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Polyarthrite lupique rebelle : efficacité des immunoglobulines intraveineuses
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75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225
Résultats On a analysé 89 dossiers de patients lupiques. L’âge moyen était de 35 ± 13 ans (14–72 ans). Le sex-ratio F/H était de 8,8. La prévalence de la thrombose était de 15,7 % de siège veineux dans 5,6 %, artériel dans 6,7 % et dans une localisation insolite dans 3,3 %. L’embolie pulmonaire a compliqué le tableau dans 5,6 % des cas. L’étude comparative entre les groupes thromb (+) et thromb (–) a montré comme facteurs associés à la thrombose : les antiphospholipides (p < 0,0001), le tabagisme (p = 0,014), le diabète (p = 0,001), l’hypertension artérielle (p 0,013), la dyslipidémie (p = 0,014), l’atteinte neurologique (p = 0,003) et les anti-histones (p < 0,0001). En analyse multivariée, seuls les anti-histones étaient associés au risque de thrombose (OR 52,9 95 % IC [2–1081], p = 0,01). Conclusion Chez les lupiques, les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels (diabète, HTA, dyslipidémie et tabac) ainsi que les antiphospholipides sont associés au risque de thrombose. L’atteinte neurologique ainsi que les anti-histones paraissent pourvoyeurs aussi de cette complication. En analyse multivariée, seuls les anti-histones sont prédictifs de thrombose nécessitant une confirmation par des études prospectives. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.242 CA125
Choc cardiogénique révélant un lupus érythémateux systémique : à propos d’un cas P. Naudion 1 , K. Bouiller 1 , S. Humbert 1 , H. Gil 1 , N. Méaux-Ruault 1 , M.F. Seronde 2 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France 2 Cardiologie, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction La péricardite est une manifestation cardiaque classique et parfois révélatrice du lupus érythémateux disséminé (LED). En revanche, les myocardites sont plus rares et à la phase inaugurale le diagnostic peut être difficile en l’absence de signe clinique de lupus. Dans les séries autopsiques, les myocardites sont notées dans moins de 10 % des cas [1]. Nous décrivons ici un cas de LED révélé par un choc cardiogénique secondaire à une myocardite. Observation Un homme de 28 ans était hospitalisé en décembre 2016 pour une insuffisance cardiaque aiguë globale. Il s’agissait d’un patient caucasien, tabagique à 10 paquets-année et sans antécédent. À l’admission aux soins intensifs de cardiologie, l’échographie cardiaque transthoracique mettait en évidence une cardiomyopathie dilatée avec fraction d’éjection à 15–20 % et une dysfonction ventriculaire droite sans valvulopathie mitro-aortique significative. La biologie montrait : BNP à 3342 pg/mL (N < 100), troponine à 0,053 g/L (N < 0,034 g/L), ASAT à 2334 UI/L (N < 34 UI/L), ALAT à 1120 UI/L (N < 55 UI/L), GB à 3,7 G/L, Hb à 10,4 g/dL, plaquettes à 206 G/L, créatininémie à 84,9 mol/L. La bandelette urinaire était normale. L’IRM cardiaque réalisée au deuxième jour mettait en évidence de multiples prises de contraste tardives linéaires intra-myocardiques des deux ventricules évoquant le diagnostic de myocardite. Le bilan étiologique n’identifiait pas de cause infectieuse, toxique ou médicamenteuse classique. Le patient présentait des lésions livédoïdes des deux pieds depuis quelques semaines, mais n’avait pas consulté malgré une symptomatologie douloureuse. La biopsie d’une lésion montrait un aspect histologique évocateur d’un lupus érythémateux aigu avec des lésions vasculaires et une immunofluorescence directe positive en C3/C1q caractéristique d’une bande lupique. Le bilan auto-immun montrait des anticorps anti-nucléaires supérieurs à 1/640 avec des anticorps anti-DNA natif à 93 UI/mL (N < 10) et un CH50 effondré < 11 U/mL, C3 à 248 mg/L (N > 660), C4 à 18 mg/L (N > 93). Les anticorps anti-cardiolipine, anti-bêta2GP1 et anticoagulant lupique étaient négatifs. Un traitement était instauré par méthylpredniso-
