivariée des facteurs de risque de décès Variable
OR
Intervalle de confiance à 95 %
Valeur du p
SAPSII
1,10
1,04 ; 1,18
0,002
Présence d'une pneumonie précoce
1,05
0,19 ; 5,13
0,94
Dose d'adrénaline < 3 mg
0,26
0,04 ; 1,3
0,12
Durée d'arrêt circulatoire < 5 min
0,10
0,019 ; 0,4
0,003
Durée d'hospitalisation en réanimation
0,76
0,62 ; 0,88
0,001
Article spécial
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
TABLEAU V Impact pronostique de la présence d'une pneumonie précoce Pneumonie (n = 60)
Pas de pneumonie (n = 19)
Valeur du p
Durée d'hospitalisation (jour)
8,25 1,66
7,15 5,1
0,019
Durée de ventilation (jour)
5,98 1,02
4,31 1,27
0,044
Décès
38 (63,3 %)
12 (63,1 %)
0,94
tome xx > n8x > xx 2015
études princeps sur les pneumonies d'inhalation [23]. Ce changement de microbiologie a été récemment confirmé par une revue de la littérature, la part des germes anaérobies n'excédant pas les 20 % lors d'infections multi-bactériennes ou de pneumonies évoluant vers l'abcédation [26]. Ainsi, l'antibiothérapie probabiliste devra être adaptée à l'écologie locale. Dans notre étude, l'association de l'amoxicilline-acide clavulanique et de la gentamicine était utilisée le plus fréquemment et était efficace dans 100 % des cas documentés microbiologiquement alors que chez les patients traités seulement par de l'amoxicillineacide clavulanique trois cas de résistance étaient mis en évidence. La forte incidence des pneumonies, leur morbidité et leur microbiote amènent à se questionner sur l'intérêt d'une antibioprophylaxie dans les suites de l'ACR. Une étude récente montre une corrélation entre l'utilisation précoce d'antibiotiques et la survie dans les suites des ACR [27]. Utilisée sur une population de malades de réanimation polyvalente, la décontamination digestive sélective comprenant un antibiotique par voie systémique est également associée à une réduction de la mortalité [28]. Des études complémentaires sont nécessaires afin de déterminer le rapport bénéfice/risque d'une antibioprophylaxie en post-ACR. Notre étude montre un certain nombre de limites liées notamment à son caractère rétrospectif et à son effectif relativement faible. Par ailleurs, tous les patients ayant eu de l'hypothermie, nous ne pouvons déterminer son influence sur l'incidence des pneumonies. Enfin, la mortalité et la pneumonie précoce pourraient apparaître comme des facteurs
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pneumonie précoce post-ACR. En effet, huit des 60 diagnostics de pneumonie (11,4 %) ne sont pas faits dans les 72 premières heures alors que certains prélèvements microbiologiques reviennent positifs. Cette difficulté diagnostique est multifactorielle. D'abord l'utilisation de l'hypothermie thérapeutique bouscule les critères diagnostiques, [3] car elle modifie la température centrale, l'oxygénation artérielle ainsi que le taux leucocytes circulants rendant inadéquats des outils diagnostiques utilisés en pratique courante, comme le score CPIS [4,11]. De plus, les marqueurs biologiques d'infection (CRP et procalcitonine) classiquement utilisés pour orienter les diagnostics infectieux ne sont pas validés dans ce contexte [21]. Des critères diagnostiques plus spécifiques ou de nouveaux biomarqueurs pourraient permettre une prise en charge plus précoce de cette pathologie. Seule la moitié des patients avait une documentation bactériologique positive. Cette proportion est semblable à celle de la littérature [22,23]. Elle retrouve une proportion équivalente de bacilles à Gram négatif (dominés par Haemophilus influenzae et Klebsiella pneumoniae) et de coccis à Gram positif (dominés par S. aureus et S. pneumoniae). Ce microbiote est proche de celui retrouvé dans les pneumonies aiguës communautaires et les pneumonies précoces acquises sous ventilation mécanique [24]. Certains travaux suggèrent cependant l'absence de différence microbiologique significative entre les pneumonies acquises sous ventilation mécanique dites « précoces » et celles dites « tardives »[25]. Notre série ne met pas en évidence de germe anaérobie contrairement aux
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
compétitifs. Cependant, aucun des patients inclus n'était décédé entre la 48e et la 72e heure limitant ainsi ce biais.
