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Prise en charge des médiastinites et des abcès médiastinaux : à propos de 56 observations
Annales de chirurgie 128 (2003) 570–571 www.elsevier.com/locate/annchi
Lettre à la rédaction Prise en charge des médiastinites et des abcès médiastinaux : à propos de 56 observations Surgical management of mediastinitis and mediastinal abscess: a series of 56 cases Mots clés : Médiastinite ; Abcès du médiastin ; Perforation œsophagienne Keywords: Mediastinitis; Mediastinal abscess; Oesophageal perforation
La médiastinite aiguë et l’abcès du médiastin sont des infections rares, dont la mortalité est élevée, et dont les causes spontanées les plus fréquentes sont la perforation œsophagienne et la propagation d’une infection cervicale d’origine pharyngée [1–4]. Pour évaluer le traitement des abcès du médiastin, nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 56 malades opérés de janvier 1990 à avril 2001 dans le service de chirurgie septique de l’hôpital Viet Duc. Il s’agissait de 41 hommes (73 %) et 15 femmes, âgés en moyenne de 47 ans (extrêmes : 4–82). Deux tiers des patients étaient âgés de 15 à 60 ans. Les critères du diagnostic étaient ceux d’Estrera [5] (infection grave ou perforation de la région pharyngée ou œsophagienne, image d’abcès du médiastin sur la radiographie, diagnostic peropératoire ou autopsique, preuve d’une relation entre l’abcès du médiastin et la pathologie pharyngo-œsophagienne). Tous les malades ont eu une radiographie du thorax et du cou. La tomodensitométrie n’a pas été utilisée dans cette expérience. Une endoscopie a été faite dans tous les cas pour préciser la lésion œsophagienne et de réaliser si besoin l’extraction du corps étranger. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas. Le drainage par voie cervicale pour les abcès siégeant au niveau du médiastin supérieur et par voie thoracique pour les abcès médiastinaux inférieurs a été systématiquement associé à une gastrotomie d’alimentation. Une antibiothérapie à forte dose et à large spectre a été instaurée. En cas de perforation de l’œsophage, la cicatrisation œsophagienne était systématiquement évaluée par un transit opaque et l’endoscopie avant la sortie du patient. La sonde de gastrotomie était habituellement enlevée 4 semaines après l’opération. Lors du diagnostic, tous les malades de cette série étaient symptomatiques avec emphysème sous-cutané cervical et/ou une douleur à la palpation basicervicale, et la mobilité latérale du larynx et de la trachée sur la colonne vertébrale avait disparu chez tous les malades. À l’exception de 2 malades (un traumatisme thoracique, une rupture spontanée de l’œsophage), il existait un antécédent évocateur (ingestion d’un corps étranger ou de caustique, infection grave de la région
pharyngée, endoscopie récente) chez tous les malades. Le foyer infectieux médiastinal était toujours visible radiologiquement sous forme d’un épanchement gazeux rétroœsophagien et/ou d’un élargissement du médiastin. Le corps étranger était visible radiologiquement chez 12 malades (21 %) et à l’endoscopie chez 20 malades (36 %). Une perforation œsophagienne a été prouvée par l’endoscopie d’urgence chez 38 malades (68 %) et son siège a été précisé dans le Tableau 1 : les perforations de l’œsophage cervical ou thoracique sus-aortique étaient majoritaires. Les différentes causes, rapportées dans le Tableau 2 , sont dominées par l’ingestion accidentelle d’os de poulet ou d’arête de poisson. L’abcès siégeait au niveau du médiastin supérieur chez 41 malades (73 %), et chez 15 malades (27 %) au niveau du médiastin inférieur. Le drainage a été fait par voie cervicale chez 47 malades (84 %), et par voie thoracique chez huit malades (14 %) ; dans un cas (2 %), une cervicotomie a été associée à la thoracotomie. Aucun geste œsophagien n’a été fait chez 54 malades et 2 malades ont eu une exclusion bipolaire. Un système d’irrigation–drainage a été laissé en place chez 20 malades (36 %). Une gastrotomie de nutrition a été faite par laparotomie chez 55 patients (98 %) et par cœlioscopie chez un seul (2 %). Les quatres germes le plus souvent identifiés étaient : Escherichia coli, Proteus, Streptococcus bêta hémolytique groupe A, et Bactéroïdes fragilis. Neuf malades (16 %) sont décédés, dont six d’hémorragie par lésion d’une grosse artère (carotide, aorte) et trois d’une infection irréversible. Cinq malades (9 %) — dont les deux Tableau 1 Siège de la perforation œsophagienne visualisée chez 38 malades par l’endoscopie d’urgence Distance des arcades dentaires 13–18 cm 19–25 cm > 26 cm Total
