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Prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde pendant et après une anesthésie
Le Praticien en anesthésie réanimation (2008) 12, 167—170 Disponible en ligne sur www.sciencedirect.com
MISE AU POINT
Prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde pendant et après une anesthésie Management of a patient presenting a rheumatoid polyarthritis during and after an anesthesia Matthieu Ponrouch 1, Philippe Biboulet, Xavier Capdevila ∗ Service d’anesthésie et de réanimation A, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France Disponible sur Internet le 12 juin 2008
MOTS CLÉS Polyarthrite rhumatoïde ; Intubation difficile
KEYWORDS Rheumatoid polyarthritis; Difficult intubation
∗ 1
Introduction La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des affections inflammatoires chroniques rencontrées en médecine. Elle concerne 0,8 % de la population générale. Cette pathologie auto-immune touche en moyenne trois femmes pour un homme. L’âge de survenue de la maladie est le plus souvent compris entre 35 et 55 ans, bien quelle puisse survenir à tout âge [1]. Cette affection entraîne une destruction articulaire variable en nombre d’articulations touchées et en intensité selon les individus. Les articulations les plus souvent atteintes sont celles des mains et des poignets, des pieds, du rachis cervical et, dans une moindre mesure, les hanches et les genoux. Elle évolue en poussées successives avec une atteinte fonctionnelle maximale qui se constitue durant les cinq premières années [2]. La PR est également une maladie systémique et le pronostic des patients est lié aux atteintes extra-articulaires. À la PR s’associent fréquemment des atteintes cardiovasculaires, des infections, des atteintes neurologiques ainsi qu’un syndrome de Gougerot-Sjögren et enfin des atteintes pulmonaires. Les schémas thérapeutiques actuels ont transformé l’évolution de la PR. Bien qu’il n’existe pas de guérison possible, une prise en charge très précoce (dans les trois premiers mois après le diagnostic) permet souvent une rémission complète et durable associée à une limitation de l’atteinte fonctionnelle. Le traitement actuel associe le plus souvent du méthotrexate (MTX) et des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). La corticothérapie n’est mise en place qu’à la dose
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Capdevila). Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2008 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.pratan.2008.04.002
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M. Ponrouch et al.
minimale efficace. La chirurgie intervient à deux temps particuliers : précoce (synovectomies et ténosynovectomies préventives) ou plus tardif (arthrodèses et arthroplasties à visées antalgiques et fonctionnelles). À cela s’ajoutent les interventions non liées directement à la PR et les prises en charges en urgence.
La consultation d’anesthésie : gestion du traitement et des facteurs de risques L’existence d’une PR dans les antécédents du patient doit entraîner automatiquement un questionnaire dirigé de la part du médecin anesthésiste. Le praticien doit rechercher en premier lieu des critères d’intubation difficile ou d’intubation « dangereuse » pour le patient. En effet, les critères d’intubations difficiles sont les mêmes que chez les sujets non atteints de cette pathologie. Cependant, les patients présentant une intubation difficile prévue sont plus fréquents que dans la population témoin. Plusieurs tests ont été proposés, dont la mesure de l’angle de Bellhouse et Doré, et plus récemment le hypomental distance ratio (HDR). Ces critères se surajoutent aux classiques classes de Mallampati supérieures ou égales à III, une ouverture de bouche inférieure à 35 mm et une distance thyro-mentonnière supérieure à 65 mm [3]. L’angle de Bellhouse et Doré se mesure entre deux positions successives d’une même droite. Cette droite passe par l’os hyoïde et le menton, la première fois en position neutre et la deuxième fois en extension maximale de tête. Un angle inférieur à 12◦ signe une extension cervicale limitée (normale autour de 30◦ ). En pratique, ce test est peu utilisé et moins sensible que le HDR. Le HDR est le rapport entre la distance os hyoïde et menton en position neutre et en extension maximale de tête (rapport mesure maximale/mesure neutre). Un rapport inférieur à 1,25 signe une extension cervicale limitée. De plus, l’existence d’une instabilité atloïdo-axoïdienne associée ou non à une répercussion neurologique (paresthésies dans les membres supérieurs) entraîne un risque de lésion médullaire lors de la laryngoscopie chez ces patients, par luxation de C1 sur C2 et compression médullaire haute. La prédiction d’une intubation difficile et/ou dangereuse doit obligatoirement entraîner la mise en place d’un protocole particulier pour l’anesthésie. En premier lieu, si la chirurgie le permet, l’anesthésie locorégionale devra être privilégiée. Dans le cas contraire, une intubation vigile avec un fibroscope doit être privilégiée. En dernier recours, la pose d’un masque laryngé, sans mobilisation de la tête et du rachis, pourra permettre de ventiler le patient, si l’ouverture de bouche est suffisante. Lors de la consultation d’anesthésie, l’existence d’une PR dans les antécédents du patient doit être considérée comme facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, en plus des facteurs classiques (homme de plus de 45 ans et femme de plus de 55 ans, antécédents familiaux, HTA, dyslipidémie, diabète, tabac) [4,5]. L’état inflammatoire des patients atteints de PR favorise le développement d’une athérosclérose précoce. En postopératoire de chirurgie lourde
