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Rinorrea mucopurulenta unilateral de larga evolución en adulto joven
MEDICINA EN IMÁGENES
Rinorrea mucopurulenta unilateral de larga evolución en adulto joven M. Morales Salas, J. Ventura Díaz, E. Ruiz Carmona y F. Muñoz Borge Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Caso clínico Se trata de una mujer de 30 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus insulíndependiente y alergia a sulfamidas, que nos es remitida por el Servicio de Cirugía MaxiloFacial a la vista de los hallazgos radiológicos observados en el panorex (fig. 1), donde acudió para la colocación de implantes dentales. En el interrogatorio destaca la presencia de rinorrea mucopurulenta no maloliente por fosa nasal izquierda de años de evolución, los cuales no podía precisar con certeza por lo indolente del síntoma, y que sólo refirió tras la investigación concienzuda. Se acompañaba de epistaxis de escasa cuantía, apareciendo habitualmente con los cambios de presión barométrica, que nunca necesitaron tratamiento médico. En la exploración por rinoscopia anterior, que era posible tan sólo con elevar la punta nasal con el dedo, apareció una masa blanquecina y dura al tacto con el estilete, no desplazable, y parcialmente cubierta por la cabeza del cornete inferior. Tras el estudio de la radiografía en proyección nasomentoplaca (fig. 2) se solicitó tomografía axial computadorizada (TAC) de fosa nasal y senos paranasales (fig. 3).
Fig. 1. Panorex: cuerpo radiopaco que ocupa parcialmente fosa nasal.
Fig. 2. Radiografía de senos: imagen radiopaca con centro radiolucente alojada en el interior de FNI.
Fig. 3. Tomografía axial computadorizada (TAC) de fosa nasal y senos paranasales: desplazamiento de estructuras sin destrucción ósea.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 200, NÚM. 2, FEBRERO 2000
Fig. 4. Rinolito fragmentado para su extracción.
Hallazgos radiológicos En el panorex se vio una imagen radiopaca alojada en proximidad a la pared medial de la fosa nasal izquierda y apoyada sobre el suelo, que la ocluía parcialmente. La radiografía de senos demostraba la existencia de una lesión con densidad calcio, pero parcialmente radioluscente en su centro, y de morfología periforme, que no contactaba con el septum nasal y respetaba el límite óseo medial del seno maxilar, no siendo posible localizar la ubicación del cornete inferior. En el estudio de la TAC, a nivel de la proyección del cornete inferior izquierdo, se visualizaba una imagen ovalada con densidad idéntica al hueso adyacente, pero con un núcleo central hipodenso, que no infiltraba ni destruía las estructuras óseas ni cartilaginosas próximas, induciendo un engrosamiento de la mucosa de revestimiento del cornete inferior del mismo lado. Diagnóstico Rinolito. Litiasis nasal.
