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Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación
Rehabilitación (Madr). 2015;49(4):224---229
www.elsevier.es/rh
ORIGINAL
Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación P. Ibᘠnez a,∗ , S. Pineda b , C. Martínez c , J. Tinoco d y F. Flor e a
Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General de L’Hospitalet (L’Hospitalet de Llobregat), Consorci Sanitari Integral, Espa˜ na b Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Moisés Broggi (Sant Joan Despí), Consorci Sanitari Integral, Espa˜ na c Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Dos de Mayo (Barcelona), Consorci Sanitari Integral, Espa˜ na d Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Consorci Sanitari Integral, Espa˜ na e Servicio de Epidemiología Clínica, Hospital Dos de Mayo (Barcelona), Consorci Sanitari Integral, Espa˜ na Recibido el 3 de diciembre de 2014; aceptado el 20 de marzo de 2015 Disponible en Internet el 5 de mayo de 2015
PALABRAS CLAVE Dolor; Rehabilitación; Prevalencia
∗
Resumen Introducción: El dolor es el síntoma acompa˜ nante que provoca con mayor frecuencia una consulta médica. El dolor crónico es un tema de gran relevancia para los profesionales de la salud, el paciente y la sociedad. Objetivo: Valorar la prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador. Material y métodos: Estudio descriptivo prospectivo, observacional multicéntrico en 3 hospitales. Se valoraron pacientes con dolor entre el 1.1.2012 y el 28.2.2012. Se analizaron: variables sociodemográficas, antropométricas y características del dolor. Resultados: El estudio incluyó a 1.168 pacientes: 974 padecían algún tipo de dolor, de los cuales el 62,5% son mujeres; la mayoría de pacientes padecía dolor en las extremidades superiores (32,1%) y la mitad de los pacientes presentaron dolor crónico, siendo los >58 a˜ nos los que con más frecuencia sufrían dolor crónico (p > 0,001). La intensidad del dolor en la escala VAS fue de 54,70 y de 6,16 en la NRS. El 70,7% recibían tratamiento analgésico. Un 64,1% no realizaba ninguna actividad física. Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio demuestran una alta prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador. Se podría considerar nuestra especialidad como referente en el manejo y tratamiento del dolor. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P. Ibᘠnez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2015.03.006 0048-7120/© 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación
KEYWORDS Pain; Rehabilitation; Prevalence
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The prevalence of non-cancer pain in rehabilitation practice Abstract Introduction: Pain is the most common symptom prompting medical consultation. Chronic pain is a highly important issue for health professionals, patients and society. Objective: To assess the prevalence of pain in rehabilitation practice. Material and methods: This descriptive, prospective, multicenter study evaluated pain in patients in 3 hospitals between 1st January, 2012 and 28th February, 2012. We analyzed sociodemographic and anthropometric variables and pain features. Results: The study included 1168 patients; 974 had some kind of pain, of which 62.5% were women. Most patients had pain in the upper extremities (32.1%). Half the patients had chronic pain. Pain was most common in patients aged >58 years (P<.001). Pain intensity on the VAS scale was 54.70 mm and 6.18 on the NRS. A total of 70.7% were receiving analgesics and 64.1% performed no physical activity. Conclusions: The results of our study demonstrate a high prevalence of pain in rehabilitation consultation. Our speciality could be considered as pivotal in the management and treatment of pain. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción El dolor, según la International Asociation for the Study of Pain (IASP)1 , es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial. Según el modelo biopsicosocial, el dolor puede contemplarse como el resultado de la interacción de factores biológicas (genéticos, fisiológicos, edad, sexo), psicológicos (cognitivos, afectivos, conductuales) y sociales (laborales, culturales, familiares)2 . Así mismo el dolor crónico se define como aquel que se manifiesta de forma persistente, episódica o recurrente (más allá del tiempo que normalmente se esperaría para obtener la curación: la IASP establece este corte a partir de las 12 semanas)2 ; su intensidad o severidad afecta la funcionalidad o la calidad de vida del enfermo que lo padece y es atribuible a un proceso de enfermedad3,4 . El dolor es el síntoma acompa˜ nante que provoca con mayor frecuencia una consulta médica. El dolor crónico es un tema de gran relevancia (aunque a niveles muy diferentes) para los profesionales de la salud, el paciente y la sociedad3---5 . El dolor crónico supone una carga sustancial para los sistemas sanitarios: en EE. UU. el coste total asociado al dolor crónico se estima en 560-635 billones de $ (309 para enfermedad cardíaca, 243 en cáncer y 188 en diabetes mellitus)6 . En Europa estos costes son equivalentes al 1,5-3% del producto nacional bruto7 . La evaluación del dolor solo se pude medir a través del propio paciente8 ; la metodología más empleada es el uso de instrumentos que intentan objetivar la percepción del individuo. Entre estos destacan las escalas visuales cuantitativas y los cuestionarios generales de evaluación del impacto del dolor sobre la calidad de vida9,10 . La OMS recomienda la utilización de dichos instrumentos para evaluar el dolor en todos los pacientes11 . La mayoría de la población ha padecido algún tipo de dolor en su vida. El Institute of Medicine Report on
Relieving Pain in America establece que aproximadamente 100 millones de americanos sufren dolor crónico12 . Se conoce que el dolor musculoesquelético está presente entre el 13,5-47% de la población en la Unión Europea13 . Esta disparidad de cifras de prevalencia puede ser debida a las diferencias en las definiciones del dolor, intensidad y selección del paciente3,14 . Según el estudio ITACA15 , el 29,6% de la población espa˜ nola padece dolor, y un 17,6% es crónico. El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica del que lo padece, con repercusión sobre las actividades de la vida diaria (AVD), empleo y bienestar económico y social16 . En un estudio más reciente sobre el dolor en la población espa˜ nola, se estima que el 17,25% de la población adulta espa˜ nola presenta dolor crónico, datos que aumentan con la edad del paciente, el sexo femenino o la obesidad17 . Dada la alta prevalencia del dolor así como la ausencia de estudios de frecuencia en las consultas de rehabilitación, hemos considerado oportuno realizar este estudio, cuyo objetivo es valorar la prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador, así como su posible relación con edad y sexo como objetivos secundarios.