(prothétique, par exemple), le contrôle de la troponine devra être réalisé de manière systématique si le malade compte plus de deux facteurs de risque (y compris la PR). La présence d’une PR est également responsable d’une anémie inflammatoire souvent importante. Si les chirurgies conservatrice, comme les synovectomies ou les arthrodèses de poignet, ne sont pas hémorragiques, les chirurgies de hanche et de genou sont responsables d’une perte de 3 à 4 g/dl d’hémoglobine durant les trois premiers jours postopératoires. Cette baisse de l’hémoglobine, associée à l’augmentation du risque cardiovasculaire chez ces patients, motive la mise en place d’une stratégie d’épargne sanguine efficace. Il est licite de proposer l’utilisation d’érythropoïétine en préopératoire associée à du fer intraveineux au mieux ou per os, et de mettre en place un récupérateur de sang peropératoire. Le but est de réduire le recours à une transfusion de sang homologue dans cette population où le seuil d’hémoglobine minimal est, probablement, plus proche de 10 g/dl que des 8 g/dl recommandés. Les patients souffrant d’une PR ont également une atteinte des fonctions rénales et pulmonaires, respectivement à type de glomérulonéphrite et de fibrose. Ils ont également une atteinte du système immunitaire souvent majorée par une corticothérapie de longue durée. Leur susceptibilité aux infections périopératoires est majorée. Actuellement, les nouvelles prises en charges thérapeutiques limitent la survenue de ce type de complications, mais elles font toujours parties des causes de surmortalité de cette population. En dernier lieu, se pose la question de la gestion du traitement de la PR lors de la consultation d’anesthésie. Classiquement, les patients sujets atteints de PR étaient traités par des corticoïdes à plus ou moins fortes doses pendant de très longues périodes. Ces dix dernières années ont vu la prise en charge de cette maladie évoluer radicalement. Les nouveaux schémas thérapeutiques introduisent en premier lieu le méthotrexate et le recours à de faibles doses de corticoïdes ne doit être envisagé que dans un deuxième temps. Dans ce contexte, les patients sont donc le plus souvent sous MTX. Enfin, l’introduction de toutes nouvelles molécules améliore encore l’évolution de la PR. Les diseasemodifying anti-rheumatoïd drugs (DMARD), dont le MTX est le chef de file et les anti-TNF␣ sont des immunomodulateurs auxquels l’anesthésiste sera de plus en plus confronté dans l’avenir. Pour l’ensemble de ces traitements, l’attitude de l’anesthésiste doit être simple. Bien qu’ils entraînent des effets secondaires, comme, une forte susceptibilité aux infections ou une augmentation du risque cardiovasculaire, il ne sera que rarement possible ou utile de les arrêter, hormis le jour même de l’intervention pour limiter une accumulation rénale parfois importante. Les corticoïdes ne doivent pas être arrêtés en préopératoire. Il faut au contraire, classiquement, prévoir une injection d’hémisuccinate d’hydrocortisone pour limiter le risque théorique d’insuffisance surrénalienne postopératoire. La dose à injecter est fonction de l’agression que représente la chirurgie : 25 mg, une fois, pour un canal carpien sous ALR ; 150 mg/j pour une colectomie ou une chirurgie cardiaque durant les deux premiers jours postopératoires. Lors d’une arthroplastie de hanche ou de genou, le malade pourra recevoir 50 à 75 mg pendant un ou deux jours.
Prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde Pour le MTX, la littérature permet de conclure qu’il faut poursuivre le traitement durant la période périopératoire avec un risque d’infection superficielle qui n’est pas augmenté. Cependant, ce risque infectieux n’est pas nul et l’association à d’autres comorbidités comme le diabète ou une infection latente peut être une raison d’arrêter le traitement. Il est alors nécessaire que l’arrêt porte sur une semaine avant et une semaine après la chirurgie. Les DMARD comme le leflunomide (Arava® ), la sulfasalazine (Salazopyrine® ), l’azathioprine ou l’hydrochloroquine (Plaquenil® ) ne sont pas arrêtés, sauf le jour de l’intervention pour éviter une accumulation. Leur demi-vie est longue et un arrêt de plusieurs semaines n’est pas compatible avec l’efficacité du traitement. Enfin, les nouveaux DMARD anti-TNF␣ et anti-CD 20 (Remicade® , Enbrel® , Humira® , Orencia® , Mabthera® , Kineret® ) posent problème. Les données concernant la gestion périopératoire de ces traitements sont parcellaires. Les injections hebdomadaires ou mensuelles de ces molécules rendent toute modification du rythme d’administration difficile. Cependant, leurs actions font redouter un risque infectieux important en postopératoire surtout si la chirurgie est réalisé dans un « environnement à risque » comme la chirurgie digestive ou dans un cadre hyper-aseptique comme la chirurgie prothétique. Pour les chirurgies à faible risque infectieux, aucune modification n’est nécessaire. Dans le cas contraire, la chirurgie doit être programmée soit avant l’introduction de ces nouveaux traitements, soit après avoir fait un arrêt d’une ou de deux injections (en fonctions des molécules, de deux semaines à deux mois) avant la chirurgie [6].
