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Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ?
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ARTICLE IN PRESS La Revue de médecine interne xxx (2017) xxx–xxx
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Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ? Simulation-based learning and internal medicine: Opportunities and current perspectives for a national harmonized program J. Galland a,∗,b,1 , S. Abbara c,∗,1 , B. Terrier d , M. Samson e , A. Tesnières f , J.P. Fournier g , M. Braun b a Département de médecine interne et d’immunologie clinique, CHRU de Nancy-Brabois, bâtiment Philippe-Canton, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France b Faculté de médecine de Nancy, centre universitaire d’enseignement par la simulation médicale, université de Lorraine, Nancy, France c Service de médecine interne, centre de référence des maladies lysosomales, université Paris 7 Diderot, hôpital Beaujon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France d Service de médecine interne, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), Paris, France e Service de médecine interne et immunologie clinique, université de Bourgogne, CHU de Dijon, hôpital Franc¸ois-Mitterand, Dijon, France f Département de simulation en santé, iLumens, Paris, France g Faculté de médecine de Nice-Sophia Antipolis, centre de simulation médicale, université de Nice, Nice, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Simulation en santé Pédagogie Médecine interne
r é s u m é La simulation en santé se développe rapidement en France et la question de son utilisation dans l’enseignement de la médecine interne (MI) s’impose. Alors que la HAS encourage son intégration en formation médicale initiale et continue, l’Amicale des jeunes internistes a créé un groupe de travail pour réfléchir à la valeur ajoutée de cet outil innovant dans notre spécialité. Plusieurs méthodes d’enseignement par la simulation existent : humaine, synthétique et électronique. Elle permet à l’apprenant l’acquisition et l’évaluation de compétences techniques (gestes, procédures invasives. . .) et non techniques (relationnel, raisonnement. . .). Le débriefing qui suit la séance de simulation est un temps primordial sur le plan pédagogique. Il permet l’acquisition de connaissances en encourageant la réflexion du ou des apprenants pour remodeler leur schéma de raisonnement en s’auto-corrigeant. Les internes de MI sont favorables à son utilisation. La simulation permettrait aux jeunes internistes d’acquérir des compétences propres à notre spécialité comme certains gestes, la gestion de consultation complexe, la synthèse de dossiers difficiles. La simulation reste confrontée aux problématiques de coût humain et financier. Les budgets alloués au développement et à l’entretien des centres de simulation sont inégaux, rendant l’offre de formation inégale sur le territoire. Les séances de simulation sont chronophages et nécessitent une formation en tant qu’enseignant. Les médecins universitaires sont-ils prêts à se former et à investir leur temps dans la simulation alors même que les études ne permettent pas de conclure sur sa validité pédagogique ? ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2018 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Simulation-based learning Pedagogy Internal medicine
Simulation-based learning (SBL) is developing rapidly in France and the question of its use in the teaching of internal medicine (IM) is essential. While HAS encourages its integration into medical education, French Young Internists (AJI) set up a working group to reflect on the added-value of this tool in our specialty. Different sorts of SBL exist: human, synthetic and electronic. It enables student to acquire and evaluate technical skills (strengths, invasive procedures, etc.) and non-technical skills (relational, reasoning. . .).
∗ Auteurs correspondants. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J. Galland), [email protected] (S. Abbara). 1 Co-premier auteurs. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.11.011 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2018 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
Pour citer cet article : Galland J, et al. Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ? Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.11.011
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The debriefing that follows the simulation session is an essential time in pedagogical terms. It enables the acquisition of knowledge by encouraging the students’ reflection to reshape their reasoning patterns by self-correcting. IM interns are supportive of its use. The simulation would allow young internists to acquire skills specific to our specialty such as certain gestures, complex consulting management, the synthesis of difficult clinical cases. SBL remains confronted with human and financial cost issues. The budgets allocated to the development and maintenance of simulation centres are uneven, making the supply of training unequal on the territory. Simulation sessions are time-consuming and require teacher training. Are faculties ready to train and invest their time in simulation, even though the studies do not allow us to conclude on its pedagogical validity? ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2018 Societ rights reserved.
1. Introduction Si l’apprentissage de la médecine s’est pour l’instant centré sur les cours, les supports écrits, et l’apprentissage au lit du malade, l’utilisation de nouvelles méthodes pédagogiques se fait progressivement au niveau mondial, comme l’adaptive learning, l’e-learning, et la simulation. L’apprentissage par la simulation s’est surtout développé en santé dans la deuxième moitié du xxe siècle avec l’apparition des patients standardisés et du premier mannequin pour l’apprentissage des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire [1,2]. La simulation a été intégrée progressivement à la pédagogie médicale, en particulier en anesthésie réanimation [2,3]. Elle est aujourd’hui répandue en Amérique du Nord, où elle fait partie du cursus des étudiants en médecine en deuxième et troisième cycle et permet la certification des opérateurs en santé [1,4]. L’implantation en Europe est plus récente et inégale. La HAS définit la simulation en santé comme « l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » [1,5]. On dénombre en France plus de 37 centres de simulation disposant de matériels et financements inégaux [6]. La simulation médicale s’applique dans des circonstances où l’enseignement sur un patient est complexe pour des raisons techniques, économiques [7] et déontologiques [8,9]. La HAS [1] recommande l’intégration de la simulation « dans les programmes d’enseignement des professionnels de santé à toutes les étapes de leur cursus », c’est-à-dire de la formation médicale initiale jusqu’au développement professionnel continu (DPC). La simulation est utilisée dans d’autres spécialités [10–12] pour la formation aux compétences techniques (procédures invasives, gestes. . .) et non techniques (gestion d’équipe, relationnel. . .). Elle vise à diminuer la morbi-mortalité liée à la maladie et aux soins, en formant les médecins à la gestion de situation peu ou pas abordé par d’autres méthodes d’enseignement. Pour les gestes techniques, la simulation garantit la sécurité pour l’apprenant et le malade en évitant la « première fois » directement sur le patient [4,7]. En France, certains programmes locaux d’enseignement utilisent la simulation en médecine interne (MI) sous forme de jeux de rôle et de patients standardisés. Cette pratique reste limitée et non standardisée. L’amicale des jeunes internistes (AJI) souhaite développer cette méthode d’enseignement à l’échelle nationale. Dans cet article, il est question de l’intérêt et des potentialités de la simulation dans le cadre du diplôme d’enseignement supérieur (DES) de MI. Après avoir décrit le potentiel pédagogique de la simulation en santé dans d’autres spécialités, nous étudions sa compatibilité avec la MI. Nous rapportons les résultats de la partie dédiée à la simulation du sondage sur les pratiques pédagogiques du DES de MI en France. Nous discutons de sa valeur ajoutée pédagogique au
sein du DES de MI et de ses limites dans l’optique de proposer un programme pédagogique harmonisé national.
