- Email: [email protected]
Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos y quirúrgicos
A
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos y quirúrgicos A. Fernández del Carril y J.A. Páramo Fernández Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Palabras Clave:
Resumen
-P rofilaxis
La profilaxis o prevención del tromboembolismo venoso (TEV) debe realizarse en pacientes quirúrgicos y hospitalizados por procesos médicos, principalmente en aquellos con mayor riesgo trombótico, para reducir la morbilidad relacionada con la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, la mortalidad y los costes sanitarios. En general, se emplean heparinas de bajo peso molecular o pentasacárido por vía subcutánea sin necesidad de monitorización, iniciados pre o postoperatoriamente o durante la hospitalización. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) en la prevención del TEV en cirugía ortopédica mayor, que ofrecen ciertas ventajas respecto a los tradicionales.
- Tromboembolismo venoso - Cirugía mayor - Hospitalización - Pacientes médicos
Keywords: - Prophylaxis - Venous thromboembolism - Major surgery - Hospitalization - Medical illness
Abstract Prophylaxis of venous thromboembolism in medical and surgical patients Thromboprophylaxis in surgical patients and in those hospitalized for an acute medical illness reduces morbidity, mortality, and costs in patients at risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Routine antithrombotic prophylaxis is performed by subcutaneous administration of low molecular weight heparin or pentasaccharide started pre- or postoperatively or during hospitalization without monitoring. New oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) have demonstrated clinical utility in the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery offering potential advantages over traditional thromboprophylaxis.
Introducción El tromboembolismo venoso (TEV) constituye un problema sociosanitario de primer orden. El riesgo de TEV aumenta en pacientes sometidos a cirugía mayor, y en aquellos hospitalizados por procesos médicos agudos. En Europa se producen anualmente más de 1,5 millones de casos de TEV, con 543.000 defunciones, mientras que en España la mortalidad de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) es del 2,2% a los 3 meses y del 18,7% en el caso del embolismo
pulmonar (EP). En el Reino Unido se ha estimado que aproximadamente 25.000 personas mueren cada año como consecuencia de un TEV adquirido durante la estancia hospitalaria, una condición que puede prevenirse si se instauran las medidas profilácticas adecuadas. El TEV se ha considerado tradicionalmente una complicación postoperatoria. Sin embargo, hasta un 70% de los eventos tromboembólicos fatales y aproximadamente un 30% de los episodios sintomáticos se producen en pacientes médicos hospitalizados (tabla 1).
1382 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1382
03/12/12 07:57
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS TABLA 1
TABLA 2
Incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados Tipo de pacientes
Factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados y quirúrgicos
Prevalencia de TEV (%)
Factores constitucionales
Pacientes médicos
15-30
Edad, embarazo y puerperio
Cirugía general
15-30
Cirugía ginecológica mayor
15-40
Hábitos y estilos de vida
Cirugía urológica mayor
15-40
Neurocirugía
15-40
Ictus
20-50
Artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera
40-60
Traumatismo mayor
40-80
Sección medular espinal
60-80
Pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos
10-80
Encamamiento/inmovilización Hábito tabáquico Viajes de avión Fármacos e intervenciones Anticonceptivos orales Antidepresivos Antipsicóticos Catéter venoso central Eritropoyetina
Estratificación del riesgo
Inhibidores de la aromatasa Marcapasos Tamoxifeno/raloxifeno
El riesgo de desarrollar TEV depende de la condición previa y del procedimiento al que va a ser sometido el paciente durante su ingreso hospitalario, así como a factores predisponentes (edad, obesidad, comorbilidades, etc.) (tabla 2). A la hora de identificar pacientes que requieren profilaxis se pueden seguir diferentes estrategias: a) considerar los factores de riesgo trombótico en el paciente concreto y prescribir la tromboprofilaxis de acuerdo con el riesgo estimado y b) definir el nivel de riesgo dependiendo de criterios generales, tales como el tipo de cirugía, la edad y la presencia de otros factores. En la práctica, se suele seguir esta segunda opción y, para ello, se valorará el motivo del ingreso, riesgo de TEV y de hemorragia en todo paciente en el momento de su admisión en el hospital, y se indicará la profilaxis en función de dicho riesgo (tabla 3).