Le peropératoire : de l’ALR à l’intubation difficile La prise en charge au bloc opératoire est dictée par la consultation d’anesthésie et le type de chirurgie. La chirurgie orthopédique assure le plus gros recrutement de patients atteints de PR, mais les anesthésistes sont amenés à endormir des patients porteurs de PR dans toutes les spécialités car ces patients présentent de nombreuses comorbidités associées. En chirurgie orthopédique, il est particulièrement important de privilégier l’anesthésie régionale pour le per- et le postopératoire, chaque fois que la chirurgie le permet (ténosynovectomie, halux valgus, prothèse de genou et de hanche). En effet, elle permet d’éviter que l’anesthésiste ne s’expose à une intubation dangereuse ou difficile. L’anesthésie locorégionale dans ce contexte demande une expertise de la part du praticien. Il semble que la réalisation de blocs nerveux périphériques chez les patients atteints de maladies inflammatoires soit plus délicate : le délai d’installation du bloc est plus long, le bloc sensitif est souvent prolongé et le risque de complication semble également être augmenté [7,8]. Il faut donc prévoir un temps d’installation des blocs sensitif et moteur plus long qu’à l’accoutumée, mais il ne faut pas augmenter les doses ou les concentrations d’anesthésiques locaux, sous peine d’augmenter les risques de complications neurologiques. L’anesthésie locorégionale sous échographie associée à la
169 neurostimulation est donc particulièrement indiquée chez ces patients afin de réaliser une injection la plus précise possible. Il faut éviter l’injection intraneurale et limiter le volume d’anesthésique local à la dose minimale efficace. Lorsqu’une anesthésie générale s’impose (refus de l’ALR, chirurgie digestive ou cardiothoracique) l’intubation peut être réalisée sous fibroscopie, en fonction des critères d’intubation difficile prévue énoncés précédemment. Dans ce cas, l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration associant du propofol et du rémifentanil est la technique de référence. Elle permet un confort de réalisation à la fois pour le patient et le pour praticien que ne permettent pas les halogénés et les morphiniques de demivies plus longues. La laryngoscopie est un geste à éviter au maximum car elle suppose une luxation antérieure du massif facial qui entraîne une luxation de C1 sur C2. L’utilisation d’un dispositif de type Fast-track® ou d’un masque laryngé peut être recommandée si une attention particulière se porte sur l’absence de mobilisation antérieure du massif facial (responsable de la luxation atloïdo-axoïdienne). Durant l’anesthésie, le praticien doit garder en mémoire les facteurs de risque et les complications potentielles que présentent les patients porteurs de PR. L’augmentation du risque cardiovasculaire impose des objectifs de pression artérielle strict. Il faut limiter les modifications hémodynamiques à moins de 20 % de la valeur de base mesurée la veille de l’intervention, au repos, en privilégiant la valeur de pression artérielle moyenne. Le remplissage vasculaire peropératoire doit être réalisé en fonction du poids du patient et du type de chirurgie, souvent proche de 8 à 10 ml/kg par heure pour les cristalloïdes. Il faut être très vigilant en ce qui concerne la survenue d’épisodes hypovolémiques peropératoires sur ces terrains à risque cardiovasculaire et rénal. Lors d’une chirurgie lourde, il est maintenant utile de monitorer le débit cardiaque par un doppler trans-œsophagien. Ce type de monitorage permet de diagnostiquer et de traiter les hypovolémies et leurs conséquences, les souffrances d’organes peropératoires. L’hémoglobine doit être maintenue au-dessus de 10 g/dl. La plus grande susceptibilité aux infections de ces patients doit faire respecter strictement les règles d’antibioprophylaxie périopératoire. L’injection d’antibiotique doit être réalisée avant la chirurgie, en insistant sur la nécessité d’un bolus unique, sans fractionner la dose en deux ou trois temps. En revanche une ré-injection toute les deux à quatre heures en fonction de l’antibiotique utilisé est impérative si la chirurgie se prolonge.
