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Rehabilitación de lenguaje y tartamudeo en un caso de hipoacusia: introducción y desvanecimiento de ayudas visuales
ORIGINALES
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XIII, n.o 2 (104-110), 1993
REHABILITACIÓN DE LENGUAJE Y TARTAMUDEO EN UN CASO DE HIPOACUSIA: INTRODUCCIÓN Y DESVANECIMIENTO DE AYUDAS VISUALES Por L. Valero Aguayo Departamento de Psicología Social y Personalidad. Universidad de Málaga
INTRODUCCIÓN
L
os errores en la articulación de sonidos pueden provenir de distintas alteraciones de los órganos fonoarticulatorios, pero también la retroalimentación auditiva puede llegar a determinar errores de distorsión, sustitución, omisión, etc., y «cuando el error, de base sensorial audiológica, se fija, puede provocar un esquema de movimiento bucofonatorio que termine afectando la dicción tanto como lo pudiera hacer el motivo de base» (Bruno y Sánchez, 1988). Según el grado, tipo y momento de la aparición del problema auditivo, la repercusión sobre esa articulación será más o menos importante, por lo que también se clasifican diversos grados de hipoacusia y sordera en función del umbral auditivo, generalmente a partir de umbrales de 40 a 70 dB se considera una pérdida media o severa, que necesitará de prótesis auditivas y reeducación del habla (Perelló, 1990). Las técnicas de rehabilitación utilizadas con sujetos con déficits auditivos son variadas, y depende del umbral auditivo que el niño conserve aún para que se adopte un sistema u otro. Los métodos con apoyos visuales en la lectura labial o con representaciones manuales resultan indicados para pérdidas de tipo severo (70-90 dB), y de utilizan esos estímulos como ayudas para la diferenciación de fonemas, o como representación directa del sonido implicado. Sin embargo, se han aplicado poco los métodos auditivos puros para pérdidas de tipo leve (20-40 dB) o medio (40-70 dB),
que intentan aprovechar los restos auditivos del niño para mejorar su pronunciación, sin entrenar sistemáticamente la lectura labial y evitando cualquier tipo de ayuda visual o gestual (Juárez, 1988). Una de las razones puede estar en que si el niño realmente no oye esos sonidos, resulta inútil intentar que los diferencie —y pronuncie— sólo con estimulación auditiva, y si se incluyen ayudas visuales o lectura labial en el proceso de rehabilitación, éstas quedan como el control fundamental de su comprensión y producción de lenguaje. En un caso no se conseguiría avance terapéutico alguno, y en el otro el niño dependería completamente de esas ayudas para su comunicación. Una posible alternativa sería aprovechar los restos auditivos del niño, aumentando sus umbrales mediante audífonos —que además son prescritos de inmediato en sorderas infantiles—, al tiempo que se introducen ayudas visuales labiales o gestuales para enseñarle a discriminar los distintos fonemas, pero una vez logrado se procede a desvanecer progresivamente y por etapas esas ayudas visuales, de forma que tras el proceso de entrenamiento el niño termina pronunciando correctamente esos fonemas en respuesta a estímulos exclusivamente auditivos. El procedimiento de disvanecimiento estimular («stimulus fading») (Terrace, 1961) se ha utilizado en otros contextos educativos, especialmente para discriminación visual con niños retrasados (Bijou, 1968; Cheney y Stein, 1974; Schreibman, 1975; Gersten y cols., 1982) donde el manejo de las ayudas visuales puede ser más fácil y sistemático de aplicar sobre el papel que sobre las
Correspondencia: L. Valero Aguayo. Departamento de Psicología Social y Personalidad. Universidad de Málaga. Complejo de Psicología y CCEE, Campus Teatinos; 29071 Málaga.
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facciones o gestos del terapeuta. Para una revisión de este tipo de procedimientos véase Luciano (1988). El objetivo de este trabajo era, pues, aumentar la discriminación auditiva de un niño con déficit auditivo, y mejorar por consiguiente su pronunciación que incluía también accesos de tartamudeo, pero al mismo tiempo probar la eficacia de la rehabilitación verbal consistente en introducir ayudas labiales, desvanecerlas progresivamente y lograr un control fundamentalmente auditivo en el habla del niño. MÉTODO Sujeto con hipoacusia El sujeto experimental en este caso, era un niño de 10 años de edad, que estudia 4.o de EGB. En general no presentaba retraso en las áreas escolares —que suele ser habitual en problemas de hipoacusia—, había pasado los cursos con normalidad en cuanto a sus resultados académicos, pero en los diferentes cursos de EGB hablaba poco, no solía responder ante las preguntas del profesor y, superaba las asignaturas por los ejercicios escritos y demostraciones en la pizarra. Se solía situar siempre en primera fila para atender bien y observar la cara del profesor; también recibía un apoyo constante por parte de sus compañeros en clase para realizar las tareas. No mostraba otros problemas de conducta en casa o fuera de ella. Su comportamiento-problema aparecía al tener que hablar con los demás, responder a preguntas, o leer en voz alta, en estos casos se notaba una pronunciación deficiente y numerosos accesos de tartamudeo, que terminaban siendo solventados por los demás completando las palabras o haciendo como que comprendían. También mostraba una mala comprensión del lenguaje hablado, especialmente cuando se le presentaba exclusivamente estimulación auditiva y la persona estaba de espaldas. En su historial perinatal se constatan problemas durante el embarazo de la madre, fue sietemesino y estuvo dos meses bajo cuidados en incubadora. A los dos años tuvo un episodio con convulsiones y fiebres altas, sin diagnóstico médico exacto de su causa. No habló hasta pasados los tres años, con dos años sólo lloraba y señalaba para pedir las cosas. Tuvo trata-
FIG. 1. Audiograma del niño realizado dos años antes del proceso de intervención.