Conclusion Notre étude met en lumière la très forte incidence des pneumonies en post-ACR et ses conséquences en termes d'augmentation de durée de ventilation et de durée de séjour en réanimation ainsi que le caractère prédictif de l'état de choc hémodynamique à l'admission de ces patients. De nouveaux
outils diagnostiques, plus adaptés, pourraient permettre une prise en charge plus précoce et ainsi diminuer la morbidité associée à cette pathologie. L'impact de températures cibles plus élevées lors de l'hypothermie thérapeutique et d'une antibioprophylaxie systématique reste à déterminer par de futures études. Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
Article spécial
en ligne sur / on line on www.em-consulte.com/revue/anrea www.sciencedirect.com
Gary Duclos 1, Laurent Zieleskiewicz 1, Jean Gaudart 2, Marc Gainnier 3 Disponible sur internet le : 1. Hôpital Nord, département d'anesthésie-réanimation, 13015 Marseille, France 2. Hôpital de la Timone, pôle de santé publique, UF biostatistique et modélisation, 13005 Marseille, France 3. Hôpital de la Timone, service de réanimation des urgences médicales, 13005 Marseille, France
Correspondance : Gary Duclos, hôpital Nord, département d'anesthésie-réanimation, rue Borely, 13015 Marseille, France. [email protected]
Mots clés Arrêt cardiaque extrahospitalier Pneumonie précoce Pneumonie d'inhalation Hypothermie thérapeutique
Résumé Objectif > Les complications infectieuses sont fréquentes dans les suites des arrêts cardio-
respiratoires (ACR) extrahospitaliers réanimés. Les pneumonies précoces en sont les plus fréquentes. Cette étude cherche à caractériser les facteurs de risque, la microbiologie ainsi que l'impact pronostique de ces pneumonies. Matériel et méthode > Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective. Tous les patients successivement admis en réanimation pour ACR dans une période de 36 mois ont été inclus. Tous les patients ayant un ACR intrahospitalier, décédés dans les 48 premières heures ou avec une pneumonie à l'admission, étaient secondairement exclus. Le diagnostic de pneumonie était porté à partir des éléments suivants : foyer radiologique thoracique associant une hypoxémie sans participation hémodynamique ou prélèvements bactériologiques positifs. Résultats > Sur 160 patients admis pour ACR, 79 ont été inclus. Au total, 60 (76 %) patients ont développé une pneumonie précoce. La documentation microbiologique retrouvait un microbiote proche de celui des pneumonies communautaires avec Staphylococcus aureus (27 %), Streptococcus pneumoniae (19 %) et Haemophilus influenzae (16,2 %). L'analyse univariée retrouvait la présence d'un état de choc à l'admission comme facteur de risque prédictif de la survenue d'une pneumonie précoce (OR = 2,64 ; IC 95 % = [1,02 ; 9,82] ; p = 0,05). L'analyse multivariée mettait en évidence la pneumonie précoce comme facteur de risque indépendant d'allongement de la durée de ventilation mécanique pour les patients atteints de pneumonie précoce (OR = 1,64 ; IC 95 % = [1,12 ; 2,57] ; p = 0,017). La conséquence était une augmentation significative de la durée de ventilation mécanique (5,98 ; DS = 1,02 versus 4,31 ; SD = 1,27 j ; p = 0,044) et d'hospitalisation en réanimation (8,25 ; DS = 1,66 versus 7,15 ; SD = 5,1 j ; p = 0,019) sans influence sur la mortalité (p = 0,94).
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tome xx > n8x > xx 2015 http://dx.doi.org/10.1016/j.anrea.2015.01.015 © 2015 Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
ANREA-47
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
Conclusion > La pneumonie précoce est une complication fréquente de l'ACR extrahospitalier réanimé. Sa microbiologie est proche de celle des pneumonies aiguës communautaires. Ses conséquences pronostiques impliquent une prise en charge diagnostique et thérapeutique attentive.
