Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica



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Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica F. Bergerault, C. Bonnard, B. de Courtivron La frecuencia y la gravedad de las lesiones del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica se han minimizado durante mucho tiempo. Debido a la evolución desfavorable de muchas lesiones tratadas de forma conservadora, el tratamiento quirúrgico se ha convertido en una necesidad. Se debe buscar previamente una lesión meniscal y tratarla evitando por todos los medios posibles una meniscectomía, incluso parcial. Una ligamentoplastia convencional como la que se realiza en los adultos no puede plantearse en los ni˜ nos, debido a los riesgos de trastornos secundarios del crecimiento. Antes de adoptar cualquier medida terapéutica, cuando se establece el diagnóstico de rotura del ligamento cruzado anterior, se debe determinar el potencial de crecimiento residual. El procedimiento quirúrgico realizado debe respetar los cartílagos de crecimiento del extremo superior de la tibia e inferior del fémur en lo que respecta a la elección, el trayecto y la fijación del trasplante. Si la técnica se realiza de forma rigurosa, el riesgo de repercusión sobre el crecimiento es menor, porque la mayoría de los trastornos descritos en la literatura son secundarios a defectos técnicos. Por tanto, se deben utilizar injertos tendinosos evitando la extracción de pastillas óseas. Si se realizan túneles transfisarios, deben ser de peque˜ no diámetro y con un trayecto lo más vertical y central posible. El material de fijación debe quedar a distancia de las fisis, sin cruzarlas. No debe haber una pastilla ósea ni un tornillo de interferencia a través de los cartílagos de crecimiento en los túneles. Se han desarrollado muchas técnicas quirúrgicas adecuadas. Las plastias transfisarias de tipo adulto, que suelen aparecer en la literatura anglosajona y que se recomiendan en los adolescentes, parecen causar más trastornos del crecimiento. Las plastias específicas de la edad pediátrica realizadas con el ligamento rotuliano (ligamentoplastia de Clocheville), la fascia lata (técnica de Jaeger) y el tendón cuadricipital (técnica de Chotel) se describen de forma más detallada en este artículo. © 2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Ligamento cruzado anterior; Ligamentoplastia; Cartílago de crecimiento

Plan

■

Reinserción del LCA. Técnica de Marshall

3

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Ligamentoplastia de Clocheville. Plastia intraarticular con el ligamento rotuliano

4

Plastias mixtas intraarticulares y extraarticulares con la fascia lata Técnica de Nakhostine Técnica de Micheli Técnica de Jaeger

5 5 5 5

Plastias intraarticulares con los tendones de la pata de ganso Técnicas de Lipscomb y Anderson Técnica de Brief Técnicas de Janarv y de Lo Técnicas transfisarias tibiales y femorales

6 6 6 6 6

Plastias intraarticulares con el tendón cuadricipital Técnica de Stäubli Técnica de Chotel

8 8 8

■

Introducción

2

■

Peculiaridades pediátricas Repercusión sobre el crecimiento de la rodilla Evaluación del crecimiento residual de la rodilla Anatomía del ligamento cruzado anterior Datos experimentales

2 2 2 2 2

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Imperativos técnicos Elección del trasplante Isometría Fijación del trasplante

3 3 3 3

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Estudio preoperatorio Estudio radiográfico Resonancia magnética Estudio artroscópico

3 3 3 3

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EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 4 > n◦ 1 > marzo 2012 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(12)61130-X

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1

E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica ■

Aloinjertos

8

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Conclusión

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 Introducción Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) en la edad pediátrica se han pasado por alto y minimizado durante mucho tiempo. Debido al aumento de las actinos y de los adolescentes, vidades deportivas de los ni˜ sobre todo en competición, pero también gracias a un mejor enfoque diagnóstico con la utilización de la resonancia magnética (RM) y de la artroscopia, la rotura del LCA recibe en la actualidad la atención que le corresponde [1, 2] . Se consideraba que estas roturas se toleraban bien y que no necesitaban reparación quirúrgica inmediata, por lo que se instauraba un tratamiento conservador y el paciente se operaba después de alcanzar la madurez ósea. Se prescribía una evitación del deporte, pero que era difícil de poner en práctica, en una población joven [3] que realizaba deportes de pivote-contacto casi a diario [2] . Con posterioridad, muchos estudios han demostrado una evolución natural muy desfavorable, con una disminución del nivel deportivo, la aparición de lesiones degenerativas de la rodilla y la existencia de episodios de inestabilidad. La principal complicación observada es la aparición de lesiones meniscales secundarias localizadas en el compartimento medial [4–7] , con un riesgo más elevado cuanto más prolongado es el intervalo transcurrido desde el traumatismo [7–9] . Por tanto, el tratamiento quirúrgico es obligatorio para proteger la reserva meniscal y permitir una reanudación más rápida del deporte. nos, se han desarrollado muchas Desde hace 25 a˜ técnicas quirúrgicas; en este artículo se describirán las principales. No se detallarán las técnicas de sutura de las roturas ligamentarias en pleno cuerpo ni las plastias extraarticulares aisladas, porque evolucionan siempre al fracaso [4, 6] .