2. La simulation en santé : notion de base et objectifs 2.1. Définition L’objectif est la mise à disposition d’un outil pédagogique innovant, ludique, où l’utilisation de la rétro-action après simulation prend une place prépondérante dans l’apprentissage. La HAS définit trois techniques de simulation [1,13] : humaine [1,14,15], synthétique [1,16,17] et électronique [1,18] (Tableau 1). La simulation humaine inclut les patients standardisés et les jeux de rôles. Les patients standardisés sont des acteurs ou des patients volontaires, qui jouent un scénario avec une anamnèse, des signes cliniques et une réaction émotionnelle prédéfinis. Les jeux de rôle correspondent à une simulation uniquement verbale. Ils prennent appui sur le vécu personnel et professionnel de chacun. Ils permettent d’analyser les comportements des acteurs et de donner un retour d’information sur leurs propres comportements. La simulation synthétique inclut les simulateurs patients et les simulateurs procéduraux. Les simulateurs patients sont des mannequins grandeur réelle, pilotés à distance par un logiciel pour reproduire les signes cliniques d’un scénario prédéfini proche de la réalité. Ils peuvent simuler la parole, la respiration, une multitude de signes cliniques (souffles cardiaques, anomalies pupillaires. . .). Ils sont de haute fidélité (HF) ou de basse fidélité d’ingénierie selon les fonctionnalités qu’ils offrent et leur réponse au comportement de l’apprenant. Les simulateurs procéduraux reproduisent une partie du corps humain pour l’apprentissage d’un geste spécifique plus ou moins invasif comme la ponction lombaire (PL), l’intubation, etc. La simulation électronique inclut la réalité virtuelle, la réalité augmentée, et les jeux sérieux. Les jeux sérieux, ou serious games correspondent à des jeux vidéos à visée pédagogique (scénario de consultation, d’urgence. . .). La réalité augmentée désigne les systèmes qui superposent en temps réel un modèle virtuel à la perception que nous avons de la réalité. La réalité augmentée permet de réaliser en toute sécurité des gestes d’endoscopie ou des opérations chirurgicales. Encadrées par des formateurs diplômés, chaque séance se déroule en trois phases : • le briefing qui permet au formateur de décrire le cadre, les objectifs de la séance et le matériel mis à disposition ; • le scénario (cas clinique) qui est conc¸u pour répondre à un objectif pédagogique prédéfini. Cette partie peut être filmée ou non ; • le débriefing, ou rétro-action, qui est le temps principal. C’est une technique orale qui permet l’auto-analyse en groupe du raisonnement clinique et des actions entreprises, puis la synthèse. Le débriefing facilite la réflexion de l’apprenant sur le
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Tableau 1 Les différentes techniques de simulation en santé. Type de simulation
Sous-catégorie de simulation
Patient standardisé
Jeux de rôle
Humaine Synthétique
Simulateur procédural
Simulateur mannequin
Électronique
(exemple de simulateur procédural à ponction lombaire–CUESIM Nancy/MIEL) Réalité virtuelle/Réalité augmentée
(exemple de simulateur haute fidélité ® SimMan –CUESIM Nancy/MIEL) Jeux sérieux (serious game)/Environnement 3D
(realite-virtuelle.com) ®
(MedicActiv )
raisonnement à l’origine de ses actions. L’objectif est de déclencher une démarche réflexive intentionnelle chez l’apprenant afin qu’il corrige de lui-même ses erreurs [19–23]. Les enseignants doivent garder à l’esprit que le débriefing est primordial pour la rétention des acquis. Quel que soit le type de simulateur utilisé (mannequin HF, patient standardisé, jeux sérieux. . .), l’essentiel de l’apprentissage se fera lors de cette phase. Le débriefing prend une part importante lors du temps alloué à la séance de simulation (généralement plus de la moitié de la séance). Plusieurs temps s’enchaînent : un temps de description, d’analyse, et de synthèse. Les points positifs sont mis en avant et les erreurs deviennent source d’apprentissage. Plusieurs courants cognitivistes de l’apprentissage sont utilisés au cours de la rétro-action. Les perspectives constructivistes et socio-constructivistes sont prépondérantes. L’acquisition des connaissances se fait grâce à des prérequis et en encourageant la réflexion personnelle et de l’ensemble du groupe pour que les apprenants remodèlent leur schéma de raisonnement. Cependant, cette phase de rétro-action n’est pas propre à la simulation puisqu’elle est utilisée lors des séances d’apprentissage par problème. De plus, la mise en place du débriefing, par petit groupe, nécessite une formation des médecins universitaires et un investissement de leur part pour ce temps somme toute important, mais chronophage. 2.2. La problématique de qualité et sécurité des soins Améliorer la qualité et la sécurité des soins est un objectif primordial qui a fait l’objet du développement d’indicateurs par la HAS, régulièrement recueillis auprès des établissements de santé. Elle répond à une exigence éthique, déontologique et financière. Dans une étude réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, une équipe multidisciplinaire a sélectionné 9 indicateurs de sécurité des patients dont les évène-
ments indésirables étaient associés à 0,5 % des séjours hospitaliers répertoriés dans l’Étude nationale des coûts à méthodologie commune 2007. Le calcul du coût lié à la prise en charge de ces évènements indésirables s’est élevé à 682 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers [24]. La HAS rappelle que la sécurité du patient est un objectif prioritaire. Le développement de la simulation s’inscrit dans cette dynamique. Elle permet au soignant d’être confronté à une problématique en simulation, avant d’y être exposé dans le cadre de son exercice hospitalier ou ambulatoire. Elle offre la possibilité de former un individu ou toute une équipe pluridisciplinaire [25,26]. Elle diminue la morbidité liée à l’iatrogénie, le temps d’hospitalisation et le coût lié au soin [27–29]. Khouli et al. [7] observent une réduction de 70 % des infections de voies veineuses centrales dans un service de soins intensifs où les internes sont formés par simulateur à la pose d’un tel dispositif. Par ailleurs, la simulation en santé améliore la prise en charge de fac¸on temps-dépendante avec presque un effet doseréponse [30]. Elle augmente de manière significative la confiance en soi [31] et permet de perfectionner l’examen clinique et l’esprit de synthèse du médecin, rendant l’activité ambulatoire plus efficiente. Enfin, elle peut être incluse dans des programmes de certification des compétences pour les professionnels de santé. Aux États-Unis, les anesthésistes doivent participer à une séance de simulation (programme pour Maintenance of Certification in Anesthesiology [MOCA]) à chaque cycle de certification [32], dans le cadre d’une démarche de sécurité des soins.
