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Reflexiones sobre el futuro de la cardiología
18 Carta 7784-552-556
18/5/07
08:15
Página 555
Cartas al Editor
troceso elástico y refuerza zonas débiles de la pared, lo que disminuye la probabilidad de recoartación y aparición de aneurismas o disecciones. Una revisión de la literatura científica permite asegurar que los resultados a medio plazo con implante de stent son similares a los obtenidos actualmente con cirugía y mejores que los obtenidos con AB. Por este motivo, esta opción, menos agresiva para el paciente, se está convirtiendo en el tratamiento de elección en la CoAo nativa o posquirúrgica del adulto10-16. En niños, su utilización está limitada por el tamaño de los dispositivos de liberación, la necesidad de posteriores redilataciones en relación con el crecimiento somático y la posibilidad de reestenosis por proliferación intra-stent. Se ha descrito en la literatura científica otro caso en el que el implante de un stent en un adulto con CoAo también se realizó con éxito en presencia de disfunción ventricular izquierda severa y edema agudo de pulmón17. No obstante, a pesar de los excelentes resultados inmediatos y a corto-medio plazo, el seguimiento de esta técnica es de sólo 10-12 años, y es necesario realizar futuros estudios sobre las posibles complicaciones vasculares y la evolución a largo plazo de pacientes con un stent implantado en la aorta.
14. Tyagi S, Singh S, Mukhopadhyay S, Kaul UA. Self- and balloonexpandable stent implantation for severe native coarctation of aorta in adults. Am Heart J. 2003;146:920-8. 15. Faella HJ. Cardiopatías congénitas en el adulto: hacia un intervencionismo no quirúrgico. Rev Esp Cardiol. 2004;57 Supl 1:338. 16. Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Medina A, Segura J, Lafuente M, et al. Immediate and follow-up findings alter stent treatment for severe coarctation of the aorta. Am J Cardiol. 1999;83:400-6. 17. Alcibar J, Peña N, Oñate A, Gochi R, Barrenechea JI. Stent implantation in an adult with coarctation of the aorta in the presence of advanced secondary heart failure. Tex Heart Inst J. 1999;26: 143-7.
Maite Velázquez, Felipe Hernández, Agustín Albarrán y Juan C. Tascón
Se están produciendo importantes cambios en la atención que requieren los pacientes cardiológicos, independientemente de que la asistencia se desarrolle en consultas, en un hospital comarcal o terciario. Frente a las nuevas necesidades asistenciales, todos somos conscientes de que se requieren profesionales en mayor cantidad, pero de calidad suficiente. Entre las medidas que se están llevando a cabo, destacaríamos la adaptación de los programas docentes, la definición de las posibles alternativas de formación, la revisión de las convalidaciones de titulaciones obtenidas en el extranjero o la importación de especialistas. Resulta mucho más difícil señalar los límites de cada tipo de cardiólogo, así como las fronteras con otras especialidades y nuestro papel en los equipos multidisciplinarios que algunas enfermedades y organizaciones precisan. Como cardiólogos clínicos, creemos que nuestra actividad asistencial está con frecuencia infravalorada y, por lo tanto, se subestima la formación que precisamos para llevarla a cabo. La actual necesidad de cardiólogos de perfil clínico puede provocar que en la planificación y la toma de decisiones no intervengan de forma decisiva consideraciones científico-formativas, y que prospere el interés por tener más especialistas que cubran la presión asistencial independientemente de su capacidad. La Sociedad Española de Cardiología no permanece indiferente, promueve el debate sobre el futuro de la cardiología a través de la Conferencia Europea de Madrid, en la propia REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA con un artículo especial1 y en el congreso nacional. En la misma línea, la Sociedad Europea de Cardiología ha puesto en marcha el European Core Currículo en cardiología «general», en un intento de estandarizar la formación del cardiólogo europeo. El debate sobre el futuro de la cardiología nos interesa a todos y merece los esfuerzos y la difusión que podamos darle.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campbell J. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J. 1970;32:633-40. 2. Oliver JM, Gallego P, González A, Aroca A, Bret M, Mesa JM. