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Protocolo de prevención y tratamiento de la diarrea del viajero
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo de prevención y tratamiento de la diarrea del viajero A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernándezb Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Diarrea del viajero
La diarrea es la enfermedad más predecible tras un viaje y afecta al 30-70% de los viajeros internacionales. Aunque en la mayor parte de los casos son leves y autolimitados, pueden llegar a condicionar las actividades del paciente, por lo que con frecuencia, sobre todo en países desarrollados, se prescriben antibióticos para el autotratamiento en caso necesario. Su uso como profilaxis, dado no solo el riesgo de efectos secundarios, sino también de selección de microorganismos resistentes y de colonización por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado, es más discutido, aunque se han evaluado otras medidas preventivas tales como las higiénico-dietéticas, el uso de otros agentes como el salicilato de bismuto, los prebióticos y probióticos o la vacunación.
- Prevención - Tratamiento
Keywords: - Traveller’s diarrhoea - Prevention - Treatment
Abstract Protocol for the prevention and treatment of traveller’s diarrhoea Diarrhoea is the most predictable travel-related condition and affects 30−70% of international travellers. Although most cases of this disease are mild and self-limiting, it can have a negative impact on the patient’s usual activities. As a result, travellers (particularly those in developed countries) are prescribed antibiotics for self-treatment, should the need arise. The prophylactic use of antibiotics is a more controversial topic because of the risk of not only adverse effects but also of potentiating the selection of resistant microorganisms and of intestinal colonisation by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. However, other preventive measures have also been assessed, including the implementation of specific hygiene and dietary precautions and the use of other agents such as bismuth salicylate, prebiotics, probiotics and vaccines.
Introducción La diarrea del viajero es la enfermedad más común en personas que viajan desde países desarrollados a otras regiones con recursos limitados. Aunque la mayor parte de las veces son cuadros benignos y autolimitados, otras la deshidratación puede ser grave y complicar la situación, por lo que es necesario conocer las medidas de prevención y tratamiento de la denominada «diarrea del viajero».
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Antes de revisar estas medidas, repasaremos las definiciones según la gravedad de la diarrea propuestas por los expertos responsables de las últimas recomendaciones (tabla 1)1.
Prevención Las medidas de prevención deberán llevarse a cabo durante todo el tiempo que dure el viaje. Dentro de ellas, distinguimos entre medidas higiénico-dietéticas y medicación profiláctica (tablas 2 y 3). La elección cuidadosa de las bebidas y las comidas supone una reducción en la incidencia de la diarrea del viajero, si Medicine. 2018;12(58):3425-7
3425
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X) TABLA 1
Clasificación de la diarrea según la gravedad Diarrea leve
Diarrea tolerable, no angustiante y que no interfiere con la actividad habitual
Diarrea moderada
Diarrea angustiante o que interfiere con la actividad habitual
Diarrea grave
Diarrea incapacitante o que impide la actividad habitual; toda disentería (heces con sangre abundante) se considera grave
Diarrea persistente
Diarrea de dos semanas o más de duración 1
Adaptada de Riddle MS, et al .