Material y métodos Hemos realizado un estudio descriptivo prospectivo, observacional, multicéntrico en 3 servicios de rehabilitación: Hospital Dos de Mayo (Barcelona), Hospital General de L’Hospitalet (L’Hospitalet de Llobregat) y el Hospital Moisés Broggi (Sant Joan Despí). Los datos se recogieron durante los meses de enero y febrero del 2012. Para obtener una precisión óptima (n ± 3) el cálculo del tama˜ no muestral se realizó a partir de un primer cuestionario realizado a todos los pacientes que acudieron como primera visita en los 3 servicios de rehabilitación durante un día. A partir de estos datos se calculó que era necesaria
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P. Ibᘠnez et al.
Principal Motivo de consulta
Tabla 1 Características descriptivas de la población incluida en el estudio
1. Dolor 2. Cirugía 3. Trumatismo
¿Tienedolor?
• Sí
4.Alt. 5.Alt.respiratoria
>16años
6.Amputación 7.Otros
Inclusiónenel estudio
• No Figura 1
Diagrama del estudio.
una N de 384 pacientes por cada centro (N total: 1.152 pacientes). Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 16 a˜ nos remitidos a la consulta del médico rehabilitador (fig. 1). Como criterios de exclusión: pacientes menores de 16 a˜ nos y dolor de tipo oncológico. En la consulta se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, convivencia familiar, nivel de estudios, situación laboral y país de procedencia) y antropométricas (talla y peso; datos recogidos en consulta médica tras calibración de las básculas). Se realizó una valoración específica sobre el dolorsíntoma de todos los pacientes. Se caracterizó el tipo de dolor según el tiempo de evolución, considerando como crónico el de duración superior a 12 semanas, de acuerdo a la IASP. La topografía del dolor se valoró según su localización: cabeza, cara y boca; columna cervical; miembros superiores; región torácica, columna dorsal, lumbar o sacrococcígea; región abdominal; miembros inferiores; anal, perineal y genital; dolor que afecta a 2 o más regiones. El tipo de dolor se clasificó en neuropático, nociceptivo o psicógeno y según frecuencia del dolor: continuo o discontinuo. La intensidad del dolor se evaluó a través de la Escala Analógica Visual (Visual Analogue Scale [VAS]), medición subjetiva de la intensidad del dolor, presentada como una línea horizontal de 100 mm de largo marcada en sus extremos por las palabras: «no dolor»---«dolor insoportable», en la cual el paciente tiene que marcar con un punto su percepción del dolor. Otra medición subjetiva se llevó a cabo mediante la Escala de Clasificación Numérica (Numeric Rating Scale [NRS])18 en la que el paciente elige el número entero que mejor refleje la intensidad del dolor sobre una escala de 0 («no dolor») a 10 («peor dolor imaginable»). En caso de estar recibiendo tratamiento farmacológico en el momento del estudio se recogió el principio activo utilizado así como si el paciente había realizado algún tratamiento complementario con otras terapias (rehabilitación previa, infiltraciones, técnicas invasivas, psicoterapia/técnicas de relajación, acupuntura, osteopatía. . .). Se registró la existencia de enfermedad psiquiátrica y su tratamiento farmacológico, en el caso de que lo hubiera, en el momento del estudio. Si el paciente realizaba actividad física se recogía el número de horas semanales que dedicaba a la práctica deportiva. Para el análisis descriptivo se utilizó el programa SPSS 15.0 para Windows. En la estadística descriptiva se utilizaron para las variables cualitativas una descripción de las frecuencias y para las cuantitativas se buscaron medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar [DE]).
Sexo % Mujer Hombre
62,7 37,3
Grupos de edad % 10-30 a 31-45 a 46-60 a >60 a
15,4 21,1 22,8 40,7
IMC medio Normal (<25) Sobrepeso (25-30) Obeso (>30)
28,08 ± 5,56 31,5 35,3 31,6
Convivencia % Vive solo Vive en pareja Institucionalizado
15 35,9 0,2
Nivel de estudios % Sin estudios Primarios Secundarios Superiores
16,3 41,8 27,5 14,3
Situación laboral % Asalariado Autónomo Invalidez total Desempleo Trabajo en hogar Jubilado
21,6 6,1 2,9 12,1 12,6 26,6
Continente de origen % Europa África América del Norte América del Sur Asia
86,3 2,2 0,2 10,5 0,7
Grado de actividad física: h/semana % 1-5 h/s 6-10 h/s 11-14 h/s
4,54 ± 2,74 70,7 27,9 1,5
Para la estadística comparativa se utilizó la prueba de T de Student para datos independientes. Se estimó un nivel de significación de p < 0,05. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.
