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Quels facteurs de risque de la lombalgie et de son passage à la chronicité ?
Supplément
Revue du Rhumatisme 78 (2011) S52-S55 Revue du rhumatisme
Le kaléidoscope des lombalgies 21es Entretiens du Carla Sorèze (Tarn) – 16 et 17 décembre 2010 À l’initiative de l’Observatoire du Mouvement
67059
Numéro réalisé avec le soutien institutionnel des Laboratoires Pierre Fabre
Vol. 78 Supplément n°2 ISSN 1169-8330
Quels facteurs de risque de la lombalgie et de son passage à la chronicité ? Emmanuel Coudeyrea, b, *, Marie-Céline Ratinaudc a Clermont
Université, Université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France Clermont-Ferrand, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, 63003 Clermont-Ferrand, France c Service de Santé Travail Environnement, Hôpital G.-Montpied, 63003 Clermont-Ferrand, France b CHU
RÉSUMÉ Mots clés : Facteurs de risque Chronicité Peurs et croyances Satisfaction professionnelle
La lombalgie commune est considérée comme un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de ses conséquences socio-économiques. Améliorer la prévention secondaire de la lombalgie chronique auprès des patients lombalgiques aigus pris en charge en soins primaires est pertinent en déterminant les sous-groupes de patients ayant un fort risque de passage à la chronicité. On peut ainsi identifier différents facteurs de risque (FDR) cliniques, psychologiques, professionnels. L’interrelation entre ces différents FDR doit également être prise en compte. Parmi ces FDR, il nous semble capital de pouvoir évaluer à l’aide d’outils simples ceux qui sont potentiellement modifiables. Ainsi, une prise en charge initiale adaptée de la douleur doit pouvoir agir sur l’intensité et la durée de la lombalgie, qu’elle soit ou non associée à une sciatalgie, contribuant à réduire l’incapacité fonctionnelle. De même, les peurs et croyances sur la relation douleur et activité physique doivent être évaluées et peuvent faire l’objet d’une information voire d’une éducation ciblée. Enfin, la satisfaction professionnelle qui est un facteur de risque prépondérant de chronicité, doit également être prise en compte, même si sa prise en charge parait plus complexe. © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1.
Introduction
La lombalgie commune est considérée comme un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de ses conséquences socio-économiques ; la réduction de ses coûts directs et indirects est devenue un enjeu de santé publique [1]. Elle engendre des taux de morbidité et d’invalidité élevés et de nombreux arrêt de travail, est responsable d’un cout économique important [2]. En effet, 15-20 % des adultes présentent un épisode de lombalgie au cours d’une année et les études montrent que 60 à 90 % des personnes sont touchées au moins une fois dans leur vie [3]. C’est une des principales causes de maladie professionnelle et d’absence au travail [4]. Il est important de rappeler que la lombalgie chronique
n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. On parle, à partir des durée d’évolution, de lombalgie aigue pour une durée inférieure à 6 semaines, subaiguë de 6 à 12 semaines et chronique après 12 semaines d’évolution. Une lombalgie récurrente est définie par la survenue d’un nouvel épisode après 6 mois sans symptômes. Les lombalgies communes étant des troubles fréquents et souvent sans gravité, l’objectif n’est pas de réduire la fréquence des premiers épisodes. Par contre, il est pertinent de chercher à réduire les conséquences des lombalgies : récurrence des épisodes, recours aux soins, arrêts de travail, incapacité, handicap. Modifier les facteurs de risque (FDR) peut toutefois ne pas suffire,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Coudeyre) © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
E. Coudeyre et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S52-S55
car les mécanismes de causalité restent largement inconnus [5]. Une des approches pour limiter les conséquences de la lombalgie est d’améliorer la prévention de la lombalgie chronique auprès des patients lombalgiques aigus pris en charge en soins primaires en particulier en arrivant à déterminer les sous-groupes de patients ayant un fort risque de passage à la chronicité.
2.
Principaux facteurs de risque (cliniques, psychologiques, professionnels)
Fayad et al. [6] dans un travail de revue systématique de la littérature ont classé selon leur niveau de preuve scientifique les FDR en trois catégories : FDR de récidive, de chronicité et de non retour au travail. Ainsi, en ayant recours au modèle biopsycho-social d’analyse de la lombalgie [7] ; on peut retenir comme FDR de chronicité des facteurs individuels et des facteurs sociaux-professionnels.