lone 240 mg/jour pendant 5 jours avec un relai per os à 1 mg/kg/j de prednisone associé à des cures de cyclophosphamide 500 mg intraveineux tous les 15 jours pendant 3 mois. À un mois, la fraction d’éjection du ventricule gauche était à 50–55 % et les lésions cutanées étaient en cours de cicatrisation. Discussion Les formes fulminantes de myocardites sont exceptionnelles dans la population générale (5 à 10 cas par million d’habitants et par an). Dans la population lupique, la myocardite est, en général, associée à une athérosclérose, une hypertension artérielle ancienne ou une corticothérapie prolongée. Il existe moins d’une vingtaine de cas dans la littérature rapportant une myocardite aiguë responsable d’un choc cardiogénique inaugural d’un lupus [2]. La prise en charge thérapeutique de cette présentation inaugurale n’est donc pas non codifiée. À ce jour, par analogie aux autres complications lupiques sévères, les thérapies conventionnelles restent la corticothérapie associée aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate mofétil ou immunoglobulines intraveineuses). Conclusion Devant un tableau de choc cardiogénique avec myocardite sans étiologie évidente, le diagnostic de LED doit être évoqué pour permettre une prise en charge thérapeutique spécifique en plus du traitement à visée cardiaque. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Moder KG, et al. Mayo Clin Proc 1999;74:275–84. [2] Amoura Z, et al. J Rheumatol 2017;44:24–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.243 CA126
Polyarthrite lupique rebelle : efficacité des immunoglobulines intraveineuses P. Naudion , F. Coutier , S. Humbert , N. Méaux-Ruault , K. Bouiller , N. Magy-Bertrand ∗ Médecine interne, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction Les manifestations articulaires sont inaugurales dans plus de la moitié des cas chez un patient lupique et sont présentes dans 95 % des patients au cours de la maladie. Le traitement est bien codifié, comportant les corticoïdes, l’hydroxychloroquine, le méthotrexate ou le bélimumab. En cas d’échec de ce traitement, peu de molécules sont disponibles. Les IgIV pourraient être un traitement de sauvetage comme en témoigne l’observation suivante. Observation Une patiente de 75 ans était suivie dans notre service depuis 2003 pour un lupus systémique (LES) dont les signes initiaux associaient une polyarthrite, un syndrome de Raynaud, une pleurésie et des anti-DNA natif positifs. Le diagnostic de LES avait été posé en 1998 concomitamment de la découverte d’une myasthénie associée à un thymome malin. À sa prise en charge, la patiente prenait de l’hydroxychloroquine 400 mg/j, de la prednisolone 5 mg/j et du ® Mestinon 4 cp/j. Elle était aussi traitée par azathioprine 100 mg/j instauré pour les 2 affections depuis 1998. Elle présentait des poussées épisodiques de polyarthralgies sans synovite traitées par une majoration transitoire de la corticothérapie. En 2004, l’azathioprine était stoppé devant une lymphopénie à 0,3 G/L mais la majoration des plaintes articulaires sur quelques mois a entraîné la reprise du traitement, (la patiente ne souhaitait pas être traitée par méthotrexate). En 2008, le traitement par hydroxychloroquine était stoppé devant l’apparition d’une toxicité maculaire. L’azathioprine était définitivement stoppé en avril 2011 en raison d’une anémie. Le méthotrexate, administré pendant 3 mois, s’avérait inefficace sur les symptômes articulaires. La patiente était donc au long cours sous corticoïdes seuls (le mycophénolate mofétil était mal toléré sur le plan digestif). Parallèlement, les modifications de traitement immunosuppresseur ont eu un impact défavorable sur la myasthénie avec nécessité d’augmenter les prises journalières