 Peculiaridades pediátricas Repercusión sobre el crecimiento de la rodilla La rodilla es responsable del 65% del crecimiento de longitud del miembro inferior. Cualquier procedimiento quirúrgico inadecuado puede causar trastornos graves del crecimiento, con problemas del eje o de longitud, que son no [10] . Estos posimás graves cuanto más joven es el ni˜ bles trastornos del crecimiento iatrogénicos son de tres tipos [11] : • por epifisiodesis con creación de un puente óseo a través de un túnel transfisario, responsable de una interrupción del crecimiento. Un túnel realizado sin precaución en la cara posteromedial del cóndilo lateral provoca una epifisiodesis paracentral posterior, con un riesgo de genu valgo flexo evolutivo, cuya magnitud depende directamente del potencial de crecimiento femoral residual. Un túnel epifisario tibial conlleva un riesgo de provocar una epifisiodesis central anterior, con el consiguiente riesgo de desigualdad de longitud, e incluso de genu recurvatum. La extracción de una pastilla ósea de la tuberosidad tibial anterior (TTA) provoca un genu recurvatum por epifisiodesis anterior; esta extracción en la rótula puede causar teóricamente una hipoplasia con deformación de la superficie articular o una debilitación con fractura; • por tenoepifisiodesis [12] (tensión excesiva por el trasplante tendinoso sin formación de puente óseo); • por hipercrecimiento (posiblemente de origen vascular [11] ).

2

Según Kocher [13] , el riesgo de trastorno del crecimiento es más bien teórico y puede evitarse mediante una técnica quirúrgica rigurosa. Un estudio de opinión auspiciado por la Herodicus Society y el Anterior Cruciate Ligament (ACL) Study Group demostró que los trastornos del crecimiento secundarios a una reconstrucción del LCA se relacionaban sobre todo con errores técnicos: • material de osteosíntesis montado sobre el anillo pericondral [14, 15] ; • tornillo de interferencia o pastilla ósea a nivel del cartílago de crecimiento en el túnel transfisario; • túnel transfisario demasiado grande (12 mm); • efecto de tenodesis por tensión excesiva sobre el trasplante.

“ Punto clave Reglas que deben aplicarse para perjudicar lo menos posible el crecimiento de la rodilla Conocer el crecimiento óseo residual. No extraer hueso de la tuberosidad tibial anterior. No debe haber una tensión excesiva sobre el trasplante. No debe haber material de osteosíntesis cortical montado sobre el anillo pericondral. Los túneles óseos transfisarios son aceptables si: • son de peque˜ no diámetro, • se realizan con brocas de rotación lenta, • con un trayecto lo más vertical y central posible, • se ocupan con material inerte (tendón), • no se coloca una pastilla ósea ni un tornillo de interferencia cruzando la fisis.

Evaluación del crecimiento residual de la rodilla Antes de realizar cualquier tratamiento de una rotura no, es necesario evaluar su potencial de del LCA en un ni˜ crecimiento residual. En primer lugar, hay que medir su talla y determinar su edad ósea con una radiografía de la mano izquierda, que se compara con el atlas de Greylich y Pyle [16] , o bien con una radiografía del codo en proyección lateral, que se compara con el atlas de Sempé [17] . La utilización de las curvas de crecimiento residual de la rodilla de Green y Anderson [18] permite cuantificar el crecimiento restante para la extremidad superior de la tibia e inferior del fémur. La talla de los progenitores es un criterio predictivo más aproximativo.

Anatomía del ligamento cruzado anterior El LCA se origina en la cara medial y posterior del cóndilo lateral y se inserta en la superficie tibial intercondílea anterior. La zona de inserción femoral está muy cerca del cartílago de crecimiento femoral (± 3 mm) [19] , sobre todo de su anillo pericondral.

Datos experimentales Un túnel de 6 mm de diámetro provoca una lesión del 2,3% de la fisis tibial; cuando tiene 11 mm de diámetro, se lesiona el 7,8% de la fisis. Cuanto más oblicuo es este túnel, más amplia es la superficie lesionada, porque es EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786

ovalada [20] . Los cartílagos de crecimiento atravesados presentan en la RM una disminución del grosor, e incluso un cierre prematuro [21] . Stadelmaier [22] demostró, en un estudio con perros inmaduros, que la perforación de un túnel en una epífisis tibial provoca la aparición de un puente óseo, salvo en caso de interposición de un tejido blando (injerto tendinoso). Seil [1] , en un estudio con corderos, observó que un túnel vacío asociado a una lesión del anillo pericondral provoca un valgo significativo. Esta lesión ya no se produce si se interpone un injerto de tendón de Aquiles. Una tensión excesiva sobre un injerto tendinoso pasado por un túnel transepifisario femoral de perro provoca trastornos del crecimiento [12] . Un injerto tendinoso (tendones de la pata de ganso) aumenta de longitud, sin que se pueda hablar de estiramiento, porque su diámetro se mantiene igual [23] .