TABLA 2
Medidas de prevención de la diarrea del viajero Selección de comidas y bebidas
Ingerir solo comidas bien cocinadas y servidas calientes, frutas que el viajero pela justo antes de comer y productos lácteos pasteurizados. Bebidas embotelladas o desinfectadas (té o café son alternativas al agua hervida), siempre sin hielo
Purificación del agua
Con hipoclorito sódico 5% (2 gotas) o tintura de yodo (5 gotas) en 1 l de agua, mediante filtros de agua impregnados en yodo o hirviéndola 3 minutos y dejándola enfriar a temperatura ambiente
Quimioprofilaxis
Ver tabla 3
bien no es suficiente. Es importante tomar alimentos bien cocinados, así como bebidas siempre embotelladas (y sin hielo). En zonas donde no haya acceso a agua embotellada será necesaria la purificación de la misma2. La profilaxis antibiótica (tabla 3) solo debe ser considerada en pacientes con alto riesgo de complicaciones, dado que el uso de antibióticos diarios es costoso, tiene potenciales efectos secundarios, puede eliminar la flora gastrointestinal normal y puede promover la resistencia bacteriana. Cuando está indicada, rifaximina es el antibiótico de elección, puesto que al no ser absorbido previene la diarrea sin eventos adversos y con mínimos cambios en la microbiota intestinal1. El salicilato de bismuto mostró una reducción del 65% en la diarrea del viajero si se toma 4 veces al día durante el viaje; el problema fundamental de este compuesto es el contenido en salicilatos, por lo que debe evitarse en paciente que toman antiagregantes o anticoagulantes orales, así como la incomodidad de su posología3. Respecto a otras medidas a tomar, diferentes prebióticos y probióticos han sido evaluados con el objetivo de prevenir la diarrea del viajero, pero los datos no son concluyentes y no hay suficiente evidencia científica para avalar su recomendación4. Hasta la fecha no existe ninguna vacuna que proteja completamente frente a la diarrea del viajero. La vacuna frente a
la fiebre tifoidea no confiere inmunidad frente a otros enteropatógenos y tampoco la vacuna contra el cólera, solo indicada en viajeros que se desplacen a zonas con un brote activo4.
Tratamiento Dado que ninguna medida profiláctica es totalmente satisfactoria, una opción razonable es informar también al viajero de las medidas terapéuticas a llevar a cabo una vez que aparezca la diarrea. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro. La primera medida y más importante es la reposición de líquidos, ya que la principal complicación de la diarrea es la depleción de volumen. En casos leves será suficiente con la bebida a sorbos de líquidos que contengan sal y otros que contengan azúcar y, en casos más graves, serán necesarias las soluciones de rehidratación oral (comerciales o caseras). La ingesta dietética óptima en estos casos no está clara, si bien parece tener un papel secundario, dada la corta duración de los síntomas; no obstante, se suele recomendar una dieta restrictiva, inicialmente líquida para compensar las pérdidas por la diarrea aguda5. Respecto al tratamiento antibiótico, lo habitual es la prescripción de este antes del viaje para que lo tomen si aparece la diarrea. Es preferible su administración en dosis única, aunque si los síntomas no se han resuelto en 24 horas, continuarán con el tratamiento antibiótico hasta 3 días (excepto en el caso de azitromicina 1 g). La elección empírica del antibiótico frente a una diarrea moderada-grave (no indicado en casos leves) dependerá del destino del viajero. Para la gran mayoría de los destinos geográficos (con excepciones como Asia y el norte de África, dado el alto porcentaje de aislamientos de Escherichia coli enterotoxigénico y enteroagregativo o de Shigella resistentes) las fluorquinolonas (fundamentalmente ciprofloxacino) continúan siendo una excelente opción. Aunque el grado de recomendación es fuerte tanto sobre el uso de fluorquinolonas como de azitromicina en la diarrea moderada, la calidad de la evidencia es mayor para el uso de esta última. Así, y sobre todo en zonas donde sea frecuente el aislamiento de Campylobacter spp. (como el Sudeste Asiático), azitromicina es el tratamiento de primera elección, dado que la mayoría de las cepas son resistentes a las fluorquinolonas. Rifaximina también podría ser una opción en diarreas sin productos patológicos ni afectación del estado general, ya que no es suficientemente activa frente a microorganismos enteroinvasivos, probablemente debido a la baja penetración del antibiótico en los enterocitos; además, al igual que ocurre con las fluorquinolonas, Campylobacter spp. también suele ser resistente a rifaximina. En casos de diarrea grave, azitromicina
TABLA 3
Quimioprofilaxis en la diarrea del viajero Profilaxis antibiótica Indicaciones No de forma rutinaria
Otras medidas Tratamiento de elección
Rifaximina 200 mg/12-24 h
Debe considerarse en pacientes de alto riesgo de *Fluorquinolonas no recomendadas complicaciones*
Indicaciones Considerar en cualquier viajero para prevenir la diarrea
Tratamiento Salicilato de bismuto 2 tabletas 4 veces al día Vacunación
*Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad cardiovascular o renal grave o inmunosupresión avanzada (virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante de órgano sólido).