Keywords Cardiac arrest Early-onset pneumonia Aspiration pneumonia Therapeutic hypothermia
Summary Early-onset pneumonia after out-of-hospital cardiac arrest: Characteristic, risk factors and influence on prognosis Objectives > Infectious complications are common after out-of-hospital cardiac arrest (OHCA).
Early-onset pneumonia is the most frequent. The aim of this study was to characterize the risk factors, the microbiology and the influence on prognosis of these pneumonias. Methods > This is a retrospective cohort study. All patients successively admitted after cardiac arrest during a 36-month period were included. All patients admitted for intra-hospital cardiac arrest, died within the first 48 hours or presenting pneumonia at admission were secondarily excluded. Diagnosis of pneumonia was suspected on the association of chest radiograph showing an infiltrate without any hemodynamic participation, microbiological tests and hypoxemia. Results > During the study, 160 patients were admitted for OHCA and 79 were included. Sixty (76%) patients had early-onset pneumonia. Microbiological data documentation was close to community-acquired pneumonia: Staphylococcus aureus (27%), Streptococcus pneumoniae (19 %) and Haemophilus influenzae (16.2%). Multivariate analysis found shock at admission as predictive risk factor for the occurrence of early pneumonia (OR = 2.64; 95%CI = [1.02; 9.82]; P = 0.05). Early-onset pneumonia was an independent risk factor for extending the duration of mechanical ventilation (OR = 1.64; 95%CI = [1.12; 2.57]; P = 0.017) resulting in a significant increase in the duration of mechanical ventilation (5.98; SD = 1.02 versus 4.31; SD = 1.27 d; P = 0.044) and hospitalization in intensive care (8.25; SD = 1.66 versus 7.15; SD = 5.1 d; P = 0.019) without influence on mortality (P = 0.94). Conclusion > Early-onset pneumonia is a common complication of OHCA, its microbiology is close to community acute pneumonia microbiology and its consequences on prognosis involve careful diagnostic and therapeutic care.
Introduction
2
De nombreux mécanismes susceptibles d'être responsables d'infections pulmonaires précoces interviennent au cours de l'arrêt cardio-respiratoire (ACR) et de la réanimation cardiopulmonaire (RCP). La perte de la protection des voies aériennes supérieures, le coma et les conditions d'intubation en urgence en sont les principaux [1]. Ainsi, la pneumonie précoce est une complication fréquemment suspectée en réanimation lors de la prise en charge de patients réanimés avec succès après un ACR [2]. Cependant, il existe peu de données dans la littérature sur les facteurs de risque et la documentation microbiologique de ces pneumonies ainsi que sur leur prise en charge. La présence d'un syndrome inflammatoire post-ressuscitation et l'utilisation de l'hypothermie thérapeutique rendent en effet difficile le diagnostic précoce et fiable de pneumonie post-ACR. L'objectif principal de cette étude est de mettre en évidence les facteurs de risque de pneumonies précoces en post-réanimation après
un ACR extrahospitalier. Les objectifs secondaires sont de préciser les caractéristiques microbiologiques de ces pneumonies et leurs conséquences pronostiques.
Matériel et méthode Population Tous les patients consécutifs admis dans un service de réanimation de 12 lits, sur une période de 36 mois (entre le 1er juillet 2011 et le 31 décembre 2013), pour un ACR ont été analysés de manière rétrospective. Les caractéristiques des patients (sexe, âge, score SAPSII, antécédents personnels) et celles de la réanimation initiale (durée de l'arrêt circulatoire, durée de la réanimation cardiaque, rythme cardiaque initial, dose d'adrénaline utilisée lors de la RCP, présence d'une régurgitation clinique, présence d'un état de choc post-réanimation) ont été analysées. Les patients, victimes d'un ACR intrahospitalier, décédés dans les 48 premières heures après l'admission, avec
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Prise en charge des patients
sénior. L'état de choc à l'admission était défini par la nécessité d'utilisation de catécholamines (adrénaline, noradrénaline ou dobutamine) afin de maintenir une pression artérielle moyenne supérieure ou égale à 65 mmHg. Les étiologies cardiaques des ACR incluaient les infarctus du myocarde et les troubles aigus du rythme ventriculaire.