Terapia hormonal de reemplazo Circunstancias clínicas agudas Accidente cardiovascular agudo con paresia de miembros inferiores Deshidratación Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva Infección aguda grave Traumatismo de miembros inferiores sin cirugía Circunstancias clínicas crónicas Diabetes mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal activa EPOC descompensada grave Hiperhomocisteinemia Hiperlipoproteinemia Infección por el VIH Mieloma múltiple
Métodos de profilaxis antitrombótica
Síndrome nefrótico
Las medidas profilácticas con las que contamos en la actualidad para la prevención del TEV son las siguientes:
Trombofilia
Movilización precoz Indicada en el postoperatorio de casi todas las cirugías, puede ser activa o pasiva.
Métodos mecánicos Medias elásticas de compresión y/o botas de compresión neumática intermitente. No estarían indicadas en las siguientes situaciones: 1. Pacientes con enfermedad arterial periférica. 2. Bypass arterial periférico. 3. Neuropatía periférica u otros trastornos sensitivos. 4. Dermatitis, fragilidad cutánea, gangrena o injerto cutáneo reciente). 5. Alergia al material.
Neoplasias Parálisis de miembros inferiores como secuela de ACV Obesidad, IMC > 30 TVP previa Vasculitis ACV: accidente cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; TVP: trombosis venosa profunda; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de la guía PRETEMED.
6. Insuficiencia cardiaca. 7. Edema, deformidad o úlcera en la extremidad.
Métodos farmacológicos Los principales fármacos y las dosis utilizadas en la profilaxis antitrombótica se muestran en la tabla 4. Los más empleados son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y el pentasacárido. Se comenzará la prevención farmacológica lo antes posible, una vez estimado el riesgo de TEV. En caso de contraindicación para dicha profilaxis, se elegirán métodos mecánicos (medias elásticas o dispositivos mecánicos de compresión). Medicine. 2012;11(22):1382-6 1383
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1383
03/12/12 07:57
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) TABLA 3
TABLA 5
Incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) y opciones de tromboprofilaxis Riesgo TVP sin profilaxis (%)
Riesgo
Nuevos fármacos anticoagulantes orales en la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) postoperatorio Dabigatran
Tromboprofilaxis
Rivaroxaban
Apixaban
Nombre comercial
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Diana
Trombina
Factor Xa
Factor Xa
Biodisponibiliadad
6,50%
80%
66%
Dosis/día
220/150 mg (1 dosis)
10 mg (1 dosis)
2,5 mg (2 dosis)
Profármaco
Sí
No
No
Vida media, horas
12-14
7-13
8-13
Monitorización
No
No
No
Alto
Aclaramiento renal
80%
66%
25%
Artroplastia de cadera y rodilla
Interacciones
No
Citocromo P450
Citocromo P450
Glucoproteína-P
Glucoproteína-P
Record 1-4
Advance 1-3
8 horas postoperatorio
12-24 horas postoperatorio
Bajo Cirugía menor en paciente con movilidad
< 10
No profilaxis específica o medidas físicas
Paciente médico con movilidad Moderado Cirugía general, urológica y ginecológica Paciente médico inmovilizado
10-40
Fractura de cadera
HBPM o pentasacárido, vía SC #+ medidas físicas
HBPM o pentasacárido vía SC + medidas físicas
Cirugía oncológica mayor
40-80
HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea.
Estudios clínicos en artroplastia de cadera y rodilla
Re-novate Re-model Re-mobilize Re-cover
Inicio
1-4 horas postoperatorio
TABLA 4
Fármacos y dosis administradas en profilaxis en cirugía (vía subcutánea) Nombre genérico
Dosis/día 5.000 UI/8 horas
Inicio Preoperatorio
lógica, fundamentalmente con HBPM, deberá emplearse en los procedimientos de cirugía mayor, sobre todo si presentan otros factores de riesgo (tabla 2), iniciada pre o postoperatoriamente y mantenida un mínimo de 8 días o hasta la deambulación.
HNF
Heparina cálcica
HBPM
Bemiparina
3.500 UI/día
Postoperatorio
Dalteparina
5.000 UI/día
Preoperatorio o postoperatorio
Enoxaparina
40 mg/día
Preoperatorio o postoperatorio
Nadroparina
3.800 UI/día < 70 kg
Preoperatorio o postoperatorio
Profilaxis en cirugía ortopédica
Preoperatorio
La incidencia de TVP tras cirugía ortopédica es de un 40-60% en pacientes sin profilaxis. Por ello, la profilaxis antitrombótica acompañada de métodos mecánicos es obligada en todos los pacientes sometidos a prótesis de cadera y rodilla sin contraindicación. Se realiza con HBPM o fondaparinux por vía subcutánea, administradas pre (12-24 horas antes de la cirugía) o postoperatoriamente (12-24 horas tras la cirugía). Es importante prolongar la profilaxis en estos pacientes, por lo que la duración oscila entre 14 y 35 días. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) por vía oral, que muestran una eficacia similar o superior a las HBPM y algunas ventajas, como la administración exclusivamente postoperatoria, falta de necesidad de monitorización y escasas interacciones farmacológicas (tabla 5).
