Recidiva clínica del bocio multinodular tras la cirugía. Estudio multivariante de los factores de riesgo

ORIGINALES

Recidiva clínica del bocio multinodular tras la cirugía. Estudio multivariante de los factores de riesgo A. Ríos Zambudio, J. M. Rodríguez González, P. J. Galindo Fernández, M. J. Montoya Tabares, M. Canteras Jordana y P. Parrilla Paricio Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo I. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. El Palmar. Murcia.

Introducción. En el bocio multinodular no existe consenso sobre cuál es la técnica quirúrgica más adecuada, pues, aunque las técnicas resectivas parciales presentan menor riesgo de complicaciones, conllevan un alto riesgo de recidivas. El objetivo es determinar los factores de riesgo de recidiva del bocio multinodular tras la cirugía en una serie con un seguimiento medio postquirúrgico superior a los 12 años. Pacientes y método. Se analizan 231 bocios multinodulares con cirugía tiroidea parcial. La recidiva se valora mediante exploración clínica y se confirma mediante ecografía. Las variables analizadas son edad, sexo, antecedentes familiares de patología tiroidea, residir en áreas bociógenas, asintomático, hipertiroidismo, síndromes compresivos, prolongación intratorácica del bocio, experiencia en cirugía endocrina del cirujano, peso del tiroides y técnica quirúrgica. Se aplica la prueba de χ2, la de la «t» de Student y una prueba de regresión logística. Resultados. Con un seguimiento medio de 152 ± 71 meses recidivaron 67 bocios (29%) con un tiempo medio de recidiva de 85 ± 67 meses. Los factores de riesgo detectados en el estudio multivariante fueron la edad más joven, la no experiencia en cirugía endocrina del cirujano y la técnica quirúrgica. Cuarenta y seis pacientes (69%) fueron intervenidos de la recidiva, la mayoría por cirujanos con experiencia en cirugía endocrina. En todos los casos se completó la tiroidectomía y se presentaron dos complicaciones postoperatorias definitivas. Conclusiones. El índice de recidivas clínicas es alto y aumenta con la evolución, siendo los principales factores de riesgo la juventud, la experiencia del cirujano y la técnica quirúrgica. Por lo que que estas técnicas resectivas parciales deben realizarse por cirujanos con experiencia y evitarse en pacientes jóvenes. PALABRAS CLAVE: bocio multinodular, recidiva, técnicas quirúrgicas parciales, reintervenciones. Ríos Zambudio A, Rodríguez González JM, Galindo Fernández PJ, Montoya Tabares MJ, Canteras Jordana M, Parrilla Paricio P. Recidiva clínica del bocio multinodular tras la cirugía. Estudio multivariante de los factores de riesgo. Rev Clin Esp 2004;204(5):9-13.

Correspondencia: A. Ríos Zambudio. Avda. de la Libertad, 208. 30007 Casillas (Murcia). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 8 de mayo de 2003.

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Clinical recurrence of multinodular goiter after surgery. A multivariate study on the risk factors Introduction. In multinodular goiter there is no consensus on which is the most adequate surgical technique, since although the techniques with partial resection show lower risk of complications they are associated with a higher risk of recurrences. The objective of this study is to define the risk factors for recurrence of multinodular goiters after surgery in a series with a mean postoperative follow-up higher than 12 years. Patients and method. 231 multinodular goiters with partial thyroid surgery are analyzed. The recurrence is assessed through clinical exploration, and is confirmed with echography. The variables analyzed are age, sex, family history of thyroid pathology, residence in goitrogenic areas, asymptomatic hyperthyroidism, compression syndromes, intrathoracic extension of goiter, surgeon experience with endocrine surgery, weight of the thyroid, and surgical technique, χ2 test, Student’s «t» test and a logistic regression test are applied. Results. After a mean postoperative follow-up of 152 ± 71 months 67 goiters (29%) showed recurrence with a mean time for recurrence of 85 ± 67 months. Risk factors detected in the multivariate study were youngest age, surgeon's lack of experience in endocrine surgery, and the surgical technique. Forty-six patients (69%) were operated because of recurrence, most of them by surgeons experienced in endocrine surgery. Thyroidectomy was completed in all cases, and two definitive postoperative complications occurred. Conclusions. The index of clinical recurrences is high and increases with the progression; primary risk factors are age, surgeon's experience, and surgical technique. The implication is that partial resection techniques should be carried out by surgeons with experience and there should be avoided in young patients. KEY WORDS: multinodular goiter, recurrence, partial resection tecniques, reoperation procedures.