Resultados Se incluyó a un total de 1.168 pacientes de los cuales 978 padecían algún tipo de dolor. Los resultados obtenidos en las variables sociodemográficas se muestran en la tabla 1. La media de edad de la muestra fue de 53,5 a˜ nos, la DE fue 18,8 a˜ nos; los mayores de 60 a˜ nos son los que con más frecuencia padecían dolor (40,7%), así como las mujeres
Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación Tabla 2
Características del tipo de dolor
Tiempo de evolución % Agudo Crónico
50,9 49,1
Localización % Cervical Extremidad superior Torácica Lumbosacra Extremidad inferior 2 o más regiones Otras
17 32,4 1,7 7,9 23,1 17,4 3,5
Tipo % Neuropático Nociceptivo Psicógeno
3,2 95 0,3
Frecuencia % Continuo Discontinuo
25,7 74,3
(62,5%). Un 31,6% de los pacientes que presentaban dolor tenían un IMC ± 30 kg/m2 . El dolor fue referido como el principal motivo de consulta por el 52,4% de los pacientes. La mayoría de pacientes tenía dolor en las extremidades superiores (32,1%), un 22,9% en las extremidades inferiores, un 16,8% en la región cervical y un 17,2% en 2 o más regiones. La tabla 2 muestra las características del tipo de dolor. Según el tiempo de evolución, aproximadamente la mitad de los pacientes (49,1%) presentaba dolor crónico. Al correlacionar la media de edad con el tiempo de evolución del dolor obtenemos que los pacientes de más de 58 a˜ nos sufren con más frecuencia dolor crónico, con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). En cuanto a la intensidad del dolor, el valor medio del VAS fue de 54,70 mm (DE: 22,30 mm) y el de la NRS fue de 6,16 (DE: 1,98), resultados que demuestran su equivalencia, sin significación estadística. El 95% del dolor era de tipo nociceptivo y el 3,2% de los pacientes presentaban dolor de características neuropáticas. La mayoría de pacientes refería padecer dolor discontinuo (73%). Los traumatólogos y los médicos de familia, 35 y 32% respectivamente, son los profesionales que con más frecuencia derivan pacientes a la consulta del médico rehabilitador. Del total de la muestra, 689 pacientes seguían tratamiento farmacológico en el momento del estudio, 377 de ellos con un solo fármaco: 46,4% antiinflamatorios (AINE) no esteroideos, un 30,8% con analgésicos no opiáceos y un 13% con miorrelajantes, como grupos farmacológicos más frecuentes utilizados. El 32% de los pacientes estaban polimedicados. La asociación más frecuente fue el uso de AINE junto a analgésicos no opiáceos (67,2%). El 25,1% de los pacientes con dolor habían recibido tratamientos complementarios previos: el tratamiento rehabilitador previo fue el más frecuente (66,4%) seguido de las infiltraciones (22,1%), acupuntura (9%) y osteopatía (5,3%).
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En el momento del estudio un 26,5% presentaba enfermedad psiquiátrica: 161 pacientes diagnosticados de síndrome depresivo y 144 de trastorno ansioso. Un 64,1% no realizaba ninguna actividad física. De los que realizaban actividad deportiva, incluida la deambulación, el 24,7% refería realizar entre una y 5 h a la semana, el 9,8% realizaba entre 6 y 10 h y el 0,5% entre 11 y 14 h.