Le postopératoire : gestion de la douleur et surveillance spécifique La prise en charge de la douleur ne diffère pas radicalement d’un patient indemne de PR. L’analgésie doit être débutée en per- ou en préopératoire, au mieux grâce à l’anesthésie locorégionale, afin de mettre en place une analgésie préventive. Une analgésie multimodale associant du paracétamol et des AINS avec les autres molécules disponibles (néfopam, tramadol, morphine) est à privilégier. Il est nécessaire
170 d’éviter le risque d’accumulation lié à une altération de la fonction rénale souvent présente dans cette population. Si la chirurgie le nécessite, la morphine intraveineuse doit être utilisée à la dose minimale efficace avec une titration en salle de surveillance post-interventionnelle et l’utilisation d’une pompe autocontrôlée par le patient dans le service, sans débit continu. La PR est fréquemment associée à une chronicisation douloureuse. Il faut prévenir ou du moins limiter ce risque évolutif après la chirurgie. Les molécules reconnues sont les anti-épileptiques tels que la gabapentine (Neurontin® ), sa prodrogue la prégabaline (Lyrica® ) et la kétamine. Il n’existe, cependant, aucune donnée qui évalue ces molécules spécifiquement chez des patients atteints de PR. Leur utilisation semble possible, mais les doses utilisées doivent être définies précisément. Pour les patients dont le score ASA est inférieur à III, et dont la chirurgie le permet, la PR ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire. Il convient de ne prendre aucun risque. La chirurgie périphérique réalisée sous ALR permet souvent une sortie précoce. En postopératoire de chirurgie lourde, il faut mettre en place une surveillance clinique et biologique adaptée afin de prévenir au mieux les complications. Pour le risque infectieux, l’élévation de température sous corticoïdes et immunomodulateurs au long cours (DMARD) n’est pas un marqueur clinique fiable. Il faut surveiller l’aspect cutanée local, la douleur et l’évolution de la formule sanguine et de la CRP. L’existence de facteurs de risques cardiovasculaires associés à la PR implique la réalisation d’un dosage sanguin de troponine en postopératoire immédiat et quotidiennement durant les 72 premières heures postopératoire. Toute modification significative de celle-ci doit faire suspecter une ischémie myocardique et entraîner obligatoirement la demande d’un avis cardiologique. La fonction rénale ne doit pas être particulièrement modifiée en postopératoire si les apport hydriques ont été suffisants en peropératoire et bien sûr en l’absence de collapsus. Il faut maintenir une hydratation optimale après la chirurgie. La reprise de l’alimentation et de la boisson doit être faite le plus rapidement possible. Le bon fonctionnement du tube digestif est impératif pour limiter le risque de translocation bactérienne et d’infection postopératoire.
Conclusion En conclusion, une consultation d’anesthésie précise et ciblée est essentielle dans la prise en charge d’un patient atteint de PR. Elle permet d’évaluer le risque d’intubation difficile ou dangereuse et de prévoir la bonne alternative : ALR ou intubation sous fibroscope. Elle permet de connaître les comorbidités associées afin d’évaluer les risques cardiovasculaire, anémique et infectieux. Le traitement du patient est alors modifié en fonction du type de chirurgie et de ses facteurs de risques. En peropératoire, le praticien doit appliquer les recommandations concernant l’antibioprophylaxie et la prévention de l’insuffisance surrénalienne aiguë. L’analgésie est au mieux préventive et multimodale, et accorde une large place à l’ALR. La sur-
M. Ponrouch et al. veillance postopératoire de la troponine et de la fonction rénale est recommandée. Les nouveaux schémas thérapeutiques ont transformé l’évolution de la PR et la présentation typique qui associe une patiente difficile à intuber avec une luxation atloïdo-axoïdienne et des comorbidités majeures. Les chirurgiens voient les indications de synovectomies préventives fortement diminuer, moins d’une décennie après la mise sur le marché des premiers anti TNF␣. Importance stratégique de la consultation d’anesthésie. Patient à risque d’intubation difficile et/ou dangereuse. L’infection est la première cause de mortalité des patients atteints de PR. La PR est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. L’ALR est largement indiquée dans la prise en charge de la PR. La PR ne contre-indique pas la chirurgie ambulatoire Pour la chirurgie lourde, les DMARD doivent être arrêtés. En postopératoire, il faut doser la troponine et surveiller précisément la fonction rénale et le risque d’anémie. Les nouveaux schémas thérapeutiques ont totalement modifié l’évolution de la PR.
Références [1] O’Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350(25):2591—602. [2] Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(5):907—27. [3] Takenaka I, Iwagaki T, Aoyama K, Ishimura H, Kadoya T. Preoperative evaluation of extension capacity of the occipitoatlantoaxial complex in patients with rheumatoid arthritis: comparison between the Bellhouse test and a new method, hyomental distance ratio. Anesthesiology 2006;104(4): 680—5. [4] Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002;14(2):115—20. [5] Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients ? Ann Rheum Dis 2008;67(1):64—9. [6] Pieringer H, Stuby U, Biesenbach G. Patients with rheumatoid arthritis undergoing surgery: how should we deal with antirheumatic treatment ? Semin Arthritis Rheum 2007;36(5):278—86. Epub. [7] Capdevila X, Bringuier S, Choquet O, Gaertner E, Macaire P. Patients pre-existing diseases interfer with complications after peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2006. A889. [8] Capdevila X, Bringuier S, Choquet O, Gaertner E, Macaire P. Patients medical history interfers with the characteristics of nerve stimulation and nerve block. Anesthesiology 2006. A886.