2.1. Facteurs individuels 2.1.1.
Facteurs médicaux et démographiques
On retient avec un fort niveau de preuve des facteurs comme l’âge élevé, les antécédents de lombalgie avec comme facteur aggravant la notion d’absentéisme professionnel, de médicalisation, d’indemnisation et de sciatique. L’existence d’un mauvais état général (incluant les antécédents d’arrêt maladie quelle qu’en soit la cause), un antécédent de chirurgie lombaire et le sexe féminin sont des FDR avec un niveau de preuve scientifique intermédiaire. Enfin, l’absence de pratique de sport, le début brutal de la lombalgie, la présence d’une autre douleur à l’inclusion, la limitation pour soulever des poids de plus de 15 kg, la notion de rééducation à l’inclusion, l’aménagement du poste de travail à cause de la lombalgie, le manque d’énergie et la sévérité de la lombalgie pendant la grossesse sont des FDR de faible niveau de preuve scientifique. 2.1.2.
Caractéristiques cliniques
prépondérante dans la genèse de l’incapacité fonctionnelle, et en particulier les facteurs cognitifs [9] qui semblent plus importants que les facteurs socio-démographiques. Il n’y a pas dans la littérature de facteurs psychologiques dont le niveau de preuve est élevé mais on peut tout de même considérer qu’un mauvais statut psychologique global, la dépression et la mauvaise capacité du patient à « faire avec » (coping) sont des FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. Un autre FDR de chronicité de niveau de preuve scientifique intermédiaire concerne les peurs et croyances du patient concernant la relation entre sa lombalgie et son activité physique ou professionnelle. Différents auteurs ont développé la théorie selon laquelle les peurs et croyances conduisant à des attitudes d’évitement seraient le facteur cognitif le plus important dans le développement de l’incapacité chronique pour les patients lombalgiques [10]. Le modèle de peur/évitement permet d’expliquer comment l’incapacité chronique se développe chez certains patients lombalgiques. Les patients porteurs de fortes peurs liées à la douleur développent une interprétation négative (« catastrophique ») selon laquelle l’activité physique génèrerait des lésions et exacerberait la douleur [11]. La peur d’avoir mal est associée à des comportements d’évitement, qui paradoxalement majorent cette peur à long terme, et ont un retentissement fonctionnel majeur. Les peurs et croyances des patients lombalgiques sont prédictives de l’incapacité fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne et professionnelles, du résultat de la prise en charge et du retour au travail après un programme de restauration fonctionnelle [12]. Différentes études menées principalement auprès de lombalgiques chroniques ont montré que les peurs et croyances étaient liées à la sévérité de la lombalgie, à la chronicité ainsi qu’à l’incapacité fonctionnelle [13] et que l’information délivrée aux patients pouvaient modifier leurs peurs et croyances [14-15]. On sait par ailleurs que les peurs et croyances mesurées à la phase aigue d’un épisode lombalgique à l’aide du FABQ sont élevées [16] et que la valeur élevée de ces peurs et croyances est corrélée à l’intensité de la douleur ainsi qu’à l’incapacité fonctionnelle initiale.
L’évaluation clinique est également un élément important à prendre en compte. En effet, la sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la présence d’une sciatique et la durée de l’épisode lombalgique à l’inclusion sont des FDR de chronicité ayant un fort niveau de preuve scientifique. La sévérité de la douleur à l’inclusion et l’avis global du médecin sur le risque de chronicité sont également à considérer même si leur niveau de preuve scientifique est intermédiaire. Les FDR de récidive de faible niveau de preuve scientifique sont la majoration des douleurs en station debout et couchée, la présence d’une raideur lombaire, un indice de masse corporelle élevé, la présence d’une impulsivité à la toux et la spécificité du diagnostic clinique.
2.2. Facteurs socio-professionnels
2.1.3.
2.2.2.
Caractéristiques psychologiques.
Parmi les facteurs de survenue et d’entretien de chronicité de la lombalgie, les facteurs psychosociaux [8] ont une place
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2.2.1.