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225 ®
de Mestinon . En août 2015, des perfusions d’immunoglobulines (IgIV) toutes les six semaines étaient débutées pour traiter la myasthénie. Avant les perfusions, le bilan était le suivant : leucocytes 7,53 G/L, lymphocytes 0,44 G/L, plaquettes 227 G/L, anti-DNA 1/40, C3 0,863 g/L (N > 0,911), C4 0,129 g/L (N > 104). La myasthénie était rapidement en rémission. La patiente signalait après 2 cures d’IgIV une disparition des polyarthralgies qui restaient contrôlées, de même que son bilan immunitaire, en novembre 2016 à sa dernière consultation. Les IgIV sont actuellement poursuivies à la demande des neurologues. Discussion Les IgIV ont, depuis une trentaine d’années maintenant, montré leur efficacité sur de nombreuses maladies auto immunes dont le purpura thrombopénique auto-immun, la myasthénie ou les dermatomyosites cortico-résistantes. Dans le lupus érythémateux systémique, leurs indications sont encore en cours d’évaluation. Elles sont le plus souvent utilisées dans les cytopénies auto-immunes du lupus avec des signes de gravité [1] et dans certaines myocardites lupiques [2]. L’utilisation des IgIV dans l’atteinte articulaire du lupus n’est pas reconnue, ni évaluée. En revanche, la méta-analyse de Sakthiswary et al. [3] montre une épargne cortisonique significative mais une modification inconstante du complément et des anti-DNA. Conclusion Cette observation permet de souligner l’intérêt des immunoglobulines dans une impasse thérapeutique ou de contreindication aux différents immunosuppresseurs. L’utilisation de ce traitement coûteux nécessite des études prospectives pour confirmer son efficacité et son positionnement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Papo T. Rev Med Int 1999;20:414–8. [2] Du Toit R, et al. Lupus 2017;26:38–47. [3] Sakthiswary, et al. Medecine 2014;93:e86. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.244 CA127
Insuffisance rénale aiguë au cours du lupus systémique révélant. . .une maladie de GoodPasture
N. Chalvon ∗ , P. Orquevaux , J.L. Pennaforte , P.Y. Le Berruyer Service de médecine interne, hôpital Robert-Debré, Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Chalvon) Introduction La maladie de Goodpasture est une pathologie rare, responsable d’une atteinte rénale proliférative évoluant vers l’insuffisance rénale terminale dans environ 1 cas sur 3. Le lupus systémique (LS) est une maladie polymorphe, qui peut se manifester par différents types d’atteintes rénales. Nous rapportons l’association originale de ces deux pathologies. Patients et méthodes Femme de 31 ans, d’origine portugaise, hospitalisée en octobre 2015 dans notre centre hospitalier, pour insuffisance rénale d’aggravation rapide en quelques semaines. Depuis 2002, elle était suivie pour un LS, initialement cutanéoarticulaire, puis hématologique (anémie, thrombopénie) traité par corticothérapie et hydroxychloroquine, puis par méthotrexate, azathioprine et mycofénolate mofétil. La dernière poussée (alopécie en plaques et polyarthralgies) était apparue en mars 2015, un traitement par bélimumab et prednisone (5 mg/j) avait été entrepris (en association à l’hydroxychloroquine au long cours). Résultats Le 2/10/2015, la patiente consulte aux urgences. À l’examen d’entrée : fébricule à 38,2 ◦ C, des œdèmes mous, bilatéraux et déclives (prise de 13 kg depuis septembre 2015) et une hypertension artérielle à 150/106 mmHg. Les examens biologiques montrent une dégradation de la fonction rénale (créatininémie en septembre 2015 à 54 mol/L, soit un DFG > 100 mL/min en CKD-EPI, contre 129 mol/L le 06/10, puis 445 mol/L le 16/10), l’apparition d’un sédiment urinaire et d’une protéinurie glomérulaire (albu-