Introducción El bocio multinodular (BM) es la patología tiroidea más frecuente, y representa un alto volumen de pacientes en los servicios de cirugía. Sin embargo, desRev Clin Esp 2005;205(1):9-13

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de el punto de vista terapéutico no existe consenso sobre cuál es la técnica quirúrgica más adecuada 1-7. Las técnicas resectivas parciales, principalmente la tiroidectomía subtotal, han representado el tratamiento estándar durante muchos años, sobre todo por su menor riesgo de complicaciones. Sin embargo, estas técnicas conllevan un riesgo de recidivas 8 y, por tanto, de reintervenciones, con el consiguiente aumento del riesgo de complicaciones quirúrgicas al actuar sobre un terreno quirúrgico no virgen 5,9-10. El índice de recurrencia del bocio tras la cirugía por BM oscila entre el 0,3%-12% en la mayoría de las series, aunque estos índices aumentan conforme aumenta el seguimiento postoperatorio 9-14. Se han descrito varios factores de riesgo de recidiva tras la cirugía, entre los que destacan los factores geográficos (regiones con bocio endémico) 9,15-16, el tiempo de seguimiento postoperatorio 12,14, la técnica quirúrgica realizada 17, el tratamiento postoperatorio con tiroxina en dosis supresiva 12,18-20 y el método de evaluación de la recidiva (la ecografía aumenta las recidivas detectadas) 12-13,17-21. El objetivo de este estudio es determinar los factores de riesgo de recidiva del BM tras la cirugía en una serie de pacientes con un seguimiento postquirúrgico medio superior a los 12 años. Pacientes y métodos En nuestro servicio se han intervenido 695 pacientes diagnosticados histológicamente de BM entre los años 1970 y 1999, ambos inclusive. Se estudia el subgrupo de 231 bocios en los que se realizó una cirugía tiroidea parcial. De este grupo están excluidos 6 pacientes que tuvieron que ser reintervenidos en el postoperatorio, por informar la histología de un carcinoma tiroideo de más de 1 cm, para completar la tiroidectomía y ocasionalmente asociar un vaciamiento ganglionar cervical. La edad media de los pacientes fue de 43 ± 14 años, siendo la mayoría mujeres (n = 218; 94%). El 9% (n = 20) tenían antecedentes familiares de patología tiroidea y el 23% (n = 53) residían en áreas geográficas tradicionalmente bociógenas. El 74% (n = 171) estaban asintomáticos, y en el resto la clínica más frecuente fue la sintomatología compresiva (n=32; 14%) y el hipertiroidismo (n = 17; 7%). El bocio era unilateral en 136 casos (58%), presentando el 21% (n = 49) un componente intratorácico. Las principales indicaciones de la cirugía fueron el crecimiento progresivo del bocio, el componente intratorácico del bocio, la sintomatología asociada (compresiva e hipertiroidismo) y la sospecha de malignidad. El 65% (n = 150) fueron intervenidos por cirujanos con experiencia en cirugía endocrina, entendiendo como tal aquel que lleva realizadas previamente más de 100 cirugías tiroideas 22. En los 134 pacientes (58%) con bocio macroscópicamente unilateral se realizó cirugía unilateral, en 25 (18%) una hemitiroidectomía subtotal unilateral y en los restantes 109 (82%), una hemitiroidectomía. En los bocios bilaterales (n = 97; 42%) se realizó en 54 casos (56%) una tiroidectomía casi total de Dunhill y en 43 (44%) una tiroidectomía subtotal bilateral. Se presentaron complicaciones postoperatorias en 26 pacientes (11%), que corresponden a 14 hipoparatiroidismos (6%), uno de ellos definitivo (0,4%); a 13 lesiones recurrenciales (5,6%), tres de ellas definitivas (1,3%); a dos hematomas cervicales (0,9%), a una infección de la cervicotomía (0,4%) y fue preciso realizar en uno de los casos una traqueotomía de urgencias (0,4%).