Facteurs socioculturels
Comme pour les facteurs psychologiques, Il n’y a pas dans la littérature de facteurs socio-culturels dont le niveau de preuve est élevé. Le statut social non satisfaisant auto-évalué par le patient est un FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. On y associe des FDR de chronicité de faible niveau de preuve scientifique comme le faible niveau d’étude, l’insatisfaction pendant ses activités de loisir, le nombre d’enfants, le statut parental (seul), le fait d’être divorcé ou veuf sans enfant et la charge élevée de travail domestique. Facteurs professionnels
On distingue pour les facteurs professionnels des facteurs psychosociaux et des facteurs physiques au travail.
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Parmi, les facteurs psychosociaux, l’insatisfaction au travail [17-18] qui a un fort niveau de preuve scientifique est un FDR de chronicité souvent retrouvé. L’absence de poste aménagé, une faible qualification professionnelle, l’indemnisation, l’inadéquation du salaire et un arrêt de travail (> 8 jours) sont également des FDR de chronicité dont le niveau de preuve scientifique est intermédiaire. La charge élevée de travail et le stress au travail sont des FDR de chronicité dont le niveau de preuve scientifique est faible. Pour les FDR physiques, on considère qu’une mauvaise posture au travail et la durée du port de charge sont des FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. La flexion du tronc de plus de 60 ° durant le travail est un facteur aggravant.
3.
Interrelations entre les facteurs de risque
Une étude descriptive menée en France auprès de plus de 2000 médecins généralistes ayant inclus près de 4500 patients lombalgiques, s’est intéressée à la fréquence des FDR de chronicité présente lors de la prise en charge initiale ainsi que leurs inter-relations [19]. Ainsi les deux FDR les plus fréquemment observés sont la présence d’épisodes récurrents de lombalgie (72,1 %) ainsi que la limitation initiale des activités de la vie quotidienne (66,4 %). Les 3 autres FDR retrouvés avec une fréquence élevé étaient l’intensité douloureuse au début de l’épisode (62,9 %), l’antécédent d’arrêt de travail pour lombalgie (62,4 %), et d’un épisode anxieux ayant justifié un traitement (44 %). Pour les patients en activité professionnelle, les principaux FDR étaient liés aux croyances que la lombalgie soit liée au maintien d’une posture spécifique au travail (79 %), que l’activité professionnelle soit responsable de la lombalgie (65,4 %) et soit dangereuse pour le dos (62,0 %). Le lever de charge fréquent au travail (60,5 %) était également cité, ainsi que le manque de reconnaissance dans le travail (49,3 %) et l’insatisfaction au travail (40,6 %). Une analyse en correspondance multiple a identifié 3 dimensions expliquant la variance. Pour les patients en activité professionnelle, ces trois dimensions étaient la relation avec le travail (19,4 %), les facteurs psychologiques (11,0 %) et cliniques (8,5 %). La relation au travail était le facteur prépondérant et en particulier la satisfaction au travail ainsi que la reconnaissance. Pour les patients sans activité professionnelle, ces trois dimensions étaient l’état de santé (19,24 %), les facteurs psychologiques (14,21 %) et cliniques (10,21 %).
4.