con los pacientes psiquiátricos con comportamientos compulsivos, o con los adultos sanos que han sufrido accidentes de tráfico o laboral, en los que la presencia de lesiones más graves a otros niveles hacen pasar inadvertido el alojamiento de un cuerpo extraño en fosa nasal, que posteriormente el paciente no logrará recordar. En la exploración suelen aparecer como masas blanquecinas o grisáceas, de consistencia dura y arenosa al tacto 5,6, enclavados en el interior de las fosas y a veces con edema reactivo de la mucosa próxima 1. Pueden crecer hasta alcanzar importantes proporciones 3,5,6, o bien migrar hacia los senos paranasales constituyéndose como senolitos, provocando obstrucción de los complejos osteomeatales. En la radiografía de senos aparecen como imágenes radiopacas de centro claro que corresponde al verdadero cuerpo extraño 3, 6. Para su extracción suele realizarse previamente un TAC de localización, que ubica una masa intranasal causante de insuficiencia respiratoria nasal unilateral y rinorrea purulenta o sanguinolenta maloliente 1, que no produce remodelación ósea, tan sólo desplazamiento de las estructuras mucosas, cartilaginosas u óseas 7-9. Los rinolitos pueden originar complicaciones por obstrucción como sinusitis de repetición y otitis media ipsilateral 2. Los de gran tamaño pueden presentarse como una tumoración en la que las biopsias repetidas sobre la mucosa son negativas, resolviéndose la incógnita con la exploración quirúrgica de la fosa nasal bajo anestesia general. Rara vez es posible su extracción en la consulta, ya que es necesario un alto grado de colaboración por parte del enfermo, y porque a veces, por su tamaño, precisamos vías de acceso que permitan un campo de actuación suficientemente amplio (paralateronasal, transpalatina) 1, o bien necesitamos llevar a cabo su fragmentación (fig. 4), extrayéndolos de forma combinada por rinoscopia anterior y posterior 2. Los cambios temporales que se han producido a nivel de la mucosa del septum y de los cornetes, como el edema y la ulceración, pronto desaparecen una vez extraído el cálculo. BIBLIOGRAFÍA
Comentario Un cuerpo extraño causante de escasa sintomatología durante los primeros días de su alojamiento en fosa nasal puede constituir al cabo de los años un rinolito, que no es más que la aposición de sales cálcicas en capas concéntricas en torno a un núcleo de material inerte 1-3. Su composición son cristales de apatita en asociación con fosfato cálcico y fosfato magnésico en la cortical, estando su matriz constituida exclusivamente por depósito de sales de magnesio 4. Los niños se introducen objetos por sus fosas nasales que suelen ser diagnosticados tempranamente por la rinorrea mucopurulenta unilateral y la obstrucción nasal que producen 1,3, o bien al comunicárselo a sus padres por la molestia que le causan o por miedo a no podérselos extraer ellos mismos, por lo que la formación del rinolito suele ser más rara. No ocurre así 104
1. García P. Cuerpos extraños en las fosas nasales, atresias. En: Abelló P, Traserra J, eds. Otorrinolaringología. Barcelona: Editorial Doyma, SA, 1992; 335-337. 2. Martínez A. Patología poco frecuente rinosinusal: cuerpos extraños, rinitis atrófica y ocena, tuberculosis, sífilis, lepra y rinoesclerosis. En: Martínez A, Bertrán JM, Cabezudo L, Cobeta I, eds. Otorrinolaringología básica. Madrid: Editorial Ergón, SA, 1988; 227-232. 3. Lober P. Histología de la nariz y los senos. Zizmor J, Noyek A. Radiología de la nariz y de los senos paranasales. En: Paparella M, Shumrick D, eds. Rinología. Madrid: Editorial Médica Panamericana, SA, 1991; 27-66. 4. Kodaka T, Debari K, et al. Scanning electron microscopy and energy-dispersive X-ray microanalisis studies of several human calculi containig calcium phosphate crystals. Scanning-Microsc 1994; 8 (2):241-256; discussion 256-7. 5. Hawke M. Cuerpos extraños en la nariz. En: Hawke M, ed. Atlas de las enfermedades de la nariz y de los senos paranasales. Barcelona: Editorial Áncora, SA, 1993; 20-21. 6. Hawke M, Bingham B, Stamberge B. Manual de diagnóstico de otorrinolaringología. Barcelona: Ediciones Mayo, SA, 1998; 105-125. 7. Meyer JR, Quint DJ. Posttraumatic rhinolith. AJNR-Am-J-Neuroradiol 1993; 14 (5):1.181-1.182. 8. Ezsias A, Sugar AW. Rhinolith: an unusual case and an updated. AnnOtol-Rhinol-Laryngol 1997; 106 (2): 135-138. 9. Som P, Curtin H. Sinonasal cavities: inflamatoty diseases, tumors, fractures and posoperative findings. En: Som P, Curtin H, eds. Head and neck imaging. New York: Editorial Mosby, 1996; 180-181.