Nombre 15 20 3 38
% 39 53 8 100
Tableau 2 Causes de l’abcès du médiastin chez les 56 malades de la série Causes Ingestion de corps étranger alimentaire (dont 35 os de poulet et 10 arêtes de poisson) Infection de la région pharyngo-œsophagienne Endoscopie de l’œsophage au tube rigide Ingestion d’un appareil dentaire Brûlure de l’œsophage par l’acide Traumatisme thoracique Perforation spontanée de l’œsophage Total
Nombre % 47 84 3 2 1 1 1 1 56
5 4 2 2 2 2 100
Lettre à la rédaction / Annales de chirurgie 128 (2003) 570–571
ayant eu une exclusion bipolaire — ont développé une fistule œsophagienne, dont l’évolution a été favorable sous traitement médical. L’évolution a été favorable, sans complication intercurrente, chez 42 malades (75 %). Dans la présente série, la cause la plus fréquente des médiastinites ou des abcès du médiastin a été la perforation œsophagienne par corps étranger alimentaire. Les autres causes (extension d’une infection cervicale d’origine pharyngée, ou extension d’une spondylodiscite, ou rupture spontanée de l’œsophage, ou cause iatrogène [3,4,6]) ont été beaucoup plus rares ou absentes de notre série. L’œsophage comporte en trois points une sténose relative : au niveau de la bouche oesophagienne (à 13–18 cm des arcades dentaires), au niveau de la crosse aortique (à 25 cm), et au niveau de l’hiatus diaphragmatique (à 38–40 cm). Dans notre série, les lésions de l’œsophage étaient plus fréquentes aux deux premiers niveaux (92 %). Notre série montre que l’examen clinique est important car le glissement latéral du larynx et de la trachée sur la colonne vertébrale avait disparu chez tous les patients [4]. Par ailleurs, malgré l’absence de tomodensitométrie, la radiologie est très utile car il existait un emphysème sous-cutané et/ou rétro-œsophagien au niveau du cou dans 100 % des cas et une image de corps étranger dans 21 % des cas. Une fois le diagnostic établi, l’intervention chirurgicale nous paraît indispensable, car l’absence de tomodensitométrie ne permet pas d’envisager un traitement conservateur dans de bonnes conditions de sécurité. De plus, une endoscopie doit être faite d’urgence avant l’intervention pour extraire le corps étranger s’il est encore sur place. Cet acte est important car, s’il est mal fait, il peut aggraver la lésion œsophagienne [7]. Au moindre doute sur une lésion artérielle associée, il faut retirer l’endoscope et de faire en urgence une thoracotomie. Notre série montre que l’extraction du corps étranger, le drainage de l’infection, et la dérivation digestive que représente la gastrotomie, permettent d’obtenir une guérison sans fistule dans la majorité des cas, même en l’absence de suture œsophagienne [4,8,9]. L’absence de suture est d’ailleurs logique si aucune communication œsophagomédiastinale ou pleurale n’est visible lors de l’intervention [10]. L’irrigation continue du foyer de l’abcès peut également être associée au drainage [2,4]. Nous n’avons pas l’expérience du drainage endoscopique utilisé par certaines équipes [11]. En conclusion, la médiastinite aiguë ou l’abcès du médiastin est une infection grave le plus souvent due dans notre expérience à une perforation œsophagienne par ingestion d’un corps étranger alimentaire. Le diagnostic peut être fait par l’examen clinique et des examens radiologiques simples. Le traitement repose sur le drainage chirurgical par un abord électif mais la suture de la perforation œsophagienne n’est pas nécessaire. L’endoscopie permet de localiser la perforation et d’extraire le corps étranger s’il est encore en place.
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Une gastrotomie de nutrition et une antibiothérapie à large spectre sont également indispensables. Cette attitude permet de limiter la mortalité à 16 % et le taux de fistule œsophagienne à 10 %.