2.3. La simulation dans la pédagogie : de la formation médicale initiale à la formation continue La simulation doit être utilisée de manière réfléchie, pour l’acquisition de nouvelles connaissances ou compétences
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techniques ou non techniques, la mise en pratique de prérequis ou pour l’évaluation. Elle permet à l’apprenant d’acquérir un degré prédéfini de compétences techniques, comme des procédures invasives, avant de le pratiquer sur le patient [33,34]. Naik et al. montrent une amélioration des gestes techniques en formation initiale pour l’intubation sous fibroscopie : 42 % de succès après cours théorique contre 92 % après simulation procédurale [33]. Holcomb et al. décrivent l’amélioration des performances techniques globales des médecins en formation continue dans la prise en charge de patients polytraumatisés [35]. La simulation permet l’acquisition de compétences non techniques comme la gestion d’équipe, la gestion de l’anxiété, l’apprentissage d’attitude, de comportements, de raisonnement. En Amérique du Nord, la simulation fait partie du cursus des disciplines de santé : médicales, chirurgicales, paramédicales, etc. Elle est utilisée à tous les niveaux de la formation médicale [36–38]. Les jeux de rôle ou les patients standardisés permettent à l’apprenant de travailler sur le relationnel, l’annonce de pathologies graves ou de mauvaises nouvelles [39–42]. Ces entraînements influencent positivement la relation professionnel de santé/patient. L’utilisation de simulateurs procéduraux ou de réalité augmentée sont utiles pour la validation de compétences techniques, comme l’enseignement de gestes simples (ponction, suture. . .) [28] ou de gestes plus complexes (échographie invasive, endoscopie) jusqu’à des actes chirurgicaux réalistes [36,38]. La simulation humaine et synthétique permet l’apprentissage de l’examen clinique standard. Les mannequins HF ou les jeux sérieux permettent la prise en charge globale d’un patient en situation aiguë [43,44]. Enfin, utilisée pour l’évaluation des connaissances et des compétences, la simulation peut être un outil complémentaire des procédures d’évaluations habituelles (écrits et oraux). Les tests écrits permettent de savoir si des connaissances sont acquises. Les tests oraux permettent d’évaluer le know-how, c’est-à-dire ce que l’étudiant sait faire. L’examen sur simulateur est innovant et permet de tester le show-how, c’est-à-dire « comment l’étudiant peut le faire » [45]. En France, la simulation tend à se développer, mais seulement quelques programmes locaux ont vu le jour en médecine, notamment au cours du second cycle. Avec les méthodes d’enseignement et d’évaluation actuelles, Steichen et al. [46] montrent que les étudiants franc¸ais présentent des lacunes importantes de « savoirfaire » avant la prise de fonction comme interne. Certains gestes et notions de sémiologie élémentaires sont maîtrisés par une minorité, malgré un bon classement aux épreuves classantes nationales. Les auteurs concluent : « la formation initiale peut être mise en cause, avec des cours facultaires trop théoriques et des supports pédagogiques peu adaptés à des compétences cliniques. Il est maintenant bien démontré que le savoir théorique est le socle de l’acquisition des compétences mais ne saurait constituer un objectif suffisant dans le cadre d’une formation professionnelle. Pourtant, l’enseignement magistral théorique est rarement supplémenté par des enseignements dirigés d’examen clinique simulé sur des camarades ou des mannequins ». Par conséquent, la HAS encourage au développement de la simulation à toutes les étapes du cursus médical [1]. 2.4. La simulation en santé en dehors de la médecine interne en France L’intérêt de la simulation en médecine d’urgence réside dans l’apprentissage à coordonner une équipe dans une situation de crise ; c’est la Crew/Crisis Ressource Management (CRM) [47]. Les principaux points abordés sont axés autour de l’apprentissage du travail en équipe multidisciplinaire et la possibilité de s’autoévaluer de fac¸on régulière pour maintenir le meilleur niveau de compétences. L’arrivée de serious games permet aux urgentistes de
tester leurs connaissances sur des cas cliniques interactifs informatisés. En chirurgie les techniques opératoires évoluent, les exigences de qualité de soins et de risque médicolégale s’affinent, mais le temps de formation reste le même. La simulation permet d’apporter des solutions pédagogiques. Le domaine de la gynécologie-obstétrique a largement mis à profit les interfaces Homme-simulateurs pour les techniques d’accouchement, de chirurgie ouverte et de cœlioscopie (simulation virtuelle ou réalité virtuelle), etc. [11]. La simulation permet aux apprentis chirurgiens de répéter des gestes ou des procédures autant de fois que nécessaire. Elle améliore la précision et la rapidité des gestes, la coordination, la maîtrise du matériel, et l’assurance [4]. Elle permet la gestion d’équipe et la transdisciplinarité avec la coordination et la réflexion de groupe : obstétricien/pédiatre, ou sage-femme. La MI est riche et variée. Elle pourrait utiliser la simulation pour la formation initiale et continue. Il est important de réfléchir à l’utilisation de la simulation de manière optimale en décrivant sa valeur ajoutée et ses limites. 3. Vers un programme de simulation au sein du DES de médecine interne 3.1. Sondage sur la pratique de la simulation en médecine interne en France En 2015, Samson et al. ont réalisé un sondage national auprès des internes du DES de MI sur les pratiques pédagogiques [48]. Sur les 220 internes ayant répondu, seuls 8 internes (3,5 %) ont identifié un enseignement par simulation dans le cadre de leur enseignement de MI. Les internes ont estimé l’utilité globale de la simulation à 4,2/5 sur une échelle de Likert (1 = complètement inutile, 5 = très utile), à 2,9/5 pour l’enseignement de la communication médecin–patient, à 4,1/5 pour la gestion des situations d’urgence et pour l’apprentissage des gestes techniques. Enfin, 71 % des internes aimeraient bénéficier d’un apprentissage par la simulation. En 2017, une enquête nationale réalisée par l’AJI évaluait les connaissance des internes du DES de MI et leurs attentes vis-à-vis d’un enseignement par simulation [49]. Partant du postulat que 29 % des internes ne voyait aucun intérêt à faire de la simulation en MI, l’étude a montré qu’une grande majorité des 208 internes sondés ne connaissaient pas les différents outils de simulation existants, ni leur intérêt pour l’acquisition de compétences techniques ou non techniques (relation médecin–patient, gestes, sémiologie, diagnostique, thérapeutique, situations d’urgences, synthèse de dossiers difficiles, suivi de maladies chroniques. . .). 