Prise en charge d’un enfant atteint de glaucome

Prise en charge d’un enfant atteint de glaucome

Revue francophone d'orthoptie 2013;6:111–113 Dossier / Cas clinique Prise en charge d'un enfant atteint de glaucome Management of a child with glauc...

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Revue francophone d'orthoptie 2013;6:111–113

Dossier / Cas clinique

Prise en charge d'un enfant atteint de glaucome Management of a child with glaucoma Orthoptiste, 88, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France

RÉSUMÉ

Introduction. – Glaucome congénital bilatéral de diagnostic tardif, suivi dans un service de soins pour enfants déficients visuels. Observation. – Soutenir cet enfant dans la découverte tardive d'une malvoyance avec mise en place d'un suivi basse vision pour compenser le handicap visuel. Problématique. – Comment mettre en place des stratégies de compensation du handicap visuel. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

SUMMARY

Background. – Bilateral congenital glaucoma of late diagnosis, followed-up in a unit for children with deficient sight Observation. – Support this child following the late discovery of deficient sight and organise follow-up of the loss of sight to compensate the handicap Problem. – How can compensation be organised strategies for the visual handicap? © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

PRÉSENTATION DU PATIENT Ernest, âgé de 9 ans et 8 mois, atteint de glaucome congénital bilatéral de diagnostic tardif (7 ans) et d'une buphtalmie bilatérale. Une trabeculectomie bilatérale a été pratiquée à l'âge de 8 ans, suivie par une cyclodestruction au laser diode quelques mois après. Une évaluation orthoptique est demandée dans le cadre d'une admission dans un service de soins pour enfants déficients visuels. Il est équipé de verres : –13.00 (+0.50 908)/– 14.50 (+2.00 608). Ernest est scolarisé en France depuis un an, en Classe d'Initiation pour Non Francophone (CLIN), pour des raisons médicales, sa fréquentation a été épisodique. Une CLIS 3, Classe d'Inclusion Scolaire pour déficient visuel, est préconisée par l'éducation nationale pour la rentrée prochaine.

Bilan orthoptique initial Bilan sensoriel Acuité visuelle VOD : 1/25 Cadet 5 à 10 cm, Cadet 20 déchiffré à 40 cm, à l'aise Cadet 28, VOG : PL. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.rfo.2013.07.005

Marion Torossian

Mots clés Adaptations Glaucome Malvoyance Projet individualisé d'accompagnement Vision fonctionnelle Orthoptie

Keywords Adaptations Glaucoma Poor sight Individualised project for accompaniment Functional vision Orthoptics

L'acuité visuelle a été testée avec sa correction optique, sur des optotypes dessins, les lettres étant mal connues. Ernest regarde par-dessus ses lunettes en vision rapprochée. Un apport lumineux est demandé par l'enfant. Le champ visuel de l'œil droit montre un rétrécissement important dans les 208 centraux au V4, avec une encoche temporale, qui est le seul stimulus perçu, pour l'œil gauche un îlot paracentral au V4 est perçu. Le champ visuel binoculaire correspond à celui de l'œil droit. Le bilan sensoriel met en avant une déficience visuelle profonde selon les critères de l'OMS, seul l'œil droit est fonctionnel, avec un champ visuel réduit.

Bilan optomoteur Motilité : elle semble équilibrée, mais difficile du fait de la buphtalmie. La sollicitation des mouvements oculaires entraîne des douleurs oculaires. Réflexe de convergence positif dans toutes les directions du regard. L'examen aux reflets met en avant une exotropie de l'œil gauche de loin comme de près de 30 dioptries environ. L'œil fixateur est l'œil

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M. Torossian

Dossier / Cas clinique droit, la fixation est excentrée en temporal, avec une attitude compensatrice de la tête, qui est tournée à gauche. La motricité conjuguée est perturbée : Poursuite : non lisse avec pertes de fixation. Saccades et vergence : mouvements impossibles à exécuter. Le bilan optomoteur met en évidence un mauvais contrôle de l'orientation du regard avec une motricité conjuguée perturbée et une exotropie de l'oeil gauche, mais Ernest met en place une stratégie de compensation avec une excentration de l'œil droit en lien avec l'encoche temporale observée sur le champ visuel.

Bilan fonctionnel La communication visuelle est entravée par une fuite du regard. Ernest ne rentre pas ou peu en contact visuel avec l'adulte, il baisse la tête. La cohérence intermodale est peu présente. En effet, Ernest favorise le tactile afin de mener une tâche (fermer un stylo), le visuel est peu sollicité. La saisie de l'information visuelle est lente du fait d'un temps de reconnaissance long. L'analyse perceptive de l'orientation testée sur les E de Snellen et de la dimension, testée sur la superposition, est perturbée. L'exploration visuelle est assurée par un balayage efficient, mais l'anticipation visuelle pose problème. La lecture n'a pas été testée car non fonctionnelle en raison de la méconnaissance de la langue et de la scolarisation ponctuelle. Ernest est droitier. La localisation visuelle, sur support adapté, est référencée. Ernest a néanmoins besoin de temps pour diriger son regard et localiser sa cible. Lors d'une activité, Ernest se rapproche du plan de travail jusqu'à poser le menton sur la feuille. L'exécution est lente, la posture inadaptée. Le bilan fonctionnel demande une adaptation des outils d'évaluation. Dans de bonnes conditions visuelles, l'analyse perceptive est mauvaise et la posture inadaptée. Ernest cherche à mettre en place des stratégies compensatrices, qui se révèlent inefficaces. En effet, l'apport proprioceptif semble nécessaire mais l'utilisation en est mauvaise.

