Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma

Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma

ORIGINALES Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma Juan Figuerasa, Emilio Ramosa, Luis Ibáñeza, Carles Vallsb, Teresa ...

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ORIGINALES Resultados a largo plazo del tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma Juan Figuerasa, Emilio Ramosa, Luis Ibáñeza, Carles Vallsb, Teresa Serranoc, Antonio Rafecasa, Teresa Casanovasd, Juan Fabregata, Xavier Xiold, Jaume Torrasa, Carmen Baliellasd, Eduardo Jaurrietaa y Luis Casaisd Unidad de Trasplante Hepático. aServicio de Cirugía General. bInstituto de Diagnóstico por la Imagen. cServicio de Anatomía Patológica. dServicio de Gastroenterología. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

FUNDAMENTO: El tratamiento quirúrgico del hepatocarcinoma (HCC) sigue siendo un tema controvertido por falta de estudios prospectivos aleatorizados. PACIENTES Y MÉTODO: Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realizaron en nuestro centro 121 trasplantes hepáticos (grupo I) y 52 hepatectomías (grupo II) por HCC. La indicación de una u otra técnica dependió de las características del paciente y del tumor. RESULTADOS: Los pacientes del grupo I presentaron un estadio tumoral más avanzado, con mayor incidencia de bilobularidad (19 frente a un 4%; p = 0,015) y un mayor número de nódulos (1,9 DE [2] frente a 1,2 [0,6]; p = 0,001), pero el tamaño tumoral medio fue inferior (3 cm [1,5] frente a 4,2 cm [3,2]; p = 0,006). La mortalidad operatoria (4 frente a un 2%; p = 0,66), y la supervivencia a los 5 y 10 años (68 y 42% frente a 63 y 45%; p = 0,23) fueron similares para los dos grupos. Sin embargo, la incidencia de recidiva a los 5 y 10 años (10,6 y 10,6% frente a 50 y 65,5%; p < 0,0001) fueron favorables al grupo I. Los factores pronósticos de recidiva en el grupo I fueron la invasión vascular microscópica (riesgo relativo [RR] = 12,12; intervalo de confianza [IC del 95%], 2,02-75,52) y un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml (RR = 7,12; IC, 1,08-47,02) y en el grupo II el estadio pT3-4 (RR = 3,86; IC del 95%, 1,06-14,03). El tiempo medio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue de 3,06 (2,66) meses y se ha incrementado significativamente en los últimos años, especialmente entre los enfermos del grupo sanguíneo 0, sin que ello se haya asociado a un empeoramiento de la supervivencia (p = 0,98). CONCLUSIONES: Con una buena selección de los pacientes, tanto el trasplante hepático como la hepatectomía obtienen excelentes supervivencias a largo plazo en los pacientes con HCC, aunque el primero permite un mejor control de la enfermedad tumoral. Las causas de mortalidad son diferentes para cada uno de los tratamientos. La prolongación del tiempo en lista de espera de trasplante que se ha producido en los últimos años no ha originado un empeoramiento de los resultados de supervivencia. Palabras clave: Hepatocarcinoma. Trasplante hepático. Cirugía. Tumores hepáticos.

