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Reflexiones sobre el borrador del programa formativo de la especialidad de Enfermería en Cuidados Médico-Quirúrgicos
Enferm Clin. 2013;23(1):1---3
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
EDITORIAL
Reflexiones sobre el borrador del programa formativo de la especialidad de Enfermería en Cuidados Médico-Quirúrgicos Reflections on the draft of the Nursing in Medical-Surgical Care speciality training program Concepción Padilla Marín, Rafaela Camacho Bejarano, Francisca Domínguez Guerrero, Enrique Terol Fernández, Susana Padín López.
El pasado dos de febrero tuvieron lugar las pruebas selectivas para la formación de los nuevos EIR (Enfermeros Internos Residentes), según lo establecido en la última convocatoria1 y en el Real Decreto 450/20052 . En esta nueva convocatoria se han ofertado un total de 963 plazas distribuidas en seis de las siete sobre las especialidades en Enfermería. Especialidades existentes en el decreto: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), Enfermería de Salud Mental, Enfermería Geriátrica, Enfermería del Trabajo, Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica. En este nuevo escenario de especialidades, objeto de numerosas reivindicaciones del colectivo profesional durante a˜ nos, cabe plantearse si su desarrollo tanto a nivel formativo como en relación a su posterior inserción laboral, ha cubierto las expectativas iniciales, máxime cuando aún no ha visto la luz la última de las especialidades incluidas en el decreto: la denominada Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos3 . Y ahora cabe plantearse: ¿ha sido acertado el enfoque con el que se han elaborado las especialidades? ¿Es la especialidad de Cuidados Médico-Quirúrgicos un área claramente definida o, por el contrario, se ha convertido en un cajón desastre, donde resulta difícil introducir algo de coherencia por la amplitud de sus contenidos? Según el borrador ministerial vigente, para poder conseguir esta especialidad se propone centrar las rotaciones de las enfermeras en tres grandes áreas de capacitación, definidas en este programa como: Cuidados periquirúrgicos y periintervencionistas, cuidados a pacientes crónicos complejos y cuidados a pacientes críticos y urgencias. De esta forma, el enfermero interino residente rotaría en el bloque seleccionado el 80% de la formación especializada y finalizaría su formación (20%) en los servicios y unidades de los 2
bloques restantes que mejor complete la formación realizada previamente. Como profesionales de enfermería nos preocupa que el programa sobre el que se está trabajando no permita la posibilidad de incorporación del desarrollo de esta Especialidad al modelo de Unidades Docentes Multiprofesionales (UDM), impidiendo por tanto que junto a otras especialidades sanitarias, se pueda potenciar el desarrollo común de esta formación en áreas de capacitación compartidas (competencias transversales y comunes), es decir hablamos de fomentar y continuar construyendo trabajo en equipo. Por otro lado, este borrador asemeja el desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada con el de las especialidades enfermeras, utilizando indistintamente ambas denominaciones y creando aun mayor confusión. El desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada está vinculado a un desarrollo competencial específico que incluye áreas de docencia, gestión, investigación y clínica avanzada, con una mayor autonomía de la enfermera basada en su capacidad de decisión y juicio clínico, valoración integral y abordaje terapéutico. La definición de los distintos perfiles de práctica avanzada vendrá determinada por el contexto socio-sanitario y la formación será dise˜ nada en función del perfil requerido, pudiendo estar incluida en un área clínica concreta o estar dise˜ nada de manera transversal como ocurre con las gestoras de casos. Por tanto, creemos que las especialidades y la práctica avanzada no se debe entender como equivalentes, sin detrimento a que una enfermera especialista en un área clínica pueda desarrollar además, un perfil de Práctica Avanzada según las áreas donde se considere oportuno su integración. Según el Consejo Internacional de Enfermería4 , la Enfermera de Práctica Avanzada se define como: ‘‘Enfermera
1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.01.001
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C.P. Marín et al.
graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencia clínica pata expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o el país en el que está acreditada para ejercer y a la que se exige una formación universitaria de segundo o tercer ciclo’’ Según esta definición, las características comunes que han de cumplir las Enfermeras de práctica avanzada son: • Formación a nivel avanzado. • Reconocimiento oficial de los programas de formación con los que se prepara a las enfermeras de atención directa/enfermería de práctica avanzada acreditados o aprobados. • Sistema oficial de autorización, registro, certificación y acreditación. En diversos foros sobre perfiles enfermeros emergentes, representantes del CIE han afirmado que: tras examinar la manera en que se dispensaban los cuidados de «Enfermería y, en consecuencia, se ha revisado el marco para la enfermera generalista y se ha elaborado una propuesta que garantice el continuo de la práctica de enfermería, basada en diferentes niveles competenciales5 ». En él se describe la complejidad de nuestra práctica profesional, identificando cinco niveles distintos de responsabilidad, diferenciando claramente el nivel competencial de especialista del nivel competencial de practica avanzada: • • • • •
Trabajador de apoyo o auxiliar Enfermera auxiliar Enfermera generalista Enfermera especialista Enfermera de practica avanzada
Reiteramos por tanto, la necesidad de destacar las funciones y las competencias que diferenciarían la práctica de una enfermera especialista de una enfermera de practica avanzada, si bien la enfermera especialista está autorizada para trabajar como tal con experiencia en un campo específico de la enfermería, y debe poseer un conocimiento más profundo en un campo determinado, una Enfermera de práctica avanzada, también ha sido formada para tener unas competencias y habilidades que una enfermera especialista no posee. En base a todo lo anteriormente expuesto, entendemos que todas las enfermeras de práctica avanzada pueden ser especialistas pero no todas las especialistas serán Enfermeras de práctica avanzada. Esta asociación a la que se hace referencia a lo largo de todo el documento debe de desaparecer, y modificarse. Pensamos que esta especialidad podría ser una oportunidad para capacitar a los profesionales de Enfermería pero quizás habría que plantearse desde la pertinencia de su denominación hasta la miscelánea de subespecialidades aglutinadas, donde algunas de ellas podrían considerarse con la entidad suficiente como para ser una especialidad per se, claramente diferenciada de las demás. Entendemos que las enfermeras especialistas deben definirse como enfermeras con competencias específicas para ofrecer una atención
segura y unos cuidados de calidad, eficientes y basados en principios científico-técnicos, en un ámbito clínico concreto. Por tanto, proponemos una serie de principios que deberían guiar su proceso formativo teniendo en cuenta lo siguiente: 1) La enfermera especialista en cuidados MédicoQuirúrgicos, desempe˜ nará su labor asistencial, dentro de un equipo de cuidados, donde cada miembro del equipo puede desarrollar sus cuidados desde su nivel de formación. 2) Como miembro del equipo debería ser capaz de asumir la responsabilidad de la atención y seguimiento de los pacientes durante su permanencia en el hospital. 3) Sería la responsable directa de la atención proporcionada al paciente por su equipo (enfermeras generalistas y auxiliares de enfermería). La enfermera especialista debe ejercer el liderazgo en el suministro de cuidados, valorar y estratificar necesidades de los pacientes y ser la referente para la toma de decisiones del equipo de cuidados en su ámbito de actuación. Las enfermeras constituyen un activo estratégico de valor máximo para la política de la organización, que requiere de nuevos modelos asistenciales con diferentes niveles competenciales y perfiles que den cabida a un nuevo modelo de enfermería en equipo y de atención sanitaria. Sin duda, este modelo de atención mejoraría la productividad del equipo y fomentaría el desarrollo profesional de sus integrantes. Se trata, en definitiva de rentabilizar la formación y nivel competencial de cada profesional para constituir los equipos de trabajo, basándose en una distribución coherente de las funciones y en la toma de decisiones compartida, según los perfiles definidos y las necesidades de los pacientes, siendo clave este último punto. El grado de complejidad, las necesidades de cuidados específicos del paciente y la capacidad de respuesta necesaria en los diferentes niveles de atención, debería determinar el papel de la enfermera especialista y de la enfermera de práctica avanzada, así como la definición de las competencias específicas que conformarían su programa formativo. No existe un acuerdo unánime para definir el concepto de complejidad del paciente, aunque sí parece que haya acuerdo común en que la complejidad de un paciente abarca diferentes dominios. Según la revisión realizada por Corine Latour6 , respecto a las características de los pacientes complejos, estos pacientes pueden presentar múltiples problemas de salud en el contexto de una enfermedad aguda o crónica, pueden existir también síntomas psíquicos, vulnerabilidad social, e involucrar en su proceso de atención a más de un profesional. Estas condiciones complejas producen una sobre utilización de servicios sanitarios, efectos perjudiciales sobre la calidad de vida, y pueden dar lugar a una mayor estancia hospitalaria, y más visitas a distintos profesionales y servicios sanitarios. Los escenarios clínicos actuales se caracterizan por el aumento de pacientes con este perfil de complejidad, entre otras causas debido al envejecimiento de la población, el aumento de la comorbilidad, y a una organización de atención cada vez más compleja, justificándose el desarrollo de perfiles profesionales cada vez más especializados que
Reflexiones sobre el borrador del programa formativo de la especialidad de Enfermería en Cuidados respondan y gestionen una respuesta cada vez más específica a estas necesidades de la población. Las enfermeras especialistas en Cuidados MédicoQuirúrgicos incluirían en su cartera de servicios a este tipo de pacientes complejos, por tanto, las competencias específicas definidas en el programa formativo tendrían que responder a las necesidades de cuidados de los mismos, en los ámbitos asistenciales hospitalarios donde la provisión de cuidados especializados esté claramente definida. Quizás, después de varios a˜ nos de maduración, sea ahora el momento de volver a poner sobre la mesa esta especialidad, y valorar si sería necesario redise˜ nar sus contenidos y modificar algunos de sus aspectos más básicos, aunque eso implicase eliminar algunas de las áreas incluidas y ampliar algunas otras, sin perder de vista la inminente y necesaria integración de la Práctica Avanzada. La reflexión está servida.