mientos farmacológicos temporales con Audione y vitaminas A y C; y siguió un tratamiento de rehabilitación del habla con una psicóloga durante un mes, con la que realizó ejercicios respiratorios, introducción a relajación y juegos. No había existido ningún otro tipo de tratamiento ni rehabilitación de logopedia. Una exploración audiológica a los ocho años de edad, indicaba una pérdida auditiva biaural entre 70-80 dB a partir de la frecuencia de 500 Hz., habiéndosele prescrito un audífono que no utilizaba. En la figura 1 se muestra el audiograma que le realizaron al niño en el servicio de audiología dos años antes de esta rehabilitación. Debido a la especificidad del problema, y para comprobar el diagnóstico de hipoacusia, se llevó a cabo una exploración audiométrica de tonos puros realizada mediante procedimientos de audiometría de conducta operante, que mostraron una pérdida de audición en todas las frecuencias superiores a 1.000 Hz para ambos oídos. Se realizó también una evaluación sistemática de su pronunciación —siempre con audífonos—, con estimulación labial y sin ella. Para demostrar al niño y a sus padres la eficacia y necesidad de que utilizase los audífonos diariamente, se realizó una comparación de su imitación de los distintos fonemas sin estímulos visuales de apoyo, con y sin amplificación a través de auriculares, y se encontró una 105
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mejoría de hasta el 80% en la cantidad de palabras correctamente pronunciadas. Evaluaciones En el proceso inicial se había realizado una evaluación completa del lenguaje del niño: (1) con todos los fonemas y grupos consonánticos (2); en situación de lectura, imitación verbal y habla conversacional; y (3) presentados frente al niño —con apoyo probable de lectura labial y a su espalda— estimulación auditiva exclusivamente. Aparecieron índices entre 58 y 100% para los diferentes fonemas, que eran mayores bajo control textual (lectura) que bajo control imitativo (verbal). Por tanto, se procedió a realizar una evaluación más específicas de aquellos fonemas aislados que resultaron con índices de discriminación más bajos, mezclando en imitación verbal palabras que tuviesen esos sonidos en distintas posiciones. Como suele ser habitual en problemas verbales de tipo dislalia, las dificultades se encontraban en distinguir adecuadamente sonidos como /t-d/, /ll-ch/, /s-z/, /r-l/; y también era evidente que el niño realizaba un esfuerzo excesivo para servirse de la lectura labial para la comprensión del lenguaje de los demás. Éstos constituyen, pues, los grupos de fonemas objeto de estudio. El diseño intra-sujeto utilizado suponía la realizañción de una evaluación de la pronunciación del niño, con todos los fonemas y grupos consonánticos deficitarios, antes y después del proceso de rehabiliación, junto con la evaluación continuada de esos fonemas al mismo tiempo que se realizaba el mismo número de ensayos de cada fonema (30 ensayos), mezclando todas las palabras, con igual probabilidad en su posición al comienzo, mitad o final de palabra, con un total de 300 ensayos por sesión de evaluación. Las sesiones de evaluación inicial y final fueron registradas en magnetófono y cuantificadas posteriormente. Por su parte, la evaluación durante el tratamiento era continua y paralela a la rehabilitación; se mezclaban ensayos de diferentes fonemas, pero se agrupan los datos en bloques de 10 ensayos para poder observar la evolución seguida por cada uno de ellos independientemente. La evaluación de los accesos de tartamudeo se realizó también de manera continua durante el tratamien106
to, tomando como parámetro de medición la frecuencia de accesos por sesión durante el habla conversacional del individuo, siempre con una duración similar en las sesiones de rehabilitación, aproximadamente media hora. Esta parte de la sesión era grabada y posteriormente registrados los accesos. Con la definición adoptada, se registraba un acceso en el momento en que el niño repitiese una palabra completa, repitiese más de dos veces una sílaba para completar la palabra, o bien se quedase completamente bloqueado para hablar. Tratamiento Trabajamos, por tanto, con la hipótesis de un trastorno hipoacúsico, más acentuado en las frecuencias altas, como base de un problema fundamental de producción hablada que afectaba aquellos fonemas donde no existía una discriminación auditiva adecuada, que dificultaba claramente su pronunciación. En primer lugar, se recomendó la utilización de audífonos biaurales que tenía prescritos, insistiendo en la necesidad de usarlos de manera continua, y que los llevase puestos en todas las sesiones de evaluación y rehabilitación. Las sesiones mezclaban tareas de lectura en voz alta, ensayos de imitación de palabras con diferentes grupos consonánticos, y conversación general. El tratamiento de los distintos fonemas se llevó a cabo de manera progresiva, mediante la imitación vocal de palabras, introduciendo las ayudas en cada grupo consonántico y desvaneciéndolas posteriormente. Ese proceso fue diferente para cada fonema puesto que el criterio de corrección (al menos 80% de ensayos correctos) se alcanzaba en un momento diferente de la rehabilitación. Las ayudas consistían en movimientos labiales y gestuales exagerados, que aumentaban el movimiento requerido para cada fonema. Por ejemplo, el fonema /d/ el terapeuta mostraba la lengua ligeramente entre los dientes, frente a /t/ donde los dientes permanecían cerrados y se soltaba el aire de un golpe; o el fonema /l/ se abría la boca mostrando el movimiento dental de la lengua, frente a /r/ donde los dientes permanecían entreabiertos y cerraban los labios en una posición circular. Cuando el niño conseguía emitir correctamente cada fonema (80%), la ayuda visual se hacía menos exagerada y los movimientos de pronunciación del terapeuta se hacían más
rápidos. El siguiente paso consistía en presentar las palabras a imitar con la boca tapada (con la mano o algún papel), y se repetía el ensayo con la boca descubierta cuando la pronunciación era adecuada. En el último paso, en aquellos fonemas que la discriminación era mejor, se presentaban las palabras a espaldas del niño, de forma que la única estimulación fuese ex-
clusivamente auditiva. Durante todo el proceso se utilizó reforzamiento de tipo social sobre las respuestas correctamente emitidas, junto con el reforzamiento diferencial de las aproximaciones a tales respuestas, es decir, se reforzaban aquellos ensayos correctos en cada etapa del tratamiento y se extinguían si eran incorrectos o necesitaba las ayudas visuales anteriores.