Discusión En nuestro estudio, el 83,4% de los pacientes que acuden a nuestra consulta tienen dolor, de los cuales un tercio presentan dolor mecánico de la extremidad superior, como localización más frecuente (32%). Estos resultados difieren con la mayoría de estudios consultados, siendo el dolor lumbar el más prevalente (change pain)17 seguido del dolor cervical19 . De los pacientes con dolor, uno de cada 2 presenta dolor agudo. Esta alta incidencia la atribuimos al número elevado de pacientes derivados tras un traumatismo, accidente de tráfico o tras cirugía ortopédica. Podemos determinar que en la consulta de rehabilitación existe una alta prevalencia del dolor, sin embargo en la bibliografía consultada existen pocos estudios de esta prevalencia en rehabilitación. Aunque si extrapolamos dichos resultados con los obtenidos en estudios sobre dolor en la población general, no encontramos grandes diferencias3,4,13,20 . El principal motivo de consulta en rehabilitación es el dolor, en particular en los pacientes de mayor edad: el 40,7% de los pacientes con dolor tienen más de 60 a˜ nos, lo que indica que a medida que envejece la población, la osteoartritis y el dolor empeorarán5,20 . Cabe destacar que en la distribución por sexos el 63% de los pacientes son mujeres: podemos establecer el sexo femenino como factor predisponente para padecer dolor, resultados similares a los obtenidos en el estudio ITACA15 . El manejo del dolor tiene que ser individualizado según las características del paciente, intensidad del dolor e impacto en las AVD8---10 . Respecto a la intensidad, en el estudio, se obtuvieron puntuaciones medias de 6,1 en NRS y de 54,70 mm en VAS, considerando esta puntuación como dolor moderado. A pesar de que la OMS recomienda el uso de instrumentos unidimensionales para la evaluación del dolor11 , solo el 9% de profesionales en Europa y el 10% en Espa˜ na los utiliza de forma rutinaria en la práctica médica8 . Según una revisión sistemática en 2011, las escalas VAS, NRS y Verbal Rating Scale (VRS) se correlacionan bastante bien y concluyen que la importancia radica no en el tipo de escala elegida sino en las condiciones relativas a su uso21 . Blanchflower22 y Atlas23 asocian el dolor con los niveles bajos de educación. En nuestro estudio, el 16% de los pacientes con dolor no tenían estudios y el 42% habían cursado estudios primarios. La mitad de los pacientes con dolor vivían en pareja y con hijos. Solo el 30% de los pacientes con dolor se encontraba trabajando en el momento del estudio, el 12% estaban en situación de incapacidad laboral temporal y el 27% estaban jubilados. El dolor crónico se asocia positivamente con el riesgo de padecer problemas psicológicos como ansiedad o depresión24 . Un tercio de los pacientes a estudio
228 presentaban un trastorno psiquiátrico en el momento del estudio, de los cuales la depresión era el trastorno más habitual (16,5%). De hecho, es conocido que el riesgo de sufrir depresión es doble en pacientes con dolor crónico frente a los que no lo tienen25 . En el 20% de los adultos americanos el dolor provoca disrupción del sue˜ no. El dolor se asocia con edad avanzada, sexo femenino, obesidad, niveles bajos de educación, desempleo y depresión20,26---28 . Tras nuestro estudio podemos establecer la edad avanzada y el sexo femenino como factores predisponentes a padecer dolor. Por ejemplo, la obesidad puede ser objeto de progresión y causa de la osteoartritis y, por tanto, de empeoramiento del dolor. Dos tercios de nuestros pacientes padecen sobrepeso y obesidad (35,3 y 31,6% respectivamente). Watkins et al.29 describieron que el 22% de los pacientes con dolor crónico en EE. UU. no había informado a su médico, a pesar de que muchos experimentaban dolor moderado o grave. Diversas encuestas europeas reportan que el tratamiento del dolor crónico es un reto para los médicos de atención primaria27 . El 30% de los pacientes con dolor en nuestro entorno no recibían tratamiento farmacológico. Podemos atribuirlo a la ineficacia de los tratamientos utilizados, consecuencia de la falta de formación médica, a la carga de trabajo, al miedo en el uso de opioides, así como a la coexistencia de comorbilidades8,16 . Los AINE son el tratamiento que con más frecuencia reciben nuestros pacientes (64%), a pesar del gran número de efectos secundarios que provocan. El 45,7% por dolor agudo y el 40,3% por crónico. Cabe destacar que únicamente el 6% tomaban opiáceos (2,64 y 7,2% con dolor agudo y crónico respectivamente). Esto se puede atribuir a la gran accesibilidad de la población a los AINE, al miedo en la utilización de los opiáceos o a la falta de educación médica sobre el dolor y su manejo30 . En la práctica clínica se prescribió el tratamiento farmacológico más adecuado a cada paciente. El tratamiento con terapias alternativas a los fármacos es común en los pacientes con dolor, al igual que en nuestro estudio. La educación y modificación del estilo de vida, rehabilitación, ejercicio físico, acupuntura y terapia cognitiva conductual han demostrado ser beneficiosos para el alivio del dolor. Según la guía de práctica clínica escocesa (diciembre de 2013)31 la rehabilitación y el ejercicio físico se recomiendan a los pacientes con dolor crónico (nivel de recomendación B) que, asociados a charlas informativas (anatomía, fisiopatología del dolor e higiene postural), obtienen el nivel A de recomendación en los pacientes con dolor lumbar crónico. La escasa actividad física de los pacientes (64,1% no realizaban) es otro de los datos de nuestro estudio que quizás debería analizarse en su posible correlación con el dolor. En cuanto a las posibles limitaciones de nuestro estudio, sería la inclusión de pacientes atendidos en las consultas urgentes de rehabilitación (pacientes derivados tras cirugía ortopédica, traumatismos o accidente de tráfico), por lo que obtuvimos una alta incidencia de dolor agudo (50,9%) en la muestra. En la recogida de datos no se pasó ninguna escala de dolor neuropático por lo que lo consideramos un sesgo, dada la baja prevalencia en nuestros pacientes. En este estudio no se ha valorado el impacto del dolor en las AVD.