Tous les patients inclus étaient intubés sur le lieu de la prise en charge initiale et admis sous sédation dans le service. La stratégie diagnostique variait en fonction de l'étiologie suspectée de l'ACR (coronarographie première ou scanner comprenant une acquisition cérébrale). Après prise en charge d'une éventuelle étiologie évidente à l'ACR (hypoperfusion coronaire, troubles ioniques, prise en charge neurochirurgicale), la prise en charge thérapeutique était essentiellement symptomatique. Tous les patients ont reçu un protocole d'hypothermie thérapeutique avec une température centrale cible de 34 8C sous sédation et curarisation pour une durée de 24 heures avant réévaluation neurologique.
Une analyse univariée a d'abord été réalisée. Les variables qualitatives ont été comparées par le test du Chi2 de Pearson ou le test exact de Fisher si nécessaire. Les variables quantitatives ont été comparées par le test de Student ou le test de Wilcoxon selon la nature de distribution de chaque variable. Les corrélations ont été recherchées par un test de Spearman. Les facteurs de risque de pneumonie ont été ensuite identifiés dans cette cohorte par régression logistique en incluant dans le modèle de régression les variables pour lesquels un risque alpha avec p < 0,2 était retrouvé en analyse univariée.
Limitation thérapeutique
Résultats
Certains patients ayant un pronostic neurologique défavorable posé sur des signes cliniques (score de Glasgow inférieur à six après 72 heures d'arrêt de sédation) et paracliniques (électroencéphalogramme, potentiels évoqués, imagerie par résonance magnétique) ont fait l'objet d'une limitation thérapeutique. Cette procédure était codifiée et incluait l'ensemble de l'équipe soignante et l'information de la famille.
Sur une période de 36 mois, 160 patients ont été admis dans le service pour ACR. Sur ces 160 patients, 71 ont été exclus de l'étude (35 étaient des ACR intrahospitaliers, 45 décédaient dans les 24 premières heures de la prise en charge et un patient avait une infection pulmonaire concomitante à l'ACR). Au final, 79 patients ont été retenus et analysés (figure 1). Dans les trois premiers jours, 60 patients (76 %) inclus ont manifesté une pneumonie précoce. Cinquante-deux patients (86 %) ont reçu une antibiothérapie précoce probabiliste. Huit patients
Critères diagnostiques de pneumonie En accord avec les critères diagnostiques les plus communément admis [3,4], le diagnostic positif de pneumonie précoce était retenu sur l'apparition dans les 72 premières heures d'un infiltrat radiographique, persistant pendant au moins 48 heures, en association avec des troubles de l'hématose et des aspirations endotrachéales purulentes. Une étiologie cardiaque était systématiquement recherchée par la réalisation d'une ETT et/ou d'une ETO systématique (absence d'élévation des pressions de remplissage du ventricule gauche par évaluation du profil Doppler transmitral et des veines pulmonaires). Le diagnostic était porté sur l'existence d'une positivité des prélèvements microbiologiques par la culture des aspirations endotrachéales, lavages broncho-alvéolaires (LBA) ou prélèvements distaux protégés (PDP) par cytobrosses aux seuils suivants : 106, 104 et 103 cfu/mL [5]. Le taux de leucocytes sanguins et la température corporelle n'étaient pas pris en considération compte tenu de la mise en place systématique d'une hypothermie thérapeutique chez tous les patients de la cohorte. Le diagnostic de pneumonie était confirmé ou infirmé a posteriori lors de l'analyse rétrospective des données dans le cadre de cette étude selon les critères cidessus par deux médecins (un junior et un sénior) lors de la relecture des dossiers. Les cas sujets à une difficulté diagnostique étaient confrontés à l'avis d'un troisième médecin
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Analyse des données
160 paents admis pour ACR
45 décès dans les 48h 35 arrêts intra hospitalier 1 pneumopathie à l'admission
79 Paents inclus
19 absence de pneumonie précoce
60 pneumonies précoces
Figure 1 Diagramme de flux
3
une hypoxémie liée à une participation cardiaque ou ayant une infection pulmonaire à l'admission, ont été exclus de l'étude. Le consentement des patients n'étant pas nécessaire pour ce type d'étude, une demande d'autorisation d'exploitation des données a été faite au prêt de la CNIL.