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1641-7. 3. Valenzuela LF, Vázquez R, Pastor L, Calvo R, Rodríguez MJ, Font I. Coartación de aorta: diferentes formas anatomoclínicas según la edad de presentación. Rev Esp Cardiol. 1998;51:572-81. 4. Presbitero P, Demarie D, Villani M, Perinetto EA, Riva G, Orzan F, et al. Long term results (15-30 years) of surgical repair of aortic coarctation. Br Heart J. 1987;57:462-7. 5. Cohen M, Fuster V, Steele PM, Driscoll D, McGoon DC. Coarctation of the aorta. Long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation. 1989;80:840-5. 6. Bermúdez-Cañete R. Coartación de aorta: posibles soluciones a un complejo problema. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1010-3. 7. Tyagi S, Arora R, Kaul UA, Sethi KK, Gambhir DS, Khalilullah M. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults. Am Heart J. 1992;123:674-80. 8. Ovaert C, Benson LN, Nykanen D, Freedom RM. Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: a review. Pediatr Cardiol. 1998;19:27-44. 9. Mendelsohn AM. Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Interven Cardiol. 1995;8:487-508. 10. Zabal C, Attie F, Rosas M, Buendía-Hernández A, García-Montes JA. The adult patient with native coarctation of the aorta: balloon angioplasty or primary stenting? Heart. 2003;89:77-83. 11. Mullen MJ. Coarctation of the aorta in adults: do we need surgeons? Heart. 2003;89:3-5. 12. Hamdan MA, Maheshwari S, Fahey JT, Hellenbrand WE. Endovascular stents for coarctation of the aorta: Initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1518-23. 13. Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Medina A, Segura J, Pavlovic D, et al. Balloon expandable stent repair of severe coarctation of the aorta. Am Heart J. 1995;129:1002-8.
Reflexiones sobre el futuro de la cardiología Sr. Editor:
Nekane Murga-Eizagaechevarria Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria. Sociedad Española de Cardiología. Madrid. España.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):552-6
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BIBLIOGRAFÍA
1. Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España. Rev Esp Cardiol. 2006;59:703-17.
Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España Sr. Editor: La falta de cardiólogos (y de otros especialistas) es un grave problema que ocurre, entre otras cosas, por la pobre visión de los políticos. Por ello, dejarles ahora solos en este asunto es peligroso. Celebramos pues, que la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ofrezca este artículo1, sobre el que quiero hacer algunos comentarios. 1. Sobre la «vía corta» para formar cardiólogos clínicos. En Estados Unidos (35.ª Conferencia de Bethesda)2, este tipo de cardiólogos son, ante todo, para la medicina privada. En Europa, con sanidad pública, esa vía corta no se contempla, que nosotros sepamos. El cardiólogo clínico es pieza principal y debe tener gran formación y experiencia («vía larga»). De hecho, también en Estados Unidos se han lamentado de la falta de buenos cardiólogos clínicos3. Que hubiera cardiólogos de «primera» y de «segunda» en la sanidad pública crearía celos profesionales, como ya ha ocurrido con los «MESTOS». La SEC nunca debe degradar la formación cardiológica, sino todo lo contrario. Ante la falta de cardiólogos no debe responderse creando unos subalternos para que vayan al ambulatorio. 2. Sobre la importación de cardiólogos. Sería posible si mejorasen las remuneraciones, de lo contrario importaríamos cardiólogos de países más pobres y con dudosa formación. Relajar los criterios mínimos de formación exigibles a los cardiólogos extranjeros es siempre malo. 3. Sobre la modificación de la estructura de los servicios de cardiología y la integración de médicos no cardiólogos. Ésta, creo yo, es la vía que se debe seguir. El plan debe: a) aumentar el número de MIR de cardiología; b) redistribuir a los actuales cardiólogos, y c) incorporar a los médicos generalistas al cuidado de las enfermedades cardiovasculares. Para redistribuir, es mi criterio (y así ocurre en el servicio en el que trabajamos), todas las unidades, por muy subespecializadas que estén, tienen consulta ambulatoria asignada. Esto aumenta la asistencia ambulatoria (que es el problema), pone a todos en contacto con la realidad clínica, mejora las indicaciones de las pruebas y lima la «superioridad del superespecialista».
