¿Qué precisión tienen las pruebas diagnósticas físicas en la evaluación de las roturas del ligamento cruzado anterior de la rodilla?

¿Qué precisión tienen las pruebas diagnósticas físicas en la evaluación de las roturas del ligamento cruzado anterior de la rodilla?

DIAGNÓSTICO ¿Qué precisión tienen las pruebas diagnósticas físicas en la evaluación de las roturas del ligamento cruzado anterior de la rodilla? Schol...

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DIAGNÓSTICO ¿Qué precisión tienen las pruebas diagnósticas físicas en la evaluación de las roturas del ligamento cruzado anterior de la rodilla? Scholten RJ, Opstelten W, Van der Plas CG, Bijl D, Devillé WL, Bouter LM. Accuracy of physical diagnostic tests for assessing ruptures of the anterior cruciate ligament: a meta-analysis. J Fam Pract 2003;52:689-95. Objetivo. Revisión sistemática de la evidencia existente sobre la precisión de las pruebas diagnósticas físicas en la evaluación de las roturas del ligamento cruzado anterior de la rodilla (LCA). Fuentes de datos. Bases de datos Medline (desde 1966 hasta el 14 de febrero de 2003) y Embase (desde 1980 hasta el 14 de febrero de 2003). Selección de estudios. La búsqueda se dirigió a identificar estudios escritos en inglés, francés, alemán u holandés, que evaluasen al menos una de las siguientes pruebas diagnósticas que se emplean en la evaluación de la rotura del LCA; a saber, el test del desplazamiento del pivote (pivot-shift), el test de Lachman y el test del cajón anterior. Para verificar el diagnóstico de rotura de LCA de la rodilla, se debía utilizar como gold standard la artrotomía, la artroscopia o la resonancia magnética nuclear. Se encontró un total de 1.090 estudios potencialmente elegibles, pero sólo 17 fueron seleccionados. La evaluación de la calidad fue realizada siguiendo un protocolo que está disponible on-line como tabla W1 (http://www.jfponline.com/content/ 2003/09/jfp_0903_00689.asp). La descripción detallada de las características y la calidad metodológica de los 17 estudios incluidos se presenta on-line, como apéndice B, tabla W2 y tabla W3, en la dirección anteriormente indicada. Se calculó curva SROC por metarregresión y se evaluó la heterogeneidad de los estudios según la inclusión en un modelo de regresión logística de sus características y de los ítems de validez empleados. Una descripción detallada del análisis estadístico realizado se encuentra disponible on-line, como apéndice en la dirección citada. Extracción de datos. Se extrajeron los datos de sensibilidad y especificidad para cada prueba diagnóstica. Se calculó la sensibilidad media y la especificidad media para cada prueba diagnóstica siguiendo el modelo de efectos aleatorios. También se calcularon el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de cada una de las pruebas. Resultados principales. La sensibilidad y la especificidad obtenidas para cada una de las pruebas diagnósticas fueron las siguientes: 1. Test del cajón anterior. La sensibilidad del test en los distintos estudios varió entre 0,18 y 0,92, obteniendo una sensibilidad media de 0,62 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,42-0,78). La especificidad en los diversos estudios varió entre 0,78 y 0,98. La especificidad media fue de 0,88 (IC del 95%, 0,83-0,92. 2. Test de Lachman. La sensibilidad en los estudios varió entre 0,63 y 0,93; la sensibilidad media fue de 0,86 (IC del 95%, 0,76-0,92). La especificidad varió en los distintos estudios entre 0,55 y 0,99. La especificidad media fue de 0,91 (IC del 95%, 0,79-0,96). 3. Test del desplazamiento del pivote (pivot-shift). La sensibilidad varió en los distintos estudios de 0,18 a 0,48 y la especificidad de 0,97 a 0,99. Las sensibilidades y especificidades medias no pudieron ser calculadas, ya que solamente 4 estudios evaluaron esta prueba diagnóstica y el modelo de efectos aleatorios no pudo ser aplicado. El test del desplazamiento del pivote parece presentar el mayor valor predictivo positivo (VPP). El test de Lachman parece tener el mayor valor predictivo negativo (VPN). No se pudo probar la validez del test del cajón anterior. Conclusiones. El test del desplazamiento del pivote parece tener un VPP favorable, es decir, si dicho test es positivo, existe una probabilidad muy alta de que exista rotura del LCA. El test de Lachman parece tener un favorable VPN, es decir, un test de Lachman negativo descarta con gran probabilidad

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FMC 2004;11(3):157-78

que exista rotura del LCA. No se pudo probar la validez diagnóstica de la prueba del cajón anterior. Los estudios originales presentaban numerosos sesgos que podrían sobrestimar la validez de estas pruebas. Además, ninguno de los estudios se realizó en el marco de la atención primaria y los resultados fueron muy heterogéneos. Conflicto de intereses. No constan.

COMENTARIO Para evaluar una posible rotura del LCA de la rodilla el médico de familia cuenta en principio con la historia clínica y el examen físico, que incluye principalmente 3 posibles pruebas diagnósticas físicas: el test del cajón anterior, el test de Lachman y el test de desviación del pivote (pivot-shift o test de McKintosh). A partir de los datos de la historia clínica, del examen físico y de las exigencias físicas del paciente, el médico de familia debe decidir si el paciente debe ser remitido o no para la realización de pruebas diagnósticas (resonancia magnética nuclear o artroscopia) que verifiquen si existe rotura del LCA de la rodilla. Este metaanálisis pretende resumir la evidencia existente con relación a la precisión diagnóstica de las pruebas o tests físicos comentados anteriormente. El test de desviación del pivote parece tener un VPP favorable y el test de Lachman un VPN favorable. Por el contrario, no se pudo demostrar la validez diagnóstica de la maniobra del cajón anterior. Los estudios originales incluidos en el metaanálisis presentaban sesgos que podrían sobrestimar la validez de estas pruebas. Así, por ejemplo, los pacientes en los que las pruebas diagnósticas físicas habían sido negativas, tenían mayores posibilidades de no ser sometidos posteriormente a resonancia magnética nuclear, artroscopia o artrotomía, sin que se pudiera saber si existía lesión del LCA de la rodilla en estos pacientes. Además, en ninguno de los estudios se realizó evaluación independiente y enmascarada de los diferentes tests valorados y los resultados de los estudios fueron muy heterogéneos. Por otra parte, ninguno de los estudios incluidos se había realizado en atención primaria. Si tenemos en cuenta, además, que la experiencia del médico de atención primaria a la hora de realizar los tests estudiados suele ser menor que la del especialista, los resultados son todavía más difíciles de extrapolar al ámbito de atención primaria. El test de desplazamiento del pivote, por ejemplo, es poco usado y difícil de realizar correctamente en atención primaria. A la vista de estos resultados parece deducirse que la derivación de un paciente para realizar pruebas complementarias que descarten la existencia de rotura del LCA de la rodilla no debe basarse exclusivamente en el resultado de las pruebas diagnósticas físicas descritas. También deben tenerse en cuenta los elementos de la historia clínica (tipo de trauma, síntomas, etc.) y las características del paciente (edad, estado físico, demanda funcional, etc.).

Pablo Garcés Ballesteros Centro de Salud Linden. Mariestad. Suecia.

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