Article spécial
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
TABLEAU I Caractéristiques des patients inclus Pneumonie (n = 60)
Pas de pneumonie (n = 19)
Valeur du p
44 (73 %)
17 (89 %)
0,14
Âge
61,3
61,5
0,83
SAPSII
65,6
59,3
0,12
Maladie respiratoire chronique
9 (15 %)
6 (31,5 %)
0,10
Tabagisme
30 (50 %)
11 (57,9 %)
0,54
Antécédent de néoplasie
8 (13,3 %)
3 (15,8 %)
0,78
Diabète
14 (23,3 %)
5 (26,3 %)
0,79
5 (8,3 %)
1 (5,2 %)
0,66
Éthylisme chronique
14 (23,3 %)
5 (26,3 %)
0,79
Immunodépression
5 (8,3 %)
1 (5,2 %)
0,66
10 (16,7 %)
3 (15,8)
0,92
Cardiaque
32 (53,3 %)
12 (63,1 %)
0,45
Non-cardiaque
26 (43,3 %)
5 (26,3 %)
0,18
3 (5 %)
2 (10,5 %)
0,38
5 min
35 (58,3 %)
12 (63,1 %)
0,70
> 5 min
25 (41,7 %)
7 (26,9 %)
0,70
15 min
37 (61,6 %)
12 (63,1 %)
0,90
> 15 min
23 (38,4 %)
7 (36,9 %)
0,90
3 mg
47 (78,3 %)
16 (84,2 %)
0,57
> 3 mg
13 (11,7 %)
3 (15,8 %)
0,57
Inhalation clinique à l'admission
27 (45 %)
4 (21 %)
0,08
État de choc post-ressuscitation
48 (80 %)
11 (57,8 %)
0,05
Limitation thérapeutique
24 (40 %)
9 (47 %)
0,16
Homme
Insuffisance rénale chronique
Hospitalisation récente Étiologie
Inconnue Arrêt circulatoire
Durée de RCP
Adrénaline
4
ayant une pneumonie précoce étaient non traités malgré une documentation bactériologique positive au troisième jour. L'analyse des caractéristiques des patients est présentée dans le tableau I. Elle ne retrouve pas de différence significative pour les variables analysées entre les deux groupes hormis pour la présence d'un état de choc post-ressuscitation à l'admission qui était plus élevée dans le groupe pneumonie précoce (80 % versus 57,8 % avec p < 0,05). Sur les 79 patients analysés, 72 (90 %) avaient une documentation bactériologique
systématique avec au moins une aspiration bronchique pour 67 patients (94 %), un LBA pour 20 patients (28,8 %) ou un PDP pour sept patients (9,7 %). Vingt-neuf patients avaient une microbiologie positive selon les critères ci-dessus entre j1 et j3, dont 21 aspirations bronchiques, 11 LBA et 4 PDP, certains patients avaient plusieurs prélèvements positifs. Chez les patients ayant une documentation microbiologique positive, les germes retrouvés étaient sensibles à la prise en charge antibiotique initiale chez 18 d'entre eux (62 %). Huit patients
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Documentation microbiologique des pneumonies précoces Agent causal
n (%)
Coccis à Gram positif Staphylococcus aureus
10 (27)
Streptococcus pneumoniae
7 (19)
Staphyloccocus spp.
1 (2,7)
Total
18
Bacilles à Gram négatif
leurs conditions de réanimation ou la présence de régurgitation clinique lors de la RCP (OR = 3,02 ; IC 95 % = [0,83 ; 14,01] ; p = 0,1). Seule la présence d'un état de choc à l'admission en réanimation semble prédictive de l'apparition ultérieure d'une pneumopathie précoce de manière significative (OR = 2,64 ; IC 95 % = [1,02 ; 9,82] ; p = 0,05). L'analyse multivariée sur l'impact pronostique d'une pneumonie précoce met en évidence une augmentation significative de la durée de ventilation mécanique (OR = 1,63 ; IC 95 % = [1,12 ; 2,57] ; p = 0,01). La durée d'hospitalisation (tableau V) augmente également avec la présence d'une pneumonie précoce, cette dernière relation présente en analyse univariée disparaît lors de l'analyse multivariée car la durée de ventilation et la durée d'hospitalisation sont des facteurs de confusion vérifiés par un score de corrélation non paramétrique de Spearman donnant une valeur de 0,76 pour p < 0,001.
