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Protocolo de indicaciones de la enteroscopia y relevancia diagnóstica
08 Protocolos 380-382 23/3/04 15:19 Página 380
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de indicaciones de la enteroscopia y relevancia diagnóstica E. Albéniz Arbizu y A. Albillos Martínez Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
Definición e historia........................................................................................................................................ El intestino delgado (ID) ha sido siempre la región más inaccesible del tubo digestivo. Conociendo las limitaciones de las técnicas radiológicas que permiten su estudio, Lewis y sus colaboradores, desarrollaron a finales de los ochenta un instrumento dedicado al estudio específico del ID: surgió la “enteroscopia lastrada”. Fue llamada así debido al lastre que llevaba en su extremo distal, el cual facilitaba la progresión del enteroscopio. Podía utilizarse por vía nasal o intraoperatoria, pero era una exploración larga e incómoda para el paciente, y que además no permitía
la toma de biopsias ni la realización de terapéutica. Posteriormente aparecieron los “enteroscopios de pulsión”, que progresaban de manera activa, guiados por el operador. Estos nuevos aparatos eran similares a los endoscopios de fibra existentes, pero más largos y finos, para permitir el acceso al ID. Con el paso de la endoscopia óptica a la videoendoscopia surgió el “videoenteroscopio de pulsión oral (VPO)”, tal y como lo conocemos ahora, el cual permite exploraciones convencionales, intraoperatorias o a través de estomas1.
...........................................................................................................................................................................................
Procedimiento técnico de la VPO
Enteroscopia diagnóstica. Principales indicaciones
La VPO se realiza bajo sedación profunda o completa; por tanto, requiere un estudio preoperatorio para anestesia y una adecuada monitorización durante el procedimiento. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo y se procede a la introducción del enteroscopio bajo visión directa de la región faríngea. Existe la posibilidad de usar un sobretubo hasta el duodeno, donde quedaría colocado este último y posteriormente se avanzaría ya sólo con el enteroscopio. El sobretubo, evita las primeras acodaduras del VPO y la longitud que se alcanza es algo mayor, pero en ocasiones produce pellizcamientos esofágicos e incluso perforaciones, requiriendo también un mayor grado de sedación. Para una correcta progresión del VPO se requieren maniobras de rectificación, cambios postulares o compresiones extrínsecas, similares a las que se utilizan en la colonoscopia. El tiempo medio por exploración es de unos 30 minutos y la distancia que se alcanza, si bien puede sobrepasar los 2 metros a partir del ángulo de Treitz, normalmente está en torno a los 100-120 cm1-3.
Indicaciones establecidas
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Medicine 2004; 9(5): 380-382
Hemorragia digestiva de origen incierto La hemorragia digestiva de origen incierto (HDO) ha sido y es, la indicación más frecuente de la VPO, con una rentabilidad diagnóstica que oscila entre el 26% y el 78% según series. Se define como HDO, aquella hemorragia de origen desconocido después de endoscopia convencional del tracto gastrointestinal alto y bajo. Si se presenta clínicamente como anemia ferropénica y/o sangre oculta en heces se denomina sangrado incierto-oculto y sangrado incierto-manifiesto cuando la sangre es visible por el médico y por el paciente. Las angiodisplasias son las lesiones que provocan HDO con mayor frecuencia. Como se puede observar en el algoritmo diagnóstico de la figura 1, en un paciente con HDO, el primer paso sería la repetición de la panendoscopia oral y de la colonoscopia con ileoscopia, debido a que con frecuencia pequeñas lesiones tales como erosiones de Cameron en hernias hiatales, lesiones 66
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HDOI
Incierto-oculto
Incierto-manifiesto sin sangrado activo
Repetir endoscopia convencional: panendoscopia oral-colonoscopia Negativo
Enteroscopia ± Enteroclisis o estudio radiológico baritado convencional Cápsula endoscópica Negativo
¿Son necesarios más estudios? (valoración de riesgo-beneficio) No
Sí
Seguimiento Tratamiento sintomático
Angiografía o enteroscopia intraoperatoria
No recurrencia
Negativo Recurrencia
Detener el estudio
Repetir exploraciones según criterio clínico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto. Los hallazgos clínicos positivos en cada escalón diagnóstico determinarán la interrupción del estudio y el adecuado manejo terapéutico. Se utilizará la angiografía o las pruebas de medicina nuclear en la hemorragia oscura manifiesta con sangrado activo.