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Medicine. 2018;12(58):3425-7
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA DEL VIAJERO TABLA 4
Tratamiento de la diarrea del viajero Diarrea leve Tratamiento antibiótico
No recomendado
Diarrea moderada
Diarrea grave
Fluorquinolonas
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Norfloxacino 400 mg/12 h hasta 3 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h hasta 3 días Levofloxacino 500 mg/día hasta 3 días Ofloxacino 200 mg/12 h hasta 3 días Azitromicina 1.000 mg en dosis única* Rifaximina 200 mg/8 h hasta 3 días
Otras medidas
Salicilato de bismuto
Loperamida (4 mg iniciales, 2 mg adicionales tras cada deposición, máximo 16 mg/día)
*De elección en niños y mujeres embarazadas.
continúa siendo el agente antibiótico de elección, y el uso tanto de rifaximina como de fluorquinolonas se limita al tratamiento de la diarrea no disentérica (tabla 4)1. Aunque el salicilato de bismuto puede usarse para diarreas leves, habitualmente no es necesario. Además, se requieren altas dosis (4 tabletas de 60 ml cada media hora hasta la resolución de la diarrea o hasta completar 8 dosis) con la potencial toxicidad que esto conlleva. Los inhibidores de la motilidad intestinal, como loperamida, pueden ser administrados en combinación con el tratamiento antibiótico, acortando así la duración de los síntomas respecto al antibiótico en monoterapia, en pacientes con una diarrea de moderada a grave, si bien en cuadros moderados ha demostrado también su eficacia en monoterapia. Los pacientes deben ser instruidos para no usarla en caso de disentería (fiebre o diarrea sanguinolenta), dado que retrasará la eliminación de los microorganismos causantes y la secreción intestinal continuará, con el consiguiente deterioro clínico1. En casos de diarrea persistente, hemos de sospechar la participación de microorganismos menos comunes o resistentes al tratamiento usado, Giardia spp., Campylobacter o Entamoeba histolytica entre los más frecuentes, sin olvidar la posibilidad de Clostridium difficile en pacientes que han tomado antibióticos previamente. En estos casos, es importante la identificación del patógeno causante con el fin de iniciar un tratamiento dirigido. Se necesitan más estudios para evaluar las consecuencias que estos tratamientos pueden tener sobre la microbiota intestinal y valorar así el riesgo/beneficio; existe una clara relación entre la diarrea del viajero, el uso de antibióticos y la adquisición de microorganismos resistentes, y los viajeros tienen que ser adecuadamente informados de esta posibilidad1,4.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. rr Riddle MS, Connor BA, Beechin NJ, DuPont HL, Hamer DH, ✔ Kozarsky P, et al. Guidelines for the prevention and treatment of 2.
3. ✔ 4. 5.
travelers´ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017;24Suppl1:S57-S74. Wanke CA. Travelers’ diarrhea: microbiology, epidemiology, and prevention. UpToDate 2018. Disponible en: https://www.uptodate. com/contents/travelers-diarrhea-microbiology-epidemiology-andprevention?search=traveler´s%20diarrhea&source=search_result&s electedTitle=2~100&usage_type=default&display_rank=2#H23. Rao G, Aliwalas MG, Slaymaker E, Brown B. Bismuth revisited: an effective way to prevent travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2004;11:23941. Vila J, Oliveira I, Zboromyrska Y, Gascón J. Diarrea del viajero. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;43(9):579-84. Wanke CA. Travelers’ diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate 2018. Disponible en: https://www. uptodate.com/contents/travelers-diarrhea-clinical-manifestationsdiagnosis-and-treatment?search=traveler´s%20diarrhea&source= search_result&selectedTitle=1~100&usage_type=default &display_ rank=1
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Protocolo de prevención y tratamiento de la diarrea del viajero A. Hernández Torresa,*, E. García Vázqueza, E. Moral Escuderoa, J.A. Herrero Martíneza, J. Gómez Gómeza y M. Segovia Hernándezb Servicios de aMedicina Interna/Infecciosas y bMicrobiología. Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Diarrea del viajero
La diarrea es la enfermedad más predecible tras un viaje y afecta al 30-70% de los viajeros internacionales. Aunque en la mayor parte de los casos son leves y autolimitados, pueden llegar a condicionar las actividades del paciente, por lo que con frecuencia, sobre todo en países desarrollados, se prescriben antibióticos para el autotratamiento en caso necesario. Su uso como profilaxis, dado no solo el riesgo de efectos secundarios, sino también de selección de microorganismos resistentes y de colonización por enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro ampliado, es más discutido, aunque se han evaluado otras medidas preventivas tales como las higiénico-dietéticas, el uso de otros agentes como el salicilato de bismuto, los prebióticos y probióticos o la vacunación.