Haemophilus influenzae
6 (16,2)
Klebsiella pneumoniae
4 (10,8)
Escherichia coli
2 (5,4)
Enterobacter cloacae
2 (5,4)
Discussion
Serratia marcescens
2 (5,4)
Moraxella cattarhalis
1 (2,7)
Pseudomonas aeruginosa
1 (2,7)
Raoultella ornithinolytica
1 (2,7)
Notre étude montre que la présence d'un état de choc hémodynamique à l'arrivée en réanimation est le seul facteur de risque significatif de survenue de pneumonie précoce en postACR. L'explication pourrait être l'immunosuppression liée au phénomène d'ischémie–reperfusion global [4,6]. Bien que notre étude ne permette pas de savoir si la pneumonie précoce est la cause ou la conséquence de cet état, il n'en reste pas moins qu'il devrait être considéré comme un facteur de risque et un marqueur pronostique. La survenue d'une pneumonie précoce est très fréquente dans notre population. Cette forte incidence des pneumonies précoces est retrouvée dans la littérature où d'autres études de cohorte mettent en évidence que la pneumonie précoce est la principale complication infectieuse chez ce type de patient [7,8]. Cette tendance à la surinfection pulmonaire peut s'expliquer par différents mécanismes, tout d'abord par la régurgitation puis l'inhalation de contenu gastrique ou de sécrétions ORL favorisées par le coma, la ventilation artificielle, les difficultés d'intubation ou les compressions thoraciques lors de la manœuvre de RCP [1,9]. Cependant, l'absence de corrélation entre la description de régurgitations cliniques à la prise en charge et la survenue d'une pneumonie précoce dans notre étude confirme qu'il ne faut pas limiter la notion d'inhalation à la seule régurgitation gastrique visible cliniquement [10]. L'hypothermie thérapeutique pourrait aussi être un facteur participant à la forte incidence des pneumonies dans ce contexte. En effet, elle est associée dans la littérature à une modification des fonctions immunitaires, une inhibition de certaines cytokines et à la diminution de la migration leucocytaire et de la phagocytose [11]. Ainsi, les travaux de Perbet et al. [12] et de Mongardon et al. [13] suggèrent que l'hypothermie thérapeutique est un facteur de risque indépendant de complications infectieuses et en particulier de pneumonie précoce chez ces patients. Cependant, de récents travaux montrent que le devenir neurologique des patients est identique pour des températures
Total
19
(27,5 %) étaient non traités à j3 et trois patients (10,5 %) traités étaient infectés par des germes résistants à l'antibiothérapie probabiliste prescrite (amoxicilline-acide clavulanique en monothérapie). L'identification microbiologique isolait un germe chez 22 patients, deux germes chez 5 patients et trois germes chez 1 seul patient. Les germes retrouvés étaient principalement Staphylococcus aureus (27 %), Streptococcus pneumoniae (19 %) et Haemophilus influenzae (16,2 %) (tableau II). Sur l'ensemble des patients inclus, 35 sont rentrés dans un protocole de limitation thérapeutique (44,5 %) et 50 (63,3 %) sont décédés en réanimation. L'analyse univariée des facteurs de risque de mortalité retrouve des facteurs habituellement retrouvés dans la littérature comme l'âge élevé et le score SAPSII. Elle met également en évidence comme facteur de risque de mortalité la durée d'arrêt circulatoire et de massage cardiaque, la dose d'adrénaline injectée lors de la réanimation ainsi que l'étiologie de l'arrêt cardiaque (tableau III). L'analyse multivariée des facteurs de risque de mortalité ne met pas en évidence de relation significative entre le diagnostic de pneumonie précoce et la mortalité. Le score SAPSII est un facteur de risque de mortalité, la durée d'arrêt circulatoire inférieure à cinq minutes et la réduction du temps d'hospitalisation en réanimation sont des facteurs protecteurs (tableau IV). L'analyse univariée des facteurs de risque de pneumonie précoce ne retrouve aucun lien significatif avec les caractéristiques des patients,