FIG. 2. Porcentajes de respuestas correctas en imitación vocal de cada una de las combinaciones de consonante-vocal, agrupados en bloques de 20 ensayos.
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Respecto a los accesos de tartamudeo que presentaba en su lenguaje cotidiano, se diseñó un sistema de tratamiento combinado: (1) una respuesta incompatible que debía realizar cada vez que aparecía una repetición o bloqueo, que consistía en una inspiración profunda e inducción de la relajación, y (2) el silabeo de la palabra a pronunciar. Así se enseñó al niño a relajarse, mediante movimientos de tensión-relajación de diferentes grupos de músculos y también en la cara, y posteriormente se inducía esa relajación cada vez que el niño se quedaba bloqueado o repetía varias veces la misma sílaba. Las instrucciones eran del tipo: «Espera, suelta los músculos…, toma aire, respira fuerte… y repite silabeando…». Se registraba la frecuencia de accesos de tartamudeo por cada sesión, durante el tiempo dedicado al habla espontánea (respuestas a preguntas del terapeuta, comentarios sobre lecturas, conversación en general, y lectura en voz alta). De forma paralela, con el objetivo de mantener en el habla habitual del niño esos progresos —en pronunciación y tartamudeo—, se enseñaron a la madre y al propio niño tareas para la generalización en la casa, mediante imitación de palabras —aquellas que ya se habían conseguido en la sesión clínica— y tareas de lectura en voz alta. En éstas la madre debía corregir la pronunciación del niño, reforzando las correctas y no presentando consecuencias en los accesos de tartamudeo. Estas tareas eran revisadas cada semana, y se adecuaban a los objetivos que se iban consiguiendo en la rehabilitación.
ch/ la diferenciación entre ellas fue menor, aunque hay que tener en cuenta que el fonema /ch/ prácticamente no existía al principio. Algo similar ocurrió en la discriminación de los fonemas /s-z/, que el niño apenas pronunciaban correctamente en las primeras sesiones. El efecto resultó apreciable en la pronunciación general del sujeto, aunque algunos de los sonidos necesitaron mayor cantidad de ensayos o se mantuvieron en índices entre 80% y 100% durante buen número de sesiones. Este efecto, que ocurre de manera particular en los fonemas /d/, /t/, /s/, podría ser explicado: (1) por el mantenimiento en la familia y en su entorno escolar de pronunciaciones dialectales de un contexto verbal andaluz; y (2) por el hecho de que la mala pronunciación de esos sonidos no dificulta grandemente la comprensión por otros hablantes y por tanto lo mantienen en el habla diaria. La figura 3 resume los datos de la evaluación inicial y final de esos mismos sonidos entrenados. En todos los casos resulta apreciable el cambio ocurrido en la pronunciación del niño, que aumentó considerablemente la inteligibilidad de su lenguaje, y que se refleja en un aumento en todos los índices, hasta porcentajes del 80% o mayores, tanto en aquellos fonemas que el niño ya emitía con anterioridad como en los que apenas pronunciaba correctamente. La comparación estadística de estas dos evaluaciones, mediante la
RESULTADOS La figura 2 muestra los datos registrados durante el tratamiento en los diferentes fonemas, cada punto representa un bloque de 20 ensayos; en cada sesión diaria se realizaban un máximo de 50 ensayos por grupo consonántico. En la sesión se mezclaban ensayos con esos fonemas en diferentes posiciones de palabra, y varios de los fonemas al tiempo, de ahí que aparezca un número diferente de ensayos en cada uno. El total de sesiones realizadas fue de 42. Resulta apreciable el aumento progresivo de los índices en cada una de las combinaciones de fonemas, incluso en algunas como /l-r/ fueron necesarios sólo 600 ensayos para mejorar su pronunciación. En otras combinaciones como /ll108
FIG. 3. Porcentajes de respuestas correctas en la evaluación inicial (blanco) y final (rayado) de cada uno de los fonemas objeto de rehabilitación.