- Prevención - Tratamiento
Keywords: - Traveller’s diarrhoea - Prevention - Treatment
Abstract Protocol for the prevention and treatment of traveller’s diarrhoea Diarrhoea is the most predictable travel-related condition and affects 30−70% of international travellers. Although most cases of this disease are mild and self-limiting, it can have a negative impact on the patient’s usual activities. As a result, travellers (particularly those in developed countries) are prescribed antibiotics for self-treatment, should the need arise. The prophylactic use of antibiotics is a more controversial topic because of the risk of not only adverse effects but also of potentiating the selection of resistant microorganisms and of intestinal colonisation by extended-spectrum beta-lactamase-producing Enterobacteriaceae. However, other preventive measures have also been assessed, including the implementation of specific hygiene and dietary precautions and the use of other agents such as bismuth salicylate, prebiotics, probiotics and vaccines.
Introducción La diarrea del viajero es la enfermedad más común en personas que viajan desde países desarrollados a otras regiones con recursos limitados. Aunque la mayor parte de las veces son cuadros benignos y autolimitados, otras la deshidratación puede ser grave y complicar la situación, por lo que es necesario conocer las medidas de prevención y tratamiento de la denominada «diarrea del viajero».
*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]
Antes de revisar estas medidas, repasaremos las definiciones según la gravedad de la diarrea propuestas por los expertos responsables de las últimas recomendaciones (tabla 1)1.
Prevención Las medidas de prevención deberán llevarse a cabo durante todo el tiempo que dure el viaje. Dentro de ellas, distinguimos entre medidas higiénico-dietéticas y medicación profiláctica (tablas 2 y 3). La elección cuidadosa de las bebidas y las comidas supone una reducción en la incidencia de la diarrea del viajero, si Medicine. 2018;12(58):3425-7
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (X) TABLA 1
Clasificación de la diarrea según la gravedad Diarrea leve
Diarrea tolerable, no angustiante y que no interfiere con la actividad habitual
Diarrea moderada
Diarrea angustiante o que interfiere con la actividad habitual
Diarrea grave
Diarrea incapacitante o que impide la actividad habitual; toda disentería (heces con sangre abundante) se considera grave
Diarrea persistente
Diarrea de dos semanas o más de duración 1
Adaptada de Riddle MS, et al .