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En vez de crear el «cardiólogo clínico de vía corta», sería mejor formar a los internistas en los principales problemas cardiológicos de la práctica ambulatoria, tal como se menciona en el artículo. Así se obtendría un resultado similar y se evitaría la degradación de la especialidad. En Estados Unidos también se habló, en su día, del «generalista-cardiólogo»4, que es conceptualmente distinto del cardiólogo de «vía corta». La medicina interna está en crisis. Los internistas tienen que salir al ambulatorio5 para ejercer la función de filtro. Creemos que el internista puede adquirir en 6 meses de inmersión dirigida, la formación cardiológica necesaria para esta nueva función. Esta formación tendría que repetirse durante 2 o 3 meses cada 2 años. Algo parecido, con matizaciones, se podría hacer con atención primaria, que también está en crisis6. 4. Sobre la reducción de la demanda. Una cosa es reducir la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares (cosa difícil, como se menciona en el artículo) y otra, reducir las visitas innecesarias al cardiólogo. Esto se aliviaría con la incorporación del internista al cuidado cardiológico y, además, con el famoso «copago» (siempre protegiendo al débil). En charla de café, los políticos aceptan el copago, pero nunca lo llevarán a cabo, ya que en política la valentía equivale al suicidio. En resumen, para intentar aliviar la falta de cardiólogos se requiere un plan a largo plazo que se revise cada 2 años. Por ello, la SEC tiene que reunirse con las sociedades de Medicina Interna y Atención Primaria para que éstas reorganicen la formación, a tenor de las necesidades. El nuevo plan terminado se presentaría a los políticos de la sanidad, que casi nunca hacen planes a largo plazo. Carlos Sáenz de la Calzada Servicio de Cardiología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. De Teresa Galván E, Alonso-Pulpón L, Barber P, Boveer Freire R, Castro Beiras A, Cruz Fernández JM, et al. Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España. Rev Esp Cardiol. 2006;59:703-17. 2. Fuster V, Hirshfeld JW, Brown AS, Brundage BH, Fye B, Lewis RP, et al. Working group 8: defining the different types of cardiovascular specialists and developing a new model for training general clinical cardiologists. Conferencia de Bethesda. J Am Coll Cardiol. 2004;44:267-71. 3. Conti CR. What is a clinical cardiologist in 1984? Am J Cardiol. 1984;54:229-30. 4. Fuster V, Nash IS. The generalist/cardiovascular specialist: a proposal for new training track. Ann Intern Med. 1997;127:630-4. 5. Weinberger SE, Smith LG, Collier VU. Redesigning training for Internal Medicine. Ann Intern Med. 2006;144:927-32. 6. Bodenheimer T. Primary care: will it survive? N Engl J Med. 2006;355:861-6.
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troceso elástico y refuerza zonas débiles de la pared, lo que disminuye la probabilidad de recoartación y aparición de aneurismas o disecciones. Una revisión de la literatura científica permite asegurar que los resultados a medio plazo con implante de stent son similares a los obtenidos actualmente con cirugía y mejores que los obtenidos con AB. Por este motivo, esta opción, menos agresiva para el paciente, se está convirtiendo en el tratamiento de elección en la CoAo nativa o posquirúrgica del adulto10-16. En niños, su utilización está limitada por el tamaño de los dispositivos de liberación, la necesidad de posteriores redilataciones en relación con el crecimiento somático y la posibilidad de reestenosis por proliferación intra-stent. Se ha descrito en la literatura científica otro caso en el que el implante de un stent en un adulto con CoAo también se realizó con éxito en presencia de disfunción ventricular izquierda severa y edema agudo de pulmón17. No obstante, a pesar de los excelentes resultados inmediatos y a corto-medio plazo, el seguimiento de esta técnica es de sólo 10-12 años, y es necesario realizar futuros estudios sobre las posibles complicaciones vasculares y la evolución a largo plazo de pacientes con un stent implantado en la aorta.
14. Tyagi S, Singh S, Mukhopadhyay S, Kaul UA. Self- and balloonexpandable stent implantation for severe native coarctation of aorta in adults. Am Heart J. 2003;146:920-8. 15. Faella HJ. Cardiopatías congénitas en el adulto: hacia un intervencionismo no quirúrgico. Rev Esp Cardiol. 2004;57 Supl 1:338. 16. Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Medina A, Segura J, Lafuente M, et al. Immediate and follow-up findings alter stent treatment for severe coarctation of the aorta. Am J Cardiol. 1999;83:400-6. 17. Alcibar J, Peña N, Oñate A, Gochi R, Barrenechea JI. Stent implantation in an adult with coarctation of the aorta in the presence of advanced secondary heart failure. Tex Heart Inst J. 1999;26: 143-7.