prueba no paramétrica de Wilcoxon, da significatidad estadística a esos cambios (z = 2,52, a = 0,01). Un efecto similar puede observarse en la figura 4 que presenta el número de accesos de tartamudeos ocurridos durante el lenguaje habitual, en tareas de lectura con voz alta, preguntas del terapeuta, comentarios y conversación en general. Los datos muestran una disminución rápida de tales accesos apenas comenzar el tratamiento, se siguen manteniendo durante un buen número de sesiones en una frecuencia entre una y diez por media hora de sesión, y finalmente casi desaparecen por completo con una frecuencia muy baja entre cero y tres accesos de tartamudeo por sesión. CONCLUSIONES Tal y como muestran los datos, la rehabilitación de lenguaje de un niño con hipoacusia se ha podido realizar: (1) aprovechando los restos auditivos del niño, aumentándolos mediante audífonos, y (2) ayudando a la mejor discriminación y consiguiente perfeccionamiento en la emisión de determinados sonidos, mediante un procedimiento de ayudas visuales en lectura labial que se desvanecen progresivamente en ese proceso terapéutico. De esta forma, el niño ve aumentados sus niveles auditivos y éstos le sirven como base para poder hablar con una articulación más ade-
cuada, más inteligible para su medio ambiente social. Los efectos en ese perfeccionamiento se reflejaron de inmediato en familiares y personas relacionadas con el niño, lo que en cierta forma valida clínicamente los resultados obtenidos. Pero, además, la toma de datos continua: antes, durante o después del tratamiento, demuestran cuantitativamente los cambios ocurridos en su lenguaje. Cambios que podrían haberse atribuido sólo a la utilización de audífonos, y quizás un cambio pre-post no tuivera control interno para evaluar esa circunstancia; sin embargo, la utilización de un diseño de medidas repetidas hace evidente —en la evolución progresiva de los datos— los efectos del programa de rehabilitación aquí utilizado. Esto nos permite afirmar que ha sido la introducción de ayudas labiales y su desvanecimiento progresivo, lo que ha logrado la mejora en la pronunciación del niño, y que es necesario ese proceso de aprendizaje, de discriminación entre fonemas, para que llegue a emitir correctamente esos sonidos. No se pretende, sin embargo, que este tipo de programas de rehabilitación pase a aplicarse directamente a cualquier niño con deficiencias auditivas, habría que evaluar antes las posibilidades reales del niño —con y sin audífonos— y sus niveles de lectura labial, de forma que pueda asegurarse que aprovechar sus restos auditivos más un entrenamiento sistemático, podría lograr un control sólo auditivo de su lenguaje. Quedan por determinar las distintas formas de ayuda visual —de tipo labial y gestual— que podrían utilizarse en cada caso, y asegurarse que el desvanecerlas el niño no queda bajo otras ayudas visuales a veces no perceptibles para el terapeuta. Es necesaria, pues, mayor investigación clínica respecto al procedimiento de desvanecimiento, y lograr que ese proceso sea una técnica más depurada, con etapas claras en su aplicación y generalización. RESUMEN
FIG. 4. Frecuencia de accesos de tartamudeos en el habla habitual durante las sesiones clínicas.
Se describen los problemas de producción de lenguaje (dislalia), incluyendo tartamudeo (disfemia), de un niño de 10 años con hipoacusia. El programa de tratamiento —con audífonos— consistió en una rehabilitación progresiva de la pronunciación de sonidos diferenciales /t-d/, /ch-ll/, /s-c/, /r-l/, etc., mediante 109
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imitación con desvanecimiento, junto con el reforzamiento de las aproximaciones a los sonidos correctos, y para los problemas de tartamudeo se le enseñó relajación y silabeo. En un diseño longitudinal intra-sujeto, se presentan los datos de clara mejoría de la pronunciación de los grupos de fonemas, y la eliminación también de los accesos de tartamudeo. BIBLIOGRAFÍA Luciano, M. C.: Un análisis de los procedimientos para la adquisición, eliminación, mantenimiento y generalización del comportamiento en personas retardadas en su desarrollo. En: Luciano, M. C., y Gil J.: Análisis e intervención conductual en retraso en el desarrollo, 1988, págs. 51-104. Universidad de Granada. Juárez, A. Intervención logopédica en la sordera infantil. En: Peña Casanova, J.: Manual de Logopedia, 1988, 161-180. Barcelona: Masson. Bijou, S. W.: Studies in the experimental development of lefright concepts in retarded children using fading techniques. En: Ellis, N. R. (ed.): International Rteview of Research in
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Mental Retardation, 1968, Vol. 6, págs. 55-97. New York: Academic Press. Bruno, C., y Sánchez, M. Dislalias. En: Peña Casanova, J.: Manual de Logopedia, 1988, 133-148. Barcelona: Masson. Cheney, T., y Stein, N.: Fading procedures and oddity learning in kindergarten children. Journal of Experimental Child Psychology 1974, 17, 313-321. Gersten, R. M.; White, W. A. T.; Falco, R., y Carmine, D.: Teaching basic discriminations to handicapped and nonhandicapped individuals through a dynamic presentation of instructional stimuli. Analysis and Intervention in Developmental Disabilities 1982, 2, 305-318. Perelló, J.: Trastornos del habla. Barcelona: Masson. Schreibman, L.: Effects of winthin-stimulus and extra-stimulus prompting on discrimination learning autistic children. Journal of Applied Behavior Analysis 1975, 8, 91-112. Terrace, H. S. Discrimination learning with and whitout errors. Journal of the Experimental Analysis of Behavior 1963, 6, 1-27.