 Imperativos técnicos Debido a todas estas consideraciones, las técnicas que nos. Se se reservan al adulto no pueden aplicarse en los ni˜ deben escoger los procedimientos quirúrgicos que conserven las estructuras de crecimiento de la rodilla, respetando los dos principios fundamentales: la isometría y la resistencia.

Elección del trasplante Debido a que no se puede extraer hueso de la TTA, hay que optar por una extracción puramente tendinosa. La utilización de los músculos de la pata de ganso (grácil y semitendinoso) parece corregir en menor grado la laxitud que el uso del ligamento rotuliano [1, 24] . La laxitud residual parece más marcada con las técnicas de dos fascículos tendinosos [25, 26] .

Isometría En la edad pediátrica, es imposible efectuar una ligamentoplastia con un punto de inserción femoral isométrico sin arriesgarse a lesionar el anillo pericondral posteromedial del cóndilo lateral durante la realización del túnel óseo. Existe un riesgo de lesionar una zona amplia, debido al paralelismo entre la placa de crecimiento y el túnel femoral. Se han propuesto distintos procedimientos técnicos, con la realización de túneles transepifisarios o el paso del trasplante en posición over the top (por detrás del fémur en el fondo de la escotadura). Estas plastias over the top, anisométricas, no son totalmente satisfactorias y la isometría mejora mediante la medialización del punto de inserción. En la tibia, el punto de inserción debe ser el del LCA. Para no tener que atravesar el cartílago de crecimiento, algunas técnicas proponen pasar el trasplante por delante de la tibia (over the front), por un túnel epifisario o por una excavación ósea. Si se realizan túneles óseos, deben tener no [27] , con un trayecto lo más vertical un diámetro peque˜ posible, y han de utilizarse brocas de rotación lenta para evitar el calentamiento periférico de la fisis. Ésta debe atravesarse en un punto lo más central posible, iniciando el túnel a nivel medial para no lesionar la parte anterior del cartílago de crecimiento [1] .

Fijación del trasplante Hay que prestar una atención especial para evitar una tensión excesiva del trasplante. El uso de los túneles transfisarios obliga, antes de la fijación, a verificar que no existe ningún fragmento de pastilla ósea a través de la fisis, que provocaría una epifisiodesis experimental. Lo mismo EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 1. Proyección de Schuss que muestra una desinserción del ligamento cruzado anterior a nivel del techo de la escotadura.

sucede con los tornillos de interferencia, que tienen el mismo efecto perjudicial. Los túneles sólo deben quedar ocupados por material tendinoso. Las fijaciones deben ser epifisarias o metafisarias, a distancia de las fisis. La debilidad relativa de la fijación tibial del trasplante puede protegerse mediante una inmovilización postoperatoria.

 Estudio preoperatorio Estudio radiográfico Las radiografías de rodilla anteroposterior, lateral, del desfiladero femoropatelar y una proyección de la escotadura permiten descartar en la fase aguda la existencia de una fractura de las espinas tibiales, así como buscar lesiones óseas asociadas (fractura de Segond). La radiografía de la escotadura permite identificar los casos infrecuentes de arrancamiento óseo del LCA sobre el fémur (Fig. 1), cuya reinserción parece tener un pronóstico excelente si se realiza inmediatamente después del arrancamiento. Dos o tres hilos de tracción se pasan en U por el extremo nón ligamentario y después de forma transósea por del mu˜ artroscopia o a cielo abierto. Es necesario realizar una radiografía de la mano o del codo izquierdo para determinar la edad ósea. Una radiografía panorámica en bipedestación de los miembros inferiores permite estudiar su estática y buscar una desigualdad de longitud preoperatoria.

Resonancia magnética Permite confirmar la lesión ligamentaria, precisar su tipo y evaluar la reserva meniscal.

Estudio artroscópico Este estudio, que se realiza en un primer momento o durante una ligamentoplastia, está precedido por una evaluación completa bajo anestesia general. Permite confirmar el diagnóstico de rotura ligamentaria. La búsqueda de una desinserción distal del LCA es relevante, porque esta lesión es susceptible de una reinserción según la técnica de Marshall. También permite realizar un análisis preciso del estado meniscal, con una reparación de cualquier desgarro siempre que sea posible desde el punto de vista técnico [1] .