Prise en compte des facteurs de risque en pratique courante
Parmi les différents facteurs de risque retrouvés dans la littérature, on peut considérer que ceux qui sont communs aux trois situations cliniques, passage à la chronicité, récidive et reprise du travail ont une importance pratique plus importante [6]. Ainsi, on retient comme FDR de fort niveau de preuve scientifique, les antécédents de lombalgie, incluant la notion de sévérité de la douleur, la durée de la lombalgie, la sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la présence d’une sciatique, l’antécédent d’arrêt de
travail liée à la lombalgie et l’antécédent de chirurgie lombaire. L’insatisfaction au travail auto-évaluée par le patient ainsi que le mauvais état général sont également des FDR à prendre en compte. Pour les FDR de niveau de preuve intermédiaire, il s’agit des facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact social, notion d’indemnisation) ; des facteurs psychologiques (statut psychologique global et dépression, peurs et croyances) et enfin la mauvaise posture au travail et la durée de soulèvement de charges. En dépit de leur niveau de preuve intermédiaire, la prise en compte de ces facteurs psycho-sociaux également appelés « Yellow flags » est recommandée [20]. À partir de ces facteurs, un certain nombre d’outils spécifiques ont été développés afin d’aider à prédire leur risque de passage à la chronicité. Valat et al [21], à l’issu d’un travail prospectif, ont proposé un indice prédictif de passage à la chronicité. La principale limite de ce travail qui était par ailleurs bien mené sur le plan méthodologique est l’absence de prise en compte du facteur satisfaction au travail ainsi que des facteurs psychologiques. La validité de cet indice est par conséquent discutable. Un travail de revue de littérature [22], s’est intéressé aux questionnaires ayant une pertinence dans l’évaluation du risque de passage à la chronicité. Il a analysé 9 questionnaires différents permettant de prédire le statut professionnel, l’incapacité fonctionnelle et la douleur. Il confirme l’importance de la prise en compte des facteurs psychologiques et professionnels dans l’évaluation du pronostic de la lombalgie. La principale limite de ces différents outils recensés est qu’ils ne prennent pas en compte l’ensemble des différentes dimensions clinique, psychologique et professionnelle ainsi que leur interaction et de fait leur utilisation au quotidien est discutable. Par conséquent, en l’absence d’outil prédictif validé et consensuel, une attitude pragmatique peut consister à s’intéresser aux FDR dont l’évaluation en pratique courante est simple et rapide. Il est également nécessaire de se focaliser sur les FDR accessibles à un prise en charge thérapeutique qu’elle fasse appel à un traitement pharmacologique, à un programme d’exercices, à une éducation ciblée ou à une thérapie psycho-comportementale. Ainsi, la douleur peut être facilement mesurée par une échelle visuelle analogique et l’incapacité fonctionnelle évaluée par des questionnaires validés comme le score de Québec [23] ou l’échelle d’Oswestry [24] dont l’utilisation en pratique quotidienne reste chronophage. La mesure du handicap prioritaire sur l’échelle de Mactar [25] peut être préférée dans la mesure où elle est plus spécifique pour un patient donné et plus rapide à mettre en œuvre (3 questions différentes évaluées sur une échelle visuelle analogique). Parmi les échelles permettant l’évaluation des peurs et croyances, c’est le Fear Avoidance and Beliefs Questionnaire (FABQ) [26] qui est le plus largement validé et cité dans la littérature. Sa sous dimension FABQ phys, ne comportant que 4 questions, est par conséquent simple à mettre en œuvre. L’évaluation de la symptomatologie anxio-dépressive peut être réalisée par un simple interrogatoire que l’on peut sensibiliser par le recours au Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). En ce qui concerne la satisfaction au travail, les outils s’ils existent sont en pratique courante moins bien connus et moins fréquemment utilisés. La disparité des outils retrouvés et le recours fréquent à des questionnaires non validés confirment
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l’absence d’outil de référence pour l’évaluation de la satisfaction au travail chez les patients lombalgiques. L’outil le plus souvent cité dans les études cliniques (Job Content Questionnaire de Karasek) a été conçu pour évaluer le stress au travail [27] et non la satisfaction et il semble difficile à utiliser en pratique courante. L’intérêt d’utiliser une simple échelle visuelle analogique de satisfaction n’a pas à notre connaissance été évalué.
5.
Conclusion
Le passage à la chronicité de la lombalgie commune est lié à différents facteurs de risque cliniques, psychologiques, professionnels. Parmi ces facteurs de risque, il nous semble capital de pouvoir évaluer à l’aide d’outils simples ceux qui sont potentiellement modifiables. Ainsi, une prise en charge initiale adaptée de la douleur doit pouvoir agir sur l’intensité et la durée de la lombalgie, qu’elle soit ou non associée à une sciatalgie, contribuant à réduire l’incapacité fonctionnelle. De même, les peurs et croyances sur la relation douleur et activité physique doivent être évaluées et peuvent faire l’objet d’une information voire d’une éducation ciblée. Enfin, la satisfaction professionnelle qui est un facteur de risque prépondérant de chronicité, doit également être prise en compte, même si sa prise en charge parait plus complexe.
Déclaration d’intérêts E. Coudeyre, M.-C. Ratinaud : aucun conflit d’intérêts.