Recibido: noviembre de 1992.
Rev. Logop., Fon., Audiol., vol. XIII, n.o 2 (104-110), 1993
REHABILITACIÓN DE LENGUAJE Y TARTAMUDEO EN UN CASO DE HIPOACUSIA: INTRODUCCIÓN Y DESVANECIMIENTO DE AYUDAS VISUALES Por L. Valero Aguayo Departamento de Psicología Social y Personalidad. Universidad de Málaga
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os errores en la articulación de sonidos pueden provenir de distintas alteraciones de los órganos fonoarticulatorios, pero también la retroalimentación auditiva puede llegar a determinar errores de distorsión, sustitución, omisión, etc., y «cuando el error, de base sensorial audiológica, se fija, puede provocar un esquema de movimiento bucofonatorio que termine afectando la dicción tanto como lo pudiera hacer el motivo de base» (Bruno y Sánchez, 1988). Según el grado, tipo y momento de la aparición del problema auditivo, la repercusión sobre esa articulación será más o menos importante, por lo que también se clasifican diversos grados de hipoacusia y sordera en función del umbral auditivo, generalmente a partir de umbrales de 40 a 70 dB se considera una pérdida media o severa, que necesitará de prótesis auditivas y reeducación del habla (Perelló, 1990). Las técnicas de rehabilitación utilizadas con sujetos con déficits auditivos son variadas, y depende del umbral auditivo que el niño conserve aún para que se adopte un sistema u otro. Los métodos con apoyos visuales en la lectura labial o con representaciones manuales resultan indicados para pérdidas de tipo severo (70-90 dB), y de utilizan esos estímulos como ayudas para la diferenciación de fonemas, o como representación directa del sonido implicado. Sin embargo, se han aplicado poco los métodos auditivos puros para pérdidas de tipo leve (20-40 dB) o medio (40-70 dB),
que intentan aprovechar los restos auditivos del niño para mejorar su pronunciación, sin entrenar sistemáticamente la lectura labial y evitando cualquier tipo de ayuda visual o gestual (Juárez, 1988). Una de las razones puede estar en que si el niño realmente no oye esos sonidos, resulta inútil intentar que los diferencie —y pronuncie— sólo con estimulación auditiva, y si se incluyen ayudas visuales o lectura labial en el proceso de rehabilitación, éstas quedan como el control fundamental de su comprensión y producción de lenguaje. En un caso no se conseguiría avance terapéutico alguno, y en el otro el niño dependería completamente de esas ayudas para su comunicación. Una posible alternativa sería aprovechar los restos auditivos del niño, aumentando sus umbrales mediante audífonos —que además son prescritos de inmediato en sorderas infantiles—, al tiempo que se introducen ayudas visuales labiales o gestuales para enseñarle a discriminar los distintos fonemas, pero una vez logrado se procede a desvanecer progresivamente y por etapas esas ayudas visuales, de forma que tras el proceso de entrenamiento el niño termina pronunciando correctamente esos fonemas en respuesta a estímulos exclusivamente auditivos. El procedimiento de disvanecimiento estimular («stimulus fading») (Terrace, 1961) se ha utilizado en otros contextos educativos, especialmente para discriminación visual con niños retrasados (Bijou, 1968; Cheney y Stein, 1974; Schreibman, 1975; Gersten y cols., 1982) donde el manejo de las ayudas visuales puede ser más fácil y sistemático de aplicar sobre el papel que sobre las
Correspondencia: L. Valero Aguayo. Departamento de Psicología Social y Personalidad. Universidad de Málaga. Complejo de Psicología y CCEE, Campus Teatinos; 29071 Málaga.
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facciones o gestos del terapeuta. Para una revisión de este tipo de procedimientos véase Luciano (1988). El objetivo de este trabajo era, pues, aumentar la discriminación auditiva de un niño con déficit auditivo, y mejorar por consiguiente su pronunciación que incluía también accesos de tartamudeo, pero al mismo tiempo probar la eficacia de la rehabilitación verbal consistente en introducir ayudas labiales, desvanecerlas progresivamente y lograr un control fundamentalmente auditivo en el habla del niño. MÉTODO Sujeto con hipoacusia El sujeto experimental en este caso, era un niño de 10 años de edad, que estudia 4.o de EGB. En general no presentaba retraso en las áreas escolares —que suele ser habitual en problemas de hipoacusia—, había pasado los cursos con normalidad en cuanto a sus resultados académicos, pero en los diferentes cursos de EGB hablaba poco, no solía responder ante las preguntas del profesor y, superaba las asignaturas por los ejercicios escritos y demostraciones en la pizarra. Se solía situar siempre en primera fila para atender bien y observar la cara del profesor; también recibía un apoyo constante por parte de sus compañeros en clase para realizar las tareas. No mostraba otros problemas de conducta en casa o fuera de ella. Su comportamiento-problema aparecía al tener que hablar con los demás, responder a preguntas, o leer en voz alta, en estos casos se notaba una pronunciación deficiente y numerosos accesos de tartamudeo, que terminaban siendo solventados por los demás completando las palabras o haciendo como que comprendían. También mostraba una mala comprensión del lenguaje hablado, especialmente cuando se le presentaba exclusivamente estimulación auditiva y la persona estaba de espaldas. En su historial perinatal se constatan problemas durante el embarazo de la madre, fue sietemesino y estuvo dos meses bajo cuidados en incubadora. A los dos años tuvo un episodio con convulsiones y fiebres altas, sin diagnóstico médico exacto de su causa. No habló hasta pasados los tres años, con dos años sólo lloraba y señalaba para pedir las cosas. Tuvo trata-
FIG. 1. Audiograma del niño realizado dos años antes del proceso de intervención.