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Prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde pendant et après une anesthésie Management of a patient presenting a rheumatoid polyarthritis during and after an anesthesia Matthieu Ponrouch 1, Philippe Biboulet, Xavier Capdevila ∗ Service d’anesthésie et de réanimation A, 191, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France Disponible sur Internet le 12 juin 2008
MOTS CLÉS Polyarthrite rhumatoïde ; Intubation difficile
KEYWORDS Rheumatoid polyarthritis; Difficult intubation
∗ 1
Introduction La polyarthrite rhumatoïde (PR) est la plus fréquente des affections inflammatoires chroniques rencontrées en médecine. Elle concerne 0,8 % de la population générale. Cette pathologie auto-immune touche en moyenne trois femmes pour un homme. L’âge de survenue de la maladie est le plus souvent compris entre 35 et 55 ans, bien quelle puisse survenir à tout âge [1]. Cette affection entraîne une destruction articulaire variable en nombre d’articulations touchées et en intensité selon les individus. Les articulations les plus souvent atteintes sont celles des mains et des poignets, des pieds, du rachis cervical et, dans une moindre mesure, les hanches et les genoux. Elle évolue en poussées successives avec une atteinte fonctionnelle maximale qui se constitue durant les cinq premières années [2]. La PR est également une maladie systémique et le pronostic des patients est lié aux atteintes extra-articulaires. À la PR s’associent fréquemment des atteintes cardiovasculaires, des infections, des atteintes neurologiques ainsi qu’un syndrome de Gougerot-Sjögren et enfin des atteintes pulmonaires. Les schémas thérapeutiques actuels ont transformé l’évolution de la PR. Bien qu’il n’existe pas de guérison possible, une prise en charge très précoce (dans les trois premiers mois après le diagnostic) permet souvent une rémission complète et durable associée à une limitation de l’atteinte fonctionnelle. Le traitement actuel associe le plus souvent du méthotrexate (MTX) et des antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS). La corticothérapie n’est mise en place qu’à la dose
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Capdevila). Photo.
1279-7960/$ — see front matter © 2008 Publi´ e par Elsevier Masson SAS. doi:10.1016/j.pratan.2008.04.002
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minimale efficace. La chirurgie intervient à deux temps particuliers : précoce (synovectomies et ténosynovectomies préventives) ou plus tardif (arthrodèses et arthroplasties à visées antalgiques et fonctionnelles). À cela s’ajoutent les interventions non liées directement à la PR et les prises en charges en urgence.
La consultation d’anesthésie : gestion du traitement et des facteurs de risques L’existence d’une PR dans les antécédents du patient doit entraîner automatiquement un questionnaire dirigé de la part du médecin anesthésiste. Le praticien doit rechercher en premier lieu des critères d’intubation difficile ou d’intubation « dangereuse » pour le patient. En effet, les critères d’intubations difficiles sont les mêmes que chez les sujets non atteints de cette pathologie. Cependant, les patients présentant une intubation difficile prévue sont plus fréquents que dans la population témoin. Plusieurs tests ont été proposés, dont la mesure de l’angle de Bellhouse et Doré, et plus récemment le hypomental distance ratio (HDR). Ces critères se surajoutent aux classiques classes de Mallampati supérieures ou égales à III, une ouverture de bouche inférieure à 35 mm et une distance thyro-mentonnière supérieure à 65 mm [3]. L’angle de Bellhouse et Doré se mesure entre deux positions successives d’une même droite. Cette droite passe par l’os hyoïde et le menton, la première fois en position neutre et la deuxième fois en extension maximale de tête. Un angle inférieur à 12◦ signe une extension cervicale limitée (normale autour de 30◦ ). En pratique, ce test est peu utilisé et moins sensible que le HDR. Le HDR est le rapport entre la distance os hyoïde et menton en position neutre et en extension maximale de tête (rapport mesure maximale/mesure neutre). Un rapport inférieur à 1,25 signe une extension cervicale limitée. De plus, l’existence d’une instabilité atloïdo-axoïdienne associée ou non à une répercussion neurologique (paresthésies dans les membres supérieurs) entraîne un risque de lésion médullaire lors de la laryngoscopie chez ces patients, par luxation de C1 sur C2 et compression médullaire haute. La prédiction d’une intubation difficile et/ou dangereuse doit obligatoirement entraîner la mise en place d’un protocole particulier pour l’anesthésie. En premier lieu, si la chirurgie le permet, l’anesthésie locorégionale devra être privilégiée. Dans le cas contraire, une intubation vigile avec un fibroscope doit être privilégiée. En dernier recours, la pose d’un masque laryngé, sans mobilisation de la tête et du rachis, pourra permettre de ventiler le patient, si l’ouverture de bouche est suffisante. Lors de la consultation d’anesthésie, l’existence d’une PR dans les antécédents du patient doit être considérée comme facteur de risque cardiovasculaire supplémentaire, en plus des facteurs classiques (homme de plus de 45 ans et femme de plus de 55 ans, antécédents familiaux, HTA, dyslipidémie, diabète, tabac) [4,5]. L’état inflammatoire des patients atteints de PR favorise le développement d’une athérosclérose précoce. En postopératoire de chirurgie lourde
