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Realidad y futuro de la telemedicina
EDITORIAL
Realidad y futuro de la telemedicina 172.094
Antonio Ramos Martínez Servicio de Medina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
La telemedicina es la aplicación de la medicina a distancia1. No es una rama nueva de la medicina, sino un modo de ejercerla mediante sistemas que intentan paliar la separación física de sus protagonistas, como ocurre en regiones remotas o a bordo de aeronaves o barcos1,2. Además de permitir la atención de pacientes, también puede suponer una ayuda en la formación continuada, en la actualización bibliográfica y en la investigación biomédica3. En sus inicios la telemedicina empleó la transmisión de datos por teléfono y de imágenes por la televisión1,3,4. La rápida expansión del uso de la World Wide Web y el espectacular despegue de las tecnologías asociadas han producido en los últimos años la confluencia entre el «mundo de Internet» y el «mundo de la salud». La práctica de la medicina en ese espacio electrónico es una modalidad de telemedicina que se ha denominado «e-salud» o «e-medicina»5,6. La telemedicina se ha contemplado como una oportunidad de ofrecer una atención sanitaria más justa y equitativa al permitir mejorar la asistencia de regiones desfavorecidas7,8. Sin embargo, algunas de estas zonas geográficas, como el continente africano, cuentan con una implantación muy limitada de esta modalidad sanitaria9. La introducción de tecnología occidental en algunas de estas regiones puede encontrar dificultades adicionales que pueden deberse a diferencias en las creencias, tradiciones y otros rasgos culturales9. En España se ha producido durante los últimos años un aumento importante de proyectos de telemedicina. En algunas comunidades autónomas se ha desarrollado la teleconsulta con el especialista desde los centros de atención primaria10. Canarias es una de las regiones españolas pioneras en la implantación de dispositivos de telemedicina que persiguen mitigar el asilamiento geográfico insular11. En el futuro se espera un incremento importante de las áreas de comunicación entre asistencia primaria y especializada, urgencias sanitarias, asistencia domiciliaria, formación continuada, segunda opinión médica y asistencia en centros penitenciarios10. Existen 2 tipos de comunicación entre el usuario y el proveedor de servicios sanitarios: el modo síncrono, o en tiempo real, y el modo asíncrono, en tiempo diferido, también denominado de «almacenar y enviar»10. La modalidad síncrona es de mayor complejidad y requiere la delimitación de un horario concreto dedicado a esta actividad. Un ejemplo de comunicación asíncrona es la realizada a través de correo electrónico o de determinados portales sanitarios disponibles en la Red, y es importante que el usuario conozca el tiempo aproximado de respuesta12.
Correspondencia: Dr. A. Ramos Martínez. Servicio de Medina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 26-6-2006; aceptado para su publicación el 10-7-2006.
El control a distancia de determinadas enfermedades crónicas constituye una de las aplicaciones más empleadas en telemedicina. La comercialización de electrocardiógrafos, esfingomanómetros, fonendoscopios, otoscopios y glucómetros, entre otros, que pueden conectarse a equipos de transmisión ha supuesto un avance importante en este campo10. De este modo, el conocimiento por parte del médico del resultado de una variable remitido por el paciente puede permitir una modificación puntual del tratamiento, como ocurre con la glucemia en pacientes diabéticos o el flujo máximo en los asmáticos10. La respuesta que reciben los pacientes también puede generarse desde un sistema automatizado que tenga en cuenta las características peculiares de cada uno11. En el caso de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, la comunicación a través de una página web ha permitido mejorar el cumplimiento del tratamiento y acceder a información orientada a evitar nuevos contagios13. Una de las especialidades que más pueden desarrollarse dentro de la telemedicina es la radiología. La interpretación a distancia (a veces desde otro país) de imágenes radiológicas permite subsanar la carencia de estos especialistas en determinadas áreas geográficas10. También pueden instalarse equipos receptores de imágenes en el propio domicilio del radiólogo, con lo que se evita, en algunos casos, el desplazamiento al hospital14. Otras especialidades como la anatomía patológica, la dermatología y la oftalmología pueden aplicarse con eficiencia mediante los medios propios de la telemedicina1. Existe una serie de actividades muy relacionadas con la telemedicina, como son el telecuidado, consistente