mientos farmacológicos temporales con Audione y vitaminas A y C; y siguió un tratamiento de rehabilitación del habla con una psicóloga durante un mes, con la que realizó ejercicios respiratorios, introducción a relajación y juegos. No había existido ningún otro tipo de tratamiento ni rehabilitación de logopedia. Una exploración audiológica a los ocho años de edad, indicaba una pérdida auditiva biaural entre 70-80 dB a partir de la frecuencia de 500 Hz., habiéndosele prescrito un audífono que no utilizaba. En la figura 1 se muestra el audiograma que le realizaron al niño en el servicio de audiología dos años antes de esta rehabilitación. Debido a la especificidad del problema, y para comprobar el diagnóstico de hipoacusia, se llevó a cabo una exploración audiométrica de tonos puros realizada mediante procedimientos de audiometría de conducta operante, que mostraron una pérdida de audición en todas las frecuencias superiores a 1.000 Hz para ambos oídos. Se realizó también una evaluación sistemática de su pronunciación —siempre con audífonos—, con estimulación labial y sin ella. Para demostrar al niño y a sus padres la eficacia y necesidad de que utilizase los audífonos diariamente, se realizó una comparación de su imitación de los distintos fonemas sin estímulos visuales de apoyo, con y sin amplificación a través de auriculares, y se encontró una 105
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mejoría de hasta el 80% en la cantidad de palabras correctamente pronunciadas. Evaluaciones En el proceso inicial se había realizado una evaluación completa del lenguaje del niño: (1) con todos los fonemas y grupos consonánticos (2); en situación de lectura, imitación verbal y habla conversacional; y (3) presentados frente al niño —con apoyo probable de lectura labial y a su espalda— estimulación auditiva exclusivamente. Aparecieron índices entre 58 y 100% para los diferentes fonemas, que eran mayores bajo control textual (lectura) que bajo control imitativo (verbal). Por tanto, se procedió a realizar una evaluación más específicas de aquellos fonemas aislados que resultaron con índices de discriminación más bajos, mezclando en imitación verbal palabras que tuviesen esos sonidos en distintas posiciones. Como suele ser habitual en problemas verbales de tipo dislalia, las dificultades se encontraban en distinguir adecuadamente sonidos como /t-d/, /ll-ch/, /s-z/, /r-l/; y también era evidente que el niño realizaba un esfuerzo excesivo para servirse de la lectura labial para la comprensión del lenguaje de los demás. Éstos constituyen, pues, los grupos de fonemas objeto de estudio. El diseño intra-sujeto utilizado suponía la realizañción de una evaluación de la pronunciación del niño, con todos los fonemas y grupos consonánticos deficitarios, antes y después del proceso de rehabiliación, junto con la evaluación continuada de esos fonemas al mismo tiempo que se realizaba el mismo número de ensayos de cada fonema (30 ensayos), mezclando todas las palabras, con igual probabilidad en su posición al comienzo, mitad o final de palabra, con un total de 300 ensayos por sesión de evaluación. Las sesiones de evaluación inicial y final fueron registradas en magnetófono y cuantificadas posteriormente. Por su parte, la evaluación durante el tratamiento era continua y paralela a la rehabilitación; se mezclaban ensayos de diferentes fonemas, pero se agrupan los datos en bloques de 10 ensayos para poder observar la evolución seguida por cada uno de ellos independientemente. La evaluación de los accesos de tartamudeo se realizó también de manera continua durante el tratamien106
to, tomando como parámetro de medición la frecuencia de accesos por sesión durante el habla conversacional del individuo, siempre con una duración similar en las sesiones de rehabilitación, aproximadamente media hora. Esta parte de la sesión era grabada y posteriormente registrados los accesos. Con la definición adoptada, se registraba un acceso en el momento en que el niño repitiese una palabra completa, repitiese más de dos veces una sílaba para completar la palabra, o bien se quedase completamente bloqueado para hablar. Tratamiento Trabajamos, por tanto, con la hipótesis de un trastorno hipoacúsico, más acentuado en las frecuencias altas, como base de un problema fundamental de producción hablada que afectaba aquellos fonemas donde no existía una discriminación auditiva adecuada, que dificultaba claramente su pronunciación. En primer lugar, se recomendó la utilización de audífonos biaurales que tenía prescritos, insistiendo en la necesidad de usarlos de manera continua, y que los llevase puestos en todas las sesiones de evaluación y rehabilitación. Las sesiones mezclaban tareas de lectura en voz alta, ensayos de imitación de palabras con diferentes grupos consonánticos, y conversación general. El tratamiento de los distintos fonemas se llevó a cabo de manera progresiva, mediante la imitación vocal de palabras, introduciendo las ayudas en cada grupo consonántico y desvaneciéndolas posteriormente. Ese proceso fue diferente para cada fonema puesto que el criterio de corrección (al menos 80% de ensayos correctos) se alcanzaba en un momento diferente de la rehabilitación. Las ayudas consistían en movimientos labiales y gestuales exagerados, que aumentaban el movimiento requerido para cada fonema. Por ejemplo, el fonema /d/ el terapeuta mostraba la lengua ligeramente entre los dientes, frente a /t/ donde los dientes permanecían cerrados y se soltaba el aire de un golpe; o el fonema /l/ se abría la boca mostrando el movimiento dental de la lengua, frente a /r/ donde los dientes permanecían entreabiertos y cerraban los labios en una posición circular. Cuando el niño conseguía emitir correctamente cada fonema (80%), la ayuda visual se hacía menos exagerada y los movimientos de pronunciación del terapeuta se hacían más