 Reinserción del LCA. Técnica de Marshall [28]

La desinserción distal del LCA se repara con una técnica de lazada, mediante artroscopia o a cielo abierto. Uno o varios hilos de reabsorción lenta se pasan en U a través

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E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica

Figura 3. Realización de una excavación ósea epifisaria tibial. 1. Zona de extracción rotuliana; 2. ligamento rotuliano; 3. cóndilo medial; 4. tapa ósea con charnela medial; 5. excavación ósea; 6. zona de extracción tibial; 7. anillo pericondral de la tuberosidad tibial anterior. Figura 2. Extracción del ligamento rotuliano en la técnica de Clocheville. 1. Zona en raqueta de la parte superior fibrosa prerrotuliana; 2. tercio medio del ligamento rotuliano; 3. tuberosidad tibial anterior.

de los fragmentos óseos o a través del pie del LCA, en un punto lo más distal posible. La lazada «espartana» se desaconseja debido a su efecto isquemiante. La fijación se no diáefectúa mediante dos túneles epifisarios de peque˜ metro. La inmovilización postoperatoria es indispensable durante un período de 45 días, tras el que se ofrecerán al paciente indicaciones para realizar la autorrehabilitación. En nuestra experiencia, el pronóstico de estas lesiones es excelente si se reparan en las primeras semanas tras el arrancamiento.

 Ligamentoplastia de Clocheville. Plastia intraarticular con el ligamento rotuliano

[29–32]

Un trasplante libre del ligamento rotuliano, periostiotendón-periostio, se fija al fémur en un túnel metafisario y a la tibia en una excavación epifisaria. Después de realizar el acceso cutáneo medial y la incisión del peritendón, el ligamento rotuliano se expone por completo y se extrae su tercio medio. Debe medir al menos 8 mm de ancho. Una lengüeta perióstica de 2 cm de largo y de la anchura del trasplante se despega de la na, según la técnica de TTA con un bisturí de hoja peque˜ la «barra blanda» [33] . Hay que procurar no cortar el anillo pericondral (Fig. 2). En la rótula, la extracción sigue un trazo de raqueta cuya anchura es el doble que la del trasplante y su longitud es de 2 cm en la zona superior fibrosa prerrotuliana, mediante decorticación osteoperióstica de espesor delgado. La raqueta se enrolla y se sutura sobre su eje longitudinal, dejando su cara ósea expuesta al exterior. Después de haber calibrado el injerto (generalmente 8–9 mm), se conserva en una compresa húmeda. A continuación, se realiza una artrotomía medial, transtendinosa. Una plastia de la escotadura, que deberá ser más grande cuando la escotadura está «cerrada» con una forma ojival marcada, permite aumentar la visibilidad de la zona de atornillado del túnel femoral y evita los riesgos de conflicto entre el trasplante y el techo de la escotadura. La fijación tibial se realiza en

4

una excavación epifisaria anteroposterior interespinal con conservación del cartílago articular lateral para lograr un efecto «charnela» durante la elevación de la «tapa» osteocartilaginosa (Fig. 3). Esta excavación se realiza con un osteotomo después de seccionar el ligamento yugal y tiene una longitud correspondiente a la del trasplante y una profundidad de 5–8 mm. Debe ser menos profunda por detrás que por delante para no lesionar el cartílago de crecimiento del extremo superior de la tibia. Para el paso del trasplante, la parte posterior de la «tapa» se reseca a nivel del punto de inserción anatómica del LCA y la excavación se profundiza por compactación del hueso esponjoso. El túnel femoral se realiza con un taladro, en el que se puede colocar la aguja guía con la ayuda de un visor. El punto de entrada se sitúa por encima y ligeramente lateral a la fosita supratroclear por encima del cartílago de crecimiento después de un acceso transcuadricipital. El punto de salida intraarticular de la aguja debe estar por encima del cartílago de crecimiento para no lesionar el anillo pericondral femoral inferior durante la perforación del túnel. Se sitúa 5 mm por encima de la cresta, marcando el fondo de la escotadura, en un punto equidistante entre la cara medial del cóndilo lateral y el borde lateral del ligamento cruzado posterior (LCP). El control del punto de salida de la aguja se realiza visualmente y con una radiografía lateral con un intensificador de imagen colocado en un arco. Tras la perforación del túnel, el injerto se pasa de abajo hacia arriba. La parte tibial del trasplante se coloca en la excavación y se mantiene con el hilo de un anclaje reabsorbible situado en su parte posterior. La «tapa» de la excavación se recoloca y el hilo se anuda para aplicarlo sobre el trasplante. Después, se aplican varios puntos separados transóseos. El ligamento yugal se repara y el trasplante se fija al pie del ligamento rotuliano o al periostio tibial a la salida de la excavación. Después de verificar la isometría, se realiza la fijación femoral con un tornillo de interferencia reabsorbible de lateral a medial. La inmovilización temporal se sustituye por una ortesis cruropédica con 10◦ de flexión de la rodilla, que se deja durante un período de 45 días cuando se adquiere el bloqueo cuadricipital. Al retirar la inmovilización, se ofrecen al paciente indicaciones de autorrehabilitación del cuádriceps y de flexión de la rodilla. La rehabilitación propioceptiva se prescribe a los 90 días del postoperatorio. Se puede reanudar una actividad deportiva ligera entre el 3.er y el 6.◦ mes de postoperatorio. El entrenamiento de deportes de pivote-contacto se permite a partir del 6.◦ mes y la competición, a partir del 8.◦ mes de postoperatorio. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786

Figura 4. Aspecto radiográfico (A) y resonancia no de 11 a˜ magnética (B) en un ni˜ nos, 1 a˜ no después de realizar una ligamentoplastia de Clocheville.