3.2. Réflexion sur la valeur ajoutée pédagogique et les limites 3.2.1. Les arguments justifiant l’utilisation de la simulation en santé 3.2.1.1. Un argument éthique. Le célèbre slogan « Jamais la première fois sur le patient » a pour objectif de véhiculer une image de contrôle des risques liés aux soins, mais également l’aspect sécurisé et encadré de l’enseignement pour les apprenants. La simulation diminue, dans certaines situations, l’anxiété des étudiants confrontés à la « première fois » [50,51]. Néanmoins, il y aura toujours « une première fois sur le patient ». Le simulateur procédural permet d’apprendre les bases théorico-pratiques d’un geste. L’apprenant gagne en confiance et en technicité [4], mais le simulateur ne permet pas de supprimer l’aspect émotionnel et humain de la première fois sur le patient. L’appréhension du médecin face à son premier patient demeure la même, et les imprévus liés à des facteurs humains sont difficilement reproductibles en
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simulation (angoisse, mouvements involontaires, ambiance de la pièce et du service). L’étude de Pugh et al. montre que l’utilisation d’un simulateur d’examen sénologique féminin diminue la peur des étudiants à méconnaître une lésion mammaire, mais a un effet nettement moins important sur l’anxiété créée par le facteur « examen intime/nudité » [51].
dans plusieurs villes. Les médecins universitaires sont-ils prêts à se former et à investir leur temps dans la simulation alors même que les études ne permettent pas de conclure sur sa validité pédagogique ?
3.2.1.2. Un argument didactique. L’avantage de la simulation est d’exposer les apprenants à des situations peu accessibles dans la « vraie vie », car rares, coûteuses ou complexes à mettre en œuvre pour l’enseignement. En MI, le recours à la simulation permettrait aux étudiants de se confronter à des situations rares et complexes à mettre en œuvre, tout en bénéficiant d’un feedback réalisé par un interniste expérimenté.
Nous décrivons des pistes envisageables pour une utilisation réfléchie de la simulation dans l’apprentissage de la MI en formation initiale ou en DPC.
3.2.1.3. Un argument pédagogique. Le débriefing apporte une valeur ajoutée pédagogique par l’utilisation d’une rétroaction. Bien qu’étape importante sur le plan de la rétention des acquis, nous avons vu qu’elle est chronophage et dépendante de moyens humains conséquents. 3.2.2. Les limites et les contraintes de l’utilisation de la simulation en santé Des recherches récentes confirment l’existence de plusieurs incertitudes quant à l’impact réel de la simulation en formation professionnelle [4,52]. La méta-analyse de Cook et al. nous rappelle que la simulation améliore les résultats en termes de connaissances, d’habiletés et de comportements mais la plupart des études ont d’importantes limitations méthodologiques et aucun étude n’a montré de bénéfice réel de la simulation sur les patients (niveau 4 sur l’échelle de Kirkpatrick [53]). D’un point de vue technologique, les possibilités techniques et technologiques des outils de simulation n’influencent pas l’apprentissage en profondeur ni la pratique réflexive. L’étude de Norman et al. confirme que le recours à des techniques de HF n’apporte aucune valeur ajoutée sur les apprentissages des étudiants par rapport à la basse fidélité [54]. À l’heure où les étudiants se revendiquent « connectés », la simulation est très populaire par son côté innovant, contrastant avec les moyens d’enseignement plus anciens et plus passifs. Même si l’expérience de simulation est amusante, elle n’est pas nécessairement propice à l’apprentissage en profondeur. Seul l’utilisation efficace et efficiente du simulateur améliorera les capacités d’apprentissage. McGaghie et al. résument les conditions nécessaires pour faciliter l’apprentissage [52] : • la fourniture d’une rétroaction et amener l’étudiant à une démarche réflexive intentionnelle. En groupe, l’esprit de compagnonnage aidera à cette démarche ; • définir des objectifs clairs et accessibles ; • l’intégration de la simulation dans le curriculum des étudiants comme complément d’apprentissage. D’un point de vue économique, la problématique des coûts est une réalité et les moyens de financement sont inégaux entre centre de simulation (CS). Certains CS sont financés par les facultés de médecine, les hôpitaux ou par des aides régionales. Ces budgets inégaux rendent les ambitions de développement des CS disparates (un CS a même choisi le modèle économique d’une start-up). Il est opportun de se poser la question d’un modèle économique plus équilibré garantissant la pérennité des CS à l’échelle nationale pour leur développement et leur entretien. Enfin, la simulation nécessite un investissement humain considérable. Par exemple, une séance sur mannequin HF peut mobiliser entre 2 à 3 enseignants universitaires pour un petit groupe d’étudiant sur une demi-journée. La problématique de l’investissement des enseignants se pose déjà
3.3. L’apport de la simulation en médecine interne