Fig.1.
Adaptada de la cita 8. HDOI: hemorragia digestiva de origen incierto.
pépticas, angiodisplasias, entre otras, pasan inadvertidas en una primera exploración. El próximo escalón diagnóstico sería la realización de una VPO; incluso diversos autores recomiendan realizar directamente una enteroscopia en lugar de repetir la panendoscopia oral. La VPO debería preceder a los estudios radiológicos del ID por su mayor rentabilidad diagnóstica; esta decisión depende de la disponibilidad de la técnica y de la experiencia del explorador. En este mismo nivel diagnóstico estaría la cápsula endoscópica, la cual permite explorar todo el ID con notable rentabilidad y presenta muy pocas complicaciones y contraindicaciones. Sin embargo, la cápsula endoscópica no se puede orientar para poder visualizar toda la mucosa, no permite la insuflación-aspira67
ción del contenido intraluminal, el estudio anatomopatológico ni la realización de terapéutica; además, el estudio de las imágenes es bastante prolongado y se encuentra disponible en pocos centros, con lo que su aplicación todavía es limitada. La laparotomía exploradora (con angiografía previa o no) y la realización de enteroscopia intraoperatoria se reserva para aquellos casos en los que el sangrado requiera múltiples trasfusiones y amenace la vida del paciente1-8. Hallazgos radiológicos en intestino delgado En ocasiones la VPO es necesaria tras la realización de estudios radiológicos, ya que confirma los diagnósticos o permite descartar falsos positivos. Medicine 2004; 9(5): 380-382
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
Indicaciones controvertidas Estudio de la malabsorción y de la diarrea crónica Si bien existe disparidad entre los trabajos publicados, la VPO permite en ocasiones un diagnóstico etiológico debido a la posibilidad de la toma de muestras histológicas, que permiten un estudio anatomopatológico, inmunológico y microbiológico. Otras indicaciones La VPO es de utilidad en casos seleccionados de enfermedad de Crohn o de poliposis. En cuanto a la primera, la VPO puede desempeñar un papel en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria indeterminada, en aquellos casos de enfermedad yeyunal aislada y también en la dilatación de estenosis de ID. La enteroscopia permite el diagnóstico, seguimiento y la extirpación de pólipos en los pacientes afectos de poliposis. Ahorra un gran número de laparotomías, y en general está indicada en aquellos pacientes que presentan pólipos en la endoscopia digestiva alta.
Limitaciones y contraindicaciones de la VOP La VPO presenta actualmente la limitación del estudio de los tramos más distales del ID debido a la longitud del mismo, a su vigorosa motilidad y a las múltiples acodaduras que presenta. Es una técnica de bajo o nulo rendimiento en el estudio del dolor abdominal inespecífico, la obstrucción intestinal y de las masas abdominales palpables1,2. Sus contraindicaciones son superponibles a las de la endoscopia digestiva alta. Sin embargo, la indicación de la VPO debe ser más selectiva en los pacientes con patologías cardiovasculares graves y en el período postquirúrgico3.
Complicaciones Son poco frecuentes y en general similares a las que se producen en la endoscopia convencional: erosiones, ulceraciones mucosas, Mallory-Weis yatrógenos, perforaciones, hemorragias, las derivadas de la sedación (aspiraciones, reacciones medicamentos entre otras)1. En la enteroscopia intraoperatoria se ha descrito la mayor duración del íleo post-
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Medicine 2004; 9(5): 380-382
quirúrgico y el daño del mesenterio por tracción9. Otras complicaciones son aquellas producidas por las intervenciones terapéuticas o por la obtención de biopsias.