A

B

Esta técnica, isométrica pero no anatómica, proporciona un 95% de resultados buenos y excelentes [32] y se ha nos. La disminución realizado en pacientes de 6,8-14,5 a˜ del control de la laxitud en rotación, debido a la ausencia de inserción cotiloidea del trasplante, no tiene ninguna repercusión clínica, al igual que sucede con el aumento de la translación tibial anterior en extensión secundaria a la inserción metafisaria femoral, que verticaliza poco el ligamento. No se produce una modificación de la isometría con la migración progresiva del túnel relacionada con el crecimiento, como si existiese una neoinserción en el punto de reflexión en el techo de la escotadura (Fig. 4).

 Plastias mixtas intraarticulares y extraarticulares con la fascia lata Se trata de transposiciones en los ni˜ nos de la técnica de Mac Intosh [34, 35] .

Técnica de Nakhostine [36] Una bandeleta de fascia lata, no desinsertada de la tibia, se pasa bajo el ligamento colateral peroneo y se introduce de forma intraarticular por una abertura capsular posterior (over the top). La implantación tibial se realiza en un túnel epifisario y la fijación mediante grapas.

Técnica de Micheli [37, 38] Difiere de la técnica de Nakhostine por su fijación tibial. La plastia se pasa over the front bajo el ligamento yugal y se fija al periostio de la cara anterolateral del extremo superior de la tibia. Esta técnica utiliza un trasplante frágil y provoca un conflicto anterior en flexión considerable, porque el punto de fijación tibial es demasiado anterior. Kocher [39] la reserva para los pacientes más jóvenes.

Técnica de Jaeger [40, 41] Una bandeleta de fascia lata, no desinsertada de la tibia, se pasa por un túnel subperióstico peligroso por detrás del cóndilo lateral por encima de la fisis femoral, over the top y por un túnel intraepifisario tibial (Fig. 5). Este túnel se perfora de lateral a medial en el grosor de la epífisis tibial desde una zona situada ligeramente por encima de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Figura 5. Técnica de Jaeger. 1. Túnel femoral subperióstico; 2. ligamento colateral peroneo; 3. túnel epifisario tibial; 4. bandeleta de fascia lata; 5. grapa metálica a distancia de la fisis.

la TTA, en su borde medial, y vuelve a salir por el pie del ligamento. El atornillado se realiza a mano alzada bajo nos control visual y el túnel se amplía con brocas de tama˜ crecientes. A través de una segunda incisión cutánea, se talla una bandeleta de fascia lata con el bisturí frío, hasta el tubérculo de Gerdy, a lo largo de una longitud de 10–15 cm. Tiene una anchura de 1 cm a nivel distal y de 3–4 cm a nivel proximal (dado que las fibras proximales de la fascia son más frágiles). La parte alta de la plastia se sutura en sus 5 últimos centímetros. El pedículo vasculonervioso se rechaza con el dedo y se realiza el túnel femoral subperióstico con una pinza curva por detrás del cóndilo lateral, por encima de su cartílago de crecimiento. Mediante artrotomía, la cápsula posterior se perfora con unas tijeras curvas, pasando a ras de la cara axial del cóndilo lateral. El trasplante se desliza bajo el ligamento colateral peroneo y por el túnel subperióstico femoral. La plastia se recupera a nivel intraarticular, se pasa por el túnel tibial y se fija bajo el cartílago de crecimiento mediante una grapa metálica dentada, tras el control de la isometría. El ajuste de la

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E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica

tensión se realiza de forma manual, con la rodilla flexionada a 80◦ y el pie en rotación neutra. El cierre de la fascia lata se realiza sin tensión mediante una técnica de deslizamiento del tabique intermuscular: despegamiento del músculo vasto lateral del tabique intermuscular lateral y que se secciona a ras de su inserción femoral. Después de una inmovilización temporal con una férula amovible, se permite el apoyo completo protegido mediante el uso de dos bastones ingleses a partir del 2.◦ día de postoperatorio. La rehabilitación se efectúa con un artromotor sin limitación de amplitudes. Los deportes de «pivote» se pueden reanudar a los 6 meses de la intervención. Esta técnica se ha descrito en 11 pacientes [40] con resultados muy buenos y permite una plastia intraarticular y extraarticular respetando los cartílagos de crecimiento, pero expone al riesgo de epifisiodesis durante la realización del túnel subperióstico femoral y utiliza un trasplante frágil. Además, existe siempre un riesgo de irrupción articular o de lesión de la fisis en una epífisis no grosor [1] . tibial de peque˜