Rinorrea mucopurulenta unilateral de larga evolución en adulto joven M. Morales Salas, J. Ventura Díaz, E. Ruiz Carmona y F. Muñoz Borge Servicio de Otorrinolaringología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.
Caso clínico Se trata de una mujer de 30 años, con antecedentes personales de diabetes mellitus insulíndependiente y alergia a sulfamidas, que nos es remitida por el Servicio de Cirugía MaxiloFacial a la vista de los hallazgos radiológicos observados en el panorex (fig. 1), donde acudió para la colocación de implantes dentales. En el interrogatorio destaca la presencia de rinorrea mucopurulenta no maloliente por fosa nasal izquierda de años de evolución, los cuales no podía precisar con certeza por lo indolente del síntoma, y que sólo refirió tras la investigación concienzuda. Se acompañaba de epistaxis de escasa cuantía, apareciendo habitualmente con los cambios de presión barométrica, que nunca necesitaron tratamiento médico. En la exploración por rinoscopia anterior, que era posible tan sólo con elevar la punta nasal con el dedo, apareció una masa blanquecina y dura al tacto con el estilete, no desplazable, y parcialmente cubierta por la cabeza del cornete inferior. Tras el estudio de la radiografía en proyección nasomentoplaca (fig. 2) se solicitó tomografía axial computadorizada (TAC) de fosa nasal y senos paranasales (fig. 3).
Fig. 1. Panorex: cuerpo radiopaco que ocupa parcialmente fosa nasal.
Fig. 2. Radiografía de senos: imagen radiopaca con centro radiolucente alojada en el interior de FNI.
Fig. 3. Tomografía axial computadorizada (TAC) de fosa nasal y senos paranasales: desplazamiento de estructuras sin destrucción ósea.
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REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 200, NÚM. 2, FEBRERO 2000
Fig. 4. Rinolito fragmentado para su extracción.
Hallazgos radiológicos En el panorex se vio una imagen radiopaca alojada en proximidad a la pared medial de la fosa nasal izquierda y apoyada sobre el suelo, que la ocluía parcialmente. La radiografía de senos demostraba la existencia de una lesión con densidad calcio, pero parcialmente radioluscente en su centro, y de morfología periforme, que no contactaba con el septum nasal y respetaba el límite óseo medial del seno maxilar, no siendo posible localizar la ubicación del cornete inferior. En el estudio de la TAC, a nivel de la proyección del cornete inferior izquierdo, se visualizaba una imagen ovalada con densidad idéntica al hueso adyacente, pero con un núcleo central hipodenso, que no infiltraba ni destruía las estructuras óseas ni cartilaginosas próximas, induciendo un engrosamiento de la mucosa de revestimiento del cornete inferior del mismo lado. Diagnóstico Rinolito. Litiasis nasal.