5.700 UI/día > 70 kg Tinzaparina
3.500 UI/día < 70 kg 4.500 UI/día > 70 kg
Pentasacárido
Fondaparinux
2,5 mg/día
Postoperatorio
En la actualidad contamos con nuevos fármacos antitrombóticos orales: dabigatran, rivaroxaban y apixaban, que han sido aprobados para la profilaxis antitrombótica en cirugía ortopédica de cadera o rodilla; tienen como ventaja frente a otros anticoagulantes la no necesidad de monitorización y las escasas interacciones medicamentosas. En la tabla 5 se muestran las características de estos nuevos anticoagulantes orales aprobados para uso clínico en la profilaxis de cirugía ortopédica mayor, así como los principales ensayos aleatorizados en comparación con HBPM.
Profilaxis en cirugía general La incidencia de TVP en pacientes sometidos a cirugía general sin profilaxis es del 15-30% (tabla 1), mientras que la profilaxis reduce significativamente dicho riesgo. Los fármacos más empleados son las HBPM y el pentasacárido, administrados pre o postoperatoriamente (tabla 4). Las guías actuales recomiendan movilización precoz, pero sin profilaxis si el riesgo trombótico es bajo, mientras que la profilaxis farmaco-
Profilaxis en situaciones especiales Cirugía cardíaca, cirugía torácica y cirugía espinal Se utilizarán métodos mecánicos en combinación con profilaxis farmacológica. Si existe alto riesgo de sangrado se deben considerar sólo métodos mecánicos.
1384 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1384
03/12/12 07:57
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Profilaxis en pacientes médicos Los pacientes hospitalizados por problemas médicos muestran un riesgo 8 veces superior de TEV, con una incidencia absoluta del 15-30% (tabla 1). Estos pacientes representan un grupo heterogéneo y, por ello, es importante definir los factores de riesgo para identificar aquellos que requieren profilaxis antitrombótica, para lo cual pueden emplearse guías, como la PRETEMED, que permite establecer diferentes categorías de riesgo y diseñar la estrategia de profilaxis en función del mismo (tabla 2). Los factores asociados con un mayor riesgo trombótico serían el antecedente de TVP previa en paciente con trombofilia, el cáncer, el embarazo con trombofilia, el ictus con paresia de extremidades, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, la EPOC con descompensación grave y el mieloma múltiple en tratamiento con fármacos antiangiogénicos. Algunos estudios clínicos han demostrado que la profilaxis reduce la incidencia de TEV en estos pacientes (tabla 6). Por su facilidad de administración y la relación coste-benefi-
TABLA 6
Estudios de profilaxis en pacientes hospitalizados Estudio (fármaco) MEDENOX (enoxaparina) PREVENT (dalteparina) ARTEMIS (fondaparinux)
Número de pacientes
TEV placebo TEV profilaxis (%) (%)
p
579
14,9
5,5
< 0,001
3.706
4,9
2,7
0,0015
849
10,5
5,6
0,029
Bemiparin Study Group (bemiparina)
297
0,3
cio, las HBPM son los fármacos de elección. El estudio MEDENOX empleó enoxaparina en dosis de 40 mg/día o placebo durante 6-14 días en sujetos mayores de 40 años, inmovilizados, con insuficiencia cardiaca o respiratoria aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, demostrando una reducción del TEV del 63%; se obtuvieron resultados similares en el estudio ARTEMIS con pentasacárido (2,5 mg/día). Existen una serie de aspectos sin resolver en relación con la tromboprofilaxis en el paciente médico que se enumeran a continuación.