3.3.1. Utilisation de la simulation humaine La simulation humaine peut être pratiquée dans un service hospitalier. Certains patients simulés, alors qualifiés de « patients instructeurs » peuvent donner un feedback sur leur expérience personnelle. Elle concerne la prise en charge du patient, notamment l’interrogatoire, l’examen physique, le raisonnement médical, la structuration de l’entretien et la construction de la relation médecin–patient. L’annonce de maladie grave et la gestion de patients non compliants peuvent être abordés en simulation humaine. L’utilisation de patients simulés permettrait aux jeunes internistes d’être confrontés à des éléments sémiologiques rarement rencontrés en terrain hospitalier. Par exemple, le nombre de patients sclérodermiques varie d’un service à un autre et l’examen clinique d’une sclérodermie peut être difficile d’accès pour certains internes. La mise en place d’une séance de simulation axée sur la sclérodermie (score de Rodnan, recherche d’HTAP, de signes digestifs. . .) permettrait aux internes de se familiariser à la sémiologie de cette maladie. Enfin, la simulation peut recréer des consultations de dossiers complexes, au cours d’un temps limité, pour l’apprentissage d’un esprit de synthèse. Les internes pourraient apprendre à optimiser leur temps, orienter leur consultation et chercher les informations importantes dans le dossier médical. 3.3.2. Utilisation des simulateurs procéduraux De nombreux gestes peuvent être de réalisation « courante » dans notre discipline. Certains simulateurs procéduraux, notamment de ponctions (lombaire, articulaire. . .), ont un intérêt certain dans la formation des jeunes internistes. Malheureusement, certains gestes de l’internistes ne possèdent pas de simulateurs dédiés : myélogramme, biopsie ostéomédullaire, biopsie de glandes salivaires. . . 3.3.3. Utilisation de la simulation HF L’utilisation d’un simulateur HF nécessite un centre de simulation. Quel que soit le niveau de complexité du mannequin, il n’en reste pas moins handicapé par l’absence de reproductibilité d’éléments sémiologiques (éruptions cutanées, élasticité de la peau, organomégalie. . .). Néanmoins, un des points forts de cet outil est la reproduction de situations aiguës, potentiellement graves et d’évolution rapide. L’interniste doit être capable d’évaluer la gravité d’une situation clinique et d’orienter rapidement la prise en charge. 3.3.4. Jeux sérieux : le patient virtuel L’utilisation de cet outil est établie pour l’acquisition du raisonnement clinique. C’est un logiciel d’entraînement à la consultation : entraînement à la capacité de synthèse et orientation de la prise en charge. La MI est une discipline qui se prête à la pratique de consultation. Une partie de notre patientèle de consultation est représentée par des patients « polypathologiques », en « errance diagnostique », ou avec une maladie complexe. Des cas cliniques virtuels de consultations seraient une aide pour l’interniste pour optimiser son activité ambulatoire.
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Les patients souffrant de maladies chroniques sont fréquemment rencontrés en consultation de MI. Les logiciels de patients virtuels seraient une aide à l’acquisition de réflexes (questions systématiques, recherche de complications. . .) concernant le suivi et la prise en charge de ces patients. Cependant, l’intérêt pédagogique et l’acquisition de nouvelles compétences avec cet outil exigent une pratique régulière au travers de nombreux cas cliniques. 4. Conclusion La simulation en santé tend à se développer. C’est un outil pédagogique qui a fait ses preuves mais sous certaines conditions. Sa valeur ajoutée pédagogique, son intérêt éthique et didactique en font un outil innovant et performant, se déclinant en plusieurs sous-catégories (simulation humaine, synthétique, virtuelle). Néanmoins, il n’est en aucun cas le gold standard de la pédagogie médicale et son utilisation doit être contextualisée. Son intérêt pédagogique réside dans le choix d’un simulateur adapté, la mise en place d’objectifs pédagogiques préalablement définis, la réalisation d’une rétroaction sous forme de débriefing afin d’amener l’apprenant à une démarche réflexive intentionnelle. Depuis la réforme du 3e cycle, l’enseignement de la médecine interne évolue. La réorganisation du DES qui en découle, libère des temps d’enseignement pour les internes, propices à l’utilisation de nouveaux outils pédagogiques. La MI est une discipline riche et variée tant sur le plan sémiologique, diagnostique, thérapeutique. Les différents outils de simulation peuvent être proposés aux jeunes internistes de manière complémentaire pour l’acquisition de compétences techniques ou non techniques, de connaissances en lien avec la MI. De nombreuses interrogations subsistent quant à la mise en place d’un tel enseignement dans notre spécialité. Le groupe de travail « simulation » de l’AJI espère encourager des programmes locaux de simulation, recueillir les résultats de ces expériences en vue de rédiger une proposition de programme national harmonisé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Centre universitaire d’enseignement par la simulation médical de Nancy (CUESiM). Dr Morgan Jaffrelot : Collège des hautes études en médecine. Dr Depil-Duval : service des urgences du CHI Eure-etSeine–Évreux. Pr Jean Jouquan : service de médecine interne, CHU de Brest. Références [1] Granry J-C, Moll M-C. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2012-01/simulation en sante - rapport.pdf. [2] Rosen KR. The history of medical simulation. J Crit Care 2008;23:157–66. [3] Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists’ non-technical skills. Br J Anaesth 2010;105:38–44. [4] Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szotek J, Wang A, et al. Technologyenhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:978–88. [5] Haute autorité de santé. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2013-01/guide bonnes pratiques simulation sante format2 clics.pdf. [6] Société francophone de simulation en santé. http://www.sofrasims.fr/ pages/services/centres-de-simulation/services.html. [7] Khouli H, Jahnes K, Shapiro J, Rose K, Mathew J, Gohil A, et al. Performance of medical residents in sterile techniques during central vein catheterization: randomized trial of efficacy of simulation-based training. Chest 2011;139:80–7. [8] Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 2003;78:783–8.