P. Ibᘠnez et al.
Conclusiones Dado que el dolor es un problema de salud mundial, sería de gran relevancia clínica conocer la prevalencia de pacientes con dolor no oncológico en las consultas de rehabilitación, que como se ha demostrado en nuestro estudio es muy elevada (83,4%), con casi la mitad de los casos de tipo crónico (49,1%). Por tanto, se podría considerar al médico rehabilitador como referente en el manejo y tratamiento del dolor. Como propuesta de futuro en el manejo de pacientes con dolor se deberían crear vías clínicas de actuación en la población más prevalente (edad avanzada y sexo femenino) y de abordaje multidisciplinario. Debería fomentarse la formación sobre dolor en las diferentes especialidades médicas, al ser una afección de alta prevalencia, realizando más estudios clínicos sobre su tratamiento.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Resumen Introducción: El dolor es el síntoma acompa˜ nante que provoca con mayor frecuencia una consulta médica. El dolor crónico es un tema de gran relevancia para los profesionales de la salud, el paciente y la sociedad. Objetivo: Valorar la prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador. Material y métodos: Estudio descriptivo prospectivo, observacional multicéntrico en 3 hospitales. Se valoraron pacientes con dolor entre el 1.1.2012 y el 28.2.2012. Se analizaron: variables sociodemográficas, antropométricas y características del dolor. Resultados: El estudio incluyó a 1.168 pacientes: 974 padecían algún tipo de dolor, de los cuales el 62,5% son mujeres; la mayoría de pacientes padecía dolor en las extremidades superiores (32,1%) y la mitad de los pacientes presentaron dolor crónico, siendo los >58 a˜ nos los que con más frecuencia sufrían dolor crónico (p > 0,001). La intensidad del dolor en la escala VAS fue de 54,70 y de 6,16 en la NRS. El 70,7% recibían tratamiento analgésico. Un 64,1% no realizaba ninguna actividad física. Conclusiones: Los resultados de nuestro estudio demuestran una alta prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador. Se podría considerar nuestra especialidad como referente en el manejo y tratamiento del dolor. © 2014 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
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Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación
KEYWORDS Pain; Rehabilitation; Prevalence
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The prevalence of non-cancer pain in rehabilitation practice Abstract Introduction: Pain is the most common symptom prompting medical consultation. Chronic pain is a highly important issue for health professionals, patients and society. Objective: To assess the prevalence of pain in rehabilitation practice. Material and methods: This descriptive, prospective, multicenter study evaluated pain in patients in 3 hospitals between 1st January, 2012 and 28th February, 2012. We analyzed sociodemographic and anthropometric variables and pain features. Results: The study included 1168 patients; 974 had some kind of pain, of which 62.5% were women. Most patients had pain in the upper extremities (32.1%). Half the patients had chronic pain. Pain was most common in patients aged >58 years (P<.001). Pain intensity on the VAS scale was 54.70 mm and 6.18 on the NRS. A total of 70.7% were receiving analgesics and 64.1% performed no physical activity. Conclusions: The results of our study demonstrate a high prevalence of pain in rehabilitation consultation. Our speciality could be considered as pivotal in the management and treatment of pain. © 2014 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción El dolor, según la International Asociation for the Study of Pain (IASP)1 , es una experiencia sensorial o emocional desagradable, asociada a lesión tisular real o potencial. Según el modelo biopsicosocial, el dolor puede contemplarse como el resultado de la interacción de factores biológicas (genéticos, fisiológicos, edad, sexo), psicológicos (cognitivos, afectivos, conductuales) y sociales (laborales, culturales, familiares)2 . Así mismo el dolor crónico se define como aquel que se manifiesta de forma persistente, episódica o recurrente (más allá del tiempo que normalmente se esperaría para obtener la curación: la IASP establece este corte a partir de las 12 semanas)2 ; su intensidad o severidad afecta la funcionalidad o la calidad de vida del enfermo que lo padece y es atribuible a un proceso de enfermedad3,4 . El dolor es el síntoma acompa˜ nante que provoca con mayor frecuencia una consulta médica. El dolor crónico es un tema de gran relevancia (aunque a niveles muy diferentes) para los profesionales de la salud, el paciente y la sociedad3---5 . El dolor crónico supone una carga sustancial para los sistemas sanitarios: en EE. UU. el coste total asociado al dolor crónico se estima en 560-635 billones de $ (309 para enfermedad cardíaca, 243 en cáncer y 188 en diabetes mellitus)6 . En Europa estos costes son equivalentes al 1,5-3% del producto nacional bruto7 . La evaluación del dolor solo se pude medir a través del propio paciente8 ; la metodología más empleada es el uso de instrumentos que intentan objetivar la percepción del individuo. Entre estos destacan las escalas visuales cuantitativas y los cuestionarios generales de evaluación del impacto del dolor sobre la calidad de vida9,10 . La OMS recomienda la utilización de dichos instrumentos para evaluar el dolor en todos los pacientes11 . La mayoría de la población ha padecido algún tipo de dolor en su vida. El Institute of Medicine Report on
Relieving Pain in America establece que aproximadamente 100 millones de americanos sufren dolor crónico12 . Se conoce que el dolor musculoesquelético está presente entre el 13,5-47% de la población en la Unión Europea13 . Esta disparidad de cifras de prevalencia puede ser debida a las diferencias en las definiciones del dolor, intensidad y selección del paciente3,14 . Según el estudio ITACA15 , el 29,6% de la población espa˜ nola padece dolor, y un 17,6% es crónico. El dolor crónico afecta a la salud física y psicológica del que lo padece, con repercusión sobre las actividades de la vida diaria (AVD), empleo y bienestar económico y social16 . En un estudio más reciente sobre el dolor en la población espa˜ nola, se estima que el 17,25% de la población adulta espa˜ nola presenta dolor crónico, datos que aumentan con la edad del paciente, el sexo femenino o la obesidad17 . Dada la alta prevalencia del dolor así como la ausencia de estudios de frecuencia en las consultas de rehabilitación, hemos considerado oportuno realizar este estudio, cuyo objetivo es valorar la prevalencia de dolor en las consultas del médico rehabilitador, así como su posible relación con edad y sexo como objetivos secundarios.