(prothétique, par exemple), le contrôle de la troponine devra être réalisé de manière systématique si le malade compte plus de deux facteurs de risque (y compris la PR). La présence d’une PR est également responsable d’une anémie inflammatoire souvent importante. Si les chirurgies conservatrice, comme les synovectomies ou les arthrodèses de poignet, ne sont pas hémorragiques, les chirurgies de hanche et de genou sont responsables d’une perte de 3 à 4 g/dl d’hémoglobine durant les trois premiers jours postopératoires. Cette baisse de l’hémoglobine, associée à l’augmentation du risque cardiovasculaire chez ces patients, motive la mise en place d’une stratégie d’épargne sanguine efficace. Il est licite de proposer l’utilisation d’érythropoïétine en préopératoire associée à du fer intraveineux au mieux ou per os, et de mettre en place un récupérateur de sang peropératoire. Le but est de réduire le recours à une transfusion de sang homologue dans cette population où le seuil d’hémoglobine minimal est, probablement, plus proche de 10 g/dl que des 8 g/dl recommandés. Les patients souffrant d’une PR ont également une atteinte des fonctions rénales et pulmonaires, respectivement à type de glomérulonéphrite et de fibrose. Ils ont également une atteinte du système immunitaire souvent majorée par une corticothérapie de longue durée. Leur susceptibilité aux infections périopératoires est majorée. Actuellement, les nouvelles prises en charges thérapeutiques limitent la survenue de ce type de complications, mais elles font toujours parties des causes de surmortalité de cette population. En dernier lieu, se pose la question de la gestion du traitement de la PR lors de la consultation d’anesthésie. Classiquement, les patients sujets atteints de PR étaient traités par des corticoïdes à plus ou moins fortes doses pendant de très longues périodes. Ces dix dernières années ont vu la prise en charge de cette maladie évoluer radicalement. Les nouveaux schémas thérapeutiques introduisent en premier lieu le méthotrexate et le recours à de faibles doses de corticoïdes ne doit être envisagé que dans un deuxième temps. Dans ce contexte, les patients sont donc le plus souvent sous MTX. Enfin, l’introduction de toutes nouvelles molécules améliore encore l’évolution de la PR. Les diseasemodifying anti-rheumatoïd drugs (DMARD), dont le MTX est le chef de file et les anti-TNF␣ sont des immunomodulateurs auxquels l’anesthésiste sera de plus en plus confronté dans l’avenir. Pour l’ensemble de ces traitements, l’attitude de l’anesthésiste doit être simple. Bien qu’ils entraînent des effets secondaires, comme, une forte susceptibilité aux infections ou une augmentation du risque cardiovasculaire, il ne sera que rarement possible ou utile de les arrêter, hormis le jour même de l’intervention pour limiter une accumulation rénale parfois importante. Les corticoïdes ne doivent pas être arrêtés en préopératoire. Il faut au contraire, classiquement, prévoir une injection d’hémisuccinate d’hydrocortisone pour limiter le risque théorique d’insuffisance surrénalienne postopératoire. La dose à injecter est fonction de l’agression que représente la chirurgie : 25 mg, une fois, pour un canal carpien sous ALR ; 150 mg/j pour une colectomie ou une chirurgie cardiaque durant les deux premiers jours postopératoires. Lors d’une arthroplastie de hanche ou de genou, le malade pourra recevoir 50 à 75 mg pendant un ou deux jours.
Prise en charge d’un patient atteint de polyarthrite rhumatoïde Pour le MTX, la littérature permet de conclure qu’il faut poursuivre le traitement durant la période périopératoire avec un risque d’infection superficielle qui n’est pas augmenté. Cependant, ce risque infectieux n’est pas nul et l’association à d’autres comorbidités comme le diabète ou une infection latente peut être une raison d’arrêter le traitement. Il est alors nécessaire que l’arrêt porte sur une semaine avant et une semaine après la chirurgie. Les DMARD comme le leflunomide (Arava® ), la sulfasalazine (Salazopyrine® ), l’azathioprine ou l’hydrochloroquine (Plaquenil® ) ne sont pas arrêtés, sauf le jour de l’intervention pour éviter une accumulation. Leur demi-vie est longue et un arrêt de plusieurs semaines n’est pas compatible avec l’efficacité du traitement. Enfin, les nouveaux DMARD anti-TNF␣ et anti-CD 20 (Remicade® , Enbrel® , Humira® , Orencia® , Mabthera® , Kineret® ) posent problème. Les données concernant la gestion périopératoire de ces traitements sont parcellaires. Les injections hebdomadaires ou mensuelles de ces molécules rendent toute modification du rythme d’administration difficile. Cependant, leurs actions font redouter un risque infectieux important en postopératoire surtout si la chirurgie est réalisé dans un « environnement à risque » comme la chirurgie digestive ou dans un cadre hyper-aseptique comme la chirurgie prothétique. Pour les chirurgies à faible risque infectieux, aucune modification n’est nécessaire. Dans le cas contraire, la chirurgie doit être programmée soit avant l’introduction de ces nouveaux traitements, soit après avoir fait un arrêt d’une ou de deux injections (en fonctions des molécules, de deux semaines à deux mois) avant la chirurgie [6].