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Mise au point
Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ? Simulation-based learning and internal medicine: Opportunities and current perspectives for a national harmonized program J. Galland a,∗,b,1 , S. Abbara c,∗,1 , B. Terrier d , M. Samson e , A. Tesnières f , J.P. Fournier g , M. Braun b a Département de médecine interne et d’immunologie clinique, CHRU de Nancy-Brabois, bâtiment Philippe-Canton, rue du Morvan, 54511 Vandœuvre-les-Nancy, France b Faculté de médecine de Nancy, centre universitaire d’enseignement par la simulation médicale, université de Lorraine, Nancy, France c Service de médecine interne, centre de référence des maladies lysosomales, université Paris 7 Diderot, hôpital Beaujon, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France d Service de médecine interne, université Paris-Descartes, hôpital Cochin, Assistance publique–Hôpitaux de Paris (AP–HP), Paris, France e Service de médecine interne et immunologie clinique, université de Bourgogne, CHU de Dijon, hôpital Franc¸ois-Mitterand, Dijon, France f Département de simulation en santé, iLumens, Paris, France g Faculté de médecine de Nice-Sophia Antipolis, centre de simulation médicale, université de Nice, Nice, France
i n f o
a r t i c l e
Historique de l’article : Disponible sur Internet le xxx Mots clés : Simulation en santé Pédagogie Médecine interne
r é s u m é La simulation en santé se développe rapidement en France et la question de son utilisation dans l’enseignement de la médecine interne (MI) s’impose. Alors que la HAS encourage son intégration en formation médicale initiale et continue, l’Amicale des jeunes internistes a créé un groupe de travail pour réfléchir à la valeur ajoutée de cet outil innovant dans notre spécialité. Plusieurs méthodes d’enseignement par la simulation existent : humaine, synthétique et électronique. Elle permet à l’apprenant l’acquisition et l’évaluation de compétences techniques (gestes, procédures invasives. . .) et non techniques (relationnel, raisonnement. . .). Le débriefing qui suit la séance de simulation est un temps primordial sur le plan pédagogique. Il permet l’acquisition de connaissances en encourageant la réflexion du ou des apprenants pour remodeler leur schéma de raisonnement en s’auto-corrigeant. Les internes de MI sont favorables à son utilisation. La simulation permettrait aux jeunes internistes d’acquérir des compétences propres à notre spécialité comme certains gestes, la gestion de consultation complexe, la synthèse de dossiers difficiles. La simulation reste confrontée aux problématiques de coût humain et financier. Les budgets alloués au développement et à l’entretien des centres de simulation sont inégaux, rendant l’offre de formation inégale sur le territoire. Les séances de simulation sont chronophages et nécessitent une formation en tant qu’enseignant. Les médecins universitaires sont-ils prêts à se former et à investir leur temps dans la simulation alors même que les études ne permettent pas de conclure sur sa validité pédagogique ? ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. © 2018 Societ ´ ´ Tous droits reserv es.
a b s t r a c t Keywords: Simulation-based learning Pedagogy Internal medicine
Simulation-based learning (SBL) is developing rapidly in France and the question of its use in the teaching of internal medicine (IM) is essential. While HAS encourages its integration into medical education, French Young Internists (AJI) set up a working group to reflect on the added-value of this tool in our specialty. Different sorts of SBL exist: human, synthetic and electronic. It enables student to acquire and evaluate technical skills (strengths, invasive procedures, etc.) and non-technical skills (relational, reasoning. . .).
∗ Auteurs correspondants. Adresses e-mail : [email protected], [email protected] (J. Galland), [email protected] (S. Abbara). 1 Co-premier auteurs. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.11.011 ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ ´ ´ 0248-8663/© 2018 Societ Interne (SNFMI). Publie´ par Elsevier Masson SAS. Tous droits reserv es.
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The debriefing that follows the simulation session is an essential time in pedagogical terms. It enables the acquisition of knowledge by encouraging the students’ reflection to reshape their reasoning patterns by self-correcting. IM interns are supportive of its use. The simulation would allow young internists to acquire skills specific to our specialty such as certain gestures, complex consulting management, the synthesis of difficult clinical cases. SBL remains confronted with human and financial cost issues. The budgets allocated to the development and maintenance of simulation centres are uneven, making the supply of training unequal on the territory. Simulation sessions are time-consuming and require teacher training. Are faculties ready to train and invest their time in simulation, even though the studies do not allow us to conclude on its pedagogical validity? ´ e´ Nationale Franc¸aise de Medecine ´ Interne (SNFMI). Published by Elsevier Masson SAS. All © 2018 Societ rights reserved.
1. Introduction Si l’apprentissage de la médecine s’est pour l’instant centré sur les cours, les supports écrits, et l’apprentissage au lit du malade, l’utilisation de nouvelles méthodes pédagogiques se fait progressivement au niveau mondial, comme l’adaptive learning, l’e-learning, et la simulation. L’apprentissage par la simulation s’est surtout développé en santé dans la deuxième moitié du xxe siècle avec l’apparition des patients standardisés et du premier mannequin pour l’apprentissage des manœuvres de réanimation cardiopulmonaire [1,2]. La simulation a été intégrée progressivement à la pédagogie médicale, en particulier en anesthésie réanimation [2,3]. Elle est aujourd’hui répandue en Amérique du Nord, où elle fait partie du cursus des étudiants en médecine en deuxième et troisième cycle et permet la certification des opérateurs en santé [1,4]. L’implantation en Europe est plus récente et inégale. La HAS définit la simulation en santé comme « l’utilisation d’un matériel (comme un mannequin ou simulateur procédural), de la réalité virtuelle ou d’un patient standardisé pour reproduire des situations ou des environnements de soin, dans le but d’enseigner des procédures diagnostiques et thérapeutiques et de répéter des processus, des concepts médicaux ou des prises de décision par un professionnel de santé ou une équipe de professionnels » [1,5]. On dénombre en France plus de 37 centres de simulation disposant de matériels et financements inégaux [6]. La simulation médicale s’applique dans des circonstances où l’enseignement sur un patient est complexe pour des raisons techniques, économiques [7] et déontologiques [8,9]. La HAS [1] recommande l’intégration de la simulation « dans les programmes d’enseignement des professionnels de santé à toutes les étapes de leur cursus », c’est-à-dire de la formation médicale initiale jusqu’au développement professionnel continu (DPC). La simulation est utilisée dans d’autres spécialités [10–12] pour la formation aux compétences techniques (procédures invasives, gestes. . .) et non techniques (gestion d’équipe, relationnel. . .). Elle vise à diminuer la morbi-mortalité liée à la maladie et aux soins, en formant les médecins à la gestion de situation peu ou pas abordé par d’autres méthodes d’enseignement. Pour les gestes techniques, la simulation garantit la sécurité pour l’apprenant et le malade en évitant la « première fois » directement sur le patient [4,7]. En France, certains programmes locaux d’enseignement utilisent la simulation en médecine interne (MI) sous forme de jeux de rôle et de patients standardisés. Cette pratique reste limitée et non standardisée. L’amicale des jeunes internistes (AJI) souhaite développer cette méthode d’enseignement à l’échelle nationale. Dans cet article, il est question de l’intérêt et des potentialités de la simulation dans le cadre du diplôme d’enseignement supérieur (DES) de MI. Après avoir décrit le potentiel pédagogique de la simulation en santé dans d’autres spécialités, nous étudions sa compatibilité avec la MI. Nous rapportons les résultats de la partie dédiée à la simulation du sondage sur les pratiques pédagogiques du DES de MI en France. Nous discutons de sa valeur ajoutée pédagogique au
sein du DES de MI et de ses limites dans l’optique de proposer un programme pédagogique harmonisé national.