Références [1] [2] [3]
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Quels facteurs de risque de la lombalgie et de son passage à la chronicité ? Emmanuel Coudeyrea, b, *, Marie-Céline Ratinaudc a Clermont
Université, Université d’Auvergne, 63000 Clermont-Ferrand, France Clermont-Ferrand, Service de Médecine Physique et de Réadaptation, 63003 Clermont-Ferrand, France c Service de Santé Travail Environnement, Hôpital G.-Montpied, 63003 Clermont-Ferrand, France b CHU
RÉSUMÉ Mots clés : Facteurs de risque Chronicité Peurs et croyances Satisfaction professionnelle
La lombalgie commune est considérée comme un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de ses conséquences socio-économiques. Améliorer la prévention secondaire de la lombalgie chronique auprès des patients lombalgiques aigus pris en charge en soins primaires est pertinent en déterminant les sous-groupes de patients ayant un fort risque de passage à la chronicité. On peut ainsi identifier différents facteurs de risque (FDR) cliniques, psychologiques, professionnels. L’interrelation entre ces différents FDR doit également être prise en compte. Parmi ces FDR, il nous semble capital de pouvoir évaluer à l’aide d’outils simples ceux qui sont potentiellement modifiables. Ainsi, une prise en charge initiale adaptée de la douleur doit pouvoir agir sur l’intensité et la durée de la lombalgie, qu’elle soit ou non associée à une sciatalgie, contribuant à réduire l’incapacité fonctionnelle. De même, les peurs et croyances sur la relation douleur et activité physique doivent être évaluées et peuvent faire l’objet d’une information voire d’une éducation ciblée. Enfin, la satisfaction professionnelle qui est un facteur de risque prépondérant de chronicité, doit également être prise en compte, même si sa prise en charge parait plus complexe. © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
1.
Introduction
La lombalgie commune est considérée comme un problème de santé publique en raison de sa fréquence et de ses conséquences socio-économiques ; la réduction de ses coûts directs et indirects est devenue un enjeu de santé publique [1]. Elle engendre des taux de morbidité et d’invalidité élevés et de nombreux arrêt de travail, est responsable d’un cout économique important [2]. En effet, 15-20 % des adultes présentent un épisode de lombalgie au cours d’une année et les études montrent que 60 à 90 % des personnes sont touchées au moins une fois dans leur vie [3]. C’est une des principales causes de maladie professionnelle et d’absence au travail [4]. Il est important de rappeler que la lombalgie chronique
n’est pas une entité clinique et diagnostique, mais un symptôme chez des patients présentant différents stades d’incapacité et de chronicité. On parle, à partir des durée d’évolution, de lombalgie aigue pour une durée inférieure à 6 semaines, subaiguë de 6 à 12 semaines et chronique après 12 semaines d’évolution. Une lombalgie récurrente est définie par la survenue d’un nouvel épisode après 6 mois sans symptômes. Les lombalgies communes étant des troubles fréquents et souvent sans gravité, l’objectif n’est pas de réduire la fréquence des premiers épisodes. Par contre, il est pertinent de chercher à réduire les conséquences des lombalgies : récurrence des épisodes, recours aux soins, arrêts de travail, incapacité, handicap. Modifier les facteurs de risque (FDR) peut toutefois ne pas suffire,
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (E. Coudeyre) © 2011 Société Française de Rhumatologie. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
E. Coudeyre et al. / Revue du Rhumatisme 78 (2011) S52-S55
car les mécanismes de causalité restent largement inconnus [5]. Une des approches pour limiter les conséquences de la lombalgie est d’améliorer la prévention de la lombalgie chronique auprès des patients lombalgiques aigus pris en charge en soins primaires en particulier en arrivant à déterminer les sous-groupes de patients ayant un fort risque de passage à la chronicité.
2.
Principaux facteurs de risque (cliniques, psychologiques, professionnels)
Fayad et al. [6] dans un travail de revue systématique de la littérature ont classé selon leur niveau de preuve scientifique les FDR en trois catégories : FDR de récidive, de chronicité et de non retour au travail. Ainsi, en ayant recours au modèle biopsycho-social d’analyse de la lombalgie [7] ; on peut retenir comme FDR de chronicité des facteurs individuels et des facteurs sociaux-professionnels.