Material y métodos Hemos realizado un estudio descriptivo prospectivo, observacional, multicéntrico en 3 servicios de rehabilitación: Hospital Dos de Mayo (Barcelona), Hospital General de L’Hospitalet (L’Hospitalet de Llobregat) y el Hospital Moisés Broggi (Sant Joan Despí). Los datos se recogieron durante los meses de enero y febrero del 2012. Para obtener una precisión óptima (n ± 3) el cálculo del tama˜ no muestral se realizó a partir de un primer cuestionario realizado a todos los pacientes que acudieron como primera visita en los 3 servicios de rehabilitación durante un día. A partir de estos datos se calculó que era necesaria
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P. Ibᘠnez et al.
Principal Motivo de consulta
Tabla 1 Características descriptivas de la población incluida en el estudio
1. Dolor 2. Cirugía 3. Trumatismo
¿Tienedolor?
• Sí
4.Alt. 5.Alt.respiratoria
>16años
6.Amputación 7.Otros
Inclusiónenel estudio
• No Figura 1
Diagrama del estudio.
una N de 384 pacientes por cada centro (N total: 1.152 pacientes). Los criterios de inclusión fueron pacientes mayores de 16 a˜ nos remitidos a la consulta del médico rehabilitador (fig. 1). Como criterios de exclusión: pacientes menores de 16 a˜ nos y dolor de tipo oncológico. En la consulta se recogieron variables sociodemográficas (edad, sexo, convivencia familiar, nivel de estudios, situación laboral y país de procedencia) y antropométricas (talla y peso; datos recogidos en consulta médica tras calibración de las básculas). Se realizó una valoración específica sobre el dolorsíntoma de todos los pacientes. Se caracterizó el tipo de dolor según el tiempo de evolución, considerando como crónico el de duración superior a 12 semanas, de acuerdo a la IASP. La topografía del dolor se valoró según su localización: cabeza, cara y boca; columna cervical; miembros superiores; región torácica, columna dorsal, lumbar o sacrococcígea; región abdominal; miembros inferiores; anal, perineal y genital; dolor que afecta a 2 o más regiones. El tipo de dolor se clasificó en neuropático, nociceptivo o psicógeno y según frecuencia del dolor: continuo o discontinuo. La intensidad del dolor se evaluó a través de la Escala Analógica Visual (Visual Analogue Scale [VAS]), medición subjetiva de la intensidad del dolor, presentada como una línea horizontal de 100 mm de largo marcada en sus extremos por las palabras: «no dolor»---«dolor insoportable», en la cual el paciente tiene que marcar con un punto su percepción del dolor. Otra medición subjetiva se llevó a cabo mediante la Escala de Clasificación Numérica (Numeric Rating Scale [NRS])18 en la que el paciente elige el número entero que mejor refleje la intensidad del dolor sobre una escala de 0 («no dolor») a 10 («peor dolor imaginable»). En caso de estar recibiendo tratamiento farmacológico en el momento del estudio se recogió el principio activo utilizado así como si el paciente había realizado algún tratamiento complementario con otras terapias (rehabilitación previa, infiltraciones, técnicas invasivas, psicoterapia/técnicas de relajación, acupuntura, osteopatía. . .). Se registró la existencia de enfermedad psiquiátrica y su tratamiento farmacológico, en el caso de que lo hubiera, en el momento del estudio. Si el paciente realizaba actividad física se recogía el número de horas semanales que dedicaba a la práctica deportiva. Para el análisis descriptivo se utilizó el programa SPSS 15.0 para Windows. En la estadística descriptiva se utilizaron para las variables cualitativas una descripción de las frecuencias y para las cuantitativas se buscaron medidas de tendencia central (media) y medidas de dispersión (desviación estándar [DE]).
Sexo % Mujer Hombre
62,7 37,3
Grupos de edad % 10-30 a 31-45 a 46-60 a >60 a
15,4 21,1 22,8 40,7
IMC medio Normal (<25) Sobrepeso (25-30) Obeso (>30)
28,08 ± 5,56 31,5 35,3 31,6
Convivencia % Vive solo Vive en pareja Institucionalizado
15 35,9 0,2
Nivel de estudios % Sin estudios Primarios Secundarios Superiores
16,3 41,8 27,5 14,3
Situación laboral % Asalariado Autónomo Invalidez total Desempleo Trabajo en hogar Jubilado
21,6 6,1 2,9 12,1 12,6 26,6
Continente de origen % Europa África América del Norte América del Sur Asia
86,3 2,2 0,2 10,5 0,7
Grado de actividad física: h/semana % 1-5 h/s 6-10 h/s 11-14 h/s
4,54 ± 2,74 70,7 27,9 1,5
Para la estadística comparativa se utilizó la prueba de T de Student para datos independientes. Se estimó un nivel de significación de p < 0,05. Todos los participantes firmaron el consentimiento informado antes de su inclusión en el estudio.
