Reducción del riesgo de neuropatía

Reducción del riesgo de neuropatía

TEMAS DE SALUD Algo más que ronquera: el reflujo laringofaríngeo en los niños MARÍA C., de 2 años de edad, es remitida al otorrinolaringólogo porque...

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TEMAS DE SALUD

Algo más que ronquera: el reflujo laringofaríngeo en los niños

MARÍA C., de 2 años de edad, es remitida al otorrinolaringólogo porque sus padres están cada vez más preocupados por su voz rasposa. Su madre dice que la voz de María siempre ha sido ronca y su padre cree que ha empeorado en el transcurso de los 2 últimos meses. Tanto el padre como la madre están de acuerdo en que la voz de María es peor por la mañana y que mejora lentamente a lo largo del día, siempre y cuando no haya estado chillando o gritando. Los padres explican que María siempre ha sido una niña ruidosa con tendencia a chillar o gritar cada vez que está nerviosa o enfadada. Dada la tendencia de María a hablar en voz alta, el otorrinolaringólogo valora su audición y determina que es normal. Después realiza una exploración laringoscópica con un endoscopio flexible para examinar las cuerdas vocales. En este estudio observa que la niña presenta nódulos en las cuerdas vocales, que además están irritadas y aumentadas de volumen. Estos hallazgos son congruentes con un cuadro de reflujo laringofaríngeo (RLF). El otorrinolaringólogo prescribe la administración de lansoprazol y “reposo vocal”. Remite a María y a sus padres a un logopeda, que puede enseñarles estrategias para el reposo vocal. Pero veamos con mayor detalle qué es el RLF y cuál es su tratamiento. Si no se trata adecuadamente, el RLF puede tener complicaciones graves, como dificultad respiratoria con apnea, o bien episodios potencialmente mortales (súbitos o con aparición de modificaciones inesperadas, como los cambios en el comportamiento, el color de la piel o el tono muscular de la niña). Un tipo concreto de reflujo Aunque el RLF tiene características similares a las de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), realmente es un 40 Nursing. 2008, Volumen 26, Número 9

Laringe normal Laringe de un niño sano. Laringe de un niño con RLF Se observa eritema en ambas cuerdas vocales y en la comisura posterior (el espacio que queda al fondo entre las cuerdas vocales), hallazgo congruente con RLF.

proceso patológico distinto: la ERGE se refiere al reflujo del contenido gástrico hacia el esófago, mientras que el RLF es el reflujo del contenido gástrico a través del esófago y hasta la laringe y la faringe1. A diferencia del reflujo que se da en la ERGE, el reflujo de los cuadros de RLF no siempre es de material ácido, lo que dificulta su diagnóstico2,3. Dado que el reflujo se llega a introducir en la laringe, en ocasiones lesiona las cuerdas vocales; por ello, el RLF se ha denominado también “laringitis por reflujo”1. Quizá hasta la mitad de los lactantes sanos presenten algo de reflujo3. La mayor parte de los niños dejan de presentar reflujo hacia los 2 años, pero en los que no es así pueden aparecer complicaciones graves, como la pérdida permanente de la voz normal. Un diagnóstico difícil Dado que en los niños los signos y los síntomas pueden ser muy inespecíficos, el RLF tiene un diagnóstico difícil. A pesar de que muchos niños con RLF presentan tos crónica, se aclaran con frecuencia la garganta y muestran ronquera y dificultades para la deglución, otros no muestran realmente síntomas de reflujo1-4. Los signos y los síntomas del RLF también son de difícil valoración en los lactantes y en los niños pequeños, ya que estos pacientes no pueden comunicar lo que sienten. (Véase el cuadro anexo Una multitud de signos y síntomas.)

Opciones para establecer el diagnóstico Para el diagnóstico del RLF se pueden realizar dos pruebas diferentes. En la actualidad, la prueba diagnóstica de referencia es la sonda de pH con luz doble aplicada durante 24 h, que se puede llevar a cabo en la consulta del otorrinolaringólogo y sin anestesia, aunque en los niños pequeños suele ser necesaria la hospitalización durante 24 h para evitar que se saquen la sonda1-4. La prueba consiste en la colocación de la sonda proximal 2 cm por encima del esfínter esofágico superior y la sonda distal 3-5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, con confirmación de las localizaciones mediante radiología1. Después se determinan los episodios de reflujo durante un período de 18 a 24 h. Los resultados no son concluyentes, ya que con esta prueba únicamente se valora el reflujo de material ácido, por lo que su tasa de resultados falsamente negativos llega a ser de hasta el 50%3. La segunda prueba diagnóstica es la laringoscopia con endoscopio flexible, que suele llevarse a cabo de manera ambulatoria tras la anestesia de las vías nasales del niño con un spray anestésico tópico. Después, el otorrinolaringólogo introduce el laringoscopio por la nariz del paciente para estudiar la faringe y la laringe respecto a los signos de reflujo o de lesión. Si durante la valoración el médico observa la presencia de

FOTOS CORTESÍA DEL DR. DAVID R. WHITE

Christy M. Smith, APRN,BC, y David R. White, MD

inflamación e irritación en las cuerdas vocales, se considera que el paciente padece RLF. Tratamiento del problema El tratamiento de los niños con RLF depende de la gravedad de su sintomatología. Las medidas de tipo conservador son similares a las que se utilizan frente a la ERGE:

• Evitar la cafeína, los cítricos, el cacao y el chocolate, y el consumo pasivo de humo de tabaco. • Elevar la cabecera de la cama 10 cm o colocar una almohada, una toalla enrollada o una almohada triangular especial de esponja bajo la cabecera del colchón de la cuna. • Evitar el consumo de alimentos desde 2 h antes de acostarse. • Administrar comidas pequeñas y frecuentes1-3. El logopeda realiza sesiones de logoterapia que permiten que el niño repose la voz y que consisten en las medidas siguientes:

• Hablar muy bajo durante el día. • Enseñar a los padres a hablar bajo en casa, de manera que el niño aprenda a hablar con voz baja mediante el ejemplo de sus padres. • Desaprobar los movimientos de aclarado de la garganta y la producción de sonidos que puedan forzar las cuerdas vocales, que son los que el niño puede sentir en su garganta5. El niño debe aprender a decir que un león ruge, en vez de imitar el sonido del rugido. El tratamiento farmacológico consiste en la administración de alguno de los dos inhibidores de la bomba protónica (IBP) aprobados en la actualidad por la Food and Drug Administration para su uso en los niños: lansoprazol y omeprazol3. Si el IBP no es eficaz en sí mismo, el otorrinolaringólogo puede añadir al tratamiento un bloqueador de la histamina2 tal como la ranitidina, a la hora de acostarse. Si el niño no responde al tratamiento farmacológico, otra opción es la cirugía, aunque se suele reservar para los pacientes con cuadros graves o potencialmente mortales, como son los episodios de apnea3. La intervención

Una multitud de signos y síntomas

láser, aunque suelen reaparecer en los casos en que se mantiene el reflujo.

El RLF puede manifestarse con cualquiera de los signos y síntomas siguientes:

Qué puede usted hacer Los padres de los niños con RLF necesitan apoyo y estímulo. Tienen que comprobar que su hijo toma los medicamentos prescritos y aprende a controlar el uso de su voz. La falta de incorporación de las estrategias de logoterapia en el tratamiento puede dar lugar a una alteración irreversible en las características de la voz. Hasta el momento no se han realizado ensayos clínicos con asignación aleatoria y control para valorar el RLF en los niños, de manera que no existen muchos datos sobre la forma de diagnosticar y tratar esta enfermedad en el contexto pediátrico. Hasta hace pocos años se consideraba que el RLF era una enfermedad distinta de la ERGE, aunque los estudios publicados sobre ella se referían principalmente a la ERGE del adulto. Sin embargo, a medida que van apareciendo nuevos datos se ha observado que hay otras enfermedades que pueden estar relacionadas con el RLF.

• Apnea o episodios con apariencia de ser potencialmente mortales. • Tos crónica. • Estridor. • Laringitis estridulosa. • Sibilancias. • Falta de desarrollo físico. • Dificultades para la alimentación. • Aspiración. • Irritabilidad. • Ronquera. • Pirosis. • Movimientos frecuentes de aclaramiento de la garganta. • Dificultades con la deglución. • Sabor ácido en la boca.

quirúrgica se denomina fundoplicatura de Nissen y se suele realizar por vía laparoscópica. Conlleva la colocación del estómago alrededor del tercio esofágico distal, lo que permite tensar el esfínter esofágico inferior1. Posibles complicaciones Las complicaciones del RLF pueden ser leves o graves. La más grave es la dificultad respiratoria con apnea y con episodios potencialmente mortales4. A pesar de que no se ha demostrado de manera plena, el RLF puede estar relacionado con otras complicaciones como asma, infecciones recurrentes en los oídos, enfermedades respiratorias y sinusitis1,2,4. Otras complicaciones del RLF son las úlceras por contacto y los nódulos en las cuerdas vocales4. Las úlceras por contacto, o granulomas por contacto, son lesiones de pequeño tamaño que se forman en la parte posterior de las cuerdas vocales a consecuencia de la irritación causada por el reflujo. Los nódulos de las cuerdas vocales aparecen en pares, uno en cada cuerda vocal, y se deben al forzamiento de la voz5. Estos nódulos se desarrollan con el transcurso del tiempo, pueden llegar a ser permanentes y se observan en los niños que intentan compensar su ronquera hablando en voz alta. Tras la adolescencia es posible generalmente eliminar los nódulos mediante cirugía

Hablar en voz baja Tras aproximadamente 2 meses de tratamiento, los padres de María no observan ninguna modificación en las características de la voz de su hija. Aunque se sienten frustrados en su intento de que una niña de 3 años de edad hable siempre en voz baja, siguen trabajando con ella. María va a seguir el tratamiento con lansoprazol y también va a iniciar un programa de higiene vocal semanal con un logopeda. N BIBLIOGRAFÍA 1. Stavroulaki P. Diagnostic and management problems of laryngopharyngeal reflux disease in children. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 70(4):579-590, April 2006. 2. Bove MJ, Rosen C. Diagnosis and management of laryngopharyngeal reflux disease. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery. 14(3):116123, June 2006. 3. Karkos PD, et al. Laryngeal manifestations and pediatric laryngopharyngeal reflux. American Journal of Otolaryngology. 27(3):200-203, May-June 2006. 4. Bach KK, et al. Pediatric laryngopharyngeal reflux. Ear, Nose, & Throat Journal. 81(9, Suppl. 2):27-31, September 2002. 5. New York Eye and Ear Infirmary, The Voice and Swallowing Institute, Laryngopharyngeal Reflux Disease (LPR). http://www.nyee.edu/pdf/voice-lpr-tips.pdf. Christy M. Smith es instructora de enfermería a distancia (por internet) en la Universidad de Phoenix (Arizona), y realiza el doctorado en la Medical University of South Carolina en Charleston, donde David R. White es profesor adjunto de otorrinolaringología pediátrica.

Nursing. 2008, Noviembre 41