2.1. Facteurs individuels 2.1.1.
Facteurs médicaux et démographiques
On retient avec un fort niveau de preuve des facteurs comme l’âge élevé, les antécédents de lombalgie avec comme facteur aggravant la notion d’absentéisme professionnel, de médicalisation, d’indemnisation et de sciatique. L’existence d’un mauvais état général (incluant les antécédents d’arrêt maladie quelle qu’en soit la cause), un antécédent de chirurgie lombaire et le sexe féminin sont des FDR avec un niveau de preuve scientifique intermédiaire. Enfin, l’absence de pratique de sport, le début brutal de la lombalgie, la présence d’une autre douleur à l’inclusion, la limitation pour soulever des poids de plus de 15 kg, la notion de rééducation à l’inclusion, l’aménagement du poste de travail à cause de la lombalgie, le manque d’énergie et la sévérité de la lombalgie pendant la grossesse sont des FDR de faible niveau de preuve scientifique. 2.1.2.
Caractéristiques cliniques
prépondérante dans la genèse de l’incapacité fonctionnelle, et en particulier les facteurs cognitifs [9] qui semblent plus importants que les facteurs socio-démographiques. Il n’y a pas dans la littérature de facteurs psychologiques dont le niveau de preuve est élevé mais on peut tout de même considérer qu’un mauvais statut psychologique global, la dépression et la mauvaise capacité du patient à « faire avec » (coping) sont des FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. Un autre FDR de chronicité de niveau de preuve scientifique intermédiaire concerne les peurs et croyances du patient concernant la relation entre sa lombalgie et son activité physique ou professionnelle. Différents auteurs ont développé la théorie selon laquelle les peurs et croyances conduisant à des attitudes d’évitement seraient le facteur cognitif le plus important dans le développement de l’incapacité chronique pour les patients lombalgiques [10]. Le modèle de peur/évitement permet d’expliquer comment l’incapacité chronique se développe chez certains patients lombalgiques. Les patients porteurs de fortes peurs liées à la douleur développent une interprétation négative (« catastrophique ») selon laquelle l’activité physique génèrerait des lésions et exacerberait la douleur [11]. La peur d’avoir mal est associée à des comportements d’évitement, qui paradoxalement majorent cette peur à long terme, et ont un retentissement fonctionnel majeur. Les peurs et croyances des patients lombalgiques sont prédictives de l’incapacité fonctionnelle pour les activités de la vie quotidienne et professionnelles, du résultat de la prise en charge et du retour au travail après un programme de restauration fonctionnelle [12]. Différentes études menées principalement auprès de lombalgiques chroniques ont montré que les peurs et croyances étaient liées à la sévérité de la lombalgie, à la chronicité ainsi qu’à l’incapacité fonctionnelle [13] et que l’information délivrée aux patients pouvaient modifier leurs peurs et croyances [14-15]. On sait par ailleurs que les peurs et croyances mesurées à la phase aigue d’un épisode lombalgique à l’aide du FABQ sont élevées [16] et que la valeur élevée de ces peurs et croyances est corrélée à l’intensité de la douleur ainsi qu’à l’incapacité fonctionnelle initiale.
L’évaluation clinique est également un élément important à prendre en compte. En effet, la sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la présence d’une sciatique et la durée de l’épisode lombalgique à l’inclusion sont des FDR de chronicité ayant un fort niveau de preuve scientifique. La sévérité de la douleur à l’inclusion et l’avis global du médecin sur le risque de chronicité sont également à considérer même si leur niveau de preuve scientifique est intermédiaire. Les FDR de récidive de faible niveau de preuve scientifique sont la majoration des douleurs en station debout et couchée, la présence d’une raideur lombaire, un indice de masse corporelle élevé, la présence d’une impulsivité à la toux et la spécificité du diagnostic clinique.
2.2. Facteurs socio-professionnels
2.1.3.
2.2.2.
Caractéristiques psychologiques.
Parmi les facteurs de survenue et d’entretien de chronicité de la lombalgie, les facteurs psychosociaux [8] ont une place
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2.2.1.