Aplicaciones terapéuticas Las aplicaciones terapéuticas de la VPO son múltiples; entre ellas destacan: el tratamiento de la hemorragia digestiva y de las lesiones vasculares, la polipectomía endoscópica, la extracción de cuerpos extraños, el posicionamiento de sondas de nutrición enteral, la dilatación de estenosis, la colocación de prótesis enterales, la realización de yeyunostomía percutánea endoscópica y el marcaje de lesiones para su reconocimiento posterior en la VPO terapéutica o en la cirugía10.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Pérez Cuadrado E, Molina Pérez E, de la Cruz Mera A. Manual de ente✔ roscopia oral. Ed: Grupo E. ENTHEOS, 2002. 2. • Lin S, Branch MS, Shetzline M. The importance of indication in ✔ the diagnostic value of push enteroscopy. Endoscopy 2003;35:31521.
3. Molina Pérez E, Lamas García D, Pérez-Cuadrado E. Eficacia diagnós✔ tica y terapéutica en una serie de enteroscopia de pulsión oral. Rev Esp Enferm Diag 2002;94:259-68.
4. Linder J, Cheruvattath R, Truss C, Wilcox CM. Diagnostic yield and cli✔ nical implications of push enteroscopy: results from a nonspecialized center. J Clin Gastroenterol 2002;35:383-6.
5. Hayat M, Axon AT, O’Mahony S. Diagnostic yield and effect on clinical ✔ outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding. Endoscopy 2000;32:369-72.
6. Sharma BC, Bhasin DK, Makharia G, Chhabra M, Vaiphei K, Bhatti HS, ✔ et al. Diagnostic value of push-type enteroscopy: a report from India. Am J Gastroenterol 2000;95:137-40.
7. • Landi B, Tkoub M, Gaudric M, Guimbaud R, Cervoni JP, ✔ Chaussade S, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998;42:421-5.
8. •• Alquist D, Fennerty B, Fleischeer D, McDonnell M, McGill ✔ DB, Waring P, et al. American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118: 197-200. 9. Cave DR, Cooley JS. Intraoperative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:793-802. 10. Chak A, Koehler MK, Sundaram SN, Cooper GS, Canto MI, Sivak MV Jr. Diagnostic and therapeutic impact of push enterscopy: analysis of actors associated with positive findings. Gastrointest Endosc 1998;47:1822.
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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de indicaciones de la enteroscopia y relevancia diagnóstica E. Albéniz Arbizu y A. Albillos Martínez Servicio de Gastroenterología. Hospital Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá. Madrid.
Definición e historia........................................................................................................................................ El intestino delgado (ID) ha sido siempre la región más inaccesible del tubo digestivo. Conociendo las limitaciones de las técnicas radiológicas que permiten su estudio, Lewis y sus colaboradores, desarrollaron a finales de los ochenta un instrumento dedicado al estudio específico del ID: surgió la “enteroscopia lastrada”. Fue llamada así debido al lastre que llevaba en su extremo distal, el cual facilitaba la progresión del enteroscopio. Podía utilizarse por vía nasal o intraoperatoria, pero era una exploración larga e incómoda para el paciente, y que además no permitía
la toma de biopsias ni la realización de terapéutica. Posteriormente aparecieron los “enteroscopios de pulsión”, que progresaban de manera activa, guiados por el operador. Estos nuevos aparatos eran similares a los endoscopios de fibra existentes, pero más largos y finos, para permitir el acceso al ID. Con el paso de la endoscopia óptica a la videoendoscopia surgió el “videoenteroscopio de pulsión oral (VPO)”, tal y como lo conocemos ahora, el cual permite exploraciones convencionales, intraoperatorias o a través de estomas1.
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Procedimiento técnico de la VPO
Enteroscopia diagnóstica. Principales indicaciones
La VPO se realiza bajo sedación profunda o completa; por tanto, requiere un estudio preoperatorio para anestesia y una adecuada monitorización durante el procedimiento. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo y se procede a la introducción del enteroscopio bajo visión directa de la región faríngea. Existe la posibilidad de usar un sobretubo hasta el duodeno, donde quedaría colocado este último y posteriormente se avanzaría ya sólo con el enteroscopio. El sobretubo, evita las primeras acodaduras del VPO y la longitud que se alcanza es algo mayor, pero en ocasiones produce pellizcamientos esofágicos e incluso perforaciones, requiriendo también un mayor grado de sedación. Para una correcta progresión del VPO se requieren maniobras de rectificación, cambios postulares o compresiones extrínsecas, similares a las que se utilizan en la colonoscopia. El tiempo medio por exploración es de unos 30 minutos y la distancia que se alcanza, si bien puede sobrepasar los 2 metros a partir del ángulo de Treitz, normalmente está en torno a los 100-120 cm1-3.