Considerar tromboprofilaxis en todos los pacientes hospitalizados Considerar factores de riesgo de TEV: Cáncer activo Insuficiencia respiratoria o cardiaca Infección aguda Edad > 75 años Ictus isquémico Obesidad Síndromes mieloproliferativos Antecedentes de TEV
Si presentes = instaurar tromboprofilaxis
Si contraindicación para anticoagulación: Hemorragia activa Hipersensibilidad a heparinas Coagulopatía Trombocitopenia por heparina
Si no hay contraindicación para anticoagulación
Profilaxis farmacológica
Profilaxis mecánica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados. Medicine. 2012;11(22):1382-6 1385
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1385
03/12/12 07:57
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Duración Como norma general, debe mantenerse mientras persista el riesgo elevado, habitualmente durante el encamamiento.
Mejora de la implementación En los últimos años, se han evaluado múltiples iniciativas para mejorar la utilización de la profilaxis en pacientes médicos. Las combinaciones que utilizan diferentes estrategias, como alertas electrónicas, la formación y las auditorías son herramientas eficaces.
Profilaxis en pacientes con cáncer El cáncer es uno de los principales factores de riesgo de TEV, constituyendo la segunda causa de mortalidad. El riesgo es particularmente elevado en algunos tipos de tumores: cerebrales, adenocarcinomas de páncreas, ovario, colon, pulmón, estómago, próstata, riñón y neoplasias hematológicas), y se ve incrementado en los pacientes sometidos a cirugía o que reciben quimioterapia, terapia hormonal o colocación de un catéter venoso central. Las guías actuales recomiendan tromboprofilaxis con HBPM en todos los pacientes con cáncer que tienen que ser hospitalizados por un proceso médico agudo, mientras que no estaría indicada en los pacientes ambulatorios.
cirugía ortopédica mayor, que pueden reemplazar a las HBPM, ya que no precisan monitorización y presentan escasas interacciones medicamentosas. La figura 1 muestra un algoritmo para la prevención del TEV en pacientes hospitalizados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
••
Conclusión El TEV es la primera causa de muerte hospitalaria prevenible y, por ello, la profilaxis se considera una medida primordial para evitar las complicaciones trombóticas en pacientes sometidos a cirugía mayor y en pacientes médicos hospitalizados por presentar diversas comorbilidades. Es fundamental establecer inicialmente el riesgo individual de cada paciente hospitalizado para decidir la conducta a seguir. En pacientes de riesgo medio o alto se aplicarán métodos mecánicos y/o farmacológicos; preferentemente con HBPM por vía subcutánea en dosis única diaria. En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, dabigatran, rivaro xaban, apixaban, con indicación en pacientes sometidos a
Alonso-Ortiz C, Calderón E, Gómez R, González de la Puente MA, Gutiérrez R, Marín León I, et al. Guía PRETEMED 2007. Guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2003. Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007;356:1438-44. Lecumberri R, Marqués M, Díaz-Navarlaz MT, Panizo E, Toledo J, García-Mouriz A, et al. Maintained effectiveness of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. Thromb Haemost. 2008;100:699-704. Selby R, Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:286-92. Páramo JA, Lecumberri R. Enfermedad tromboembólica venosa: una llamada urgente a la acción. Med Clin (Barc). 2009;133:537-41. Baglin T. Defining the population in need of thrombophrophylaxis- making hospitals safer. Br J Haematol. 2010;149:805-12. Ageno W, Spyropoulos AC, Turpie AG. Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalised acutely ill medical patients. Thromb Haemost. 2012;107:1027-34. Geerts, W, Bergqvist D, Pineo G, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133Suppl6:381S-453S. Gould M, García D, Wren S, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141Suppl2:e227S-77S. Mahan C, Spyropoulos AC. Improving prevention and treatment of venous thromboembolism: clinical trial results. J Med Econ. 2012;15(4):61122. Weitz J, Eikelboom J, Samama MM; American College of Chest Physicians. New antithrombotic drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest. 2012;141Suppl2:S20-151.
•• ••
1386 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1386
03/12/12 07:57
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes médicos y quirúrgicos A. Fernández del Carril y J.A. Páramo Fernández Servicio de Hematología y Hemoterapia. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Palabras Clave:
Resumen
-P rofilaxis
La profilaxis o prevención del tromboembolismo venoso (TEV) debe realizarse en pacientes quirúrgicos y hospitalizados por procesos médicos, principalmente en aquellos con mayor riesgo trombótico, para reducir la morbilidad relacionada con la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, la mortalidad y los costes sanitarios. En general, se emplean heparinas de bajo peso molecular o pentasacárido por vía subcutánea sin necesidad de monitorización, iniciados pre o postoperatoriamente o durante la hospitalización. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (dabigatran, rivaroxaban y apixaban) en la prevención del TEV en cirugía ortopédica mayor, que ofrecen ciertas ventajas respecto a los tradicionales.