Facteurs socioculturels
Comme pour les facteurs psychologiques, Il n’y a pas dans la littérature de facteurs socio-culturels dont le niveau de preuve est élevé. Le statut social non satisfaisant auto-évalué par le patient est un FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. On y associe des FDR de chronicité de faible niveau de preuve scientifique comme le faible niveau d’étude, l’insatisfaction pendant ses activités de loisir, le nombre d’enfants, le statut parental (seul), le fait d’être divorcé ou veuf sans enfant et la charge élevée de travail domestique. Facteurs professionnels
On distingue pour les facteurs professionnels des facteurs psychosociaux et des facteurs physiques au travail.
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Parmi, les facteurs psychosociaux, l’insatisfaction au travail [17-18] qui a un fort niveau de preuve scientifique est un FDR de chronicité souvent retrouvé. L’absence de poste aménagé, une faible qualification professionnelle, l’indemnisation, l’inadéquation du salaire et un arrêt de travail (> 8 jours) sont également des FDR de chronicité dont le niveau de preuve scientifique est intermédiaire. La charge élevée de travail et le stress au travail sont des FDR de chronicité dont le niveau de preuve scientifique est faible. Pour les FDR physiques, on considère qu’une mauvaise posture au travail et la durée du port de charge sont des FDR de chronicité ayant un niveau de preuve scientifique intermédiaire. La flexion du tronc de plus de 60 ° durant le travail est un facteur aggravant.
3.
Interrelations entre les facteurs de risque
Une étude descriptive menée en France auprès de plus de 2000 médecins généralistes ayant inclus près de 4500 patients lombalgiques, s’est intéressée à la fréquence des FDR de chronicité présente lors de la prise en charge initiale ainsi que leurs inter-relations [19]. Ainsi les deux FDR les plus fréquemment observés sont la présence d’épisodes récurrents de lombalgie (72,1 %) ainsi que la limitation initiale des activités de la vie quotidienne (66,4 %). Les 3 autres FDR retrouvés avec une fréquence élevé étaient l’intensité douloureuse au début de l’épisode (62,9 %), l’antécédent d’arrêt de travail pour lombalgie (62,4 %), et d’un épisode anxieux ayant justifié un traitement (44 %). Pour les patients en activité professionnelle, les principaux FDR étaient liés aux croyances que la lombalgie soit liée au maintien d’une posture spécifique au travail (79 %), que l’activité professionnelle soit responsable de la lombalgie (65,4 %) et soit dangereuse pour le dos (62,0 %). Le lever de charge fréquent au travail (60,5 %) était également cité, ainsi que le manque de reconnaissance dans le travail (49,3 %) et l’insatisfaction au travail (40,6 %). Une analyse en correspondance multiple a identifié 3 dimensions expliquant la variance. Pour les patients en activité professionnelle, ces trois dimensions étaient la relation avec le travail (19,4 %), les facteurs psychologiques (11,0 %) et cliniques (8,5 %). La relation au travail était le facteur prépondérant et en particulier la satisfaction au travail ainsi que la reconnaissance. Pour les patients sans activité professionnelle, ces trois dimensions étaient l’état de santé (19,24 %), les facteurs psychologiques (14,21 %) et cliniques (10,21 %).
4.