2. La simulation en santé : notion de base et objectifs 2.1. Définition L’objectif est la mise à disposition d’un outil pédagogique innovant, ludique, où l’utilisation de la rétro-action après simulation prend une place prépondérante dans l’apprentissage. La HAS définit trois techniques de simulation [1,13] : humaine [1,14,15], synthétique [1,16,17] et électronique [1,18] (Tableau 1). La simulation humaine inclut les patients standardisés et les jeux de rôles. Les patients standardisés sont des acteurs ou des patients volontaires, qui jouent un scénario avec une anamnèse, des signes cliniques et une réaction émotionnelle prédéfinis. Les jeux de rôle correspondent à une simulation uniquement verbale. Ils prennent appui sur le vécu personnel et professionnel de chacun. Ils permettent d’analyser les comportements des acteurs et de donner un retour d’information sur leurs propres comportements. La simulation synthétique inclut les simulateurs patients et les simulateurs procéduraux. Les simulateurs patients sont des mannequins grandeur réelle, pilotés à distance par un logiciel pour reproduire les signes cliniques d’un scénario prédéfini proche de la réalité. Ils peuvent simuler la parole, la respiration, une multitude de signes cliniques (souffles cardiaques, anomalies pupillaires. . .). Ils sont de haute fidélité (HF) ou de basse fidélité d’ingénierie selon les fonctionnalités qu’ils offrent et leur réponse au comportement de l’apprenant. Les simulateurs procéduraux reproduisent une partie du corps humain pour l’apprentissage d’un geste spécifique plus ou moins invasif comme la ponction lombaire (PL), l’intubation, etc. La simulation électronique inclut la réalité virtuelle, la réalité augmentée, et les jeux sérieux. Les jeux sérieux, ou serious games correspondent à des jeux vidéos à visée pédagogique (scénario de consultation, d’urgence. . .). La réalité augmentée désigne les systèmes qui superposent en temps réel un modèle virtuel à la perception que nous avons de la réalité. La réalité augmentée permet de réaliser en toute sécurité des gestes d’endoscopie ou des opérations chirurgicales. Encadrées par des formateurs diplômés, chaque séance se déroule en trois phases : • le briefing qui permet au formateur de décrire le cadre, les objectifs de la séance et le matériel mis à disposition ; • le scénario (cas clinique) qui est conc¸u pour répondre à un objectif pédagogique prédéfini. Cette partie peut être filmée ou non ; • le débriefing, ou rétro-action, qui est le temps principal. C’est une technique orale qui permet l’auto-analyse en groupe du raisonnement clinique et des actions entreprises, puis la synthèse. Le débriefing facilite la réflexion de l’apprenant sur le
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Tableau 1 Les différentes techniques de simulation en santé. Type de simulation
Sous-catégorie de simulation
Patient standardisé
Jeux de rôle
Humaine Synthétique
Simulateur procédural
Simulateur mannequin
Électronique
(exemple de simulateur procédural à ponction lombaire–CUESIM Nancy/MIEL) Réalité virtuelle/Réalité augmentée
(exemple de simulateur haute fidélité ® SimMan –CUESIM Nancy/MIEL) Jeux sérieux (serious game)/Environnement 3D
(realite-virtuelle.com) ®
(MedicActiv )
raisonnement à l’origine de ses actions. L’objectif est de déclencher une démarche réflexive intentionnelle chez l’apprenant afin qu’il corrige de lui-même ses erreurs [19–23]. Les enseignants doivent garder à l’esprit que le débriefing est primordial pour la rétention des acquis. Quel que soit le type de simulateur utilisé (mannequin HF, patient standardisé, jeux sérieux. . .), l’essentiel de l’apprentissage se fera lors de cette phase. Le débriefing prend une part importante lors du temps alloué à la séance de simulation (généralement plus de la moitié de la séance). Plusieurs temps s’enchaînent : un temps de description, d’analyse, et de synthèse. Les points positifs sont mis en avant et les erreurs deviennent source d’apprentissage. Plusieurs courants cognitivistes de l’apprentissage sont utilisés au cours de la rétro-action. Les perspectives constructivistes et socio-constructivistes sont prépondérantes. L’acquisition des connaissances se fait grâce à des prérequis et en encourageant la réflexion personnelle et de l’ensemble du groupe pour que les apprenants remodèlent leur schéma de raisonnement. Cependant, cette phase de rétro-action n’est pas propre à la simulation puisqu’elle est utilisée lors des séances d’apprentissage par problème. De plus, la mise en place du débriefing, par petit groupe, nécessite une formation des médecins universitaires et un investissement de leur part pour ce temps somme toute important, mais chronophage. 2.2. La problématique de qualité et sécurité des soins Améliorer la qualité et la sécurité des soins est un objectif primordial qui a fait l’objet du développement d’indicateurs par la HAS, régulièrement recueillis auprès des établissements de santé. Elle répond à une exigence éthique, déontologique et financière. Dans une étude réalisée par l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé, une équipe multidisciplinaire a sélectionné 9 indicateurs de sécurité des patients dont les évène-