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minurie à 2 g/24 h). Les dosages des fractions C3, C4 et CH50 du complément reviennent normaux et les anticorps anti-DNA à 21 UI/mL. L’imagerie par scanner abdomino-pelvien et échographie rénale ne trouvent pas d’anomalies morphologiques. Une ponctionbiopsie rénale est réalisée le 18/10, et montre une prolifération extra-capillaire sur 74 % des glomérules avec rupture de la capsule de Bowman sur 25 % des glomérules et une immunofluorescence positive (dépôts linéaires le long de la membrane-basale glomérulaire, de type immunoglobulines G, chaînes légères Kappa et Lambda, et fractions du complément C3). Le dosage des anticorps anti-MBG réalisé le 27/10 revient élevé (> 1100 CU). Le diagnostic de maladie de GoodPasture est donc retenu et la patiente rec¸oit 3 bolus de méthylprednisolone, elle bénéficie ensuite de 21 échanges plasmatiques et deux cures de cyclophosphamide (800 mg). Le 13/11/2015, les thérapeutiques à visée néphrologique sont finalement arrêtées pour inefficacité. L’hémodialyse est poursuivie et la patiente est inscrite sur liste de transplantation. Les auto-anticorps anti-MBG se négativent. Discussion Ce cas rapporte la survenue d’une glomérulonéphrite rapidement progressive au cours d’un LS et rappelle que la biopsie rénale est indispensable pour éliminer la vascularite et poser un diagnostic, et ce faute de marqueurs biologiques fiables utilisables en pratique courante[1] dans la néphrite lupique. L’association que nous rapportons semble rare car peu de cas sont décrits dans la littérature. En 1993 [1] et en 2011 [2], des auteurs rapportent deux cas d’associations similaires, puis en 2013, Liu et al. publient le cas de deux jumelles atteintes de lupus systémique et de maladie de Goodpasture. À la suite de ces observations, certains se sont interrogés sur l’existence de liens physiopathologiques entre les deux atteintes. Des hypothèses génétiques, tel que l’implication des génotypes HLA DRB1*015 (allèle commun aux deux jumelles) ont été évoquées. En 2009, Liu et al. montrent, que chez la souris, certains allèles de gènes codant pour des promoteurs de KLK1 et KLK3 (Kallikréines) semblent protecteurs des deux pathologies. Des liens immunologiques (faisant intervenir les interleukines-17 et -23), ont également étés étudiés, chez la souris, mais non prouvés chez l’homme. En recherche clinique, une seule étude de cohorte rétrospective (réalisée en chine), s’est intéressée au dosage systématique des auto-anticorps anti-MBG dans le LS. De fac¸on intéressante, 9 % (14/157) des patients lupiques avaient des anticorps anti-MBG positifs et tous présentaient des lésions histologiques de néphropathie lupique. Conclusion Ce cas rapporte l’association d’un lupus systémique et d’une maladie de Goopasture, et renforce à nouveau la place de la ponction-biopsie rénale pour affirmer un diagnostic face à l’insuffisance rénale. Au vu d’une étude chinoise récente, se pose la question de l’association entre anticorps anti-MBG et atteinte rénale dans le lupus systémique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Li C, Li YC, Xu PS, Hu X, Wang CY, Zou GL. Clinical significance of anti-glomerular basement membrane antibodies in a cohort of chinese patients with lupus nephritis; 2006. [2] Gatto M, Iaccarino L, Ghirardello A, Punzi L, Doria A. Clinical and pathologic considerations of the qualitative and quantitative aspects of lupus nephritogenic autoantibodies : a comprehensive review; 2016. Pour en savoir plus Greco et al. Goodpasture’s syndrome. Auto-immun Rev 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.245 CA128
Devant une pancytopénie atypique, il faut garder la fibre lupique M. Levraut 1,∗ , E. Candelot 1 , J. Boyer 2 , B. Dadone 2 , C. Roux 1 , V. Breuil 1 , N. Tieulie 1 1 Rhumatologie, CHU de Pasteur, Nice, France