rápidos. El siguiente paso consistía en presentar las palabras a imitar con la boca tapada (con la mano o algún papel), y se repetía el ensayo con la boca descubierta cuando la pronunciación era adecuada. En el último paso, en aquellos fonemas que la discriminación era mejor, se presentaban las palabras a espaldas del niño, de forma que la única estimulación fuese ex-
clusivamente auditiva. Durante todo el proceso se utilizó reforzamiento de tipo social sobre las respuestas correctamente emitidas, junto con el reforzamiento diferencial de las aproximaciones a tales respuestas, es decir, se reforzaban aquellos ensayos correctos en cada etapa del tratamiento y se extinguían si eran incorrectos o necesitaba las ayudas visuales anteriores.
FIG. 2. Porcentajes de respuestas correctas en imitación vocal de cada una de las combinaciones de consonante-vocal, agrupados en bloques de 20 ensayos.
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Respecto a los accesos de tartamudeo que presentaba en su lenguaje cotidiano, se diseñó un sistema de tratamiento combinado: (1) una respuesta incompatible que debía realizar cada vez que aparecía una repetición o bloqueo, que consistía en una inspiración profunda e inducción de la relajación, y (2) el silabeo de la palabra a pronunciar. Así se enseñó al niño a relajarse, mediante movimientos de tensión-relajación de diferentes grupos de músculos y también en la cara, y posteriormente se inducía esa relajación cada vez que el niño se quedaba bloqueado o repetía varias veces la misma sílaba. Las instrucciones eran del tipo: «Espera, suelta los músculos…, toma aire, respira fuerte… y repite silabeando…». Se registraba la frecuencia de accesos de tartamudeo por cada sesión, durante el tiempo dedicado al habla espontánea (respuestas a preguntas del terapeuta, comentarios sobre lecturas, conversación en general, y lectura en voz alta). De forma paralela, con el objetivo de mantener en el habla habitual del niño esos progresos —en pronunciación y tartamudeo—, se enseñaron a la madre y al propio niño tareas para la generalización en la casa, mediante imitación de palabras —aquellas que ya se habían conseguido en la sesión clínica— y tareas de lectura en voz alta. En éstas la madre debía corregir la pronunciación del niño, reforzando las correctas y no presentando consecuencias en los accesos de tartamudeo. Estas tareas eran revisadas cada semana, y se adecuaban a los objetivos que se iban consiguiendo en la rehabilitación.
ch/ la diferenciación entre ellas fue menor, aunque hay que tener en cuenta que el fonema /ch/ prácticamente no existía al principio. Algo similar ocurrió en la discriminación de los fonemas /s-z/, que el niño apenas pronunciaban correctamente en las primeras sesiones. El efecto resultó apreciable en la pronunciación general del sujeto, aunque algunos de los sonidos necesitaron mayor cantidad de ensayos o se mantuvieron en índices entre 80% y 100% durante buen número de sesiones. Este efecto, que ocurre de manera particular en los fonemas /d/, /t/, /s/, podría ser explicado: (1) por el mantenimiento en la familia y en su entorno escolar de pronunciaciones dialectales de un contexto verbal andaluz; y (2) por el hecho de que la mala pronunciación de esos sonidos no dificulta grandemente la comprensión por otros hablantes y por tanto lo mantienen en el habla diaria. La figura 3 resume los datos de la evaluación inicial y final de esos mismos sonidos entrenados. En todos los casos resulta apreciable el cambio ocurrido en la pronunciación del niño, que aumentó considerablemente la inteligibilidad de su lenguaje, y que se refleja en un aumento en todos los índices, hasta porcentajes del 80% o mayores, tanto en aquellos fonemas que el niño ya emitía con anterioridad como en los que apenas pronunciaba correctamente. La comparación estadística de estas dos evaluaciones, mediante la
RESULTADOS La figura 2 muestra los datos registrados durante el tratamiento en los diferentes fonemas, cada punto representa un bloque de 20 ensayos; en cada sesión diaria se realizaban un máximo de 50 ensayos por grupo consonántico. En la sesión se mezclaban ensayos con esos fonemas en diferentes posiciones de palabra, y varios de los fonemas al tiempo, de ahí que aparezca un número diferente de ensayos en cada uno. El total de sesiones realizadas fue de 42. Resulta apreciable el aumento progresivo de los índices en cada una de las combinaciones de fonemas, incluso en algunas como /l-r/ fueron necesarios sólo 600 ensayos para mejorar su pronunciación. En otras combinaciones como /ll108
FIG. 3. Porcentajes de respuestas correctas en la evaluación inicial (blanco) y final (rayado) de cada uno de los fonemas objeto de rehabilitación.