Indicaciones establecidas
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Hemorragia digestiva de origen incierto La hemorragia digestiva de origen incierto (HDO) ha sido y es, la indicación más frecuente de la VPO, con una rentabilidad diagnóstica que oscila entre el 26% y el 78% según series. Se define como HDO, aquella hemorragia de origen desconocido después de endoscopia convencional del tracto gastrointestinal alto y bajo. Si se presenta clínicamente como anemia ferropénica y/o sangre oculta en heces se denomina sangrado incierto-oculto y sangrado incierto-manifiesto cuando la sangre es visible por el médico y por el paciente. Las angiodisplasias son las lesiones que provocan HDO con mayor frecuencia. Como se puede observar en el algoritmo diagnóstico de la figura 1, en un paciente con HDO, el primer paso sería la repetición de la panendoscopia oral y de la colonoscopia con ileoscopia, debido a que con frecuencia pequeñas lesiones tales como erosiones de Cameron en hernias hiatales, lesiones 66
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HDOI
Incierto-oculto
Incierto-manifiesto sin sangrado activo
Repetir endoscopia convencional: panendoscopia oral-colonoscopia Negativo
Enteroscopia ± Enteroclisis o estudio radiológico baritado convencional Cápsula endoscópica Negativo
¿Son necesarios más estudios? (valoración de riesgo-beneficio) No
Sí
Seguimiento Tratamiento sintomático
Angiografía o enteroscopia intraoperatoria
No recurrencia
Negativo Recurrencia
Detener el estudio
Repetir exploraciones según criterio clínico
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Algoritmo diagnóstico de la hemorragia digestiva de origen incierto. Los hallazgos clínicos positivos en cada escalón diagnóstico determinarán la interrupción del estudio y el adecuado manejo terapéutico. Se utilizará la angiografía o las pruebas de medicina nuclear en la hemorragia oscura manifiesta con sangrado activo.
Fig.1.
Adaptada de la cita 8. HDOI: hemorragia digestiva de origen incierto.
pépticas, angiodisplasias, entre otras, pasan inadvertidas en una primera exploración. El próximo escalón diagnóstico sería la realización de una VPO; incluso diversos autores recomiendan realizar directamente una enteroscopia en lugar de repetir la panendoscopia oral. La VPO debería preceder a los estudios radiológicos del ID por su mayor rentabilidad diagnóstica; esta decisión depende de la disponibilidad de la técnica y de la experiencia del explorador. En este mismo nivel diagnóstico estaría la cápsula endoscópica, la cual permite explorar todo el ID con notable rentabilidad y presenta muy pocas complicaciones y contraindicaciones. Sin embargo, la cápsula endoscópica no se puede orientar para poder visualizar toda la mucosa, no permite la insuflación-aspira67
ción del contenido intraluminal, el estudio anatomopatológico ni la realización de terapéutica; además, el estudio de las imágenes es bastante prolongado y se encuentra disponible en pocos centros, con lo que su aplicación todavía es limitada. La laparotomía exploradora (con angiografía previa o no) y la realización de enteroscopia intraoperatoria se reserva para aquellos casos en los que el sangrado requiera múltiples trasfusiones y amenace la vida del paciente1-8. Hallazgos radiológicos en intestino delgado En ocasiones la VPO es necesaria tras la realización de estudios radiológicos, ya que confirma los diagnósticos o permite descartar falsos positivos. Medicine 2004; 9(5): 380-382
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08 Protocolos 380-382 23/3/04 15:19 Página 382
ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)
Indicaciones controvertidas Estudio de la malabsorción y de la diarrea crónica Si bien existe disparidad entre los trabajos publicados, la VPO permite en ocasiones un diagnóstico etiológico debido a la posibilidad de la toma de muestras histológicas, que permiten un estudio anatomopatológico, inmunológico y microbiológico. Otras indicaciones La VPO es de utilidad en casos seleccionados de enfermedad de Crohn o de poliposis. En cuanto a la primera, la VPO puede desempeñar un papel en el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria indeterminada, en aquellos casos de enfermedad yeyunal aislada y también en la dilatación de estenosis de ID. La enteroscopia permite el diagnóstico, seguimiento y la extirpación de pólipos en los pacientes afectos de poliposis. Ahorra un gran número de laparotomías, y en general está indicada en aquellos pacientes que presentan pólipos en la endoscopia digestiva alta.