- Tromboembolismo venoso - Cirugía mayor - Hospitalización - Pacientes médicos
Keywords: - Prophylaxis - Venous thromboembolism - Major surgery - Hospitalization - Medical illness
Abstract Prophylaxis of venous thromboembolism in medical and surgical patients Thromboprophylaxis in surgical patients and in those hospitalized for an acute medical illness reduces morbidity, mortality, and costs in patients at risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Routine antithrombotic prophylaxis is performed by subcutaneous administration of low molecular weight heparin or pentasaccharide started pre- or postoperatively or during hospitalization without monitoring. New oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) have demonstrated clinical utility in the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery offering potential advantages over traditional thromboprophylaxis.
Introducción El tromboembolismo venoso (TEV) constituye un problema sociosanitario de primer orden. El riesgo de TEV aumenta en pacientes sometidos a cirugía mayor, y en aquellos hospitalizados por procesos médicos agudos. En Europa se producen anualmente más de 1,5 millones de casos de TEV, con 543.000 defunciones, mientras que en España la mortalidad de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) es del 2,2% a los 3 meses y del 18,7% en el caso del embolismo
pulmonar (EP). En el Reino Unido se ha estimado que aproximadamente 25.000 personas mueren cada año como consecuencia de un TEV adquirido durante la estancia hospitalaria, una condición que puede prevenirse si se instauran las medidas profilácticas adecuadas. El TEV se ha considerado tradicionalmente una complicación postoperatoria. Sin embargo, hasta un 70% de los eventos tromboembólicos fatales y aproximadamente un 30% de los episodios sintomáticos se producen en pacientes médicos hospitalizados (tabla 1).
1382 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1382
03/12/12 07:57
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS TABLA 1
TABLA 2
Incidencia del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados Tipo de pacientes
Factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados y quirúrgicos
Prevalencia de TEV (%)
Factores constitucionales
Pacientes médicos
15-30
Edad, embarazo y puerperio
Cirugía general
15-30
Cirugía ginecológica mayor
15-40
Hábitos y estilos de vida
Cirugía urológica mayor
15-40
Neurocirugía
15-40
Ictus
20-50
Artroplastia de cadera o rodilla, fractura de cadera
40-60
Traumatismo mayor
40-80
Sección medular espinal
60-80
Pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos
10-80
Encamamiento/inmovilización Hábito tabáquico Viajes de avión Fármacos e intervenciones Anticonceptivos orales Antidepresivos Antipsicóticos Catéter venoso central Eritropoyetina
Estratificación del riesgo
Inhibidores de la aromatasa Marcapasos Tamoxifeno/raloxifeno
El riesgo de desarrollar TEV depende de la condición previa y del procedimiento al que va a ser sometido el paciente durante su ingreso hospitalario, así como a factores predisponentes (edad, obesidad, comorbilidades, etc.) (tabla 2). A la hora de identificar pacientes que requieren profilaxis se pueden seguir diferentes estrategias: a) considerar los factores de riesgo trombótico en el paciente concreto y prescribir la tromboprofilaxis de acuerdo con el riesgo estimado y b) definir el nivel de riesgo dependiendo de criterios generales, tales como el tipo de cirugía, la edad y la presencia de otros factores. En la práctica, se suele seguir esta segunda opción y, para ello, se valorará el motivo del ingreso, riesgo de TEV y de hemorragia en todo paciente en el momento de su admisión en el hospital, y se indicará la profilaxis en función de dicho riesgo (tabla 3).
Terapia hormonal de reemplazo Circunstancias clínicas agudas Accidente cardiovascular agudo con paresia de miembros inferiores Deshidratación Infarto agudo de miocardio Insuficiencia cardíaca congestiva Infección aguda grave Traumatismo de miembros inferiores sin cirugía Circunstancias clínicas crónicas Diabetes mellitus Enfermedad inflamatoria intestinal activa EPOC descompensada grave Hiperhomocisteinemia Hiperlipoproteinemia Infección por el VIH Mieloma múltiple
Métodos de profilaxis antitrombótica
Síndrome nefrótico
Las medidas profilácticas con las que contamos en la actualidad para la prevención del TEV son las siguientes:
Trombofilia
Movilización precoz Indicada en el postoperatorio de casi todas las cirugías, puede ser activa o pasiva.