References 1. Orden SSI/1997/2012, de 18 de septiembre, por la que se aprueba la convocatoria de prueba selectiva 2012, para el acceso en el
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a˜ no 2013, a plazas de formación sanitaria especializada para graduados/diplomados en Enfermería. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril de especialidades de Enfermería, elevada al ministerio de sanidad, Política social e igualdad. Propuesta de programa de formación y duración, de La especialidad de enfermería en cuidados médico Quirúrgicos, de la comisión nacional de dicha Especialidad, al amparo del artículo 8, 4.b, del real Decreto 450/2005, de 22 de abril de especialidades de Enfermería, elevada al ministerio de sanidad, Política social e igualdad. Consejo Internacional de Enfermería (CIE). In: Advanced practice nursing: a global perspective. South Australia: Adelaide; 2002. Disponible en: http://www.icn.ch/Adelaide.htm. Consultado el 24-11-11. David c Benton, perfiles enfermeros emergentes Conferencia en foro metas octubre 2008 disponible en: http://www. index-f.com/lascasas/documentos/lc0373.pdf, consultado 10 de Octubre 2010. Corine HM, Latour, et al. Nurse-led case management for ambulatory complex patients in general health care: A systematic review, 62. Journal of Psychosomatic Research: Elseviver; 2007, 385-395.
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Reflexiones sobre el borrador del programa formativo de la especialidad de Enfermería en Cuidados Médico-Quirúrgicos Reflections on the draft of the Nursing in Medical-Surgical Care speciality training program Concepción Padilla Marín, Rafaela Camacho Bejarano, Francisca Domínguez Guerrero, Enrique Terol Fernández, Susana Padín López.
El pasado dos de febrero tuvieron lugar las pruebas selectivas para la formación de los nuevos EIR (Enfermeros Internos Residentes), según lo establecido en la última convocatoria1 y en el Real Decreto 450/20052 . En esta nueva convocatoria se han ofertado un total de 963 plazas distribuidas en seis de las siete sobre las especialidades en Enfermería. Especialidades existentes en el decreto: Enfermería Obstétrico-Ginecológica (Matrona), Enfermería de Salud Mental, Enfermería Geriátrica, Enfermería del Trabajo, Enfermería Familiar y Comunitaria y Enfermería Pediátrica. En este nuevo escenario de especialidades, objeto de numerosas reivindicaciones del colectivo profesional durante a˜ nos, cabe plantearse si su desarrollo tanto a nivel formativo como en relación a su posterior inserción laboral, ha cubierto las expectativas iniciales, máxime cuando aún no ha visto la luz la última de las especialidades incluidas en el decreto: la denominada Enfermería de Cuidados Médico-Quirúrgicos3 . Y ahora cabe plantearse: ¿ha sido acertado el enfoque con el que se han elaborado las especialidades? ¿Es la especialidad de Cuidados Médico-Quirúrgicos un área claramente definida o, por el contrario, se ha convertido en un cajón desastre, donde resulta difícil introducir algo de coherencia por la amplitud de sus contenidos? Según el borrador ministerial vigente, para poder conseguir esta especialidad se propone centrar las rotaciones de las enfermeras en tres grandes áreas de capacitación, definidas en este programa como: Cuidados periquirúrgicos y periintervencionistas, cuidados a pacientes crónicos complejos y cuidados a pacientes críticos y urgencias. De esta forma, el enfermero interino residente rotaría en el bloque seleccionado el 80% de la formación especializada y finalizaría su formación (20%) en los servicios y unidades de los 2
bloques restantes que mejor complete la formación realizada previamente. Como profesionales de enfermería nos preocupa que el programa sobre el que se está trabajando no permita la posibilidad de incorporación del desarrollo de esta Especialidad al modelo de Unidades Docentes Multiprofesionales (UDM), impidiendo por tanto que junto a otras especialidades sanitarias, se pueda potenciar el desarrollo común de esta formación en áreas de capacitación compartidas (competencias transversales y comunes), es decir hablamos de fomentar y continuar construyendo trabajo en equipo. Por otro lado, este borrador asemeja el desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada con el de las especialidades enfermeras, utilizando indistintamente ambas denominaciones y creando aun mayor confusión. El desarrollo de la Enfermería de Práctica Avanzada está vinculado a un desarrollo competencial específico que incluye áreas de docencia, gestión, investigación y clínica avanzada, con una mayor autonomía de la enfermera basada en su capacidad de decisión y juicio