TABLA 2
Medidas de prevención de la diarrea del viajero Selección de comidas y bebidas
Ingerir solo comidas bien cocinadas y servidas calientes, frutas que el viajero pela justo antes de comer y productos lácteos pasteurizados. Bebidas embotelladas o desinfectadas (té o café son alternativas al agua hervida), siempre sin hielo
Purificación del agua
Con hipoclorito sódico 5% (2 gotas) o tintura de yodo (5 gotas) en 1 l de agua, mediante filtros de agua impregnados en yodo o hirviéndola 3 minutos y dejándola enfriar a temperatura ambiente
Quimioprofilaxis
Ver tabla 3
bien no es suficiente. Es importante tomar alimentos bien cocinados, así como bebidas siempre embotelladas (y sin hielo). En zonas donde no haya acceso a agua embotellada será necesaria la purificación de la misma2. La profilaxis antibiótica (tabla 3) solo debe ser considerada en pacientes con alto riesgo de complicaciones, dado que el uso de antibióticos diarios es costoso, tiene potenciales efectos secundarios, puede eliminar la flora gastrointestinal normal y puede promover la resistencia bacteriana. Cuando está indicada, rifaximina es el antibiótico de elección, puesto que al no ser absorbido previene la diarrea sin eventos adversos y con mínimos cambios en la microbiota intestinal1. El salicilato de bismuto mostró una reducción del 65% en la diarrea del viajero si se toma 4 veces al día durante el viaje; el problema fundamental de este compuesto es el contenido en salicilatos, por lo que debe evitarse en paciente que toman antiagregantes o anticoagulantes orales, así como la incomodidad de su posología3. Respecto a otras medidas a tomar, diferentes prebióticos y probióticos han sido evaluados con el objetivo de prevenir la diarrea del viajero, pero los datos no son concluyentes y no hay suficiente evidencia científica para avalar su recomendación4. Hasta la fecha no existe ninguna vacuna que proteja completamente frente a la diarrea del viajero. La vacuna frente a
la fiebre tifoidea no confiere inmunidad frente a otros enteropatógenos y tampoco la vacuna contra el cólera, solo indicada en viajeros que se desplacen a zonas con un brote activo4.
Tratamiento Dado que ninguna medida profiláctica es totalmente satisfactoria, una opción razonable es informar también al viajero de las medidas terapéuticas a llevar a cabo una vez que aparezca la diarrea. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro. La primera medida y más importante es la reposición de líquidos, ya que la principal complicación de la diarrea es la depleción de volumen. En casos leves será suficiente con la bebida a sorbos de líquidos que contengan sal y otros que contengan azúcar y, en casos más graves, serán necesarias las soluciones de rehidratación oral (comerciales o caseras). La ingesta dietética óptima en estos casos no está clara, si bien parece tener un papel secundario, dada la corta duración de los síntomas; no obstante, se suele recomendar una dieta restrictiva, inicialmente líquida para compensar las pérdidas por la diarrea aguda5. Respecto al tratamiento antibiótico, lo habitual es la prescripción de este antes del viaje para que lo tomen si aparece la diarrea. Es preferible su administración en dosis única, aunque si los síntomas no se han resuelto en 24 horas, continuarán con el tratamiento antibiótico hasta 3 días (excepto en el caso de azitromicina 1 g). La elección empírica del antibiótico frente a una diarrea moderada-grave (no indicado en casos leves) dependerá del destino del viajero. Para la gran mayoría de los destinos geográficos (con excepciones como Asia y el norte de África, dado el alto porcentaje de aislamientos de Escherichia coli enterotoxigénico y enteroagregativo o de Shigella resistentes) las fluorquinolonas (fundamentalmente ciprofloxacino) continúan siendo una excelente opción. Aunque el grado de recomendación es fuerte tanto sobre el uso de fluorquinolonas como de azitromicina en la diarrea moderada, la calidad de la evidencia es mayor para el uso de esta última. Así, y sobre todo en zonas donde sea frecuente el aislamiento de Campylobacter spp. (como el Sudeste Asiático), azitromicina es el tratamiento de primera elección, dado que la mayoría de las cepas son resistentes a las fluorquinolonas. Rifaximina también podría ser una opción en diarreas sin productos patológicos ni afectación del estado general, ya que no es suficientemente activa frente a microorganismos enteroinvasivos, probablemente debido a la baja penetración del antibiótico en los enterocitos; además, al igual que ocurre con las fluorquinolonas, Campylobacter spp. también suele ser resistente a rifaximina. En casos de diarrea grave, azitromicina
TABLA 3
Quimioprofilaxis en la diarrea del viajero Profilaxis antibiótica Indicaciones No de forma rutinaria
Otras medidas Tratamiento de elección
Rifaximina 200 mg/12-24 h
Debe considerarse en pacientes de alto riesgo de *Fluorquinolonas no recomendadas complicaciones*
Indicaciones Considerar en cualquier viajero para prevenir la diarrea
Tratamiento Salicilato de bismuto 2 tabletas 4 veces al día Vacunación
*Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad cardiovascular o renal grave o inmunosupresión avanzada (virus de la inmunodeficiencia humana, trasplante de órgano sólido).