Références [1]
Sancho LM. Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience. Eur J Cardiothor Surg 1999;16:200–5. [2] Marty-Ane CH. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease. Ann Thorac Surg 1999;68:212–7. [3] Gayet B, Perniceni T, Boudet MJ. Résultats de l’enquête de l’Association française de chirurgie. In: Célérier M, Gayet B, editors. Les traumatismes de l’œsophage Arnette. Paris: Blackwell; 1995. p. 79–110. [4] Salo JA. Successful treatment of mediastinal gas gangrene due to oesophageal perforation. Ann Thorac Surg 2000;7:2143–5. [5] Estrera AS, Lanay MJ, Grisham JM, et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;157:545–52. [6] Schwartz ML, Quarrie MCDG. Surgical management of oesophageal perforation. Surg Gynecol Obstet 1980;151:669–71. [7] Jougon J, Delcambre F, Mac Bride T, Minniti A, Velly J-F. La mortalité des perforations instrumentales de l’œsophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002;127:26–31. [8] Legraverend J-M, Stoppa R. Traitement conservateur des ruptures ou perforations de l’œsophage. Presse Med 1983;12:2527–9. [9] Chung DA. Videothoracoscopic drainage of mediastinal abscess: an alternative to thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;69:1573–4. [10] Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, Rat P, Bernard A, Favre J-P. Perforation et rupture de l’œsophage : prise en charge et pronostic. Ann Chir 2003;128:163–6. [11] Kim DJ, Kozareck RA. Oesophageal perforation: an 8–year review of a multispecially clinic’s experience. Am J Gastroenterol 1992;87: 1112.
Nguyen Duc Chinh * Pham Van Trung Pham Hai Bang Pham Long Chuong Service de chirurgie septique, CHU Viet Duc, 40, Trang Thi, Hanoi, Vietnam Adresse e-mail : [email protected] (Nguyen Duc Chinh). Nguyen May Tuy Service des urgences abdominales, CHU Viet Duc, 40, Trang Thi, Hanoi, Vietnam Reçu le 2 mai 2003 ; accepté le 16 juillet 2003 * Auteur correspondant. © 2003 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0003-3944(03)00223-2
Lettre à la rédaction Prise en charge des médiastinites et des abcès médiastinaux : à propos de 56 observations Surgical management of mediastinitis and mediastinal abscess: a series of 56 cases Mots clés : Médiastinite ; Abcès du médiastin ; Perforation œsophagienne Keywords: Mediastinitis; Mediastinal abscess; Oesophageal perforation
La médiastinite aiguë et l’abcès du médiastin sont des infections rares, dont la mortalité est élevée, et dont les causes spontanées les plus fréquentes sont la perforation œsophagienne et la propagation d’une infection cervicale d’origine pharyngée [1–4]. Pour évaluer le traitement des abcès du médiastin, nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de 56 malades opérés de janvier 1990 à avril 2001 dans le service de chirurgie septique de l’hôpital Viet Duc. Il s’agissait de 41 hommes (73 %) et 15 femmes, âgés en moyenne de 47 ans (extrêmes : 4–82). Deux tiers des patients étaient âgés de 15 à 60 ans. Les critères du diagnostic étaient ceux d’Estrera [5] (infection grave ou perforation de la région pharyngée ou œsophagienne, image d’abcès du médiastin sur la radiographie, diagnostic peropératoire ou autopsique, preuve d’une relation entre l’abcès du médiastin et la pathologie pharyngo-œsophagienne). Tous les malades ont eu une radiographie du thorax et du cou. La tomodensitométrie n’a pas été utilisée dans cette expérience. Une endoscopie a été faite dans tous les cas pour préciser la lésion œsophagienne et de réaliser si besoin l’extraction du corps étranger. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas. Le drainage par voie cervicale pour les abcès siégeant au niveau du médiastin supérieur et par voie thoracique pour les abcès médiastinaux inférieurs a été systématiquement associé à une gastrotomie d’alimentation. Une antibiothérapie à forte dose et à large spectre a été instaurée. En cas de perforation de l’œsophage, la cicatrisation œsophagienne était systématiquement évaluée par un transit opaque et l’endoscopie avant la sortie du patient. La sonde de gastrotomie était habituellement enlevée 4 semaines après l’opération. Lors du diagnostic, tous les malades de cette série étaient symptomatiques avec emphysème sous-cutané cervical et/ou une douleur à la palpation basicervicale, et la mobilité latérale du larynx et de la trachée sur la colonne vertébrale avait disparu chez tous les malades. À l’exception de 2 malades (un traumatisme thoracique, une rupture spontanée de l’œsophage), il existait un antécédent évocateur (ingestion d’un corps étranger ou de caustique, infection grave de la région