Le peropératoire : de l’ALR à l’intubation difficile La prise en charge au bloc opératoire est dictée par la consultation d’anesthésie et le type de chirurgie. La chirurgie orthopédique assure le plus gros recrutement de patients atteints de PR, mais les anesthésistes sont amenés à endormir des patients porteurs de PR dans toutes les spécialités car ces patients présentent de nombreuses comorbidités associées. En chirurgie orthopédique, il est particulièrement important de privilégier l’anesthésie régionale pour le per- et le postopératoire, chaque fois que la chirurgie le permet (ténosynovectomie, halux valgus, prothèse de genou et de hanche). En effet, elle permet d’éviter que l’anesthésiste ne s’expose à une intubation dangereuse ou difficile. L’anesthésie locorégionale dans ce contexte demande une expertise de la part du praticien. Il semble que la réalisation de blocs nerveux périphériques chez les patients atteints de maladies inflammatoires soit plus délicate : le délai d’installation du bloc est plus long, le bloc sensitif est souvent prolongé et le risque de complication semble également être augmenté [7,8]. Il faut donc prévoir un temps d’installation des blocs sensitif et moteur plus long qu’à l’accoutumée, mais il ne faut pas augmenter les doses ou les concentrations d’anesthésiques locaux, sous peine d’augmenter les risques de complications neurologiques. L’anesthésie locorégionale sous échographie associée à la
169 neurostimulation est donc particulièrement indiquée chez ces patients afin de réaliser une injection la plus précise possible. Il faut éviter l’injection intraneurale et limiter le volume d’anesthésique local à la dose minimale efficace. Lorsqu’une anesthésie générale s’impose (refus de l’ALR, chirurgie digestive ou cardiothoracique) l’intubation peut être réalisée sous fibroscopie, en fonction des critères d’intubation difficile prévue énoncés précédemment. Dans ce cas, l’anesthésie intraveineuse à objectif de concentration associant du propofol et du rémifentanil est la technique de référence. Elle permet un confort de réalisation à la fois pour le patient et le pour praticien que ne permettent pas les halogénés et les morphiniques de demivies plus longues. La laryngoscopie est un geste à éviter au maximum car elle suppose une luxation antérieure du massif facial qui entraîne une luxation de C1 sur C2. L’utilisation d’un dispositif de type Fast-track® ou d’un masque laryngé peut être recommandée si une attention particulière se porte sur l’absence de mobilisation antérieure du massif facial (responsable de la luxation atloïdo-axoïdienne). Durant l’anesthésie, le praticien doit garder en mémoire les facteurs de risque et les complications potentielles que présentent les patients porteurs de PR. L’augmentation du risque cardiovasculaire impose des objectifs de pression artérielle strict. Il faut limiter les modifications hémodynamiques à moins de 20 % de la valeur de base mesurée la veille de l’intervention, au repos, en privilégiant la valeur de pression artérielle moyenne. Le remplissage vasculaire peropératoire doit être réalisé en fonction du poids du patient et du type de chirurgie, souvent proche de 8 à 10 ml/kg par heure pour les cristalloïdes. Il faut être très vigilant en ce qui concerne la survenue d’épisodes hypovolémiques peropératoires sur ces terrains à risque cardiovasculaire et rénal. Lors d’une chirurgie lourde, il est maintenant utile de monitorer le débit cardiaque par un doppler trans-œsophagien. Ce type de monitorage permet de diagnostiquer et de traiter les hypovolémies et leurs conséquences, les souffrances d’organes peropératoires. L’hémoglobine doit être maintenue au-dessus de 10 g/dl. La plus grande susceptibilité aux infections de ces patients doit faire respecter strictement les règles d’antibioprophylaxie périopératoire. L’injection d’antibiotique doit être réalisée avant la chirurgie, en insistant sur la nécessité d’un bolus unique, sans fractionner la dose en deux ou trois temps. En revanche une ré-injection toute les deux à quatre heures en fonction de l’antibiotique utilisé est impérative si la chirurgie se prolonge.