clínico, valoración integral y abordaje terapéutico. La definición de los distintos perfiles de práctica avanzada vendrá determinada por el contexto socio-sanitario y la formación será dise˜ nada en función del perfil requerido, pudiendo estar incluida en un área clínica concreta o estar dise˜ nada de manera transversal como ocurre con las gestoras de casos. Por tanto, creemos que las especialidades y la práctica avanzada no se debe entender como equivalentes, sin detrimento a que una enfermera especialista en un área clínica pueda desarrollar además, un perfil de Práctica Avanzada según las áreas donde se considere oportuno su integración. Según el Consejo Internacional de Enfermería4 , la Enfermera de Práctica Avanzada se define como: ‘‘Enfermera
1130-8621/$ – see front matter © 2013 Elsevier España, S.L. All rights reserved. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2013.01.001
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C.P. Marín et al.
graduada universitaria que ha adquirido un conocimiento experto, habilidades complejas de toma de decisiones y competencia clínica pata expandir su práctica, cuyas características están configuradas por el contexto y/o el país en el que está acreditada para ejercer y a la que se exige una formación universitaria de segundo o tercer ciclo’’ Según esta definición, las características comunes que han de cumplir las Enfermeras de práctica avanzada son: • Formación a nivel avanzado. • Reconocimiento oficial de los programas de formación con los que se prepara a las enfermeras de atención directa/enfermería de práctica avanzada acreditados o aprobados. • Sistema oficial de autorización, registro, certificación y acreditación. En diversos foros sobre perfiles enfermeros emergentes, representantes del CIE han afirmado que: tras examinar la manera en que se dispensaban los cuidados de «Enfermería y, en consecuencia, se ha revisado el marco para la enfermera generalista y se ha elaborado una propuesta que garantice el continuo de la práctica de enfermería, basada en diferentes niveles competenciales5 ». En él se describe la complejidad de nuestra práctica profesional, identificando cinco niveles distintos de responsabilidad, diferenciando claramente el nivel competencial de especialista del nivel competencial de practica avanzada: • • • • •
Trabajador de apoyo o auxiliar Enfermera auxiliar Enfermera generalista Enfermera especialista Enfermera de practica avanzada
Reiteramos por tanto, la necesidad de destacar las funciones y las competencias que diferenciarían la práctica de una enfermera especialista de una enfermera de practica avanzada, si bien la enfermera especialista está autorizada para trabajar como tal con experiencia en un campo específico de la enfermería, y debe poseer un conocimiento más profundo en un campo determinado, una Enfermera de práctica avanzada, también ha sido formada para tener unas competencias y habilidades que una enfermera especialista no posee. En base a todo lo anteriormente expuesto, entendemos que todas las enfermeras de práctica avanzada pueden ser especialistas pero no todas las especialistas serán Enfermeras de práctica avanzada. Esta asociación a la que se hace referencia a lo largo de todo el documento debe de desaparecer, y modificarse. Pensamos que esta especialidad podría ser una oportunidad para capacitar a los profesionales de Enfermería pero quizás habría que plantearse desde la pertinencia de su denominación hasta la miscelánea de subespecialidades aglutinadas, donde algunas de ellas podrían considerarse con la entidad suficiente como para ser una especialidad per se, claramente diferenciada de las demás. Entendemos que las enfermeras especialistas deben definirse como enfermeras con competencias específicas para ofrecer una atención
segura y unos cuidados de calidad, eficientes y basados en principios científico-técnicos, en un ámbito clínico concreto. Por tanto, proponemos una serie de principios que deberían guiar su proceso formativo teniendo en cuenta lo siguiente: 1) La enfermera especialista en cuidados MédicoQuirúrgicos, desempe˜ nará su labor asistencial, dentro de un equipo de cuidados, donde cada miembro del equipo puede desarrollar sus cuidados desde su nivel de formación. 2) Como miembro del equipo debería ser capaz de asumir la responsabilidad de la atención y seguimiento de los pacientes durante su permanencia en el hospital. 