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Résultats On a analysé 89 dossiers de patients lupiques. L’âge moyen était de 35 ± 13 ans (14–72 ans). Le sex-ratio F/H était de 8,8. La prévalence de la thrombose était de 15,7 % de siège veineux dans 5,6 %, artériel dans 6,7 % et dans une localisation insolite dans 3,3 %. L’embolie pulmonaire a compliqué le tableau dans 5,6 % des cas. L’étude comparative entre les groupes thromb (+) et thromb (–) a montré comme facteurs associés à la thrombose : les antiphospholipides (p < 0,0001), le tabagisme (p = 0,014), le diabète (p = 0,001), l’hypertension artérielle (p 0,013), la dyslipidémie (p = 0,014), l’atteinte neurologique (p = 0,003) et les anti-histones (p < 0,0001). En analyse multivariée, seuls les anti-histones étaient associés au risque de thrombose (OR 52,9 95 % IC [2–1081], p = 0,01). Conclusion Chez les lupiques, les facteurs de risque cardiovasculaires traditionnels (diabète, HTA, dyslipidémie et tabac) ainsi que les antiphospholipides sont associés au risque de thrombose. L’atteinte neurologique ainsi que les anti-histones paraissent pourvoyeurs aussi de cette complication. En analyse multivariée, seuls les anti-histones sont prédictifs de thrombose nécessitant une confirmation par des études prospectives. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.242 CA125
Choc cardiogénique révélant un lupus érythémateux systémique : à propos d’un cas P. Naudion 1 , K. Bouiller 1 , S. Humbert 1 , H. Gil 1 , N. Méaux-Ruault 1 , M.F. Seronde 2 , N. Magy-Bertrand 1,∗ 1 Médecine interne, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France 2 Cardiologie, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction La péricardite est une manifestation cardiaque classique et parfois révélatrice du lupus érythémateux disséminé (LED). En revanche, les myocardites sont plus rares et à la phase inaugurale le diagnostic peut être difficile en l’absence de signe clinique de lupus. Dans les séries autopsiques, les myocardites sont notées dans moins de 10 % des cas [1]. Nous décrivons ici un cas de LED révélé par un choc cardiogénique secondaire à une myocardite. Observation Un homme de 28 ans était hospitalisé en décembre 2016 pour une insuffisance cardiaque aiguë globale. Il s’agissait d’un patient caucasien, tabagique à 10 paquets-année et sans antécédent. À l’admission aux soins intensifs de cardiologie, l’échographie cardiaque transthoracique mettait en évidence une cardiomyopathie dilatée avec fraction d’éjection à 15–20 % et une dysfonction ventriculaire droite sans valvulopathie mitro-aortique significative. La biologie montrait : BNP à 3342 pg/mL (N < 100), troponine à 0,053 g/L (N < 0,034 g/L), ASAT à 2334 UI/L (N < 34 UI/L), ALAT à 1120 UI/L (N < 55 UI/L), GB à 3,7 G/L, Hb à 10,4 g/dL, plaquettes à 206 G/L, créatininémie à 84,9 mol/L. La bandelette urinaire était normale. L’IRM cardiaque réalisée au deuxième jour mettait en évidence de multiples prises de contraste tardives linéaires intra-myocardiques des deux ventricules évoquant le diagnostic de myocardite. Le bilan étiologique n’identifiait pas de cause infectieuse, toxique ou médicamenteuse classique. Le patient présentait des lésions livédoïdes des deux pieds depuis quelques semaines, mais n’avait pas consulté malgré une symptomatologie douloureuse. La biopsie d’une lésion montrait un aspect histologique évocateur d’un lupus érythémateux aigu avec des lésions vasculaires et une immunofluorescence directe positive en C3/C1q caractéristique d’une bande lupique. Le bilan auto-immun montrait des anticorps anti-nucléaires supérieurs à 1/640 avec des anticorps anti-DNA natif à 93 UI/mL (N < 10) et un CH50 effondré < 11 U/mL, C3 à 248 mg/L (N > 660), C4 à 18 mg/L (N > 93). Les anticorps anti-cardiolipine, anti-bêta2GP1 et anticoagulant lupique étaient négatifs. Un traitement était instauré par méthylpredniso-