DIAGNOSTIC ORTHOPTIQUE Ernest présente une déficience visuelle profonde, induite par un glaucome congénital bilatéral de diagnostic tardif. Sur le plan sensoriel, l'œil droit, seul œil fonctionnel, est atteint de malvoyance sévère avec un rétrécissement important du champ visuel. Sur le plan moteur, l'orientation du regard est mal contrôlée en raison du déficit visuel et de l'atteinte du champ visuel qu'il induit. L'excentration visuelle qui compense cette altération n'assure pas une motricité conjuguée de qualité. Sur le plan fonctionnel, la communication visuelle est mauvaise. Le déficit visuel empêche une analyse perceptive fine. Une compensation tactile tend à se mettre en place mais n'est pas soutenue par le visuel.

PROJET DE SOINS Des conseils d'adaptations du poste de travail doivent être fournis à la famille et à l'école. Nous préconisons des

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agrandissements Arial black 26 pour un confort de lecture, un pupitre pour la lecture et une lampe de bureau. L'axe majeur de la rééducation orthoptique sera d'obtenir une orientation du regard référencée, efficace et endurante, en prenant en compte le besoin d'excentration visuelle et d'améliorer la qualité de la motricité conjuguée. La localisation visuelle doit être précise et assurée par un repérage organisé performant. Par ailleurs, des essais d'aides optiques doivent être menés afin de permettre à Ernest d'avoir accès à des supports visuels variés. Un suivi hebdomadaire est proposé, sur le temps scolaire, afin de faire le relais avec l'enseignant et de s'assurer de la bonne mise en place de l'adaptation du poste de travail. Au cours de l'admission dans le service de soins pour enfants malvoyants, Ernest a effectué d'autres évaluations. Le psychologue relève des confusions phonologiques et des difficultés d'orientation spatiale. Ernest a une efficience intellectuelle dans la norme. Un bilan orthophonique est préconisé. Le psychomotricien observe une mauvaise motricité globale, associée à un manque de confiance en lui. Ernest, du fait de sa mauvaise maitrise de la langue française et de son déficit visuel, interagit peu avec ses pairs. Les capacités d'orientation spatio-temporelle sont mauvaises et son vocabulaire du schéma corporel pauvre. La graphomotricité doit être travaillée afin d'utiliser au mieux les outils scolaires (stylos) et de restaurer une posture de qualité. Le projet de soins orthoptique fait partie d'un suivi global organisé autour d'un PIA, Projet Individualisé d'Accompagnement qui est mis en place suite à la synthèse du jeune. Les besoins de l'enfant sont recueillis et les modalités de suivis sont décidées en équipe. Le suivi pluridisciplinaire aura pour rôle l'accompagnement d'Ernest dans sa scolarité, l'enrichissement de ses connaissances et l'acquisition de son autonomie.

RÉÉDUCATION ORTHOPTIQUE Sur le plan des adaptations, un ordinateur a été mis en place à l'école, avec logiciel d'agrandissement zoom texte 7 et contraste inversé. Une lampe d'appoint sur table avec un pupitre de lecture ont été installés dans sa classe. L'apprentissage du braille est tenté, mais Ernest a du mal à l'investir. Un hyperocular 8 lui a été proposé. Il peut alors lire un texte Arial 22 à une distance de 5 cm, à la vitesse de 50 mots par minute. Pour la vision de loin, Ernest utilise un monoculaire 8  20 qui lui permet d'obtenir 2/10ème. Après quelques séances la manipulation de cet outil est fonctionnelle. Sur le plan orthoptique, un travail a été mené sur l'ancrage de l'excentration visuelle de l'œil droit. Au niveau de la motricité conjuguée, la poursuite visuelle est à présent lisse et endurante, les saccades mal calibrées. La communication visuelle reste difficile, Ernest baisse le regard et la tête lors de l'échange avec l'autre. L'analyse perceptive de l'orientation et de la dimension a été travaillée, Ernest prend le temps d'analyser visuellement les supports qui lui sont proposé. Les stratégies visuelles de repérage sont assurées par un balayage visuel efficace et organisé.

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CONCLUSION Le suivi orthoptique de ce jeune fait parti d'un suivi global au sein d'un service pluridisciplinaire. L'orthoptie se fait en lien avec les autres professionnels de santé, psychologue, psychomotricien et ergothérapeute pour l'apprentissage de l'outil informatique. La prise en charge de Ernest est mise en place tardivement du fait du diagnostic tardif et est entravé par des difficultés sociales et de compréhension, dues à la méconnaissance du français. Néanmoins, Ernest est un enfant vif, curieux et volontaire. L'adaptation du poste de travail a été la priorité pour que les supports scolaires soient accessibles. Ernest est équipé

Dossier / Cas clinique d'un ordinateur pour l'école et d'aides optiques pour le travail sur table. Au cours de la réadaptation orthoptique, il s'est facilement approprié les stratégies proposées pour les développer et a su utiliser de façon optimale sa fonction visuelle. Les stratégies de compensation, telle l'excentration visuelle de l'œil droit ou encore le balayage visuel linéaire qui a été repris par l'ensemble de l'équipe rééducative qui a assuré une continuité dans la mise en pratique.

Déclaration d'intérêts L'auteur déclare ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.

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