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Tras la intervención, los pacientes son revisados al mes de la cirugía, a los 6 meses y posteriormente de forma anual. Los casos que quedaron hipotiroideos fueron tratados mediante hormonoterapia (L-tiroxina) a dosis sustitutivas para la THS (tirotropina u hormona estimuladora del crecimiento tiroideo). La recidiva se valora mediante exploración clínica, que se realiza de forma sistemática en cada una de las visitas de revisión, y se confirma mediante ecografía, considerándose como tal cuando existe algún nódulo de más de 1 cm. Las variables que se analizan para delimitar los factores de riesgo de recidiva son la edad, el sexo, los antecedentes familiares de patología tiroidea, el residir en áreas geográficas bociógenas, el estar asintomático, el hipertiroidismo, los síndromes compresivos, la prolongación intratorácica del bocio (según la definición de Eschapase 23, que considera como tal aquel bocio localizado total o parcialmente en el mediastino y que en posición operatoria tiene su borde inferior al menos 3 cm por debajo del manubrio esternal), la experiencia en cirugía endocrina del cirujano que realizó la primera intervención y la técnica quirúrgica realizada (hemitiroidectomía subtotal unilateral, hemitiroidectomía, tiroidectomía subtotal bilateral y técnica de Dunhill o tiroidectomía casi total). Se analiza este grupo de pacientes con técnicas parciales para identificar los factores de riesgo de recidiva, para lo que se compara con los que no han recidivado. En los pacientes con recidiva se valoran las indicaciones de cirugía y la morbilidad asociada a la reintervención. El estudio estadístico incluye estadística descriptiva, la prueba χ2 cumplimentado con el análisis de residuos, y la prueba de la «t» de Student. Para el análisis multivariante se utilizó una prueba de regresión logística, utilizando las variables que en el análisis bivariante dieron asociación estadísticamente significativa. Las diferencias se consideraron significativas para unos niveles de p < 0,05.

Resultados De los 231 pacientes con bocio resecado parcialmente, 81 (35%) presentaron hipotiroidismo y fueron tratados con L-tiroxina, oscilando su dosis en función de las cifras de THS. El seguimiento medio ha sido de 152 ± 71 meses, presentando recidiva del bocio durante este período 67 casos (29%), con tiempo medio de recidiva de 85 ± 67 meses (6-312 meses) (fig. 1). Al comparar los pacientes con cirugía parcial que han presentado recidiva frente a los que no, hemos hallado las siguientes diferencias significativas (tabla 1): edad más joven a la primera intervención, no experiencia en cirugía endocrina del cirujano de la primera intervención y la técnica quirúrgica parcial utilizada, sobre todo las técnicas unilaterales. En el análisis multivariante realizado para detectar factores de riesgo independientes de recidiva (tabla 2) se confirma la influencia de dichas variables, siendo la más significativa la técnica quirúrgica (fig. 2). Así, cuando el paciente es intervenido por un cirujano sin experiencia en cirugía endocrina, el riesgo de recidiva es 1,4 veces mayor que cuando el cirujano tiene experiencia. Y respecto a la técnica quirúrgica, la tiroidectomía subtotal y la técnica de Dunhill tienen un riesgo semejante de recidiva; éste aumenta en 1,4 veces con la hemitiroidectomía, y en 3,6 veces cuando se realiza una hemitiroidectomía subtotal unilateral. Como se observa en la figura 2, a los 10 años de seguimiento el índice de recidivas con la tiroidectomía subtotal es

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100 Porcentaje de casos sin recidiva

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 6

12 24 36 48 60 71 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240

Fig. 1. Recidiva del bocio en las técnicas resectivas tiroideas parciales.