Resultados Se incluyó a un total de 1.168 pacientes de los cuales 978 padecían algún tipo de dolor. Los resultados obtenidos en las variables sociodemográficas se muestran en la tabla 1. La media de edad de la muestra fue de 53,5 a˜ nos, la DE fue 18,8 a˜ nos; los mayores de 60 a˜ nos son los que con más frecuencia padecían dolor (40,7%), así como las mujeres
Prevalencia del dolor no oncológico en la consulta de rehabilitación Tabla 2
Características del tipo de dolor
Tiempo de evolución % Agudo Crónico
50,9 49,1
Localización % Cervical Extremidad superior Torácica Lumbosacra Extremidad inferior 2 o más regiones Otras
17 32,4 1,7 7,9 23,1 17,4 3,5
Tipo % Neuropático Nociceptivo Psicógeno
3,2 95 0,3
Frecuencia % Continuo Discontinuo
25,7 74,3
(62,5%). Un 31,6% de los pacientes que presentaban dolor tenían un IMC ± 30 kg/m2 . El dolor fue referido como el principal motivo de consulta por el 52,4% de los pacientes. La mayoría de pacientes tenía dolor en las extremidades superiores (32,1%), un 22,9% en las extremidades inferiores, un 16,8% en la región cervical y un 17,2% en 2 o más regiones. La tabla 2 muestra las características del tipo de dolor. Según el tiempo de evolución, aproximadamente la mitad de los pacientes (49,1%) presentaba dolor crónico. Al correlacionar la media de edad con el tiempo de evolución del dolor obtenemos que los pacientes de más de 58 a˜ nos sufren con más frecuencia dolor crónico, con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). En cuanto a la intensidad del dolor, el valor medio del VAS fue de 54,70 mm (DE: 22,30 mm) y el de la NRS fue de 6,16 (DE: 1,98), resultados que demuestran su equivalencia, sin significación estadística. El 95% del dolor era de tipo nociceptivo y el 3,2% de los pacientes presentaban dolor de características neuropáticas. La mayoría de pacientes refería padecer dolor discontinuo (73%). Los traumatólogos y los médicos de familia, 35 y 32% respectivamente, son los profesionales que con más frecuencia derivan pacientes a la consulta del médico rehabilitador. Del total de la muestra, 689 pacientes seguían tratamiento farmacológico en el momento del estudio, 377 de ellos con un solo fármaco: 46,4% antiinflamatorios (AINE) no esteroideos, un 30,8% con analgésicos no opiáceos y un 13% con miorrelajantes, como grupos farmacológicos más frecuentes utilizados. El 32% de los pacientes estaban polimedicados. La asociación más frecuente fue el uso de AINE junto a analgésicos no opiáceos (67,2%). El 25,1% de los pacientes con dolor habían recibido tratamientos complementarios previos: el tratamiento rehabilitador previo fue el más frecuente (66,4%) seguido de las infiltraciones (22,1%), acupuntura (9%) y osteopatía (5,3%).
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En el momento del estudio un 26,5% presentaba enfermedad psiquiátrica: 161 pacientes diagnosticados de síndrome depresivo y 144 de trastorno ansioso. Un 64,1% no realizaba ninguna actividad física. De los que realizaban actividad deportiva, incluida la deambulación, el 24,7% refería realizar entre una y 5 h a la semana, el 9,8% realizaba entre 6 y 10 h y el 0,5% entre 11 y 14 h.
Discusión En nuestro estudio, el 83,4% de los pacientes que acuden a nuestra consulta tienen dolor, de los cuales un tercio presentan dolor mecánico de la extremidad superior, como localización más frecuente (32%). Estos resultados difieren con la mayoría de estudios consultados, siendo el dolor lumbar el más prevalente (change pain)17 seguido del dolor cervical19 . De los pacientes con dolor, uno de cada 2 presenta dolor agudo. Esta alta incidencia la atribuimos al número elevado de pacientes derivados tras un traumatismo, accidente de tráfico o tras cirugía ortopédica. Podemos determinar que en la consulta de rehabilitación existe una alta prevalencia del dolor, sin embargo en la bibliografía consultada existen pocos estudios de esta prevalencia en rehabilitación. Aunque si extrapolamos dichos resultados con los obtenidos en estudios sobre dolor en la población general, no encontramos grandes diferencias3,4,13,20 . El principal motivo de consulta en rehabilitación es el dolor, en particular en los pacientes de mayor edad: el 40,7% de los pacientes con dolor tienen más de 60 a˜ nos, lo que indica que a medida que envejece la población, la osteoartritis y el dolor empeorarán5,20 . Cabe destacar que en la distribución por sexos el 63% de los pacientes son mujeres: podemos establecer el sexo femenino como factor predisponente para padecer dolor, resultados similares a los obtenidos en el estudio ITACA15 . El manejo del dolor tiene que ser individualizado según las características del paciente, intensidad del dolor e impacto en las AVD8---10 . Respecto a la intensidad, en el estudio, se obtuvieron puntuaciones medias de 6,1 en NRS y de 54,70 mm en VAS, considerando esta puntuación como dolor moderado. A pesar de que la OMS recomienda el uso de instrumentos unidimensionales para la evaluación del dolor11 , solo el 9% de profesionales en Europa y el 10% en Espa˜ na los utiliza de forma rutinaria en la práctica médica8 . Según una revisión sistemática en 2011, las