Surgical treatment of hepatocellular carcinoma. Long term results BACKGROUND: Surgical treatment for hepatocellular carcinoma remains controversial due to a lack of prospective randomized studies. MATERIAL AND METHOD: Between January 1990 and December 2000, 121 liver transplantations (group 1) and 52 hepatectomies (group 2) were performed for hepatocellular carcinoma. Each surgical treatment was carried out depending on patients’ and tumor’s characteristics. RESULTS: Patients from group 1 had a more advanced tumoral grade, with higher involvement of two lobes (19 vs 4%; p = 0.015) and higher number of nodules (1.9 DE [2] vs 1.2 [0.6]; p = 0.001); yet the mean tumor size was lower (3 cm [1.5] vs 4.2 [3.2]; p = 0.006). Operative mortality (4% vs 2%; p = 0.66) and 5- and 10-years survival (68% and 42% vs 63% and 45%; p = 0.23) were similar between both groups. Nevertheless, 5- and 10-years recurrence rates (10.6% and 10.6% vs 50% and 65.5%; p < 0.0001) were more favourable in group 1. Prognostic factors of recurrence included microscopic vascular invasion (RR = 12.12; CI, 2.0275.52) and alpha-fetoprotein levels higher than 300 ng/mL (RR = 7.12; 95% CI, 1.08-47.02) in group 1, and the pT3-4 stage (RR = 3.86; 95% CI, 1.06-14.03) in group 2. Mean time on waiting lists for liver transplantation was 3.06 (2.66) months and it has increased significantly in last years, especially among blood group 0 patients. However, this fact has not been associated with a worsening of survival rates (p = 0.98) CONCLUSIONS: After a good patient selection, either liver transplantation or hepatectomy achieve excellent long term survival rates in patients with hepatocellular carcinoma, though the former allows a better control of the tumoral disease. The increase of mean time on waiting lists for liver transplantation during the last years has not led to a worsening of survival results. Key words: Hepatocellular carcinoma. Liver transplantation. Surgery. Liver neoplasms.

Correspondencia: Dr. J. Figueras Felip. Servicio de Cirugía. Unidad de Trasplante Hepático. Ciudad Sanitaria y Universitaria de Bellvitge. Avda. Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 30-7-2001; aceptado para su publicación el 20-10-2001.

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Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4

El hepatocarcinoma es un tumor frecuente en el conjunto de la población mundial, aunque su incidencia presenta una gran variación geográfica. La etiología más habitual es la relacionada con la infección por los virus B y C de la hepatitis. En las últimas décadas se ha observado un incremento del número de hepatocarcinomas que se diagnostican anualmente, lo cual es probablemente consecuencia de un mejor conocimiento de la infección por el virus C1,2 y de la disponibilidad de mejores técnicas de imagen. Es posible que parte de este aumento de incidencia se explique también por la búsqueda intencionada de estos tumores mediante programas de detección basados en la ecografía y la determinación de alfafetoproteína, lo cual ha permitido diagnosticar con más frecuencia tumores de pequeño tamaño y susceptibles, por tanto, de un tratamiento potencialmente curativo, es decir, el trasplante y la resección hepáticos3-5. Son muchos los trabajos publicados que tratan de demostrar la superioridad de una u otra técnica quirúrgica en cuanto a supervivencia de los pacientes, pero desgraciadamente ninguno de ellos tiene un diseño que permita responder con seguridad al interrogante planteado6-11. En nuestro grupo, al inicio del programa de trasplantes decidimos indicar esta intervención como tratamiento inicial en pacientes con hepatocarcinomas pequeños en hígado cirrótico, en ausencia de enfermedad tumoral extrahepática y siempre que no existieran contraindicaciones12. La resección se reservó para aquellos pacientes a quienes se habían diagnosticado tumores únicos, en situación periférica, con buena función hepática y que presentaban alguna contraindicación para el trasplante13,14. El objetivo de esta revisión de nuestra experiencia es comparar los resultados que se puede obtener a largo plazo con estas técnicas quirúrgicas en cuanto a supervivencia y recidiva tumoral. Obviamente, este estudio presenta limitaciones como consecuencia de la selección previa de los pacientes, lo que origina diferencias significativas en algunas variables con-

FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

cretas. Sin embargo, a nuestro entender puede contribuir a poner de manifiesto las limitaciones e inconvenientes específicos de la resección y el trasplante hepáticos en el tratamiento del hepatocarcinoma. Pacientes y método Entre enero de 1990 y diciembre de 2000 se realizaron en nuestro centro 121 trasplantes hepáticos (grupo I) y 52 hepatectomías (grupo II) como tratamiento de un hepatocarcinoma sobre cirrosis hepática. No se incluye en el grupo de trasplante a 15 pacientes con hepatocarcinoma incidental cuyo diagnóstico se hizo postoperatoriamente mediante el estudio histológico. Esta decisión se basa en que estos pacientes tienen un mejor pronóstico dado que se encuentran habitualmente en un estadio más temprano. En ese mismo período 5 pacientes fueron excluidos de la lista de espera de trasplante por progresión de la enfermedad tumoral. Todos ellos presentaban contraindicaciones para la resección. En la mayor parte de los casos la causa de la cirrosis fue una infección por el virus de la hepatitis C o de la hepatitis B. Las características de ambos grupos de pacientes se especifican en la tabla 1. Resumiendo, los pacientes del grupo I eran más jóvenes, presentaban una mayor alteración de la función hepática determinada por la clasificación de Child-Pough y un grado más avanzado de la clasificación de Okuda que los del grupo II. No se observaron diferencias significativas en cuanto a la distribución por sexos, infección por virus B o C, o valores de alfafetoproteína. El diagnóstico de hepatocarcinoma se llevó a cabo mediante estudio histológico, demostración de una elevación de alfafetoproteína superior a 400 ng/ml (10 pacientes), o mediante tomografía computarizada (TC) helicoidal con triple fase. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) se efectuaba inicialmente de forma sistemática, excepto en aquellos casos en los que existía una contraindicación clara a causa de alteraciones de la hemostasia o importantes dificultades técnicas, relacionadas con la situación del tumor. En los últimos años la disponibilidad de la TC helicoidal y un aumento de la experiencia han originado una disminución del porcentaje de indicaciones de la punción diagnóstica. Debe comentarse que en muchos pacientes la punción había sido realizada previamente en otro centro, antes de ser remitidos a nuestro hospital. Cuando existía duda en el diagnóstico a pesar de disponer de una TC helicoidal y era imposible efectuar una PAAF, se repetía la exploración radiológica a los tres meses y, ante el crecimiento de la lesión se indicaba la intervención quirúrgica. En el 77% de los pacientes, (n = 93) del grupo I y en el 67% (n = 35) del grupo II se llevó a cabo preoperatoriamente una quimioembolización utilizando doxirubicina, lipiodol y partículas de esponja de gelatina como método de estadificación y como potencial tratamiento neoadyuvante durante el período de espera en lista de trasplante. Se realizó una TC abdominal a los 7 y 30 días del procedimiento a fin de establecer el estadio TNM radiológico preoperatorio15. Los pacientes con mala función hepática preoperatoria o dificultades técnicas en la cateterización arterial no fueron sometidos a quimioembolización. El tiempo medio (DE) desde la quimioembolización hasta la resección en los pacientes del grupo II fue de 2,9 (1,7) meses. Este período es necesario para realizar la TC al cabo de un mes y en algunos casos para permitir la recuperación de la función hepática. De los 121 pacientes trasplantados dos habían sido tratados antes mediante resección y posteriormente, ante la recidiva de la enfermedad y la desaparición de la contraindicación que presentaban para el trasplante (alcoholismo), se llevó a cabo esta última intervención. En otros dos pacientes tratados también mediante una hepatectomía se diagnosticó una recidiva tumoral resecable durante el seguimiento, por lo que se realizó una nueva hepatectomía. Preoperatoriamente se descartó la presencia de enfermedad extrahepática o afección ganglionar mediante TC abdominal y torácica. El trasplante se indicó como tratamiento cuando existía un nódulo solitario de hasta 5 cm de diámetro o hasta tres nódulos, ninguno mayor de 3 cm. La inva-

TABLA 1 Características de los pacientes Trasplante Resección (n = 121) (n = 52)