Tiempo de evolución (meses)

del 20%, con el Dunhill del 24%, con la hemitiroidectomía del 25% y con la hemitiroidectomía subtotal unilateral del 56%. Cuando el seguimiento llega a los 15 años, la tiroidectomía sutotal y el Dunhill mantienen los mismos índices, 20% y 24%, respectivamente, y en la hemitiroidectomía aumenta al 42% y en la hemitiroidectomía subtotal al 89%. De los 67 bocios que recidivaron, 46 (69%) fueron reintervenidos, siendo las indicaciones la sospecha de malignidad en 12 casos (26%), la sintomatología com-

presiva en 11 casos (24%), por solicitud del paciente (estética, cancerofobia, etc.) en 11 casos (24%), por hipertiroidismo no controlado con el tratamiento antitiroideo en 4 casos (9%), por bocio intratorácico asintomático en tres casos (4,5%), por aumento progresivo de tamaño en dos casos (4,3%), por desplazamiento traqueal radiológico en dos casos (4,3%) y por cirugía por un hiperparatiroidismo en el caso restante (2,2%). La mayoría, el 74%, fue intervenida por cirujanos con experiencia en cirugía endocrina. En

TABLA 1 Variables asociadas a la recidiva del bocio multinodular en la cirugía tiroidea parcial. Análisis bivariante Variable

Edad Sexo Varón (n = 13) Mujer (n = 218) Antecedentes familiares No (n = 211) Sí (n = 20) Residencai zona bociógena No (n = 178) Sí (n = 53) Asintomático No (n = 60) Sí (n =171) Hipertiroidismo No (n = 214) Sí (n = 17) Síndromes compresivos No (n = 199) Sí (n =32) Componente intratorácico del bocio multinodular No (n = 182) Sí (n = 49) Experiencia endocrina del cirujano No (n = 81) Sí (n = 150) Técnica quirúrgica Tiroidectomía subtotal (n = 43) Dunhill (n = 54) Hemitiroidectomía (n = 109) Hemitiroidectomía subtotal (n = 25)

00

Recidiva bocio (n = 67)

38,1 ± 15

No recidiva (n = 164)

45,1 ± 14,7

p

0,0011

1 (1,5%) 66 (98,5%)

12 (7,3%) 152 (92,7%)

0,0813

64 (95,5%) 3 (4,5%)

147 (89,6%) 17 (10,4%)

0,1487

47 (70,2%) 20 (29,8%)

131 (80%) 33 (20%)

0,1105

14 (20,9%) 53 (79,1%)

46 (28%) 118 (72%)

0,2605

64 (95,5%) 3 (4,5%)

150 (91,5%) 14 (8,5%)

0,2837

58 (86,6%) 9 (13,4%)

141 (86%) 23 (24%)

0,9060

57 (85,1%) 10 (14,9%)

125 (76,2%) 39 (23,8%)

0,1352

35 (52,2%) 32 (47,8%

46 (28%) 118 (72%)

0,0005

8 12 29 18

(11,9%) (17,9%) (43,3%) (26,9%)

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35 42 80 7

(21,3%) (25,6%) (48,8%) (4,3%)

< 0,00001

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TABLA 2 Variables asociadas a la recidiva del bocio multinodular en la cirugía tiroidea parcial. Análisis multivariante Coeficiente de Error regresión (ß) estándar

Variable

Edad en la primera cirugía Experiencia endocrina del cirujano No (n = 81) Sí (n = 150) Técnica quirúrgica Tiroidectomía subtotal (n = 43) Dunhill (n = 54) Hemitiroidectomía (n =109) Hemitiroidectomía subtotal (n = 25)