Métodos mecánicos Medias elásticas de compresión y/o botas de compresión neumática intermitente. No estarían indicadas en las siguientes situaciones: 1. Pacientes con enfermedad arterial periférica. 2. Bypass arterial periférico. 3. Neuropatía periférica u otros trastornos sensitivos. 4. Dermatitis, fragilidad cutánea, gangrena o injerto cutáneo reciente). 5. Alergia al material.
Neoplasias Parálisis de miembros inferiores como secuela de ACV Obesidad, IMC > 30 TVP previa Vasculitis ACV: accidente cardiovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IMC: índice de masa corporal; TVP: trombosis venosa profunda; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Modificada de la guía PRETEMED.
6. Insuficiencia cardiaca. 7. Edema, deformidad o úlcera en la extremidad.
Métodos farmacológicos Los principales fármacos y las dosis utilizadas en la profilaxis antitrombótica se muestran en la tabla 4. Los más empleados son las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y el pentasacárido. Se comenzará la prevención farmacológica lo antes posible, una vez estimado el riesgo de TEV. En caso de contraindicación para dicha profilaxis, se elegirán métodos mecánicos (medias elásticas o dispositivos mecánicos de compresión). Medicine. 2012;11(22):1382-6 1383
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1383
03/12/12 07:57
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III) TABLA 3
TABLA 5
Incidencia de la trombosis venosa profunda (TVP) y opciones de tromboprofilaxis Riesgo TVP sin profilaxis (%)
Riesgo
Nuevos fármacos anticoagulantes orales en la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) postoperatorio Dabigatran
Tromboprofilaxis
Rivaroxaban
Apixaban
Nombre comercial
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Diana
Trombina
Factor Xa
Factor Xa
Biodisponibiliadad
6,50%
80%
66%
Dosis/día
220/150 mg (1 dosis)
10 mg (1 dosis)
2,5 mg (2 dosis)
Profármaco
Sí
No
No
Vida media, horas
12-14
7-13
8-13
Monitorización
No
No
No
Alto
Aclaramiento renal
80%
66%
25%
Artroplastia de cadera y rodilla
Interacciones
No
Citocromo P450
Citocromo P450
Glucoproteína-P
Glucoproteína-P
Record 1-4
Advance 1-3
8 horas postoperatorio
12-24 horas postoperatorio
Bajo Cirugía menor en paciente con movilidad
< 10
No profilaxis específica o medidas físicas
Paciente médico con movilidad Moderado Cirugía general, urológica y ginecológica Paciente médico inmovilizado
10-40
Fractura de cadera
HBPM o pentasacárido, vía SC #+ medidas físicas
HBPM o pentasacárido vía SC + medidas físicas
Cirugía oncológica mayor
40-80
HBPM: heparina de bajo peso molecular; SC: subcutánea.
Estudios clínicos en artroplastia de cadera y rodilla
Re-novate Re-model Re-mobilize Re-cover
Inicio
1-4 horas postoperatorio
TABLA 4
Fármacos y dosis administradas en profilaxis en cirugía (vía subcutánea) Nombre genérico
Dosis/día 5.000 UI/8 horas
Inicio Preoperatorio
lógica, fundamentalmente con HBPM, deberá emplearse en los procedimientos de cirugía mayor, sobre todo si presentan otros factores de riesgo (tabla 2), iniciada pre o postoperatoriamente y mantenida un mínimo de 8 días o hasta la deambulación.
HNF
Heparina cálcica
HBPM
Bemiparina
3.500 UI/día
Postoperatorio
Dalteparina
5.000 UI/día
Preoperatorio o postoperatorio
Enoxaparina
40 mg/día
Preoperatorio o postoperatorio
Nadroparina
3.800 UI/día < 70 kg
Preoperatorio o postoperatorio
Profilaxis en cirugía ortopédica
Preoperatorio
La incidencia de TVP tras cirugía ortopédica es de un 40-60% en pacientes sin profilaxis. Por ello, la profilaxis antitrombótica acompañada de métodos mecánicos es obligada en todos los pacientes sometidos a prótesis de cadera y rodilla sin contraindicación. Se realiza con HBPM o fondaparinux por vía subcutánea, administradas pre (12-24 horas antes de la cirugía) o postoperatoriamente (12-24 horas tras la cirugía). Es importante prolongar la profilaxis en estos pacientes, por lo que la duración oscila entre 14 y 35 días. Recientemente se han incorporado nuevos anticoagulantes orales (apixaban, dabigatran, rivaroxaban) por vía oral, que muestran una eficacia similar o superior a las HBPM y algunas ventajas, como la administración exclusivamente postoperatoria, falta de necesidad de monitorización y escasas interacciones farmacológicas (tabla 5).