Ac. VHC (+) (%) Ag. VHBs (+) (%) Clasificación de Child-Pough A B C Puntuación de Child-Pough Sexo (%) Varones Mujeres Edad Alfafetoproteína > 400 ng/ml (%) Clasificación de Okuda I II III Pérdidas Quimioembolización (%) Estadio TNM radiológico T1 T2 T3 T4 Pérdidas

99 (84) 37 (72,5) 5 (4,2) 4 (8,2) 62 47 11

48 4 –

p

0,095 0,45

< 0,001*

6,8 (1,7) 5,3 (0,6)

0,001*

72 28

84 16

0,11

58 (7)

65 (8)

0,001*

8 (7)

2 (4)

63 50 5 3

50 2 –

93 (77)

35 (67)

20 40 25 17 19

3 26 18 3 2

0,72

< 0,001* 0,18

Estudio estadístico 0,013*

Ac. VHC (+): anticuerpo frente al virus de la hepatitis C positivo; Ag. VHBs (+): antígeno de superficie del virus de la hepatitis B positivo; V: varón; M: mujer. El estadio TNM radiológico no se pudo determinar en 19 pacientes del grupo I y 2 del grupo II. *Resultado estadísticamente significativo.

TABLA 2 Resultados del estudio anatomopatológico en la pieza de resección Trasplante N = 121 (n [%])

Resección N = 52 (n [%])

Tumor unilobular 95 (81) 49 (96) Tamaño [cm (%)] 3 (1,5) 4,2 (3,2) <3 66 (60) 21 (41) <5 107 (91) 38 (74) Presencia de cápsula 42 (37) 27 (55) 1,9 (2) 1,2 (0,6) N.o de tumores <3 93 (78) 49 (96) Nódulos satélites 35 (30) 17 (33) Invasión vascular macroscópica 3 (2,5) 2 (4) Invasión vascular microscópica 21 (18) 7 (14) PTNM pT1 22 (18,6) 7 (13,7) pT2 41 (34,7) 28 (54,9) pT3 31 (26,3) 12 (23,5) pT4 24 (20,3) 4 (7,8)

guiada mediante ecografía, o resecciones limitadas en caso de encontrar más de un nódulo. No se indicó tratamiento quimioterápico después de la cirugía, pero sí se realizaron controles cada 6 meses con ecografía o TC y determinación de alfafetoproteína. El tratamiento inmunodepresor se basó, en todos los pacientes trasplantados, en el empleo de globulinas antitimocíticas, asociadas a corticoides en los primeros días postrasplante. Los fármacos anticalcineurínicos (ciclosporina microemulsionada o tacrolimus) se introdujeron cuando se demostró una función renal correcta. En el seguimiento postoperatorio los corticoides se retiraron al tercer mes y se mantuvieron valores bajos de ciclosporina (> 100 ng/ml) o de tacrolimus (alrededor de 5 ng/ml). Considerando que el tiempo en lista de espera ha ido aumentando en los últimos 10 años (fig. 1), los pacientes del grupo I se dividieron en dos subgrupos: IA, formado por los intervenidos desde 1990 a 1995 (45 pacientes), y IB, en el que se incluyó a los pacientes intervenidos desde 1996 hasta diciembre de 2000 (76 pacientes). El tiempo medio en lista de espera para los pacientes del subgrupo IA fue de 1,74 (0,90) meses y para el subgrupo IB de 3,84 meses (3,03). En el primero de estos subgrupos, ningún paciente superó los 4 meses en lista de espera, mientras que en el subgrupo IB 4 pacientes esperaron el trasplante durante 12 meses o más; todos ellos pertenecían el grupo sanguíneo 0 y fueron trasplantados durante el año 2000.

p

0,015* 0,006* 0,09* 0,006* 0,039* 0,001* 0,003* 0,7 0,6 0,65 0,049*

PTNM: Clasificación patológica (tumor, node, metastasis). *Resultado estadísticamente significativo.