con los pacientes psiquiátricos con comportamientos compulsivos, o con los adultos sanos que han sufrido accidentes de tráfico o laboral, en los que la presencia de lesiones más graves a otros niveles hacen pasar inadvertido el alojamiento de un cuerpo extraño en fosa nasal, que posteriormente el paciente no logrará recordar. En la exploración suelen aparecer como masas blanquecinas o grisáceas, de consistencia dura y arenosa al tacto 5,6, enclavados en el interior de las fosas y a veces con edema reactivo de la mucosa próxima 1. Pueden crecer hasta alcanzar importantes proporciones 3,5,6, o bien migrar hacia los senos paranasales constituyéndose como senolitos, provocando obstrucción de los complejos osteomeatales. En la radiografía de senos aparecen como imágenes radiopacas de centro claro que corresponde al verdadero cuerpo extraño 3, 6. Para su extracción suele realizarse previamente un TAC de localización, que ubica una masa intranasal causante de insuficiencia respiratoria nasal unilateral y rinorrea purulenta o sanguinolenta maloliente 1, que no produce remodelación ósea, tan sólo desplazamiento de las estructuras mucosas, cartilaginosas u óseas 7-9. Los rinolitos pueden originar complicaciones por obstrucción como sinusitis de repetición y otitis media ipsilateral 2. Los de gran tamaño pueden presentarse como una tumoración en la que las biopsias repetidas sobre la mucosa son negativas, resolviéndose la incógnita con la exploración quirúrgica de la fosa nasal bajo anestesia general. Rara vez es posible su extracción en la consulta, ya que es necesario un alto grado de colaboración por parte del enfermo, y porque a veces, por su tamaño, precisamos vías de acceso que permitan un campo de actuación suficientemente amplio (paralateronasal, transpalatina) 1, o bien necesitamos llevar a cabo su fragmentación (fig. 4), extrayéndolos de forma combinada por rinoscopia anterior y posterior 2. Los cambios temporales que se han producido a nivel de la mucosa del septum y de los cornetes, como el edema y la ulceración, pronto desaparecen una vez extraído el cálculo. BIBLIOGRAFÍA
Comentario Un cuerpo extraño causante de escasa sintomatología durante los primeros días de su alojamiento en fosa nasal puede constituir al cabo de los años un rinolito, que no es más que la aposición de sales cálcicas en capas concéntricas en torno a un núcleo de material inerte 1-3. Su composición son cristales de apatita en asociación con fosfato cálcico y fosfato magnésico en la cortical, estando su matriz constituida exclusivamente por depósito de sales de magnesio 4. Los niños se introducen objetos por sus fosas nasales que suelen ser diagnosticados tempranamente por la rinorrea mucopurulenta unilateral y la obstrucción nasal que producen 1,3, o bien al comunicárselo a sus padres por la molestia que le causan o por miedo a no podérselos extraer ellos mismos, por lo que la formación del rinolito suele ser más rara. No ocurre así 104
1. García P. Cuerpos extraños en las fosas nasales, atresias. En: Abelló P, Traserra J, eds. Otorrinolaringología. Barcelona: Editorial Doyma, SA, 1992; 335-337. 2. Martínez A. Patología poco frecuente rinosinusal: cuerpos extraños, rinitis atrófica y ocena, tuberculosis, sífilis, lepra y rinoesclerosis. En: Martínez A, Bertrán JM, Cabezudo L, Cobeta I, eds. Otorrinolaringología básica. Madrid: Editorial Ergón, SA, 1988; 227-232. 3. Lober P. Histología de la nariz y los senos. Zizmor J, Noyek A. Radiología de la nariz y de los senos paranasales. En: Paparella M, Shumrick D, eds. Rinología. Madrid: Editorial Médica Panamericana, SA, 1991; 27-66. 4. Kodaka T, Debari K, et al. Scanning electron microscopy and energy-dispersive X-ray microanalisis studies of several human calculi containig calcium phosphate crystals. Scanning-Microsc 1994; 8 (2):241-256; discussion 256-7. 5. Hawke M. Cuerpos extraños en la nariz. En: Hawke M, ed. Atlas de las enfermedades de la nariz y de los senos paranasales. Barcelona: Editorial Áncora, SA, 1993; 20-21. 6. Hawke M, Bingham B, Stamberge B. Manual de diagnóstico de otorrinolaringología. Barcelona: Ediciones Mayo, SA, 1998; 105-125. 7. Meyer JR, Quint DJ. Posttraumatic rhinolith. AJNR-Am-J-Neuroradiol 1993; 14 (5):1.181-1.182. 8. Ezsias A, Sugar AW. Rhinolith: an unusual case and an updated. AnnOtol-Rhinol-Laryngol 1997; 106 (2): 135-138. 9. Som P, Curtin H. Sinonasal cavities: inflamatoty diseases, tumors, fractures and posoperative findings. En: Som P, Curtin H, eds. Head and neck imaging. New York: Editorial Mosby, 1996; 180-181.