3) Sería la responsable directa de la atención proporcionada al paciente por su equipo (enfermeras generalistas y auxiliares de enfermería). La enfermera especialista debe ejercer el liderazgo en el suministro de cuidados, valorar y estratificar necesidades de los pacientes y ser la referente para la toma de decisiones del equipo de cuidados en su ámbito de actuación. Las enfermeras constituyen un activo estratégico de valor máximo para la política de la organización, que requiere de nuevos modelos asistenciales con diferentes niveles competenciales y perfiles que den cabida a un nuevo modelo de enfermería en equipo y de atención sanitaria. Sin duda, este modelo de atención mejoraría la productividad del equipo y fomentaría el desarrollo profesional de sus integrantes. Se trata, en definitiva de rentabilizar la formación y nivel competencial de cada profesional para constituir los equipos de trabajo, basándose en una distribución coherente de las funciones y en la toma de decisiones compartida, según los perfiles definidos y las necesidades de los pacientes, siendo clave este último punto. El grado de complejidad, las necesidades de cuidados específicos del paciente y la capacidad de respuesta necesaria en los diferentes niveles de atención, debería determinar el papel de la enfermera especialista y de la enfermera de práctica avanzada, así como la definición de las competencias específicas que conformarían su programa formativo. No existe un acuerdo unánime para definir el concepto de complejidad del paciente, aunque sí parece que haya acuerdo común en que la complejidad de un paciente abarca diferentes dominios. Según la revisión realizada por Corine Latour6 , respecto a las características de los pacientes complejos, estos pacientes pueden presentar múltiples problemas de salud en el contexto de una enfermedad aguda o crónica, pueden existir también síntomas psíquicos, vulnerabilidad social, e involucrar en su proceso de atención a más de un profesional. Estas condiciones complejas producen una sobre utilización de servicios sanitarios, efectos perjudiciales sobre la calidad de vida, y pueden dar lugar a una mayor estancia hospitalaria, y más visitas a distintos profesionales y servicios sanitarios. Los escenarios clínicos actuales se caracterizan por el aumento de pacientes con este perfil de complejidad, entre otras causas debido al envejecimiento de la población, el aumento de la comorbilidad, y a una organización de atención cada vez más compleja, justificándose el desarrollo de perfiles profesionales cada vez más especializados que
Reflexiones sobre el borrador del programa formativo de la especialidad de Enfermería en Cuidados respondan y gestionen una respuesta cada vez más específica a estas necesidades de la población. Las enfermeras especialistas en Cuidados MédicoQuirúrgicos incluirían en su cartera de servicios a este tipo de pacientes complejos, por tanto, las competencias específicas definidas en el programa formativo tendrían que responder a las necesidades de cuidados de los mismos, en los ámbitos asistenciales hospitalarios donde la provisión de cuidados especializados esté claramente definida. Quizás, después de varios a˜ nos de maduración, sea ahora el momento de volver a poner sobre la mesa esta especialidad, y valorar si sería necesario redise˜ nar sus contenidos y modificar algunos de sus aspectos más básicos, aunque eso implicase eliminar algunas de las áreas incluidas y ampliar algunas otras, sin perder de vista la inminente y necesaria integración de la Práctica Avanzada. La reflexión está servida.
References 1. Orden SSI/1997/2012, de 18 de septiembre, por la que se aprueba la convocatoria de prueba selectiva 2012, para el acceso en el
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a˜ no 2013, a plazas de formación sanitaria especializada para graduados/diplomados en Enfermería. Real Decreto 450/2005, de 22 de abril de especialidades de Enfermería, elevada al ministerio de sanidad, Política social e igualdad. Propuesta de programa de formación y duración, de La especialidad de enfermería en cuidados médico Quirúrgicos, de la comisión nacional de dicha Especialidad, al amparo del artículo 8, 4.b, del real Decreto 450/2005, de 22 de abril de especialidades de Enfermería, elevada al ministerio de sanidad, Política social e igualdad. Consejo Internacional de Enfermería (CIE). In: Advanced practice nursing: a global perspective. South Australia: Adelaide; 2002. Disponible en: http://www.icn.ch/Adelaide.htm. Consultado el 24-11-11. David c Benton, perfiles enfermeros emergentes Conferencia en foro metas octubre 2008 disponible en: http://www. index-f.com/lascasas/documentos/lc0373.pdf, consultado 10 de Octubre 2010. Corine HM, Latour, et al. Nurse-led case management for ambulatory complex patients in general health care: A systematic review, 62. Journal of Psychosomatic Research: Elseviver; 2007, 385-395.