0,027636

Odds ratio

0,01118

p

0,0160

–0,30349

0,1701

1 0,0491 0,7380

0,42604 0,31918

0,3009 0,2404

1 1,131 1,376

1,2730

0,3910

3,571

0,0011

todos ellos la cirugía consistió en completar la tiroidectomía; en ningún caso se optó por realizar una técnica parcial. Durante el postoperatorio se presentaron 6 disfonías transitorias (13%), permaneciendo dos (4,3%) como definitivas, dos hipoparatiroidismos transitorios (4,3%), ninguno permaneció como definitivo y una hemorragia cervical postoperatoria que precisó drenaje (2,2%). En 7 pacientes (15,2%) se presentó un carcinoma tiroideo asociado; en todos ellos variante papilar. Discusión Nuestro índice de recidivas del bocio es del 29%, superior a los índices publicados en la mayoría de las series, que oscilan entre el 0,3% y el 12% 9. Este hecho se justifica en parte por el seguimiento a largo plazo que presentan nuestros enfermos, con una media superior a 12 años. Así, en los pocos estudios que presentan un seguimiento postquirúrgico superior a los 10 años estos índices de recidiva aumentan hasta al

20% 10-13 como en nuestra serie. Incluso Rojdmark y Jarhult 14 notificaron un índice de recidiva del 42% tras 30 años de seguimiento de 43 BM tratados con tiroidectomía subtotal. Además, como hemos visto en la introducción, el índice de recidivas aumenta según el método de evaluación utilizado. Así, nosotros utilizamos para detectar la recidiva la exploración física y únicamente en los casos con sospecha clínica se realiza una ecografía para confirmarla. Si nuestra medida de la recidiva fuera la ecografía, nuestro índice podría ser mayor 13,21, de tal forma que se detectarían aquellas recidivas sin traducción clínica que en nuestra serie no son recogidas. En nuestro estudio se han obtenido como factores de riesgo independientes de recidiva: la edad joven en la primera intervención, la intervención realizada por cirujanos sin experiencia en cirugía endocrina y el tipo de técnica quirúrgica parcial utilizada. La edad joven de la primera cirugía es importante, pues hay que tener en cuenta que el principal factor de recidiva en las técnicas parciales, como se ve en las figuras 1 y 2, es el tiempo 12,14,18,24. Así, en gente joven, con una expectativa de vida larga, es más probable que presenten recidiva que si son pacientes ancianos con una expectativa de vida más corta. Por ello habría que recomendar en los pacientes jóvenes en los que se indica la cirugía la realización de una tiroidectomía total. La extensión de la resección durante la primera operación reduce la incidencia de recidiva del bocio y subsecuentemente el índice de reintervenciones, y elimina el alto riesgo de morbilidad asociada con la recirugía tiroidea 25. En cuanto al tipo de técnica quirúrgica, hemos encontrado que en las cirugías unilaterales las tasas de recidivas son mucho más altas, como era de esperar. En este sentido en las técnicas unilaterales parciales los índices de recidiva son altísimos, de más del 70%, por lo que son técnicas que deben ser desechadas como tratamiento del BM. La hemitiroidectomía presenta un índice de recidivas del 25% a los 10 años, y hay que remarcar lo importante de un seguimiento a largo plazo para poder detectarlas. Así,

100 Tiroidectomía subtotal bilateral

Porcentaje de casos sin recidiva

90 80

Dunhill

70 60 50

Hemitiroidectomía

40 30 20

Hemitiroidectomía subtotal

10 0 6

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 192 204 216 228 240

Tiempo de evolución (meses)

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Fig. 2. Recidiva del bocio en función de la técnica quirúrgica.