escalas VAS, NRS y Verbal Rating Scale (VRS) se correlacionan bastante bien y concluyen que la importancia radica no en el tipo de escala elegida sino en las condiciones relativas a su uso21 . Blanchflower22 y Atlas23 asocian el dolor con los niveles bajos de educación. En nuestro estudio, el 16% de los pacientes con dolor no tenían estudios y el 42% habían cursado estudios primarios. La mitad de los pacientes con dolor vivían en pareja y con hijos. Solo el 30% de los pacientes con dolor se encontraba trabajando en el momento del estudio, el 12% estaban en situación de incapacidad laboral temporal y el 27% estaban jubilados. El dolor crónico se asocia positivamente con el riesgo de padecer problemas psicológicos como ansiedad o depresión24 . Un tercio de los pacientes a estudio
228 presentaban un trastorno psiquiátrico en el momento del estudio, de los cuales la depresión era el trastorno más habitual (16,5%). De hecho, es conocido que el riesgo de sufrir depresión es doble en pacientes con dolor crónico frente a los que no lo tienen25 . En el 20% de los adultos americanos el dolor provoca disrupción del sue˜ no. El dolor se asocia con edad avanzada, sexo femenino, obesidad, niveles bajos de educación, desempleo y depresión20,26---28 . Tras nuestro estudio podemos establecer la edad avanzada y el sexo femenino como factores predisponentes a padecer dolor. Por ejemplo, la obesidad puede ser objeto de progresión y causa de la osteoartritis y, por tanto, de empeoramiento del dolor. Dos tercios de nuestros pacientes padecen sobrepeso y obesidad (35,3 y 31,6% respectivamente). Watkins et al.29 describieron que el 22% de los pacientes con dolor crónico en EE. UU. no había informado a su médico, a pesar de que muchos experimentaban dolor moderado o grave. Diversas encuestas europeas reportan que el tratamiento del dolor crónico es un reto para los médicos de atención primaria27 . El 30% de los pacientes con dolor en nuestro entorno no recibían tratamiento farmacológico. Podemos atribuirlo a la ineficacia de los tratamientos utilizados, consecuencia de la falta de formación médica, a la carga de trabajo, al miedo en el uso de opioides, así como a la coexistencia de comorbilidades8,16 . Los AINE son el tratamiento que con más frecuencia reciben nuestros pacientes (64%), a pesar del gran número de efectos secundarios que provocan. El 45,7% por dolor agudo y el 40,3% por crónico. Cabe destacar que únicamente el 6% tomaban opiáceos (2,64 y 7,2% con dolor agudo y crónico respectivamente). Esto se puede atribuir a la gran accesibilidad de la población a los AINE, al miedo en la utilización de los opiáceos o a la falta de educación médica sobre el dolor y su manejo30 . En la práctica clínica se prescribió el tratamiento farmacológico más adecuado a cada paciente. El tratamiento con terapias alternativas a los fármacos es común en los pacientes con dolor, al igual que en nuestro estudio. La educación y modificación del estilo de vida, rehabilitación, ejercicio físico, acupuntura y terapia cognitiva conductual han demostrado ser beneficiosos para el alivio del dolor. Según la guía de práctica clínica escocesa (diciembre de 2013)31 la rehabilitación y el ejercicio físico se recomiendan a los pacientes con dolor crónico (nivel de recomendación B) que, asociados a charlas informativas (anatomía, fisiopatología del dolor e higiene postural), obtienen el nivel A de recomendación en los pacientes con dolor lumbar crónico. La escasa actividad física de los pacientes (64,1% no realizaban) es otro de los datos de nuestro estudio que quizás debería analizarse en su posible correlación con el dolor. En cuanto a las posibles limitaciones de nuestro estudio, sería la inclusión de pacientes atendidos en las consultas urgentes de rehabilitación (pacientes derivados tras cirugía ortopédica, traumatismos o accidente de tráfico), por lo que obtuvimos una alta incidencia de dolor agudo (50,9%) en la muestra. En la recogida de datos no se pasó ninguna escala de dolor neuropático por lo que lo consideramos un sesgo, dada la baja prevalencia en nuestros pacientes. En este estudio no se ha valorado el impacto del dolor en las AVD.
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Conclusiones Dado que el dolor es un problema de salud mundial, sería de gran relevancia clínica conocer la prevalencia de pacientes con dolor no oncológico en las consultas de rehabilitación, que como se ha demostrado en nuestro estudio es muy elevada (83,4%), con casi la mitad de los casos de tipo crónico (49,1%). Por tanto, se podría considerar al médico rehabilitador como referente en el manejo y tratamiento del dolor. Como propuesta de futuro en el manejo de pacientes con dolor se deberían crear vías clínicas de actuación en la población más prevalente (edad avanzada y sexo femenino) y de abordaje multidisciplinario. Debería fomentarse la formación sobre dolor en las diferentes especialidades médicas, al ser una afección de alta prevalencia, realizando más estudios clínicos sobre su tratamiento.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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