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5
TABLEAU II
Article spécial
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
TABLEAU III Analyse univariée des facteurs de risque de décès OR
IC 95 %
Valeur du p
Sexe
0,4
0,089 ; 1,53
0,17
Âge
1,02
0,99 ; 1,06
0,15
SAPSII
1,07
1,03 ; 1,13
< 0,001
Maladie respiratoire chronique
4,66
0,93 ; 45,99
0,41
Tabagisme
0,81
0,29 ; 2,24
0,81
Antécédent de néoplasie
1,64
0,35 ; 10,46
0,73
Diabète
1,34
0,40 ; 4,93
0,78
Insuffisance rénale chronique
1,17
0,15 ; 13,76
1
Éthylisme chronique
1,3
0,40 ; 4,93
0,78
Immunodépression
Inf
0,71 ; inf
0,08
2,14
0,48 ; 13,28
0,35
Cardiaque
0,25
0,07 ; 0,96
< 0,01
Non-cardiaque
2,86
0,95 ; 9,43
0,05
Inconnue
2,41
0,22 ; 124,04
0,64
< 5 min
0,32
0,09 ; 0,96
0,03
> 5 min
3,09
1,03 ; 10,20
0,03
< 15 min
0,287
0,08 ; 0,88
0,01
> 15 min
3,48
1,12 ; 12,3
0,01
< 3 mg
0,377
0,08 ; 1,37
0,17
> 3 mg
5,15
1,04 ; 50,56
0,03
État de choc post-ressuscitation
1,58
0,49 ; 5,03
0,42
Limitation thérapeutique
55,3
14,7 ; 153,2
< 0,001
Durée d'hospitalisation en réanimation
0,79
0,67 ; 0,90
< 0,001
Durée de ventilation mécanique
0,92
0,80 ; 1,04
0,42
Diagnostic de pneumonie précoce
1,007
0,29 ; 3,28
1
Hospitalisation récente Étiologie
Arrêt circulatoire
Durée de RCP
Adrénaline
6
centrales cibles de 33 8C et de 36 8C [14]. Les conséquences d'un changement de température cible en termes de complications infectieuses restent cependant à déterminer, une étude récente ne montrant pas de différence en termes de marqueurs proinflammatoires [15]. La survenue d'une pneumonie précoce après ACR est associée dans notre travail à une augmentation de la durée de ventilation mécanique et d'hospitalisation en
réanimation sans augmentation de la mortalité. Ces résultats sont concordants avec ceux concernant la PAVM précoce [16,17]. Les facteurs de risque de mortalité retrouvés dans notre étude sont ceux classiquement décrits lors d'un ACR comme l'étiologie de l'arrêt cardiaque, le temps d'arrêt circulatoire ou la dose d'adrénaline utilisée pour la réanimation initiale [18–20]. Notre travail confirme par ailleurs la difficulté diagnostique de la
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Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
TABLEAU IV Analyse multivariée des facteurs de risque de décès Variable
OR
Intervalle de confiance à 95 %
Valeur du p
SAPSII
1,10
1,04 ; 1,18
0,002
Présence d'une pneumonie précoce
1,05
0,19 ; 5,13
0,94
Dose d'adrénaline < 3 mg
0,26
0,04 ; 1,3
0,12
Durée d'arrêt circulatoire < 5 min
0,10
0,019 ; 0,4
0,003
Durée d'hospitalisation en réanimation
0,76
0,62 ; 0,88
0,001
Article spécial
Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique
TABLEAU V Impact pronostique de la présence d'une pneumonie précoce Pneumonie (n = 60)
Pas de pneumonie (n = 19)
Valeur du p
Durée d'hospitalisation (jour)
8,25 1,66
7,15 5,1
0,019
Durée de ventilation (jour)
5,98 1,02
4,31 1,27
0,044
Décès
38 (63,3 %)
12 (63,1 %)
0,94
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études princeps sur les pneumonies d'inhalation [23]. Ce changement de microbiologie a été récemment confirmé par une revue de la littérature, la part des germes anaérobies n'excédant pas les 20 % lors d'infections multi-bactériennes ou de pneumonies évoluant vers l'abcédation [26]. Ainsi, l'antibiothérapie probabiliste devra être adaptée à l'écologie locale. Dans notre étude, l'association de l'amoxicilline-acide clavulanique et de la gentamicine était utilisée le plus fréquemment et était efficace dans 100 % des cas documentés microbiologiquement alors que chez les patients traités seulement par de l'amoxicillineacide clavulanique trois cas de résistance étaient mis en évidence. La forte incidence des pneumonies, leur