sión vascular macroscópica se consideró una contraindicación, pero no la bilobularidad. El tiempo medio en lista de espera de los pacientes del grupo I fue de 3,06 (2,66) meses. Al inicio del trasplante se practicó un meticuloso examen de la cavidad peritoneal y del hilio hepático para confirmar la ausencia de la enfermedad extrahepática. La resección se indicó como tratamiento de los pacientes que presentaban un único nódulo de hasta 5 cm de diámetro, sin enfermedad extrahepática ni invasión vascular macroscópica, con buena función hepática. Durante la intervención se llevó a cabo una segmentectomía

Para realizar el estudio estadístico se empleó el programa SPSS versión 7.5. Los resultados de las variables continuas se presentan en forma de media (desviación estándar [DE]). Las comparaciones entre grupos de las variables cualitativas se realizaron utilizando la prueba de la χ2 o exacta de Fisher cuando fue necesario. Para las comparaciones de las variables continuas se empleó la prueba de la t de Student. El cálculo de la supervivencia se efectuó mediante el método de Kaplan-Meier y para las comparaciones entre grupos se aplicó la prueba de rangos logarítmicos. Finalmente, para la determinación de los factores de riesgo de recidiva se empleó el método de los riesgos proporcionales de Cox.

Resultados En el estudio histológico de las piezas de resección quirúrgica (tabla 2) se apreció un estadio tumoral más avanzado entre los enfermos del grupo I, con una mayor incidencia de bilobularidad (19 frente al 4%; p = 0,015), un mayor número de nódulos (1,9 [2] frente a 1,2 [0,6]; p = 0,001) y un estadio más avanzado en la clasificación pTNM (p = 0,049), aunque los pacientes del grupo II presentaban tumores de mayor tamaño (3 [1,5] frente a 4,2 [3,2]; p = 0,006). No se observó ningún caso de insuficiencia hepática después de la quimioembolización. El tiempo medio en lista de espera fue significativamente superior en los pacientes del subgrupo IB respecto a los del subgrupo IA (p < 0,001). La mortalidad operatoria fue, respectivamente para los grupos I y II, del 4 y del 2% (p = 0,66). Once pacientes (9%) del grupo I requirieron un retrasplante urgente o electivo por causas no relacionadas con el tumor. Al cierre del período de estudio, el tiempo de seguimiento fue algo más elevado para el grupo de trasplante (35,7 [32,5] frente a 28,8 [27,9] meses). Med Clin (Barc) 2002;118(11):410-4

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FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

14

12

10 89 Meses

8

* 51

6

4

* 33 2

0 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2001 Año Fig. 1. Evolución del tiempo en lista de espera expresado mediante un diagrama de cajas.

TABLA 3 Factores de riesgo de recidiva tumoral en el grupo de pacientes trasplantados Análisis univariante Riesgo relativo (IC del 95%)

Alfafetoproteína > 300 ng/ml Bilobularidad Número de tumores ≥ 3 Diámetro tumor ≥ 3 cm Diámetro tumor ≥ 5 cm Invasión vascular microscópica Invasión vascular macroscópica pT4 Nódulos satélites Quimioembolización

Análisis multivariante Riesgo relativo (IC del 95%)

8,54 (2,10-34,76)* 2,21 (0,55-8,86) 2,57 (0,68-9,58) 2,47 (0,61-9,89) 3,75 (0,77-18,12) 19,02 (3,94-91,76)* 57,82 (11,33-295,06)* 5,29 (1,41-19,80)* 2,90 (0,77-10,81) 1,5 (0,36-6,26)

p

7,12 (1,08-47,02)*

0,04*

12,12 (2,02-75,52)*

0,006*

pT4: estadio pT4, pN0, pM0; IC: intervalo de confianza. *Resultado estadísticamente significativo.

1,0 0,9 0,8 68%

Supervivencia

0,7 0,6

63%

0,5

45%

0,4

42%

0,3 0,2

THO Resección

0,1

p = 0,23

0,0 0

12

24

36

48

60 Meses

72

84

96

108

120

Fig. 2. Supervivencia calculada por el método de Kaplan-Meier. THO: trasplante hepático ortotópico.