 Plastias intraarticulares con los tendones de la pata de ganso Técnicas de Lipscomb y Anderson [14] Un trasplante constituido por los tendones de los músculos grácil y semitendinoso (2 fascículos) que se dejan insertados en la tibia se pasa por un túnel que atraviesa la fisis tibial hasta por delante del pie del LCA. Después de un trayecto intraarticular, se pasa por un túnel horizontal, subfisario y transcondíleo lateral, y se fija al periostio femoral con puntos de sutura. A esto se asocia una plastia extraarticular de Losee (tenodesis lateral para prevenir una inestabilidad rotatoria). Anderson [42] ha modificado la técnica pasando un trasplante libre, constituido por cuatro fascículos tendinosos, a través de un túnel tibial suprafisario. La fijación femoral se realiza con un Endobutton apoyado en una arandela a la salida del túnel. La fijación tibial se asegura mediante un tornillo subfisario, que se puede asociar a puntos periósticos a la salida del túnel tibial. Esta técnica, retomada recientemente por Grudziak [43] , es difícil y existe un riesgo de lesionar la fisis femoral de forma tangencial. Aunque el trasplante es anatómico, el túnel tibial es corto y horizontal en una epífisis frágil.

Técnica de Brief [28, 44] Los tendones de los músculos grácil y semitendinoso, que siempre se mantienen fijados a la pata de ganso, se pasan bajo el ligamento yugal y el asta anterior del menisco medial. Después de atravesar la cápsula posterior, el trasplante sale por el borde superior del cóndilo lateral y se fija mediante grapado por encima de la placa de crecimiento femoral. A esto se asocia una plastia extraarticular de fascia lata. Otros autores [45, 46] recomiendan la no surco tibial para aproximarse realización de un peque˜ a la inserción anatómica del LCA. En esta técnica, que es difícil de efectuar, se utiliza un trasplante frágil (dos fascículos), que presenta un riesgo elevado de conflicto con la escotadura, porque no es isométrico ni anatómico (over the front y over the top). Además, existe la posibilidad de lesionar la fisis durante la disección del anillo pericondral femoral.

Técnicas de Janarv [47] y de Lo [27] El tendón del músculo semitendinoso, o el tercio medio del ligamento rotuliano (siempre fijados a la tibia), se pasa

6

Figura 6. Técnica de Chotel. 1. Zona de extracción del injerto óseo; 2. injerto óseo trapezoidal; 3. túnel femoral subfisario; 4. túnel tibial transfisario; 5. tornillo de interferencia; 6. grapa metálica.

a través de un túnel tibial epifisario y después a través de una abertura capsular posterior over the top y se fija con grapas. Esta técnica de Janarv se ha modificado con la utilización del tendón del semitendinoso plegado en bucle y usado como trasplante libre. Lo [27] emplea los tendones de los músculos grácil y semitendinoso o el tercio medial del ligamento rotuliano prolongado por el tendón cuadricipital (siempre fijados a la tibia) para pasarlos a través de un túnel que atraviesa la fisis tibial.

Técnicas transfisarias tibiales y femorales [3, 21, 39, 48, 49] Un trasplante libre de tendones de la pata de ganso (grácil y semitendinoso) se pasa mediante artroscopia por dos túneles transfisarios, tibial y femoral. La técnica de extracción no presenta peculiaridades respecto a la que se realiza en los adultos [28] . Los tendones se pliegan en U sobre el bucle de un sistema Endobutton, que se utiliza para la fijación femoral. El injerto se calibra, generalmente entre 7 y 10 mm. Los túneles deben excavarse con cuidado. Una aguja guía tibial se coloca con ayuda de un visor nón del visor se coloca frente a orientado a 55–60◦ . El ca˜ un cuadrilátero situado entre el cartílago de crecimiento epifisario, la pata de ganso, el cartílago de crecimiento tibial y el ligamento colateral tibial. La parte articular del visor llega justo por delante del LCP. Es aconsejable que exista una distancia de al menos 25 mm entre la fisis y el punto de entrada cortical si se prevé colocar un tornillo de interferencia tibial. Después de realizar un control con el intensificador de imagen, el túnel (cuyo diámetro corresponde al calibrado del trasplante) se perfora sobre la aguja guía. Un visor instalado a través del túnel tibial permite la colocación de la aguja guía femoral de forma transfisaria (como en los adultos) o bien over the top, 1–2 mm por detrás del fondo de la escotadura. La fijación tibial se logra mediante un tornillo de interferencia reabsorbible de 25 mm de largo, que no toca a la fisis, o mediante un tornillo y una arandela a distancia del cartílago de crecimiento. La rodilla se inmoviliza en una férula articulada durante 6 semanas con una limitación de la movilidad de 0 a 90◦ y una contraindicación del apoyo durante las 2 primeras semanas. Se prescriben sesiones de rehabilitación durante un período de 3 meses. El jogging se reanuda progresivamente después de 3 meses de interrupción. La reanudación de todos los deportes se efectúa a los 6 meses, con la cobertura de una rodillera de EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