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el índice de recidivas de la hemitiroidectomía es muy semejante a la técnica de Dunhill y a la tiroidectomía subtotal bilateral hasta aproximadamente los 13 años de seguimiento, a partir de ahí es cuando se marcan diferencias como se ve en la figura 2. El tamaño del remanente tiroideo dejado en cada técnica es un factor de recidiva ya conocido. Así, cuanto más tejido tiroideo se deje en la intervención mayor va a ser el índice de recidivas y menor el tiempo en que se produce. En este sentido, la experiencia en cirugía endocrina del cirujano es un factor importante, pues generalmente la inseguridad que ello conlleva suele implicar dejar remanentes tiroideos más grandes de lo que cada técnica requiere en sí. No hemos encontrado que influyan los factores geográficos como indican otros autores 9,15-16, posiblemente porque en nuestra comunidad existen desde hace tiempo programas de profilaxis con yodación, por lo cual las zonas tradicionalmente bociógenas de referencia de nuestro centro actualmente ya casi no lo son. El tratamiento postoperatorio con tiroxina a dosis supresiva no ha sido valorado en nuestro estudio, pues su utilidad es controvertida 12,18-20 y en nuestro servicio no se realiza. Las indicaciones para reintervención deben ser estrictas, pues el hecho de que las reintervenciones se realicen en población generalmente más anciana y con cirugía previa, que distorsiona el campo quirúrgico y dificulta la identificación de estructuras, incrementan el riesgo de comorbilidad 8. Por todo ello hay autores como Röher et al 15 que prefieren el 131I a la cirugía por el alto riesgo de complicaciones postquirúrgicas, sobre todo si el bocio es pequeño y tóxico. En nuestra serie el índice de reintervenciones entre las recidivas fue del 69%, sobre todo por la sospecha de malignidad y la sintomatología compresiva. El alto número de pacientes con sintomatología compresiva se debe a que la cirugía se retrasa hasta que existe una indicación quirúrgica clara, por el mayor riesgo de complicaciones. Se han presentado como complicaciones definitivas dos disfonías (4,3%) y ningún hipoparatiroidismo. En este sentido ya varios autores de centros de referencia de cirugía endocrina están indicando que la realización de estas intervenciones por cirujanos experimentados reduce considerablemente los índices de complicaciones en las cirugías por recidiva 8. Delbridge et al 4 consideran que las técnicas parciales en el BM deben ser indicadas de forma muy restrictiva, a menos del 15% de los pacientes, y principalmente en enfermos donde la nodularidad sea predominantemente unilateral, con mínima enfermedad clínica evidente en el lado contralateral, y el paciente haya expresado su oposición a requerir tratamiento sustitutivo con tiroxina de por vida. Y sólo se recomienda como técnica parcial la hemitiroidectomía, pues el riesgo de complicaciones cuando el lado contralateral requiera cirugía es mínimo. En este sentido la cirugía de las recidivas en nuestra serie sólo presenta aumento de complicaciones cuando se había realizado cirugía bilateral previamente. En esta misma línea están Gardiner y Russell 2, que indican como téc00