lone 240 mg/jour pendant 5 jours avec un relai per os à 1 mg/kg/j de prednisone associé à des cures de cyclophosphamide 500 mg intraveineux tous les 15 jours pendant 3 mois. À un mois, la fraction d’éjection du ventricule gauche était à 50–55 % et les lésions cutanées étaient en cours de cicatrisation. Discussion Les formes fulminantes de myocardites sont exceptionnelles dans la population générale (5 à 10 cas par million d’habitants et par an). Dans la population lupique, la myocardite est, en général, associée à une athérosclérose, une hypertension artérielle ancienne ou une corticothérapie prolongée. Il existe moins d’une vingtaine de cas dans la littérature rapportant une myocardite aiguë responsable d’un choc cardiogénique inaugural d’un lupus [2]. La prise en charge thérapeutique de cette présentation inaugurale n’est donc pas non codifiée. À ce jour, par analogie aux autres complications lupiques sévères, les thérapies conventionnelles restent la corticothérapie associée aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate mofétil ou immunoglobulines intraveineuses). Conclusion Devant un tableau de choc cardiogénique avec myocardite sans étiologie évidente, le diagnostic de LED doit être évoqué pour permettre une prise en charge thérapeutique spécifique en plus du traitement à visée cardiaque. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Moder KG, et al. Mayo Clin Proc 1999;74:275–84. [2] Amoura Z, et al. J Rheumatol 2017;44:24–32. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.243 CA126
Polyarthrite lupique rebelle : efficacité des immunoglobulines intraveineuses P. Naudion , F. Coutier , S. Humbert , N. Méaux-Ruault , K. Bouiller , N. Magy-Bertrand ∗ Médecine interne, CHRU de Jean-Minjoz, Besanc¸on, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Magy-Bertrand) Introduction Les manifestations articulaires sont inaugurales dans plus de la moitié des cas chez un patient lupique et sont présentes dans 95 % des patients au cours de la maladie. Le traitement est bien codifié, comportant les corticoïdes, l’hydroxychloroquine, le méthotrexate ou le bélimumab. En cas d’échec de ce traitement, peu de molécules sont disponibles. Les IgIV pourraient être un traitement de sauvetage comme en témoigne l’observation suivante. Observation Une patiente de 75 ans était suivie dans notre service depuis 2003 pour un lupus systémique (LES) dont les signes initiaux associaient une polyarthrite, un syndrome de Raynaud, une pleurésie et des anti-DNA natif positifs. Le diagnostic de LES avait été posé en 1998 concomitamment de la découverte d’une myasthénie associée à un thymome malin. À sa prise en charge, la patiente prenait de l’hydroxychloroquine 400 mg/j, de la prednisolone 5 mg/j et du ® Mestinon 4 cp/j. Elle était aussi traitée par azathioprine 100 mg/j instauré pour les 2 affections depuis 1998. Elle présentait des poussées épisodiques de polyarthralgies sans synovite traitées par une majoration transitoire de la corticothérapie. En 2004, l’azathioprine était stoppé devant une lymphopénie à 0,3 G/L mais la majoration des plaintes articulaires sur quelques mois a entraîné la reprise du traitement, (la patiente ne souhaitait pas être traitée par méthotrexate). En 2008, le traitement par hydroxychloroquine était stoppé devant l’apparition d’une toxicité maculaire. L’azathioprine était définitivement stoppé en avril 2011 en raison d’une anémie. Le méthotrexate, administré pendant 3 mois, s’avérait inefficace sur les symptômes articulaires. La patiente était donc au long cours sous corticoïdes seuls (le mycophénolate mofétil était mal toléré sur le plan digestif). Parallèlement, les modifications de traitement immunosuppresseur ont eu un impact défavorable sur la myasthénie avec nécessité d’augmenter les prises journalières