A˜ no

Estudio

Edad (a˜ nos)

2011

Retro

12,2 (6,8-14)

EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

2002

Retro

Retro

Retro

11 (7–12)

10 (3–14)

14 (12–15)

1991

[44]

2002

2009

2007

Higuchi [21]

Kocher [39]

2008

2006

Mac Intosh [49]

Retro

Retro

Retro

Retro

Prosp

Retro

Retro

Retro

Retro

13,5

12 (9–14)

14,7 (11–16)

14,5 (13–16)

13 (11–15)

12,9 (8–14)

17,2 (14–28)

13,3

14 (12–15)

2009

Retro

12,6 (9,2-17)

29

16

17

61

10

47

5

9

12

24

11

50

5

56

n

0

0

0

26

0

0

0

0

0

0

2

6

0

0

Perdidos de vista

0

2

1

2

0

3

0

0

0

0

0

2

0

2

Recidiva

12

11

17

4

10

23

2

2

11

Lesión meniscal inicial

2,4

3,41

3,66

3,6

1

4,08

7,4

3a6

4,1

2,91

4,5

5

4,4

5,51

Seguimiento (a˜ nos)

89,6% (pero estudio con dos técnicas)

Nivel deportivo idéntico o superior:

IKDC: 93,1% A o B

3 lesiones meniscales secundarias

Escala de Lysholm: 98,8 IKDC medio: 89,9

94,1% IKDC A o B

IKDC medio: 89,5 (59 A o B)

Sin inestabilidad residual

2 lesiones meniscales secundarias

Buenos resultados: 77%

4 IKDC A - 1 IKDC C

8 pacientes satisfechos

IKDC medio: 96,5

16 pacientes asintomáticos

2 inestabilidades francas

100% IKDC A - Resultados excelentes

IKDC medio 97% Lachman normal: 41

Todos satisfechos

2 lesiones meniscales secundarias

95% IKDC A o B

Resultados

n: número de pacientes; Retro: retrospectivo; Prosp: prospectivo; Edad: promedio de edad con intervalo durante la cirugía; IKDC: International Knee Documentation Comitee.

Henry [9]

Plastia intraarticular con el tendón cuadricipital (Chotel)

Liddle

[48]

Aichroth

[3]

Lo [27]

1997

2003

Anderson [42]

Brief

1986

Lipscomb [14]

Plastias intraarticulares con los tendones de la pata de ganso

Poulhes

2005

Kocher [38]

[40]

1995

Nakhostine [36]

Plastias mixtas intraarticulares y extraarticulares con la fascia lata

Bonnard [32]

Plastia intraarticular con el ligamento rotuliano (Clocheville)

Autor

Cuadro 1. Resumen de las distintas técnicas quirúrgicas

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Trastornos secundarios del crecimiento

Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica  E – 44-786

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E – 44-786  Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica

protección para los deportes de pivote-contacto. Se trata de la mejor técnica en cuanto a la isometría y la anatomía, pero existe un auténtico riesgo de epifisiodesis. Por tanto, debe reservarse para los pacientes que están en el final del crecimiento [39] , y ha de utilizarse una técnica rigurosa para evitar la aparición de secuelas en forma de trastornos del crecimiento. También se puede preferir esperar a la madurez ósea para realizar una ligamentoplastia de no, para tipo adulto [1, 2] si la espera no es mayor de un a˜ no correr el riesgo de un mal resultado relacionado con la aparición de lesiones meniscales secundarias o de lesiones degenerativas.

 Plastias intraarticulares con el tendón cuadricipital

capa germinativa y, además, atraviesa la fisis tibial, pero su autor no ha descrito ningún trastorno secundario del crecimiento [9] .

 Aloinjertos Se trata sobre todo de técnicas en las que se utilizan dos túneles transfisarios con colocación de un aloinjerto tendinoso (isquiotibiales) o de hueso-tendón-hueso (ligamento rotuliano [51] o tendón de Aquiles), procurando colocar los tornillos de interferencia y las pastillas óseas a distancia del cartílago de crecimiento. También puede citarse la técnica de Kim [52] , en la que se utiliza un aloinjerto de tendón de Aquiles con un fragmento óseo distal fijado con un tornillo de interferencia en un túnel tibial, ciego, retrógrado y suprafisario. La parte tendinosa se pasa over the top por un orificio capsular posterosuperior.