en la prestación de servicios sociosanitarios a distancia1; la telesalud, que se encarga de incrementar el bienestar y la salud de las personas; la teleeducación (sanitaria) y la telecirugía1. Por otro lado, el uso del correo electrónico entre pacientes y médicos se ha incrementado en los últimos años15. En un estudio británico se estimó que, aunque sólo el 10% de los pacientes lo utilizaba para comunicarse con su médico de cabecera, hasta el 70% deseaba contar con esta posibilidad16. Los mensajes electrónicos también permiten que los médicos consulten con otros colegas (p. ej., desde atención primaria al hospital o con un experto en una determinada enfermedad, etc.)17. Entre las ventajas de este tipo de telemedicina se encuentra la posibilidad de enviar mensajes desde dispositivos diferentes como son el teléfono móvil, televisión digital, PDA (asistente personal digital) u ordenador personal17. El ahorro de tiempo que supone evitar alguna consulta presencial, la ausencia de limitaciones en la extensión de los mensajes emitidos, la posibilidad de que el paciente explique asuntos que le resulte incómodo exponer en una consulta convencional y la facilidad para adjuntar distintos tipos de archivos son otras características positivas de este modo de comunicación17,18. También permite aclarar aspectos tratados en la consulta convencional sobre los que Med Clin (Barc). 2006;127(9):335-6
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hayan aparecido algunas dudas17. Además, el correo electrónico permite enviar al paciente mensajes que pueden mejorar el cumplimiento terapéutico, especialmente en casos de psicopatología y los trastornos de la alimentación16. El apoyo del correo electrónico ha permitido mejorar los resultados en pacientes sometidos a dietas de adelgazamiento, con anorexia nerviosa, depresión, ataques de pánico, cefalea recurrente o acúfenos, así como mejorar el cumplimiento terapéutico17,19. A pesar de todo ello, no existen estudios que analicen de manera objetiva el beneficio añadido de este tipo de consultas sobre la práctica convencional17. Entre los inconvenientes de este tipo de consultas cabe mencionar el desigual acceso y dominio del correo electrónico entre los distintos estamentos sociales. También debe destacarse que el grado de compromiso e implicación del médico con cada caso puede ser muy variable en función de un conjunto amplio de factores12. Hay que señalar que este tipo de contacto podría no ser adecuado para muchos problemas médicos que requieren comprobar elementos importantes de la anamnesis y exploración física. Otras posibles desventajas son la dificultad del lenguaje escrito para expresar las emociones y el estado de ánimo, y la imposibilidad del contacto físico directo (que incluye estrechar la mano del paciente), lo que puede privar al médico de signos fundamentales para establecer una hipótesis diagnóstica. También puede resultar problemática la incertidumbre sobre el tiempo de demora en la contestación, la dificultad de mantener la privacidad del paciente y la posibilidad de que el médico reciba un gran volumen de mensajes de tamaño considerable17. La información necesariamente parcial que el médico obtiene con este sistema podría condicionar la emisión de consejos totalmente erróneos, lo que podría ser pernicioso para la salud del paciente e incluso representar un riesgo de reclamación12,16 . Sería preferible que las respuestas contuvieran una información general y se evitara emitir consejos concretos, especialmente en lo relativo a tratamientos. Nunca se debería olvidar remitir de nuevo al paciente a su médico habitual, e invitarle a aportar una copia del mensaje recibido12. Se debería considerar la idoneidad de la incorporación de un consentimiento informado escrito donde figuren los riesgos inherentes a este tipo de interacción sanitaria12. En algunos países está establecido que las responsabilidades legales de los médicos que ofrecen su opinión por teléfono o correo electrónico son similares a las de la práctica convencional20. Finalmente, parece difícil establecer un sistema de compensación económica para los facultativos que atienden este tipo de consultas12. En el futuro próximo se podrían conseguir nuevos logros relacionados con la telemedicina, como son el uso generalizado de la historia clínica electrónica y su disponibilidad a distancia. Continuará el desarrollo de nuevas técnicas de imagen y su accesibilidad remota14, así como el avance de la cirugía mínimamente invasiva mediante la incorporación de soportes de robótica, los sistemas de monitorización avanzada en la cama del hospital o transportados por el propio paciente y la difusión de sistemas de videoconferencia10.