Limitaciones y contraindicaciones de la VOP La VPO presenta actualmente la limitación del estudio de los tramos más distales del ID debido a la longitud del mismo, a su vigorosa motilidad y a las múltiples acodaduras que presenta. Es una técnica de bajo o nulo rendimiento en el estudio del dolor abdominal inespecífico, la obstrucción intestinal y de las masas abdominales palpables1,2. Sus contraindicaciones son superponibles a las de la endoscopia digestiva alta. Sin embargo, la indicación de la VPO debe ser más selectiva en los pacientes con patologías cardiovasculares graves y en el período postquirúrgico3.
Complicaciones Son poco frecuentes y en general similares a las que se producen en la endoscopia convencional: erosiones, ulceraciones mucosas, Mallory-Weis yatrógenos, perforaciones, hemorragias, las derivadas de la sedación (aspiraciones, reacciones medicamentos entre otras)1. En la enteroscopia intraoperatoria se ha descrito la mayor duración del íleo post-
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Medicine 2004; 9(5): 380-382
quirúrgico y el daño del mesenterio por tracción9. Otras complicaciones son aquellas producidas por las intervenciones terapéuticas o por la obtención de biopsias.
Aplicaciones terapéuticas Las aplicaciones terapéuticas de la VPO son múltiples; entre ellas destacan: el tratamiento de la hemorragia digestiva y de las lesiones vasculares, la polipectomía endoscópica, la extracción de cuerpos extraños, el posicionamiento de sondas de nutrición enteral, la dilatación de estenosis, la colocación de prótesis enterales, la realización de yeyunostomía percutánea endoscópica y el marcaje de lesiones para su reconocimiento posterior en la VPO terapéutica o en la cirugía10.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. Pérez Cuadrado E, Molina Pérez E, de la Cruz Mera A. Manual de ente✔ roscopia oral. Ed: Grupo E. ENTHEOS, 2002. 2. • Lin S, Branch MS, Shetzline M. The importance of indication in ✔ the diagnostic value of push enteroscopy. Endoscopy 2003;35:31521.
3. Molina Pérez E, Lamas García D, Pérez-Cuadrado E. Eficacia diagnós✔ tica y terapéutica en una serie de enteroscopia de pulsión oral. Rev Esp Enferm Diag 2002;94:259-68.
4. Linder J, Cheruvattath R, Truss C, Wilcox CM. Diagnostic yield and cli✔ nical implications of push enteroscopy: results from a nonspecialized center. J Clin Gastroenterol 2002;35:383-6.
5. Hayat M, Axon AT, O’Mahony S. Diagnostic yield and effect on clinical ✔ outcomes of push enteroscopy in suspected small-bowel bleeding. Endoscopy 2000;32:369-72.
6. Sharma BC, Bhasin DK, Makharia G, Chhabra M, Vaiphei K, Bhatti HS, ✔ et al. Diagnostic value of push-type enteroscopy: a report from India. Am J Gastroenterol 2000;95:137-40.
7. • Landi B, Tkoub M, Gaudric M, Guimbaud R, Cervoni JP, ✔ Chaussade S, et al. Diagnostic yield of push-type enteroscopy in relation to indication. Gut 1998;42:421-5.
8. •• Alquist D, Fennerty B, Fleischeer D, McDonnell M, McGill ✔ DB, Waring P, et al. American Gastroenterological Association medical position statement: Evaluation and management of occult and obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2000;118: 197-200. 9. Cave DR, Cooley JS. Intraoperative enteroscopy. Indications and techniques. Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:793-802. 10. Chak A, Koehler MK, Sundaram SN, Cooper GS, Canto MI, Sivak MV Jr. Diagnostic and therapeutic impact of push enterscopy: analysis of actors associated with positive findings. Gastrointest Endosc 1998;47:1822.
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