prueba no paramétrica de Wilcoxon, da significatidad estadística a esos cambios (z = 2,52, a = 0,01). Un efecto similar puede observarse en la figura 4 que presenta el número de accesos de tartamudeos ocurridos durante el lenguaje habitual, en tareas de lectura con voz alta, preguntas del terapeuta, comentarios y conversación en general. Los datos muestran una disminución rápida de tales accesos apenas comenzar el tratamiento, se siguen manteniendo durante un buen número de sesiones en una frecuencia entre una y diez por media hora de sesión, y finalmente casi desaparecen por completo con una frecuencia muy baja entre cero y tres accesos de tartamudeo por sesión. CONCLUSIONES Tal y como muestran los datos, la rehabilitación de lenguaje de un niño con hipoacusia se ha podido realizar: (1) aprovechando los restos auditivos del niño, aumentándolos mediante audífonos, y (2) ayudando a la mejor discriminación y consiguiente perfeccionamiento en la emisión de determinados sonidos, mediante un procedimiento de ayudas visuales en lectura labial que se desvanecen progresivamente en ese proceso terapéutico. De esta forma, el niño ve aumentados sus niveles auditivos y éstos le sirven como base para poder hablar con una articulación más ade-
cuada, más inteligible para su medio ambiente social. Los efectos en ese perfeccionamiento se reflejaron de inmediato en familiares y personas relacionadas con el niño, lo que en cierta forma valida clínicamente los resultados obtenidos. Pero, además, la toma de datos continua: antes, durante o después del tratamiento, demuestran cuantitativamente los cambios ocurridos en su lenguaje. Cambios que podrían haberse atribuido sólo a la utilización de audífonos, y quizás un cambio pre-post no tuivera control interno para evaluar esa circunstancia; sin embargo, la utilización de un diseño de medidas repetidas hace evidente —en la evolución progresiva de los datos— los efectos del programa de rehabilitación aquí utilizado. Esto nos permite afirmar que ha sido la introducción de ayudas labiales y su desvanecimiento progresivo, lo que ha logrado la mejora en la pronunciación del niño, y que es necesario ese proceso de aprendizaje, de discriminación entre fonemas, para que llegue a emitir correctamente esos sonidos. No se pretende, sin embargo, que este tipo de programas de rehabilitación pase a aplicarse directamente a cualquier niño con deficiencias auditivas, habría que evaluar antes las posibilidades reales del niño —con y sin audífonos— y sus niveles de lectura labial, de forma que pueda asegurarse que aprovechar sus restos auditivos más un entrenamiento sistemático, podría lograr un control sólo auditivo de su lenguaje. Quedan por determinar las distintas formas de ayuda visual —de tipo labial y gestual— que podrían utilizarse en cada caso, y asegurarse que el desvanecerlas el niño no queda bajo otras ayudas visuales a veces no perceptibles para el terapeuta. Es necesaria, pues, mayor investigación clínica respecto al procedimiento de desvanecimiento, y lograr que ese proceso sea una técnica más depurada, con etapas claras en su aplicación y generalización. RESUMEN
FIG. 4. Frecuencia de accesos de tartamudeos en el habla habitual durante las sesiones clínicas.
Se describen los problemas de producción de lenguaje (dislalia), incluyendo tartamudeo (disfemia), de un niño de 10 años con hipoacusia. El programa de tratamiento —con audífonos— consistió en una rehabilitación progresiva de la pronunciación de sonidos diferenciales /t-d/, /ch-ll/, /s-c/, /r-l/, etc., mediante 109
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imitación con desvanecimiento, junto con el reforzamiento de las aproximaciones a los sonidos correctos, y para los problemas de tartamudeo se le enseñó relajación y silabeo. En un diseño longitudinal intra-sujeto, se presentan los datos de clara mejoría de la pronunciación de los grupos de fonemas, y la eliminación también de los accesos de tartamudeo. BIBLIOGRAFÍA Luciano, M. C.: Un análisis de los procedimientos para la adquisición, eliminación, mantenimiento y generalización del comportamiento en personas retardadas en su desarrollo. En: Luciano, M. C., y Gil J.: Análisis e intervención conductual en retraso en el desarrollo, 1988, págs. 51-104. Universidad de Granada. Juárez, A. Intervención logopédica en la sordera infantil. En: Peña Casanova, J.: Manual de Logopedia, 1988, 161-180. Barcelona: Masson. Bijou, S. W.: Studies in the experimental development of lefright concepts in retarded children using fading techniques. En: Ellis, N. R. (ed.): International Rteview of Research in
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Recibido: noviembre de 1992.