Técnica de Stäubli [50] Su peculiaridad consiste en la utilización del tendón cuadricipital con un tornillo de interferencia en un túnel femoral ciego realizado mediante artroscopia. Después de pasar el trasplante por un túnel tibial transfisario, se bloquea con un tornillo de interferencia y/o con un tornillo y una arandela sobre la cortical tibial. El riesgo de lesión del anillo pericondral posteromedial del cóndilo lateral parece ser elevado.

Técnica de Chotel [1, 2, 9] Esta técnica deriva de la de Anderson y en ella se utiliza el tendón cuadricipital con una pastilla ósea rotuliana que se pasa mediante artroscopia de forma transepifisaria femoral, de lateral a medial, bajo el cartílago de crecimiento y por un túnel transfisario tibial (Fig. 6). El injerto hueso-tendón se extrae del tercio medio del tendón cuadricipital. Debe medir al menos 9–10 mm de ancho por 6–8 cm de largo. La pastilla ósea rotuliana se talla en forma de trapecio. Se coloca un hilo de tracción a nivel transóseo, mientras que en la parte proximal del tendón que se calibra se sutura un hilo reabsorbible. Se coloca una aguja tibial vertical y medial que llega al pie de inserción del LCA, para lo que se utiliza un visor bajo control artroscópico. Después, se perfora el túnel a través del cartílago de crecimiento. La piel se incide a lo largo de 2 cm sobre el cóndilo lateral y la fascia lata se abre en sentido longitudinal. La colocación de la aguja guía (a mano alzada con intensificador de imagen o asistida por ordenador) se realiza de lateral a medial, partiendo de la inserción femoral del ligamento colateral peroneo. La aguja debe tener una dirección horizontal a una cierta distancia bajo la fisis, y ha de permitir llegar al punto anatómico de inserción femoral del LCA bajo control artroscópico. La perforación del túnel se realiza sobre la aguja guía, con un taladro de 8–9 mm según el calibrado, siempre bajo control artroscópico. El paso del trasplante se efectúa desde el fémur hacia la tibia, de lateral a medial, con impactación de la pastilla ósea rotuliana mediante un extractor de injerto en el túnel femoral, gracias a su forma trapezoidal (ajuste a presión). La fijación tibial se realiza con un tornillo de interferencia reabsorbible, estrictamente metafisario y que no abarca el cartílago de crecimiento. Esto se asocia a un grapado a una cierta distancia. Una férula amovible en extensión se deja durante 30 días. Si no hay lesiones meniscales ni translación tibial en la radiografía preoperatoria en apoyo monopodal, se realiza una puesta en carga inmediata y una rehabilitación precoz. Esta técnica anatómica e isométrica presenta el riesgo teórico de una inserción femoral demasiado baja asociada al riesgo de lesión tangencial de la fisis femoral cerca de su

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 Conclusión Se han descrito muchas técnicas de ligamentoplastia del LCA en la edad pediátrica, pero ninguna ha demostrado su superioridad en la literatura (Cuadro 1). Aunque todas estas técnicas pueden realizarse a cualquier edad, las técnicas transfisarias, que son potencialmente peligrosas sobre todo a nivel del fémur, conllevan un verdadero riesgo cuando el potencial de crecimiento femoral residual es mayor de 2 cm. Las técnicas transepifisarias, de tipo Anderson, conllevan un riesgo de lesión de la placa de crecimiento femoral y son complicadas de realizar. Por ejemplo, Kocher [39] recomienda la utilización de una técnica de tipo adulto cuando el crecimiento del paciente ha finalizado y el uso de la técnica de Micheli en los pacientes prepúberes, y reserva la técnica con túneles transfisarios para los adolescentes. Sin embargo, Liddle aplica estas técnicas transfisarias en pacientes más nos de edad), pero ha despeque˜ nos [48] (a partir de 9 a˜ crito un caso de valgo de 5◦ con un seguimiento medio de 44 meses sin precisar el seguimiento de los pacientes más peque˜ nos. Con independencia de la técnica utilizada, ésta debe estar perfectamente adaptada, y se debe conocer y dominar a la perfección para que no provoque efectos perjudiciales. En caso contrario, puede ser aconsejable esperar al cierre de las fisis para realizar una ligamentoplastia de tipo adulto, pero sólo si la espera es inferior a 18 meses debido al riesgo elevado de lesión meniscal secundaria.

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F. Bergerault, Praticien hospitalier ([email protected]). C. Bonnard, Professeur des Universités, praticien hospitalier. B. de Courtivron, Praticien hospitalier. Pôle enfant, Unité de chirurgie orthopédique et traumatologique, Université F. Rabelais, Hôpital pédiatrique Gatien de Clocheville, CHRU Tours, 49, boulevard Béranger, 37044 Tours cedex 9, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Bergerault F, Bonnard C, de Courtivron B. Roturas del ligamento cruzado anterior en la edad pediátrica. EMC Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2012;4(1):1-10 [Artículo E – 44-786].

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