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Los valores de supervivencia actuarial a los 5 y a los 10 años fueron, respectivamente, del 68 y el 42% para el grupo I, y del 63 y el 45% para el grupo II (p = 0,23) (fig. 2). No encontramos diferencias significativas en cuanto a la supervivencia actuarial a los 5 años entre los subgrupos IA y IB (66 frente al 67%; p = 0,98). La supervivencia libre de enfermedad a los 10 años fue significativamente superior en el grupo I (42%) frente al 29% en el grupo II (p = 0,032) (fig. 3) y, como era de esperar, con la recidiva tumoral se produjo el resultado inverso, siendo del 10,6% para el grupo I y del 65,5% para el grupo II (p < 0,0001) (fig. 4). Se diagnosticó recidiva tumoral en 9 pacientes del primer grupo (7,4%) una media de 13,5 (9) meses después del trasplante; de éstos fallecieron 8 por esta causa. En el grupo II, 18 enfermos presentaron reaparición del tumor (34,6%) (p < 0,001) una media de 20 (19) meses después de la intervención, y sólo habían fallecido 9 al final del período de seguimiento. La reinfección por el virus C es la regla después del trasplante, pero en nuestra serie sólo 12 (10%) pacientes han desarrollado una cirrosis hepática y de éstos fallecieron 7 durante el período de seguimiento. Otros 44 presentan en la actualidad una hepatitis crónica activa. Otras causas de mortalidad fueron, en el grupo I: rechazo crónico (n = 5), causa neurológica (n = 4), infección bacteriana (n = 7) y otras como tumores de novo y mortalidad operatoria (n = 5), y en el grupo II: insuficiencia hepática (n = 6) y otras, incluida mortalidad operatoria (n = 3). En el momento de cerrar el estudio 85 pacientes estaban vivos en el grupo de trasplantados, sólo uno de ellos con recidiva, mientras que en el grupo de resección sobrevivían 37 pacientes, de los cuales 9 padecían una recidiva tumoral no tratable quirúrgicamente. En el análisis de la regresión de Cox, los factores que influyeron significativamente en la aparición de recidiva en los enfermos del grupo I fueron la presencia de invasión macroscópica o microscópica, un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml y el estadio pT4. En el estudio multivariante resultaron significativos la invasión vascular microscópica (riesgo relativo [RR] = 12,12; intervalo de confianza [IC] del 95%, 2,02-75,52) y un valor de alfafetoproteína superior a 300 ng/ml (RR = 7,12; IC del 95%, 1,0847,02) (tabla 3). En cuanto a los enfermos resecados, en el análisis univariante resultaron significativas las variables invasión vascular microscópica y el estadio pT3-4. En el análisis multivariante sólo resultó predictivo de recidiva el estadio pT3-4 que incluye a los dos tipos de invasión vascular (RR = 3,86; IC del 95%, 1,06-14,03) (tabla 4).

1,0 0,8 0,6

Recidiva

Supervivencia libre de enfermedad

FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

42% 0,4 THO Resección

0,2

29% p = 0,032

0,0 0

12

24

36

48

60 72 Meses

84

96 108 120

Fig. 3. Supervivencia libre de enfermedad calculada por el método de KaplanMeier. THO: trasplante hepático ortotópico.