pharyngée, endoscopie récente) chez tous les malades. Le foyer infectieux médiastinal était toujours visible radiologiquement sous forme d’un épanchement gazeux rétroœsophagien et/ou d’un élargissement du médiastin. Le corps étranger était visible radiologiquement chez 12 malades (21 %) et à l’endoscopie chez 20 malades (36 %). Une perforation œsophagienne a été prouvée par l’endoscopie d’urgence chez 38 malades (68 %) et son siège a été précisé dans le Tableau 1 : les perforations de l’œsophage cervical ou thoracique sus-aortique étaient majoritaires. Les différentes causes, rapportées dans le Tableau 2 , sont dominées par l’ingestion accidentelle d’os de poulet ou d’arête de poisson. L’abcès siégeait au niveau du médiastin supérieur chez 41 malades (73 %), et chez 15 malades (27 %) au niveau du médiastin inférieur. Le drainage a été fait par voie cervicale chez 47 malades (84 %), et par voie thoracique chez huit malades (14 %) ; dans un cas (2 %), une cervicotomie a été associée à la thoracotomie. Aucun geste œsophagien n’a été fait chez 54 malades et 2 malades ont eu une exclusion bipolaire. Un système d’irrigation–drainage a été laissé en place chez 20 malades (36 %). Une gastrotomie de nutrition a été faite par laparotomie chez 55 patients (98 %) et par cœlioscopie chez un seul (2 %). Les quatres germes le plus souvent identifiés étaient : Escherichia coli, Proteus, Streptococcus bêta hémolytique groupe A, et Bactéroïdes fragilis. Neuf malades (16 %) sont décédés, dont six d’hémorragie par lésion d’une grosse artère (carotide, aorte) et trois d’une infection irréversible. Cinq malades (9 %) — dont les deux Tableau 1 Siège de la perforation œsophagienne visualisée chez 38 malades par l’endoscopie d’urgence Distance des arcades dentaires 13–18 cm 19–25 cm > 26 cm Total
Nombre 15 20 3 38
% 39 53 8 100
Tableau 2 Causes de l’abcès du médiastin chez les 56 malades de la série Causes Ingestion de corps étranger alimentaire (dont 35 os de poulet et 10 arêtes de poisson) Infection de la région pharyngo-œsophagienne Endoscopie de l’œsophage au tube rigide Ingestion d’un appareil dentaire Brûlure de l’œsophage par l’acide Traumatisme thoracique Perforation spontanée de l’œsophage Total
Nombre % 47 84 3 2 1 1 1 1 56
5 4 2 2 2 2 100
Lettre à la rédaction / Annales de chirurgie 128 (2003) 570–571
ayant eu une exclusion bipolaire — ont développé une fistule œsophagienne, dont l’évolution a été favorable sous traitement médical. L’évolution a été favorable, sans complication intercurrente, chez 42 malades (75 %). Dans la présente série, la cause la plus fréquente des médiastinites ou des abcès du médiastin a été la perforation œsophagienne par corps étranger alimentaire. Les autres causes (extension d’une infection cervicale d’origine pharyngée, ou extension d’une spondylodiscite, ou rupture spontanée de l’œsophage, ou cause iatrogène [3,4,6]) ont été beaucoup plus rares ou absentes de notre série. L’œsophage comporte en trois points une sténose relative : au niveau de la bouche oesophagienne (à 13–18 cm des arcades dentaires), au niveau de la crosse aortique (à 25 cm), et au niveau de l’hiatus diaphragmatique (à 38–40 cm). Dans notre série, les lésions de l’œsophage étaient plus fréquentes aux deux premiers niveaux (92 %). Notre série montre que l’examen clinique est important car le glissement latéral du larynx et de la trachée sur la colonne vertébrale avait disparu chez tous les patients [4]. Par ailleurs, malgré l’absence de tomodensitométrie, la radiologie est très utile car il existait