morbidité et leur microbiote amènent à se questionner sur l'intérêt d'une antibioprophylaxie dans les suites de l'ACR. Une étude récente montre une corrélation entre l'utilisation précoce d'antibiotiques et la survie dans les suites des ACR [27]. Utilisée sur une population de malades de réanimation polyvalente, la décontamination digestive sélective comprenant un antibiotique par voie systémique est également associée à une réduction de la mortalité [28]. Des études complémentaires sont nécessaires afin de déterminer le rapport bénéfice/risque d'une antibioprophylaxie en post-ACR. Notre étude montre un certain nombre de limites liées notamment à son caractère rétrospectif et à son effectif relativement faible. Par ailleurs, tous les patients ayant eu de l'hypothermie, nous ne pouvons déterminer son influence sur l'incidence des pneumonies. Enfin, la mortalité et la pneumonie précoce pourraient apparaître comme des facteurs
7
pneumonie précoce post-ACR. En effet, huit des 60 diagnostics de pneumonie (11,4 %) ne sont pas faits dans les 72 premières heures alors que certains prélèvements microbiologiques reviennent positifs. Cette difficulté diagnostique est multifactorielle. D'abord l'utilisation de l'hypothermie thérapeutique bouscule les critères diagnostiques, [3] car elle modifie la température centrale, l'oxygénation artérielle ainsi que le taux leucocytes circulants rendant inadéquats des outils diagnostiques utilisés en pratique courante, comme le score CPIS [4,11]. De plus, les marqueurs biologiques d'infection (CRP et procalcitonine) classiquement utilisés pour orienter les diagnostics infectieux ne sont pas validés dans ce contexte [21]. Des critères diagnostiques plus spécifiques ou de nouveaux biomarqueurs pourraient permettre une prise en charge plus précoce de cette pathologie. Seule la moitié des patients avait une documentation bactériologique positive. Cette proportion est semblable à celle de la littérature [22,23]. Elle retrouve une proportion équivalente de bacilles à Gram négatif (dominés par Haemophilus influenzae et Klebsiella pneumoniae) et de coccis à Gram positif (dominés par S. aureus et S. pneumoniae). Ce microbiote est proche de celui retrouvé dans les pneumonies aiguës communautaires et les pneumonies précoces acquises sous ventilation mécanique [24]. Certains travaux suggèrent cependant l'absence de différence microbiologique significative entre les pneumonies acquises sous ventilation mécanique dites « précoces » et celles dites « tardives »[25]. Notre série ne met pas en évidence de germe anaérobie contrairement aux
Pour citer cet article : Duclos G, et al. Pneumonies précoces lors des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers réanimés : description des facteurs de risque, de la microbiologie et de l'impact pronostique. Anesth Reanim. (2015), http://dx.doi.org/ 10.1016/j.anrea.2015.01.015
Article spécial
G. Duclos, L. Zieleskiewicz, J. Gaudart, M. Gainnier
compétitifs. Cependant, aucun des patients inclus n'était décédé entre la 48e et la 72e heure limitant ainsi ce biais.
Conclusion Notre étude met en lumière la très forte incidence des pneumonies en post-ACR et ses conséquences en termes d'augmentation de durée de ventilation et de durée de séjour en réanimation ainsi que le caractère prédictif de l'état de choc hémodynamique à l'admission de ces patients. De nouveaux
outils diagnostiques, plus adaptés, pourraient permettre une prise en charge plus précoce et ainsi diminuer la morbidité associée à cette pathologie. L'impact de températures cibles plus élevées lors de l'hypothermie thérapeutique et d'une antibioprophylaxie systématique reste à déterminer par de futures études. Déclaration d'intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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tome xx > n8x > xx 2015