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La rentabilidad o la eficiencia de la telemedicina tiene un escaso fundamento científico7. Aunque el volumen de consultas o movimientos de información se relaciona con la eficiencia de muchos sistemas de telemedicina21, algunos de ellos, basados en el manejo de imágenes, se han mostrado muy poco rentables22. Por todo ello, se debe optar por la prudencia al considerar las expectativas reales de la telemedicina, evitando un optimismo infundado, pero también teniendo en cuenta sus enormes potencialidades futuras. Los estamentos implicados deberán establecer las prioridades basadas en las necesidades y los medios disponibles, y también los límites en cuanto a la confidencialidad y la seguridad de la información1,23. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Craig J, Patterson V. Introduction to the practice of telemedicine. J Telemed Telecare. 2005;11:3-9. 2. Darkins A, Dearden CH, Rocke LG, Martin JB, Sibson L, Wootton R. An evaluation of telemedical support for a minor treatment centre. J Telemed Telecare. 1996;2:93-9. 3. Mitka M. Developing countries find telemedicine forges links to more care and research. JAMA. 1998;280:1295–6. 4. Car J, Sheikh A. Telephone consultations. BMJ. 2003;326:966-9. 5. Benschoter RA, Wittson CL, Ingham CG. Teaching and consultation by television. I. Closed-circuit collaboration. Ment Hosp. 1965;16:99-100. 6. Palau E. Telemedicina, e-Salud… y enfermedades infecciosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:145-7. 7. Roine R, Ohinmaa A, Hailey D. Assessing telemedicine: a systematic review of the literature. CMAJ. 2001;165:65-71. 8. Allen A. A review of cost effectiveness research. Telemed Today. 1998;6:10-2. 9. Geissbuhler A, Ly O, Lovis C, L’Haire JF. Telemedicine in Western Africa: lessons learned from a pilot project in Mali, perspectives and recommendations. AMIA Annu Symp Proc. 2003;:249-53. 10. Monteagudo JL, Serrano L, Hernández Salvador C. Telemedicina: ciencia o ficción. An Sist Sanit Navar. 2005;28:309-23. 11. Ferrer-Roca O, Estévez M, Gómez E. The environment for telemedicine in the Canary Islands. J Telemed Telecare. 1998;4:161-7. 12. Ramos A, Asensio A, De la Serna JL. Consultorios médicos por Internet: principales motivos de consulta y diferencias con la atención primaria. Rev Clin Esp. 2004;204:198-201. 13. Cáceres C, Gómez EJ, García F, Chausa P, Guzman J, Del Pozo F, et al. A home integral telecare system for HIV/AIDS patients. Stud Health Technol Inform. 2005;114:23-9. 14. Jarvis L, Stanberry B. Teleradiology: threat or opportunity. Clin Radiol. 2005;60:840-5. 15. Patt MR, Houston TK, Jenckes MW, Sands DZ, Ford DE. Doctors who are using e-mail with their patients: a qualitative exploration. J Med Internet Res. 2003;5:e9. 16. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 2 —acceptability and safe application. BMJ. 2004;329:439-42. 17. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 1 — scope and effectiveness. BMJ. 2004;329:435-8. 18. Moyer CA, Stern DT, Katz SJ, Fendrick AM. «We got mail»: electronic communication between physicians and patients. Am J Manag Care. 1999;5:1513-22. 19. Balas EA, Jaffrey F, Kuperman GJ, Boren SA, Brown GD, Pinciroli F, et al. Electronic communication with patients. Evaluation of distance medicine technology. JAMA. 1997;278:152-9. 20. Brahams D. The medicolegal implications of teleconsulting in the UK. J Telemed Telecare. 1995;1:196-201. 21. Stoeger A, Strohmayr W, Giacomuzzi SM, Dessl A, Buchberger W, Jaschke WA. Cost analysis of an emergency computerized tomography teleradiology system. J Telemed Telecare. 1997;3:35-9. 22. Bergmo TS. An economic analysis of teleconsultation in otorhinolaryngology. J Telemed Telecare. 1997;3:194-9. 23. Vergeles JM. Telemedicina: algo más que «medicina a distancia». Aten Primaria. 2001;27:1-2.