75e Congrès franc¸ais de médecine interne – Brest, 14, 15 et 16 juin 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A110–A225 ®
de Mestinon . En août 2015, des perfusions d’immunoglobulines (IgIV) toutes les six semaines étaient débutées pour traiter la myasthénie. Avant les perfusions, le bilan était le suivant : leucocytes 7,53 G/L, lymphocytes 0,44 G/L, plaquettes 227 G/L, anti-DNA 1/40, C3 0,863 g/L (N > 0,911), C4 0,129 g/L (N > 104). La myasthénie était rapidement en rémission. La patiente signalait après 2 cures d’IgIV une disparition des polyarthralgies qui restaient contrôlées, de même que son bilan immunitaire, en novembre 2016 à sa dernière consultation. Les IgIV sont actuellement poursuivies à la demande des neurologues. Discussion Les IgIV ont, depuis une trentaine d’années maintenant, montré leur efficacité sur de nombreuses maladies auto immunes dont le purpura thrombopénique auto-immun, la myasthénie ou les dermatomyosites cortico-résistantes. Dans le lupus érythémateux systémique, leurs indications sont encore en cours d’évaluation. Elles sont le plus souvent utilisées dans les cytopénies auto-immunes du lupus avec des signes de gravité [1] et dans certaines myocardites lupiques [2]. L’utilisation des IgIV dans l’atteinte articulaire du lupus n’est pas reconnue, ni évaluée. En revanche, la méta-analyse de Sakthiswary et al. [3] montre une épargne cortisonique significative mais une modification inconstante du complément et des anti-DNA. Conclusion Cette observation permet de souligner l’intérêt des immunoglobulines dans une impasse thérapeutique ou de contreindication aux différents immunosuppresseurs. L’utilisation de ce traitement coûteux nécessite des études prospectives pour confirmer son efficacité et son positionnement. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Papo T. Rev Med Int 1999;20:414–8. [2] Du Toit R, et al. Lupus 2017;26:38–47. [3] Sakthiswary, et al. Medecine 2014;93:e86. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.244 CA127
Insuffisance rénale aiguë au cours du lupus systémique révélant. . .une maladie de GoodPasture
N. Chalvon ∗ , P. Orquevaux , J.L. Pennaforte , P.Y. Le Berruyer Service de médecine interne, hôpital Robert-Debré, Reims, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (N. Chalvon) Introduction La maladie de Goodpasture est une pathologie rare, responsable d’une atteinte rénale proliférative évoluant vers l’insuffisance rénale terminale dans environ 1 cas sur 3. Le lupus systémique (LS) est une maladie polymorphe, qui peut se manifester par différents types d’atteintes rénales. Nous rapportons l’association originale de ces deux pathologies. Patients et méthodes Femme de 31 ans, d’origine portugaise, hospitalisée en octobre 2015 dans notre centre hospitalier, pour insuffisance rénale d’aggravation rapide en quelques semaines. Depuis 2002, elle était suivie pour un LS, initialement cutanéoarticulaire, puis hématologique (anémie, thrombopénie) traité par corticothérapie et hydroxychloroquine, puis par méthotrexate, azathioprine et mycofénolate mofétil. La dernière poussée (alopécie en plaques et polyarthralgies) était apparue en mars 2015, un traitement par bélimumab et prednisone (5 mg/j) avait été entrepris (en association à l’hydroxychloroquine au long cours). Résultats Le 2/10/2015, la patiente consulte aux urgences. À l’examen d’entrée : fébricule à 38,2 ◦ C, des œdèmes mous, bilatéraux et déclives (prise de 13 kg depuis septembre 2015) et une hypertension artérielle à 150/106 mmHg. Les examens biologiques montrent une dégradation de la fonction rénale (créatininémie en septembre 2015 à 54 mol/L, soit un DFG > 100 mL/min en CKD-EPI, contre 129 mol/L le 06/10, puis 445 mol/L le 16/10), l’apparition d’un sédiment urinaire et d’une protéinurie glomérulaire (albu-