Discusión Los pacientes cirróticos con hepatocarcinoma que pueden ser sometidos a cirugía, sea trasplante o resección, son minoría. La mayoría son candidatos a técnicas de destrucción tumoral percutánea o a tratamiento sintomático16. De los que pueden ser intervenidos, algunos sólo pueden ser resecados a causa de su edad o riesgo quirúrgico, mientras que otros únicamente pueden recibir un trasplante debido a su pobre función hepática o al número de tumores. Sin embargo, existe un pequeño grupo de enfermos en los que puede optarse por cualquiera de los dos tratamientos. La actitud a adoptar en este grupo de pacientes ha dado lugar a una controversia que se ha mantenido en la última década y para la que todavía no hay respuesta, ya que no existen estudios aleatorizados17. En resumen, se puede diferenciar dos posibles algoritmos de decisión. En el primero de ellos, ante un paciente con hepatocarcinoma la primera indicación es la resección, si ésta es posible; y si no lo es se indica el trasplante, en caso de no existir contraindicaciones. Cuando en un paciente resecado se aprecian signos de mal pronóstico o se produce recidiva, puede indicarse entonces el trasplante. Una de las ventajas de este planteamiento sería el «ahorro» de injertos. En la actualidad existe poca experiencia en el rescate de pacientes con trasplante después de la resección. En el otro algoritmo la primera técnica quirúrgica a indicar es el trasplante si no hay contraindicaciones y, si las hay, se valora la posibilidad de resección hepática. Al revisar la bibliografía es posible encontrar resultados que favorecen una u otra intervención. Sin embargo, algunos de los trabajos más recientes demuestran que realizando resecciones solamente en los pacientes con buena función hepática, sin hipertensión portal y con tumores

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0

p < 0,0001

THO Resección

65,5%

10,6%

0

12

24

36

48

60 72 Meses

84

96 108 120

Fig. 4. Evolución de la incidencia de recidiva tumoral. THO: trasplante hepático ortotópico.

de menos de 5 cm de diámetro, es posible obtener mejores resultados que en los pacientes trasplantados, especialmente si se realiza un estudio estadístico por intención de tratamiento y más aún si se analizan sólo los últimos años, en los cuales se ha producido un alargamiento de las listas de espera18. En este sentido el estudio de Majno et al19, basado en un modelo matemático, concluye que el trasplante es coste-efectivo si el tiempo en lista de espera se encuentra entre 6 y 12 meses, mientras que el procedimiento de resección seguida de trasplante es más eficiente si la lista de espera supera los 18 meses. En nuestra experiencia los resultados de supervivencia a los 10 años han sido similares con ambas técnicas quirúrgicas, pero hay que insistir en que de los 61 pacientes clasificados como grado A de la clasificación de ChildPough, la mayoría presentaba contraindicaciones para la resección, como son la presencia de más de un nódulo, una situación central del mismo, trombocitopenia o hipertensión portal. En una valoración retrospectiva, en sólo 20 casos TABLA 4 Factores de riesgo de recidiva tumoral en el grupo de pacientes sometidos a resección hepática Análisis univariante Riesgo relativo (IC del 95%)

Alfafetoproteína > 200 ng/ml Presencia de cápsula N.o de tumores > 1 Diámetro tumor ≥ 3 cm Diámetro tumor ≥ 5 cm Invasión vascular microscópica Invasión vascular macroscópica pT3-pT4 Nódulos satélites Quimioembolización

6,45 (0,67-62,05) 0,58 (0,21-1,55) 2,43 (0,65-9,13) 1,01 (0,38-2,70) 0,97 (0,34-2,79) 4,48 (1,27-15,80)* 5,38 (1,15-25,06)* 5,06 (1,66-15,40)* 2,31 (0,88-6,05) 0,42 (0,13-1,37)

pT3-pT4: estadio pT3, pN0, pM0 o pT4, pN0, pM0; IC: intervalo de confianza. *Resultado estadísticamente significativo (p = 0,03). Análisis multivariante: pT3-pT4 (riesgo relativo, 3,86 [IC del 95%,1,06-14,03], p = 0,03).