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Antonio Ramos Martínez Servicio de Medina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
La telemedicina es la aplicación de la medicina a distancia1. No es una rama nueva de la medicina, sino un modo de ejercerla mediante sistemas que intentan paliar la separación física de sus protagonistas, como ocurre en regiones remotas o a bordo de aeronaves o barcos1,2. Además de permitir la atención de pacientes, también puede suponer una ayuda en la formación continuada, en la actualización bibliográfica y en la investigación biomédica3. En sus inicios la telemedicina empleó la transmisión de datos por teléfono y de imágenes por la televisión1,3,4. La rápida expansión del uso de la World Wide Web y el espectacular despegue de las tecnologías asociadas han producido en los últimos años la confluencia entre el «mundo de Internet» y el «mundo de la salud». La práctica de la medicina en ese espacio electrónico es una modalidad de telemedicina que se ha denominado «e-salud» o «e-medicina»5,6. La telemedicina se ha contemplado como una oportunidad de ofrecer una atención sanitaria más justa y equitativa al permitir mejorar la asistencia de regiones desfavorecidas7,8. Sin embargo, algunas de estas zonas geográficas, como el continente africano, cuentan con una implantación muy limitada de esta modalidad sanitaria9. La introducción de tecnología occidental en algunas de estas regiones puede encontrar dificultades adicionales que pueden deberse a diferencias en las creencias, tradiciones y otros rasgos culturales9. En España se ha producido durante los últimos años un aumento importante de proyectos de telemedicina. En algunas comunidades autónomas se ha desarrollado la teleconsulta con el especialista desde los centros de atención primaria10. Canarias es una de las regiones españolas pioneras en la implantación de dispositivos de telemedicina que persiguen mitigar el asilamiento geográfico insular11. En el futuro se espera un incremento importante de las áreas de comunicación entre asistencia primaria y especializada, urgencias sanitarias, asistencia domiciliaria, formación continuada, segunda opinión médica y asistencia en centros penitenciarios10. Existen 2 tipos de comunicación entre el usuario y el proveedor de servicios sanitarios: el modo síncrono, o en tiempo real, y el modo asíncrono, en tiempo diferido, también denominado de «almacenar y enviar»10. La modalidad síncrona es de mayor complejidad y requiere la delimitación de un horario concreto dedicado a esta actividad. Un ejemplo de comunicación asíncrona es la realizada a través de correo electrónico o de determinados portales sanitarios disponibles en la Red, y es importante que el usuario conozca el tiempo aproximado de respuesta12.
Correspondencia: Dr. A. Ramos Martínez. Servicio de Medina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. San Martín de Porres, 4. 28035 Madrid. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 26-6-2006; aceptado para su publicación el 10-7-2006.
El control a distancia de determinadas enfermedades crónicas constituye una de las aplicaciones más empleadas en telemedicina. La comercialización de electrocardiógrafos, esfingomanómetros, fonendoscopios, otoscopios y glucómetros, entre otros, que pueden conectarse a equipos de transmisión ha supuesto un avance importante en este campo10. De este modo, el conocimiento por parte del médico del resultado de una variable remitido por el paciente puede permitir una modificación puntual del tratamiento, como ocurre con la glucemia en pacientes diabéticos o el flujo máximo en los asmáticos10. La respuesta que reciben los pacientes también puede generarse desde un sistema automatizado que tenga en cuenta las características peculiares de cada uno11. En el caso de los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, la comunicación a través de una página web ha permitido mejorar el cumplimiento del tratamiento y acceder a información orientada a evitar nuevos contagios13. Una de las especialidades que más pueden desarrollarse dentro de la telemedicina es la radiología. La interpretación a distancia (a veces desde otro país) de imágenes radiológicas permite subsanar la carencia de estos especialistas en determinadas áreas geográficas10. También pueden instalarse equipos receptores de imágenes en el propio domicilio del radiólogo, con lo que se evita, en algunos casos, el desplazamiento al hospital14. Otras especialidades como la anatomía patológica, la dermatología y la oftalmología pueden aplicarse con eficiencia mediante los medios propios de la telemedicina1. Existe una serie de actividades muy relacionadas con la telemedicina, como son el