un emphysème sous-cutané et/ou rétro-œsophagien au niveau du cou dans 100 % des cas et une image de corps étranger dans 21 % des cas. Une fois le diagnostic établi, l’intervention chirurgicale nous paraît indispensable, car l’absence de tomodensitométrie ne permet pas d’envisager un traitement conservateur dans de bonnes conditions de sécurité. De plus, une endoscopie doit être faite d’urgence avant l’intervention pour extraire le corps étranger s’il est encore sur place. Cet acte est important car, s’il est mal fait, il peut aggraver la lésion œsophagienne [7]. Au moindre doute sur une lésion artérielle associée, il faut retirer l’endoscope et de faire en urgence une thoracotomie. Notre série montre que l’extraction du corps étranger, le drainage de l’infection, et la dérivation digestive que représente la gastrotomie, permettent d’obtenir une guérison sans fistule dans la majorité des cas, même en l’absence de suture œsophagienne [4,8,9]. L’absence de suture est d’ailleurs logique si aucune communication œsophagomédiastinale ou pleurale n’est visible lors de l’intervention [10]. L’irrigation continue du foyer de l’abcès peut également être associée au drainage [2,4]. Nous n’avons pas l’expérience du drainage endoscopique utilisé par certaines équipes [11]. En conclusion, la médiastinite aiguë ou l’abcès du médiastin est une infection grave le plus souvent due dans notre expérience à une perforation œsophagienne par ingestion d’un corps étranger alimentaire. Le diagnostic peut être fait par l’examen clinique et des examens radiologiques simples. Le traitement repose sur le drainage chirurgical par un abord électif mais la suture de la perforation œsophagienne n’est pas nécessaire. L’endoscopie permet de localiser la perforation et d’extraire le corps étranger s’il est encore en place.
571
Une gastrotomie de nutrition et une antibiothérapie à large spectre sont également indispensables. Cette attitude permet de limiter la mortalité à 16 % et le taux de fistule œsophagienne à 10 %.
Références [1]
Sancho LM. Descending necrotizing mediastinitis: a retrospective surgical experience. Eur J Cardiothor Surg 1999;16:200–5. [2] Marty-Ane CH. Management of descending necrotizing mediastinitis: an aggressive treatment for an aggressive disease. Ann Thorac Surg 1999;68:212–7. [3] Gayet B, Perniceni T, Boudet MJ. Résultats de l’enquête de l’Association française de chirurgie. In: Célérier M, Gayet B, editors. Les traumatismes de l’œsophage Arnette. Paris: Blackwell; 1995. p. 79–110. [4] Salo JA. Successful treatment of mediastinal gas gangrene due to oesophageal perforation. Ann Thorac Surg 2000;7:2143–5. [5] Estrera AS, Lanay MJ, Grisham JM, et al. Descending necrotizing mediastinitis. Surg Gynecol Obstet 1983;157:545–52. [6] Schwartz ML, Quarrie MCDG. Surgical management of oesophageal perforation. Surg Gynecol Obstet 1980;151:669–71. [7] Jougon J, Delcambre F, Mac Bride T, Minniti A, Velly J-F. La mortalité des perforations instrumentales de l’œsophage est élevée : expérience de 54 cas traités. Ann Chir 2002;127:26–31. [8] Legraverend J-M, Stoppa R. Traitement conservateur des ruptures ou perforations de l’œsophage. Presse Med 1983;12:2527–9. [9] Chung DA. Videothoracoscopic drainage of mediastinal abscess: an alternative to thoracotomy. Ann Thorac Surg 2000;69:1573–4. [10] Cheynel N, Arnal E, Peschaud F, Rat P, Bernard A, Favre J-P. Perforation et rupture de l’œsophage : prise en charge et pronostic. Ann Chir 2003;128:163–6. [11] Kim DJ, Kozareck RA. Oesophageal perforation: an 8–year review of a multispecially clinic’s experience. Am J Gastroenterol 1992;87: 1112.
Nguyen Duc Chinh * Pham Van Trung Pham Hai Bang Pham Long Chuong Service de chirurgie septique, CHU Viet Duc, 40, Trang Thi, Hanoi, Vietnam Adresse e-mail : [email protected] (Nguyen Duc Chinh). Nguyen May Tuy Service des urgences abdominales, CHU Viet Duc, 40, Trang Thi, Hanoi, Vietnam Reçu le 2 mai 2003 ; accepté le 16 juillet 2003 * Auteur correspondant. © 2003 E´ditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/S0003-3944(03)00223-2