Maite Velázquez, Felipe Hernández, Agustín Albarrán y Juan C. Tascón
Se están produciendo importantes cambios en la atención que requieren los pacientes cardiológicos, independientemente de que la asistencia se desarrolle en consultas, en un hospital comarcal o terciario. Frente a las nuevas necesidades asistenciales, todos somos conscientes de que se requieren profesionales en mayor cantidad, pero de calidad suficiente. Entre las medidas que se están llevando a cabo, destacaríamos la adaptación de los programas docentes, la definición de las posibles alternativas de formación, la revisión de las convalidaciones de titulaciones obtenidas en el extranjero o la importación de especialistas. Resulta mucho más difícil señalar los límites de cada tipo de cardiólogo, así como las fronteras con otras especialidades y nuestro papel en los equipos multidisciplinarios que algunas enfermedades y organizaciones precisan. Como cardiólogos clínicos, creemos que nuestra actividad asistencial está con frecuencia infravalorada y, por lo tanto, se subestima la formación que precisamos para llevarla a cabo. La actual necesidad de cardiólogos de perfil clínico puede provocar que en la planificación y la toma de decisiones no intervengan de forma decisiva consideraciones científico-formativas, y que prospere el interés por tener más especialistas que cubran la presión asistencial independientemente de su capacidad. La Sociedad Española de Cardiología no permanece indiferente, promueve el debate sobre el futuro de la cardiología a través de la Conferencia Europea de Madrid, en la propia REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA con un artículo especial1 y en el congreso nacional. En la misma línea, la Sociedad Europea de Cardiología ha puesto en marcha el European Core Currículo en cardiología «general», en un intento de estandarizar la formación del cardiólogo europeo. El debate sobre el futuro de la cardiología nos interesa a todos y merece los esfuerzos y la difusión que podamos darle.
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campbell J. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J. 1970;32:633-40. 2. Oliver JM, Gallego P, González A, Aroca A, Bret M, Mesa JM. Risk factors for aortic complications in adults with coarctation of the aorta. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1641-7. 3. Valenzuela LF, Vázquez R, Pastor L, Calvo R, Rodríguez MJ, Font I. Coartación de aorta: diferentes formas anatomoclínicas según la edad de presentación. Rev Esp Cardiol. 1998;51:572-81. 4. Presbitero P, Demarie D, Villani M, Perinetto EA, Riva G, Orzan F, et al. Long term results (15-30 years) of surgical repair of aortic coarctation. Br Heart J. 1987;57:462-7. 5. Cohen M, Fuster V, Steele PM, Driscoll D, McGoon DC. Coarctation of the aorta. Long-term follow-up and prediction of outcome after surgical correction. Circulation. 1989;80:840-5. 6. Bermúdez-Cañete R. Coartación de aorta: posibles soluciones a un complejo problema. Rev Esp Cardiol. 2005;58:1010-3. 7. Tyagi S, Arora R, Kaul UA, Sethi KK, Gambhir DS, Khalilullah M. Balloon angioplasty of native coarctation of the aorta in adolescents and young adults. Am Heart J. 1992;123:674-80. 8. Ovaert C, Benson LN, Nykanen D, Freedom RM. Transcatheter treatment of coarctation of the aorta: a review. Pediatr Cardiol. 1998;19:27-44. 9. Mendelsohn AM. Balloon angioplasty for native coarctation of the aorta. J Interven Cardiol. 1995;8:487-508. 10. Zabal C, Attie F, Rosas M, Buendía-Hernández A, García-Montes JA. The adult patient with native coarctation of the aorta: balloon angioplasty or primary stenting? Heart. 2003;89:77-83. 11. Mullen MJ. Coarctation of the aorta in adults: do we need surgeons? Heart. 2003;89:3-5. 12. Hamdan MA, Maheshwari S, Fahey JT, Hellenbrand WE. Endovascular stents for coarctation of the aorta: Initial results and intermediate-term follow-up. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1518-23. 13. Suárez de Lezo J, Pan M, Romero M, Medina A, Segura J, Pavlovic D, et al. Balloon expandable stent repair of severe coarctation of the aorta. Am Heart J. 1995;129:1002-8.
Reflexiones sobre el futuro de la cardiología Sr. Editor:
Nekane Murga-Eizagaechevarria Sección de Cardiología Clínica y Extrahospitalaria. Sociedad Española de Cardiología. Madrid. España.
Rev Esp Cardiol. 2007;60(4):552-6
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BIBLIOGRAFÍA
1. Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España. Rev Esp Cardiol. 2006;59:703-17.
Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España Sr. Editor: La falta de cardiólogos (y de otros especialistas) es un grave problema que ocurre, entre otras cosas, por la pobre visión de los políticos. Por ello, dejarles ahora solos en este asunto es peligroso. Celebramos pues, que la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ofrezca este artículo1, sobre el que quiero hacer algunos comentarios. 1. Sobre la «vía corta» para formar cardiólogos clínicos. En Estados Unidos (35.ª Conferencia de Bethesda)2, este tipo de cardiólogos son, ante todo, para la medicina privada. En Europa, con sanidad pública, esa vía corta no se contempla, que nosotros sepamos. El cardiólogo clínico es pieza principal y debe tener gran formación y experiencia («vía larga»). De hecho, también en Estados Unidos se han lamentado de la falta de buenos cardiólogos clínicos3. Que hubiera cardiólogos de «primera» y de «segunda» en la sanidad pública crearía celos profesionales, como ya ha ocurrido con los «MESTOS». La SEC nunca debe degradar la formación cardiológica, sino todo lo contrario. Ante la falta de cardiólogos no debe responderse creando unos subalternos para que vayan al ambulatorio. 2. Sobre la importación de cardiólogos. Sería posible si mejorasen las remuneraciones, de lo contrario importaríamos cardiólogos de países más pobres y con dudosa formación. Relajar los criterios mínimos de formación exigibles a los cardiólogos extranjeros es siempre malo. 3. Sobre la modificación de la estructura de los servicios de cardiología y la integración de médicos no cardiólogos. Ésta, creo yo, es la vía que se debe seguir. El plan debe: a) aumentar el número de MIR de cardiología; b) redistribuir a los actuales cardiólogos, y c) incorporar a los médicos generalistas al cuidado de las enfermedades cardiovasculares. Para redistribuir, es mi criterio (y así ocurre en el servicio en el que trabajamos), todas las unidades, por muy subespecializadas que estén, tienen consulta ambulatoria asignada. Esto aumenta la asistencia ambulatoria (que es el problema), pone a todos en contacto con la realidad clínica, mejora las indicaciones de las pruebas y lima la «superioridad del superespecialista».
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En vez de crear el «cardiólogo clínico de vía corta», sería mejor formar a los internistas en los principales problemas cardiológicos de la práctica ambulatoria, tal como se menciona en el artículo. Así se obtendría un resultado similar y se evitaría la degradación de la especialidad. En Estados Unidos también se habló, en su día, del «generalista-cardiólogo»4, que es conceptualmente distinto del cardiólogo de «vía corta». La medicina interna está en crisis. Los internistas tienen que salir al ambulatorio5 para ejercer la función de filtro. Creemos que el internista puede adquirir en 6 meses de inmersión dirigida, la formación cardiológica necesaria para esta nueva función. Esta formación tendría que repetirse durante 2 o 3 meses cada 2 años. Algo parecido, con matizaciones, se podría hacer con atención primaria, que también está en crisis6. 4. Sobre la reducción de la demanda. Una cosa es reducir la incidencia y la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares (cosa difícil, como se menciona en el artículo) y otra, reducir las visitas innecesarias al cardiólogo. Esto se aliviaría con la incorporación del internista al cuidado cardiológico y, además, con el famoso «copago» (siempre protegiendo al débil). En charla de café, los políticos aceptan el copago, pero nunca lo llevarán a cabo, ya que en política la valentía equivale al suicidio. En resumen, para intentar aliviar la falta de cardiólogos se requiere un plan a largo plazo que se revise cada 2 años. Por ello, la SEC tiene que reunirse con las sociedades de Medicina Interna y Atención Primaria para que éstas reorganicen la formación, a tenor de las necesidades. El nuevo plan terminado se presentaría a los políticos de la sanidad, que casi nunca hacen planes a largo plazo. Carlos Sáenz de la Calzada Servicio de Cardiología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.
BIBLIOGRAFÍA
1. De Teresa Galván E, Alonso-Pulpón L, Barber P, Boveer Freire R, Castro Beiras A, Cruz Fernández JM, et al. Desequilibrio entre oferta y necesidades de cardiólogos en España. Rev Esp Cardiol. 2006;59:703-17. 2. Fuster V, Hirshfeld JW, Brown AS, Brundage BH, Fye B, Lewis RP, et al. Working group 8: defining the different types of cardiovascular specialists and developing a new model for training general clinical cardiologists. Conferencia de Bethesda. J Am Coll Cardiol. 2004;44:267-71. 3. Conti CR. What is a clinical cardiologist in 1984? Am J Cardiol. 1984;54:229-30. 4. Fuster V, Nash IS. The generalist/cardiovascular specialist: a proposal for new training track. Ann Intern Med. 1997;127:630-4. 5. Weinberger SE, Smith LG, Collier VU. Redesigning training for Internal Medicine. Ann Intern Med. 2006;144:927-32. 6. Bodenheimer T. Primary care: will it survive? N Engl J Med. 2006;355:861-6.