telecuidado, consistente en la prestación de servicios sociosanitarios a distancia1; la telesalud, que se encarga de incrementar el bienestar y la salud de las personas; la teleeducación (sanitaria) y la telecirugía1. Por otro lado, el uso del correo electrónico entre pacientes y médicos se ha incrementado en los últimos años15. En un estudio británico se estimó que, aunque sólo el 10% de los pacientes lo utilizaba para comunicarse con su médico de cabecera, hasta el 70% deseaba contar con esta posibilidad16. Los mensajes electrónicos también permiten que los médicos consulten con otros colegas (p. ej., desde atención primaria al hospital o con un experto en una determinada enfermedad, etc.)17. Entre las ventajas de este tipo de telemedicina se encuentra la posibilidad de enviar mensajes desde dispositivos diferentes como son el teléfono móvil, televisión digital, PDA (asistente personal digital) u ordenador personal17. El ahorro de tiempo que supone evitar alguna consulta presencial, la ausencia de limitaciones en la extensión de los mensajes emitidos, la posibilidad de que el paciente explique asuntos que le resulte incómodo exponer en una consulta convencional y la facilidad para adjuntar distintos tipos de archivos son otras características positivas de este modo de comunicación17,18. También permite aclarar aspectos tratados en la consulta convencional sobre los que Med Clin (Barc). 2006;127(9):335-6
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hayan aparecido algunas dudas17. Además, el correo electrónico permite enviar al paciente mensajes que pueden mejorar el cumplimiento terapéutico, especialmente en casos de psicopatología y los trastornos de la alimentación16. El apoyo del correo electrónico ha permitido mejorar los resultados en pacientes sometidos a dietas de adelgazamiento, con anorexia nerviosa, depresión, ataques de pánico, cefalea recurrente o acúfenos, así como mejorar el cumplimiento terapéutico17,19. A pesar de todo ello, no existen estudios que analicen de manera objetiva el beneficio añadido de este tipo de consultas sobre la práctica convencional17. Entre los inconvenientes de este tipo de consultas cabe mencionar el desigual acceso y dominio del correo electrónico entre los distintos estamentos sociales. También debe destacarse que el grado de compromiso e implicación del médico con cada caso puede ser muy variable en función de un conjunto amplio de factores12. Hay que señalar que este tipo de contacto podría no ser adecuado para muchos problemas médicos que requieren comprobar elementos importantes de la anamnesis y exploración física. Otras posibles desventajas son la dificultad del lenguaje escrito para expresar las emociones y el estado de ánimo, y la imposibilidad del contacto físico directo (que incluye estrechar la mano del paciente), lo que puede privar al médico de signos fundamentales para establecer una hipótesis diagnóstica. También puede resultar problemática la incertidumbre sobre el tiempo de demora en la contestación, la dificultad de mantener la privacidad del paciente y la posibilidad de que el médico reciba un gran volumen de mensajes de tamaño considerable17. La información necesariamente parcial que el médico obtiene con este sistema podría condicionar la emisión de consejos totalmente erróneos, lo que podría ser pernicioso para la salud del paciente e incluso representar un riesgo de reclamación12,16 . Sería preferible que las respuestas contuvieran una información general y se evitara emitir consejos concretos, especialmente en lo relativo a tratamientos. Nunca se debería olvidar remitir de nuevo al paciente a su médico habitual, e invitarle a aportar una copia del mensaje recibido12. Se debería considerar la idoneidad de la incorporación de un consentimiento informado escrito donde figuren los riesgos inherentes a este tipo de interacción sanitaria12. En algunos países está establecido que las responsabilidades legales de los médicos que ofrecen su opinión por teléfono o correo electrónico son similares a las de la práctica convencional20. Finalmente, parece difícil establecer un sistema de compensación económica para los facultativos que atienden este tipo de consultas12. En el futuro próximo se podrían conseguir nuevos logros relacionados con la telemedicina, como son el uso generalizado de la historia clínica electrónica y su disponibilidad a distancia. Continuará el desarrollo de nuevas técnicas de imagen y su accesibilidad remota14, así como el avance de la cirugía mínimamente invasiva mediante la incorporación de soportes de robótica, los sistemas de monitorización avanzada en la cama del hospital o transportados por el propio paciente y la difusión de sistemas de videoconferencia10.