Le postopératoire : gestion de la douleur et surveillance spécifique La prise en charge de la douleur ne diffère pas radicalement d’un patient indemne de PR. L’analgésie doit être débutée en per- ou en préopératoire, au mieux grâce à l’anesthésie locorégionale, afin de mettre en place une analgésie préventive. Une analgésie multimodale associant du paracétamol et des AINS avec les autres molécules disponibles (néfopam, tramadol, morphine) est à privilégier. Il est nécessaire
170 d’éviter le risque d’accumulation lié à une altération de la fonction rénale souvent présente dans cette population. Si la chirurgie le nécessite, la morphine intraveineuse doit être utilisée à la dose minimale efficace avec une titration en salle de surveillance post-interventionnelle et l’utilisation d’une pompe autocontrôlée par le patient dans le service, sans débit continu. La PR est fréquemment associée à une chronicisation douloureuse. Il faut prévenir ou du moins limiter ce risque évolutif après la chirurgie. Les molécules reconnues sont les anti-épileptiques tels que la gabapentine (Neurontin® ), sa prodrogue la prégabaline (Lyrica® ) et la kétamine. Il n’existe, cependant, aucune donnée qui évalue ces molécules spécifiquement chez des patients atteints de PR. Leur utilisation semble possible, mais les doses utilisées doivent être définies précisément. Pour les patients dont le score ASA est inférieur à III, et dont la chirurgie le permet, la PR ne contre-indique pas une prise en charge en ambulatoire. Il convient de ne prendre aucun risque. La chirurgie périphérique réalisée sous ALR permet souvent une sortie précoce. En postopératoire de chirurgie lourde, il faut mettre en place une surveillance clinique et biologique adaptée afin de prévenir au mieux les complications. Pour le risque infectieux, l’élévation de température sous corticoïdes et immunomodulateurs au long cours (DMARD) n’est pas un marqueur clinique fiable. Il faut surveiller l’aspect cutanée local, la douleur et l’évolution de la formule sanguine et de la CRP. L’existence de facteurs de risques cardiovasculaires associés à la PR implique la réalisation d’un dosage sanguin de troponine en postopératoire immédiat et quotidiennement durant les 72 premières heures postopératoire. Toute modification significative de celle-ci doit faire suspecter une ischémie myocardique et entraîner obligatoirement la demande d’un avis cardiologique. La fonction rénale ne doit pas être particulièrement modifiée en postopératoire si les apport hydriques ont été suffisants en peropératoire et bien sûr en l’absence de collapsus. Il faut maintenir une hydratation optimale après la chirurgie. La reprise de l’alimentation et de la boisson doit être faite le plus rapidement possible. Le bon fonctionnement du tube digestif est impératif pour limiter le risque de translocation bactérienne et d’infection postopératoire.
Conclusion En conclusion, une consultation d’anesthésie précise et ciblée est essentielle dans la prise en charge d’un patient atteint de PR. Elle permet d’évaluer le risque d’intubation difficile ou dangereuse et de prévoir la bonne alternative : ALR ou intubation sous fibroscope. Elle permet de connaître les comorbidités associées afin d’évaluer les risques cardiovasculaire, anémique et infectieux. Le traitement du patient est alors modifié en fonction du type de chirurgie et de ses facteurs de risques. En peropératoire, le praticien doit appliquer les recommandations concernant l’antibioprophylaxie et la prévention de l’insuffisance surrénalienne aiguë. L’analgésie est au mieux préventive et multimodale, et accorde une large place à l’ALR. La sur-
M. Ponrouch et al. veillance postopératoire de la troponine et de la fonction rénale est recommandée. Les nouveaux schémas thérapeutiques ont transformé l’évolution de la PR et la présentation typique qui associe une patiente difficile à intuber avec une luxation atloïdo-axoïdienne et des comorbidités majeures. Les chirurgiens voient les indications de synovectomies préventives fortement diminuer, moins d’une décennie après la mise sur le marché des premiers anti TNF␣. Importance stratégique de la consultation d’anesthésie. Patient à risque d’intubation difficile et/ou dangereuse. L’infection est la première cause de mortalité des patients atteints de PR. La PR est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant. L’ALR est largement indiquée dans la prise en charge de la PR. La PR ne contre-indique pas la chirurgie ambulatoire Pour la chirurgie lourde, les DMARD doivent être arrêtés. En postopératoire, il faut doser la troponine et surveiller précisément la fonction rénale et le risque d’anémie. Les nouveaux schémas thérapeutiques ont totalement modifié l’évolution de la PR.
Références [1] O’Dell JR. Therapeutic strategies for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350(25):2591—602. [2] Young A, Koduri G. Extra-articular manifestations and complications of rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21(5):907—27. [3] Takenaka I, Iwagaki T, Aoyama K, Ishimura H, Kadoya T. Preoperative evaluation of extension capacity of the occipitoatlantoaxial complex in patients with rheumatoid arthritis: comparison between the Bellhouse test and a new method, hyomental distance ratio. Anesthesiology 2006;104(4): 680—5. [4] Goodson N. Coronary artery disease and rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol 2002;14(2):115—20. [5] Gonzalez A, Maradit Kremers H, Crowson CS, Ballman KV, Roger VL, Jacobsen SJ, et al. Do cardiovascular risk factors confer the same risk for cardiovascular outcomes in rheumatoid arthritis patients as in non-rheumatoid arthritis patients ? Ann Rheum Dis 2008;67(1):64—9. [6] Pieringer H, Stuby U, Biesenbach G. Patients with rheumatoid arthritis undergoing surgery: how should we deal with antirheumatic treatment ? Semin Arthritis Rheum 2007;36(5):278—86. Epub. [7] Capdevila X, Bringuier S, Choquet O, Gaertner E, Macaire P. Patients pre-existing diseases interfer with complications after peripheral nerve blocks. Anesthesiology 2006. A889. [8] Capdevila X, Bringuier S, Choquet O, Gaertner E, Macaire P. Patients medical history interfers with the characteristics of nerve stimulation and nerve block. Anesthesiology 2006. A886.