5.700 UI/día > 70 kg Tinzaparina
3.500 UI/día < 70 kg 4.500 UI/día > 70 kg
Pentasacárido
Fondaparinux
2,5 mg/día
Postoperatorio
En la actualidad contamos con nuevos fármacos antitrombóticos orales: dabigatran, rivaroxaban y apixaban, que han sido aprobados para la profilaxis antitrombótica en cirugía ortopédica de cadera o rodilla; tienen como ventaja frente a otros anticoagulantes la no necesidad de monitorización y las escasas interacciones medicamentosas. En la tabla 5 se muestran las características de estos nuevos anticoagulantes orales aprobados para uso clínico en la profilaxis de cirugía ortopédica mayor, así como los principales ensayos aleatorizados en comparación con HBPM.
Profilaxis en cirugía general La incidencia de TVP en pacientes sometidos a cirugía general sin profilaxis es del 15-30% (tabla 1), mientras que la profilaxis reduce significativamente dicho riesgo. Los fármacos más empleados son las HBPM y el pentasacárido, administrados pre o postoperatoriamente (tabla 4). Las guías actuales recomiendan movilización precoz, pero sin profilaxis si el riesgo trombótico es bajo, mientras que la profilaxis farmaco-
Profilaxis en situaciones especiales Cirugía cardíaca, cirugía torácica y cirugía espinal Se utilizarán métodos mecánicos en combinación con profilaxis farmacológica. Si existe alto riesgo de sangrado se deben considerar sólo métodos mecánicos.
1384 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1384
03/12/12 07:57
PROFILAXIS DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES MÉDICOS Y QUIRÚRGICOS
Profilaxis en pacientes médicos Los pacientes hospitalizados por problemas médicos muestran un riesgo 8 veces superior de TEV, con una incidencia absoluta del 15-30% (tabla 1). Estos pacientes representan un grupo heterogéneo y, por ello, es importante definir los factores de riesgo para identificar aquellos que requieren profilaxis antitrombótica, para lo cual pueden emplearse guías, como la PRETEMED, que permite establecer diferentes categorías de riesgo y diseñar la estrategia de profilaxis en función del mismo (tabla 2). Los factores asociados con un mayor riesgo trombótico serían el antecedente de TVP previa en paciente con trombofilia, el cáncer, el embarazo con trombofilia, el ictus con paresia de extremidades, el infarto agudo de miocardio, la insuficiencia cardiaca congestiva, la EPOC con descompensación grave y el mieloma múltiple en tratamiento con fármacos antiangiogénicos. Algunos estudios clínicos han demostrado que la profilaxis reduce la incidencia de TEV en estos pacientes (tabla 6). Por su facilidad de administración y la relación coste-benefi-
TABLA 6
Estudios de profilaxis en pacientes hospitalizados Estudio (fármaco) MEDENOX (enoxaparina) PREVENT (dalteparina) ARTEMIS (fondaparinux)
Número de pacientes
TEV placebo TEV profilaxis (%) (%)
p
579
14,9
5,5
< 0,001
3.706
4,9
2,7
0,0015
849
10,5
5,6
0,029
Bemiparin Study Group (bemiparina)
297
0,3
cio, las HBPM son los fármacos de elección. El estudio MEDENOX empleó enoxaparina en dosis de 40 mg/día o placebo durante 6-14 días en sujetos mayores de 40 años, inmovilizados, con insuficiencia cardiaca o respiratoria aguda o enfermedad inflamatoria intestinal, demostrando una reducción del TEV del 63%; se obtuvieron resultados similares en el estudio ARTEMIS con pentasacárido (2,5 mg/día). Existen una serie de aspectos sin resolver en relación con la tromboprofilaxis en el paciente médico que se enumeran a continuación.
Considerar tromboprofilaxis en todos los pacientes hospitalizados Considerar factores de riesgo de TEV: Cáncer activo Insuficiencia respiratoria o cardiaca Infección aguda Edad > 75 años Ictus isquémico Obesidad Síndromes mieloproliferativos Antecedentes de TEV
Si presentes = instaurar tromboprofilaxis
Si contraindicación para anticoagulación: Hemorragia activa Hipersensibilidad a heparinas Coagulopatía Trombocitopenia por heparina
Si no hay contraindicación para anticoagulación
Profilaxis farmacológica
Profilaxis mecánica
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1.