podría haberse considerado la posibilidad de resección. Por otra parte, es importante resaltar que la supervivencia de los pacientes trasplantados por hepatocarcinoma desde 1996 hasta diciembre de 2000 no es significativamente diferente de la de quienes recibieron un trasplante entre 1990 y 1995. Esto es así a pesar del aumento significativo del tiempo en lista de espera, que ha llegado a ser en el último año de 12 meses o más en pacientes del grupo sanguíneo 0. El uso sistemático de la quimioembolización, que además de su utilidad en la estadificación15 puede retrasar la evolución tumoral20, puede ser una posible explicación a esta observación, aunque en nuestra experiencia la quimioembolización no se ha asociado a un menor riesgo de recidiva (tabla 3). La baja incidencia de recidiva tumoral después del trasplante puede atribuirse a una buena estadificación y a la aplicación de los criterios de selección antes mencionados. Sin embargo, cuando se presenta, evoluciona con rapidez, posiblemente a causa del tratamiento inmunodepresor, y provoca el fallecimiento de todos los pacientes en los primeros dos años desde el diagnóstico. En nuestra serie, un valor elevado de alfafetoproteína (> 300 ng/ml) y la presencia de invasión vascular macroscópica o microscópica se han asociado a un aumento del riesgo de recidiva tumoral. El primer tipo de invasión que puede ser habitualmente identificado en el estudio preoperatorio de extensión y el valor de alfafetoproteína son, por tanto, datos útiles en la selección preoperatoria. Por el contrario, la invasión vascular microscópica no puede ser detectada preoperatoriamente. La invasión macroscópica pierde la significación estadística en el estudio multivariante, probablemente por el escaso número de casos afectados. A lo largo de nuestra experiencia en esta última década hemos observado otras cauMed Clin (Barc) 2002;118(11):410-4

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FIGUERAS J, ET AL. RESULTADOS A LARGO PLAZO DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL HEPATOCARCINOMA

sas de mortalidad que limitan las posibilidades de supervivencia después del trasplante, como son la reinfección por el virus C de la hepatitis o la aparición de tumores de novo. El tratamiento con interferón y ribavirina y las modificaciones en la inmunodepresión, respectivamente, podrían minimizar estas causas de mortalidad21. Entre los pacientes resecados la recidiva alcanza una incidencia del 65,5% a los 72 meses y representa el 50% de las causas de mortalidad. Sin embargo, en este grupo la recidiva tumoral permite supervivencias más prolongadas que entre los pacientes trasplantados. Por este motivo, aunque no hay diferencias significativas en cuanto a supervivencia, la supervivencia libre de enfermedad sí es significativamente mejor en el grupo de trasplante. Al igual que en el grupo I, la invasión vascular macro o microscópica y un estadio pTNM avanzado son los factores predictivos significativos de recidiva tumoral y, por tanto, este dato no nos permite mejorar los criterios de selección preoperatoria. Dado el comportamiento relativamente más benigno de la recidiva respecto al trasplante, es recomendable un seguimiento a largo plazo, ante la posibilidad de detectar una recidiva tratable quirúrgicamente, tal como ha sucedido en nuestra serie en 4 casos, dos tratados mediante trasplante y otros dos con una nueva resección22. La otra gran causa de mortalidad entre los resecados es la insuficiencia hepática, que se debe a la evolución de la enfermedad de base y, por consiguiente, no puede ser prevenida ni tratada de forma eficaz. En resumen, el trasplante hepático y la resección se complementan en el tratamiento del hepatocarcinoma sobre hígados cirróticos. Con una adecuada selección de enfermos, ambos tratamientos obtienen buenos resultados en cuanto a

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supervivencia a largo plazo. Sin embargo, es lógico suponer que los buenos resultados del trasplante sólo pueden garantizarse si el tiempo medio en lista de espera no supera ciertos límites, los cuales obviamente no han sido alcanzados en nuestra experiencia. Sólo entre los pacientes con grupo sanguíneo 0 y únicamente en el último año del estudio se observan tiempos en lista de espera que aconsejarían indicar la resección como primera opción terapéutica, siempre que ésta fuera posible.

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