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Medicine. 2018;12(58):3425-7
PROTOCOLO DE PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA DIARREA DEL VIAJERO TABLA 4
Tratamiento de la diarrea del viajero Diarrea leve Tratamiento antibiótico
No recomendado
Diarrea moderada
Diarrea grave
Fluorquinolonas
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Norfloxacino 400 mg/12 h hasta 3 días Ciprofloxacino 500 mg/12 h hasta 3 días Levofloxacino 500 mg/día hasta 3 días Ofloxacino 200 mg/12 h hasta 3 días Azitromicina 1.000 mg en dosis única* Rifaximina 200 mg/8 h hasta 3 días
Otras medidas
Salicilato de bismuto
Loperamida (4 mg iniciales, 2 mg adicionales tras cada deposición, máximo 16 mg/día)
*De elección en niños y mujeres embarazadas.
continúa siendo el agente antibiótico de elección, y el uso tanto de rifaximina como de fluorquinolonas se limita al tratamiento de la diarrea no disentérica (tabla 4)1. Aunque el salicilato de bismuto puede usarse para diarreas leves, habitualmente no es necesario. Además, se requieren altas dosis (4 tabletas de 60 ml cada media hora hasta la resolución de la diarrea o hasta completar 8 dosis) con la potencial toxicidad que esto conlleva. Los inhibidores de la motilidad intestinal, como loperamida, pueden ser administrados en combinación con el tratamiento antibiótico, acortando así la duración de los síntomas respecto al antibiótico en monoterapia, en pacientes con una diarrea de moderada a grave, si bien en cuadros moderados ha demostrado también su eficacia en monoterapia. Los pacientes deben ser instruidos para no usarla en caso de disentería (fiebre o diarrea sanguinolenta), dado que retrasará la eliminación de los microorganismos causantes y la secreción intestinal continuará, con el consiguiente deterioro clínico1. En casos de diarrea persistente, hemos de sospechar la participación de microorganismos menos comunes o resistentes al tratamiento usado, Giardia spp., Campylobacter o Entamoeba histolytica entre los más frecuentes, sin olvidar la posibilidad de Clostridium difficile en pacientes que han tomado antibióticos previamente. En estos casos, es importante la identificación del patógeno causante con el fin de iniciar un tratamiento dirigido. Se necesitan más estudios para evaluar las consecuencias que estos tratamientos pueden tener sobre la microbiota intestinal y valorar así el riesgo/beneficio; existe una clara relación entre la diarrea del viajero, el uso de antibióticos y la adquisición de microorganismos resistentes, y los viajeros tienen que ser adecuadamente informados de esta posibilidad1,4.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía r Importante rr Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. rr Riddle MS, Connor BA, Beechin NJ, DuPont HL, Hamer DH, ✔ Kozarsky P, et al. Guidelines for the prevention and treatment of 2.
3. ✔ 4. 5.
travelers´ diarrhea: a graded expert panel report. J Travel Med. 2017;24Suppl1:S57-S74. Wanke CA. Travelers’ diarrhea: microbiology, epidemiology, and prevention. UpToDate 2018. Disponible en: https://www.uptodate. com/contents/travelers-diarrhea-microbiology-epidemiology-andprevention?search=traveler´s%20diarrhea&source=search_result&s electedTitle=2~100&usage_type=default&display_rank=2#H23. Rao G, Aliwalas MG, Slaymaker E, Brown B. Bismuth revisited: an effective way to prevent travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2004;11:23941. Vila J, Oliveira I, Zboromyrska Y, Gascón J. Diarrea del viajero. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2016;43(9):579-84. Wanke CA. Travelers’ diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate 2018. Disponible en: https://www. uptodate.com/contents/travelers-diarrhea-clinical-manifestationsdiagnosis-and-treatment?search=traveler´s%20diarrhea&source= search_result&selectedTitle=1~100&usage_type=default &display_ rank=1
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