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minurie à 2 g/24 h). Les dosages des fractions C3, C4 et CH50 du complément reviennent normaux et les anticorps anti-DNA à 21 UI/mL. L’imagerie par scanner abdomino-pelvien et échographie rénale ne trouvent pas d’anomalies morphologiques. Une ponctionbiopsie rénale est réalisée le 18/10, et montre une prolifération extra-capillaire sur 74 % des glomérules avec rupture de la capsule de Bowman sur 25 % des glomérules et une immunofluorescence positive (dépôts linéaires le long de la membrane-basale glomérulaire, de type immunoglobulines G, chaînes légères Kappa et Lambda, et fractions du complément C3). Le dosage des anticorps anti-MBG réalisé le 27/10 revient élevé (> 1100 CU). Le diagnostic de maladie de GoodPasture est donc retenu et la patiente rec¸oit 3 bolus de méthylprednisolone, elle bénéficie ensuite de 21 échanges plasmatiques et deux cures de cyclophosphamide (800 mg). Le 13/11/2015, les thérapeutiques à visée néphrologique sont finalement arrêtées pour inefficacité. L’hémodialyse est poursuivie et la patiente est inscrite sur liste de transplantation. Les auto-anticorps anti-MBG se négativent. Discussion Ce cas rapporte la survenue d’une glomérulonéphrite rapidement progressive au cours d’un LS et rappelle que la biopsie rénale est indispensable pour éliminer la vascularite et poser un diagnostic, et ce faute de marqueurs biologiques fiables utilisables en pratique courante[1] dans la néphrite lupique. L’association que nous rapportons semble rare car peu de cas sont décrits dans la littérature. En 1993 [1] et en 2011 [2], des auteurs rapportent deux cas d’associations similaires, puis en 2013, Liu et al. publient le cas de deux jumelles atteintes de lupus systémique et de maladie de Goodpasture. À la suite de ces observations, certains se sont interrogés sur l’existence de liens physiopathologiques entre les deux atteintes. Des hypothèses génétiques, tel que l’implication des génotypes HLA DRB1*015 (allèle commun aux deux jumelles) ont été évoquées. En 2009, Liu et al. montrent, que chez la souris, certains allèles de gènes codant pour des promoteurs de KLK1 et KLK3 (Kallikréines) semblent protecteurs des deux pathologies. Des liens immunologiques (faisant intervenir les interleukines-17 et -23), ont également étés étudiés, chez la souris, mais non prouvés chez l’homme. En recherche clinique, une seule étude de cohorte rétrospective (réalisée en chine), s’est intéressée au dosage systématique des auto-anticorps anti-MBG dans le LS. De fac¸on intéressante, 9 % (14/157) des patients lupiques avaient des anticorps anti-MBG positifs et tous présentaient des lésions histologiques de néphropathie lupique. Conclusion Ce cas rapporte l’association d’un lupus systémique et d’une maladie de Goopasture, et renforce à nouveau la place de la ponction-biopsie rénale pour affirmer un diagnostic face à l’insuffisance rénale. Au vu d’une étude chinoise récente, se pose la question de l’association entre anticorps anti-MBG et atteinte rénale dans le lupus systémique. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Références [1] Li C, Li YC, Xu PS, Hu X, Wang CY, Zou GL. Clinical significance of anti-glomerular basement membrane antibodies in a cohort of chinese patients with lupus nephritis; 2006. [2] Gatto M, Iaccarino L, Ghirardello A, Punzi L, Doria A. Clinical and pathologic considerations of the qualitative and quantitative aspects of lupus nephritogenic autoantibodies : a comprehensive review; 2016. Pour en savoir plus Greco et al. Goodpasture’s syndrome. Auto-immun Rev 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2017.03.245 CA128
Devant une pancytopénie atypique, il faut garder la fibre lupique M. Levraut 1,∗ , E. Candelot 1 , J. Boyer 2 , B. Dadone 2 , C. Roux 1 , V. Breuil 1 , N. Tieulie 1 1 Rhumatologie, CHU de Pasteur, Nice, France