nicas quirúrgicas la tiroidectomía total en el BM bilateral y la hemitiroidectomía con resección del istmo en el BM unilateral. Las técnicas parciales unilaterales no se aceptan como técnicas quirúrgicas para el BM hoy día. En conclusión, el índice de recidivas clínicas del BM tras la cirugía parcial es alta y va aumentando conforme aumenta el tiempo de evolución, por lo que deben evitarse estas técnicas en pacientes jóvenes y que sean cirujanos con experiencia los que realicen este tipo de cirugía. Los principales factores de riesgo de recidiva son la edad joven, el cirujano y la técnica quirúrgica realizada. BIBLIOGRAFÍA 1. Hurley DL, Gharib H. Evaluation and management of multinodular goiter. Otolaryngol Clin North Am 1996;29:527-40. 2. Gardiner KR, Russell CF. Thyroidectomy for large multinodular colloid goitre. J R Coll Surg Edinb 1995;40:367-70. 3. Liu Q, Djuricin G, Prinz R. Total thyroidectomy for benign thyroid disease. Surgery 1998;123:2-7. 4. Delbridge L, Guinea AI, Reeve TS. Total thyroidectomy for bilateral benign multinodular goiter. Arch Surg 1999;134:1389-93. 5. Reeve TS, Delbridge L, Cohen A, Crummer P. Total thyroidectomy: the preferred option for multinodular goiter. Ann Surg 1987;206:782-6. 6. Bonnema SJ, Bennedback FN, Ladenson PW, Hegedus L. Management of the nontoxic multinodular goiter: a North American survey. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:112-7. 7. DeGroot LJ.Treatment of multinodular goiter by surgery. J Endocrinol Invest 2001;24:820-2. 8. Hsu B, Reeve RS, Guinea AI, Robinson B, Delbridge L. Recurrent substernal nodular goiter: incidence and management. Surgery 1996;120: 1072-5. 9. Reeve TS, Delbridge L, Brady P, Grummer P, Smyth C. Secondary thyroidectomy: a twenty year experience. World J Surg 1988;12:449-53. 10. Wilson SB, Staren ED, Prinz RA. Thyroid reoperations: indications and risks. Am Surg 1998;64:674-9. 11. Menegaux F, Turpin G, Dahman M, Leenhardt L, Chadarevian R, Aurengo A, et al. Secondary thyroidectomy in patients with prior thyroid surgery for benign disease: a study of 203 cases. Surgery 1999;125:479-83. 12. Geerdsen JP, Frolund L. Recurrence of non toxic goitre with and without postoperative thyroxine medication. Clin Endocrinol 1984;21: 529-33. 13. Berghout A, Wiersinga WM, Drexhage HA, van Trotsenburg P, Smits NJ, van der Gaag RD, et al. The long term outcome of thyroidectomy for sporadic non toxic goitre. Clin Endocrinol 1989;31:193-9. 14. Rojdmark J, Jarhult J. High long term recurrence rate after subtotal thyroidectomy for nodular goiter. Eur J Surg 1995;161:725-7. 15. Röher HD, Goretzki PE. Management of goiter and thyroid nodules in an area of endemic goiter. Surg Clin North Am 1987;67:233-49. 16. Gaitan E, Nelson NC, Poole GV. Endemic goiter and endemic thyroid disorders. World J Surg 1991;15:205-15. 17. Piraneo S, Vitri P, Galimberti A, Guzzetti S, Salvaggio A, Bastagli A. Recurrence of goitre after operation in euthyroid patients. Eur J Surg 1994; 160:351-6. 18. Geerdsen JP, Frolund L. Thyroid function after surgical treatment of non toxic goiter. A randomized study of postoperative thyroxine administration. Acta Med Scand 1986;220:341-5. 19. Berglund J, Bondesson L, Cristensen SB, Larson AS, Tibblin S. Indications for thyroxine therapy after surgery for non toxic benign goiter. Acta Chir Scand 1990;156:433-8. 20. Miccoli P, Antonelli A, Iacconi P, Alberti B, Gambuzza C, Baschieri L. Prospective, randomized, double blind study, about effectiveness of levothyroxine suppressive therapy in prevention of recurrence after operation: result at a third year of follow up. Surgery 1993;114:1097-102. 21. Berghout A, Wiersinga W, Smits NJ, Touber JL. The value of thyroid volume measured by ultrasonography in diagnosis of goiter. Clin Endocrinology 1988;28:409-14. 22. Sosa JA, Bowman HM, Tielsch JM, Powe NR, Gordon TA, Udelsman R. The importance of surgeon experience for clinical and economic outcomes from thyroidectomy. Ann Surg 1998;228:320-30. 23. Dahan M, Gaillard J, Eschapase H. Surgical treatment of goiters with intrathoracic development. En: Delarue NC, Eschapase H, editors. Thoracic surgery: frontiers and uncommon neoplasms. International trends in general thoracic surgery. St Louis: Mosby, 1989; p. 5. 24. Hermus AR, Huysmans DA. Treatment of benign nodular thyroid disease. N Engl J Med 1998;338:1438-47. 25. Seiler CA, Glaser C, Wagner HE. Thyroid gland surgery in an endemic region. World J Surg 1996;20:593-7.

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