Algoritmo de la profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes hospitalizados. Medicine. 2012;11(22):1382-6 1385
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1385
03/12/12 07:57
ENFERMEDADES DE LA SANGRE (III)
Duración Como norma general, debe mantenerse mientras persista el riesgo elevado, habitualmente durante el encamamiento.
Mejora de la implementación En los últimos años, se han evaluado múltiples iniciativas para mejorar la utilización de la profilaxis en pacientes médicos. Las combinaciones que utilizan diferentes estrategias, como alertas electrónicas, la formación y las auditorías son herramientas eficaces.
Profilaxis en pacientes con cáncer El cáncer es uno de los principales factores de riesgo de TEV, constituyendo la segunda causa de mortalidad. El riesgo es particularmente elevado en algunos tipos de tumores: cerebrales, adenocarcinomas de páncreas, ovario, colon, pulmón, estómago, próstata, riñón y neoplasias hematológicas), y se ve incrementado en los pacientes sometidos a cirugía o que reciben quimioterapia, terapia hormonal o colocación de un catéter venoso central. Las guías actuales recomiendan tromboprofilaxis con HBPM en todos los pacientes con cáncer que tienen que ser hospitalizados por un proceso médico agudo, mientras que no estaría indicada en los pacientes ambulatorios.
cirugía ortopédica mayor, que pueden reemplazar a las HBPM, ya que no precisan monitorización y presentan escasas interacciones medicamentosas. La figura 1 muestra un algoritmo para la prevención del TEV en pacientes hospitalizados.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía recomendada • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología
••
Conclusión El TEV es la primera causa de muerte hospitalaria prevenible y, por ello, la profilaxis se considera una medida primordial para evitar las complicaciones trombóticas en pacientes sometidos a cirugía mayor y en pacientes médicos hospitalizados por presentar diversas comorbilidades. Es fundamental establecer inicialmente el riesgo individual de cada paciente hospitalizado para decidir la conducta a seguir. En pacientes de riesgo medio o alto se aplicarán métodos mecánicos y/o farmacológicos; preferentemente con HBPM por vía subcutánea en dosis única diaria. En los últimos años se han desarrollado nuevos anticoagulantes orales, dabigatran, rivaro xaban, apixaban, con indicación en pacientes sometidos a
Alonso-Ortiz C, Calderón E, Gómez R, González de la Puente MA, Gutiérrez R, Marín León I, et al. Guía PRETEMED 2007. Guía de práctica clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI; 2003. Francis CW. Clinical practice. Prophylaxis for thromboembolism in hospitalized medical patients. N Engl J Med. 2007;356:1438-44. Lecumberri R, Marqués M, Díaz-Navarlaz MT, Panizo E, Toledo J, García-Mouriz A, et al. Maintained effectiveness of an electronic alert system to prevent venous thromboembolism among hospitalized patients. Thromb Haemost. 2008;100:699-704. Selby R, Geerts W. Prevention of venous thromboembolism: consensus, controversies, and challenges. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2009:286-92. Páramo JA, Lecumberri R. Enfermedad tromboembólica venosa: una llamada urgente a la acción. Med Clin (Barc). 2009;133:537-41. Baglin T. Defining the population in need of thrombophrophylaxis- making hospitals safer. Br J Haematol. 2010;149:805-12. Ageno W, Spyropoulos AC, Turpie AG. Role of new anticoagulants for the prevention of venous thromboembolism after major orthopaedic surgery and in hospitalised acutely ill medical patients. Thromb Haemost. 2012;107:1027-34. Geerts, W, Bergqvist D, Pineo G, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboembolism. Chest. 2008;133Suppl6:381S-453S. Gould M, García D, Wren S, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al; American College of Chest Physicians. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141Suppl2:e227S-77S. Mahan C, Spyropoulos AC. Improving prevention and treatment of venous thromboembolism: clinical trial results. J Med Econ. 2012;15(4):61122. Weitz J, Eikelboom J, Samama MM; American College of Chest Physicians. New antithrombotic drugs: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis. Chest. 2012;141Suppl2:S20-151.
•• ••
1386 Medicine. 2012;11(22):1382-6
09 PROTOC 4 (1382-1386).indd 1386
03/12/12 07:57