Prise en compte des facteurs de risque en pratique courante
Parmi les différents facteurs de risque retrouvés dans la littérature, on peut considérer que ceux qui sont communs aux trois situations cliniques, passage à la chronicité, récidive et reprise du travail ont une importance pratique plus importante [6]. Ainsi, on retient comme FDR de fort niveau de preuve scientifique, les antécédents de lombalgie, incluant la notion de sévérité de la douleur, la durée de la lombalgie, la sévérité de l’incapacité fonctionnelle, la présence d’une sciatique, l’antécédent d’arrêt de
travail liée à la lombalgie et l’antécédent de chirurgie lombaire. L’insatisfaction au travail auto-évaluée par le patient ainsi que le mauvais état général sont également des FDR à prendre en compte. Pour les FDR de niveau de preuve intermédiaire, il s’agit des facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact social, notion d’indemnisation) ; des facteurs psychologiques (statut psychologique global et dépression, peurs et croyances) et enfin la mauvaise posture au travail et la durée de soulèvement de charges. En dépit de leur niveau de preuve intermédiaire, la prise en compte de ces facteurs psycho-sociaux également appelés « Yellow flags » est recommandée [20]. À partir de ces facteurs, un certain nombre d’outils spécifiques ont été développés afin d’aider à prédire leur risque de passage à la chronicité. Valat et al [21], à l’issu d’un travail prospectif, ont proposé un indice prédictif de passage à la chronicité. La principale limite de ce travail qui était par ailleurs bien mené sur le plan méthodologique est l’absence de prise en compte du facteur satisfaction au travail ainsi que des facteurs psychologiques. La validité de cet indice est par conséquent discutable. Un travail de revue de littérature [22], s’est intéressé aux questionnaires ayant une pertinence dans l’évaluation du risque de passage à la chronicité. Il a analysé 9 questionnaires différents permettant de prédire le statut professionnel, l’incapacité fonctionnelle et la douleur. Il confirme l’importance de la prise en compte des facteurs psychologiques et professionnels dans l’évaluation du pronostic de la lombalgie. La principale limite de ces différents outils recensés est qu’ils ne prennent pas en compte l’ensemble des différentes dimensions clinique, psychologique et professionnelle ainsi que leur interaction et de fait leur utilisation au quotidien est discutable. Par conséquent, en l’absence d’outil prédictif validé et consensuel, une attitude pragmatique peut consister à s’intéresser aux FDR dont l’évaluation en pratique courante est simple et rapide. Il est également nécessaire de se focaliser sur les FDR accessibles à un prise en charge thérapeutique qu’elle fasse appel à un traitement pharmacologique, à un programme d’exercices, à une éducation ciblée ou à une thérapie psycho-comportementale. Ainsi, la douleur peut être facilement mesurée par une échelle visuelle analogique et l’incapacité fonctionnelle évaluée par des questionnaires validés comme le score de Québec [23] ou l’échelle d’Oswestry [24] dont l’utilisation en pratique quotidienne reste chronophage. La mesure du handicap prioritaire sur l’échelle de Mactar [25] peut être préférée dans la mesure où elle est plus spécifique pour un patient donné et plus rapide à mettre en œuvre (3 questions différentes évaluées sur une échelle visuelle analogique). Parmi les échelles permettant l’évaluation des peurs et croyances, c’est le Fear Avoidance and Beliefs Questionnaire (FABQ) [26] qui est le plus largement validé et cité dans la littérature. Sa sous dimension FABQ phys, ne comportant que 4 questions, est par conséquent simple à mettre en œuvre. L’évaluation de la symptomatologie anxio-dépressive peut être réalisée par un simple interrogatoire que l’on peut sensibiliser par le recours au Hospital Anxiety and Depression scale (HAD). En ce qui concerne la satisfaction au travail, les outils s’ils existent sont en pratique courante moins bien connus et moins fréquemment utilisés. La disparité des outils retrouvés et le recours fréquent à des questionnaires non validés confirment
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l’absence d’outil de référence pour l’évaluation de la satisfaction au travail chez les patients lombalgiques. L’outil le plus souvent cité dans les études cliniques (Job Content Questionnaire de Karasek) a été conçu pour évaluer le stress au travail [27] et non la satisfaction et il semble difficile à utiliser en pratique courante. L’intérêt d’utiliser une simple échelle visuelle analogique de satisfaction n’a pas à notre connaissance été évalué.
5.
Conclusion
Le passage à la chronicité de la lombalgie commune est lié à différents facteurs de risque cliniques, psychologiques, professionnels. Parmi ces facteurs de risque, il nous semble capital de pouvoir évaluer à l’aide d’outils simples ceux qui sont potentiellement modifiables. Ainsi, une prise en charge initiale adaptée de la douleur doit pouvoir agir sur l’intensité et la durée de la lombalgie, qu’elle soit ou non associée à une sciatalgie, contribuant à réduire l’incapacité fonctionnelle. De même, les peurs et croyances sur la relation douleur et activité physique doivent être évaluées et peuvent faire l’objet d’une information voire d’une éducation ciblée. Enfin, la satisfaction professionnelle qui est un facteur de risque prépondérant de chronicité, doit également être prise en compte, même si sa prise en charge parait plus complexe.
Déclaration d’intérêts E. Coudeyre, M.-C. Ratinaud : aucun conflit d’intérêts.
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