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Med Clin (Barc). 2006;127(9):335-6
La rentabilidad o la eficiencia de la telemedicina tiene un escaso fundamento científico7. Aunque el volumen de consultas o movimientos de información se relaciona con la eficiencia de muchos sistemas de telemedicina21, algunos de ellos, basados en el manejo de imágenes, se han mostrado muy poco rentables22. Por todo ello, se debe optar por la prudencia al considerar las expectativas reales de la telemedicina, evitando un optimismo infundado, pero también teniendo en cuenta sus enormes potencialidades futuras. Los estamentos implicados deberán establecer las prioridades basadas en las necesidades y los medios disponibles, y también los límites en cuanto a la confidencialidad y la seguridad de la información1,23. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Craig J, Patterson V. Introduction to the practice of telemedicine. J Telemed Telecare. 2005;11:3-9. 2. Darkins A, Dearden CH, Rocke LG, Martin JB, Sibson L, Wootton R. An evaluation of telemedical support for a minor treatment centre. J Telemed Telecare. 1996;2:93-9. 3. Mitka M. Developing countries find telemedicine forges links to more care and research. JAMA. 1998;280:1295–6. 4. Car J, Sheikh A. Telephone consultations. BMJ. 2003;326:966-9. 5. Benschoter RA, Wittson CL, Ingham CG. Teaching and consultation by television. I. Closed-circuit collaboration. Ment Hosp. 1965;16:99-100. 6. Palau E. Telemedicina, e-Salud… y enfermedades infecciosas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001;19:145-7. 7. Roine R, Ohinmaa A, Hailey D. Assessing telemedicine: a systematic review of the literature. CMAJ. 2001;165:65-71. 8. Allen A. A review of cost effectiveness research. Telemed Today. 1998;6:10-2. 9. Geissbuhler A, Ly O, Lovis C, L’Haire JF. Telemedicine in Western Africa: lessons learned from a pilot project in Mali, perspectives and recommendations. AMIA Annu Symp Proc. 2003;:249-53. 10. Monteagudo JL, Serrano L, Hernández Salvador C. Telemedicina: ciencia o ficción. An Sist Sanit Navar. 2005;28:309-23. 11. Ferrer-Roca O, Estévez M, Gómez E. The environment for telemedicine in the Canary Islands. J Telemed Telecare. 1998;4:161-7. 12. Ramos A, Asensio A, De la Serna JL. Consultorios médicos por Internet: principales motivos de consulta y diferencias con la atención primaria. Rev Clin Esp. 2004;204:198-201. 13. Cáceres C, Gómez EJ, García F, Chausa P, Guzman J, Del Pozo F, et al. A home integral telecare system for HIV/AIDS patients. Stud Health Technol Inform. 2005;114:23-9. 14. Jarvis L, Stanberry B. Teleradiology: threat or opportunity. Clin Radiol. 2005;60:840-5. 15. Patt MR, Houston TK, Jenckes MW, Sands DZ, Ford DE. Doctors who are using e-mail with their patients: a qualitative exploration. J Med Internet Res. 2003;5:e9. 16. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 2 —acceptability and safe application. BMJ. 2004;329:439-42. 17. Car J, Sheikh A. Email consultations in health care: 1 — scope and effectiveness. BMJ. 2004;329:435-8. 18. Moyer CA, Stern DT, Katz SJ, Fendrick AM. «We got mail»: electronic communication between physicians and patients. Am J Manag Care. 1999;5:1513-22. 19. Balas EA, Jaffrey F, Kuperman GJ, Boren SA, Brown GD, Pinciroli F, et al. Electronic communication with patients. Evaluation of distance medicine technology. JAMA. 1997;278:152-9. 20. Brahams D. The medicolegal implications of teleconsulting in the UK. J Telemed Telecare. 1995;1:196-201. 21. Stoeger A, Strohmayr W, Giacomuzzi SM, Dessl A, Buchberger W, Jaschke WA. Cost analysis of an emergency computerized tomography teleradiology system. J Telemed Telecare. 1997;3:35-9. 22. Bergmo TS. An economic analysis of teleconsultation in otorhinolaryngology. J Telemed Telecare. 1997;3:194-9. 23. Vergeles JM. Telemedicina: algo más que «medicina a distancia». Aten Primaria. 2001;27:1-2.