ments indésirables étaient associés à 0,5 % des séjours hospitaliers répertoriés dans l’Étude nationale des coûts à méthodologie commune 2007. Le calcul du coût lié à la prise en charge de ces évènements indésirables s’est élevé à 682 millions d’euros pour l’ensemble des établissements hospitaliers [24]. La HAS rappelle que la sécurité du patient est un objectif prioritaire. Le développement de la simulation s’inscrit dans cette dynamique. Elle permet au soignant d’être confronté à une problématique en simulation, avant d’y être exposé dans le cadre de son exercice hospitalier ou ambulatoire. Elle offre la possibilité de former un individu ou toute une équipe pluridisciplinaire [25,26]. Elle diminue la morbidité liée à l’iatrogénie, le temps d’hospitalisation et le coût lié au soin [27–29]. Khouli et al. [7] observent une réduction de 70 % des infections de voies veineuses centrales dans un service de soins intensifs où les internes sont formés par simulateur à la pose d’un tel dispositif. Par ailleurs, la simulation en santé améliore la prise en charge de fac¸on temps-dépendante avec presque un effet doseréponse [30]. Elle augmente de manière significative la confiance en soi [31] et permet de perfectionner l’examen clinique et l’esprit de synthèse du médecin, rendant l’activité ambulatoire plus efficiente. Enfin, elle peut être incluse dans des programmes de certification des compétences pour les professionnels de santé. Aux États-Unis, les anesthésistes doivent participer à une séance de simulation (programme pour Maintenance of Certification in Anesthesiology [MOCA]) à chaque cycle de certification [32], dans le cadre d’une démarche de sécurité des soins.
2.3. La simulation dans la pédagogie : de la formation médicale initiale à la formation continue La simulation doit être utilisée de manière réfléchie, pour l’acquisition de nouvelles connaissances ou compétences
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techniques ou non techniques, la mise en pratique de prérequis ou pour l’évaluation. Elle permet à l’apprenant d’acquérir un degré prédéfini de compétences techniques, comme des procédures invasives, avant de le pratiquer sur le patient [33,34]. Naik et al. montrent une amélioration des gestes techniques en formation initiale pour l’intubation sous fibroscopie : 42 % de succès après cours théorique contre 92 % après simulation procédurale [33]. Holcomb et al. décrivent l’amélioration des performances techniques globales des médecins en formation continue dans la prise en charge de patients polytraumatisés [35]. La simulation permet l’acquisition de compétences non techniques comme la gestion d’équipe, la gestion de l’anxiété, l’apprentissage d’attitude, de comportements, de raisonnement. En Amérique du Nord, la simulation fait partie du cursus des disciplines de santé : médicales, chirurgicales, paramédicales, etc. Elle est utilisée à tous les niveaux de la formation médicale [36–38]. Les jeux de rôle ou les patients standardisés permettent à l’apprenant de travailler sur le relationnel, l’annonce de pathologies graves ou de mauvaises nouvelles [39–42]. Ces entraînements influencent positivement la relation professionnel de santé/patient. L’utilisation de simulateurs procéduraux ou de réalité augmentée sont utiles pour la validation de compétences techniques, comme l’enseignement de gestes simples (ponction, suture. . .) [28] ou de gestes plus complexes (échographie invasive, endoscopie) jusqu’à des actes chirurgicaux réalistes [36,38]. La simulation humaine et synthétique permet l’apprentissage de l’examen clinique standard. Les mannequins HF ou les jeux sérieux permettent la prise en charge globale d’un patient en situation aiguë [43,44]. Enfin, utilisée pour l’évaluation des connaissances et des compétences, la simulation peut être un outil complémentaire des procédures d’évaluations habituelles (écrits et oraux). Les tests écrits permettent de savoir si des connaissances sont acquises. Les tests oraux permettent d’évaluer le know-how, c’est-à-dire ce que l’étudiant sait faire. L’examen sur simulateur est innovant et permet de tester le show-how, c’est-à-dire « comment l’étudiant peut le faire » [45]. En France, la simulation tend à se développer, mais seulement quelques programmes locaux ont vu le jour en médecine, notamment au cours du second cycle. Avec les méthodes d’enseignement et d’évaluation actuelles, Steichen et al. [46] montrent que les étudiants franc¸ais présentent des lacunes importantes de « savoirfaire » avant la prise de fonction comme interne. Certains gestes et notions de sémiologie élémentaires sont maîtrisés par une minorité, malgré un bon classement aux épreuves classantes nationales. Les auteurs concluent : « la formation initiale peut être mise en cause, avec des cours facultaires trop théoriques et des supports pédagogiques peu adaptés à des compétences cliniques. Il est maintenant bien démontré que le savoir théorique est le socle de l’acquisition des compétences mais ne saurait constituer un objectif suffisant dans le cadre d’une formation professionnelle. Pourtant, l’enseignement magistral théorique est rarement supplémenté par des enseignements dirigés d’examen clinique simulé sur des camarades ou des mannequins ». Par conséquent, la HAS encourage au développement de la simulation à toutes les étapes du cursus médical [1]. 2.4. La simulation en santé en dehors de la médecine interne en France L’intérêt de la simulation en médecine d’urgence réside dans l’apprentissage à coordonner une équipe dans une situation de crise ; c’est la Crew/Crisis Ressource Management (CRM) [47]. Les principaux points abordés sont axés autour de l’apprentissage du travail en équipe multidisciplinaire et la possibilité de s’autoévaluer de fac¸on régulière pour maintenir le meilleur niveau de compétences. L’arrivée de serious games permet aux urgentistes de
tester leurs connaissances sur des cas cliniques interactifs informatisés. En chirurgie les techniques opératoires évoluent, les exigences de qualité de soins et de risque médicolégale s’affinent, mais le temps de formation reste le même. La simulation permet d’apporter des solutions pédagogiques. Le domaine de la gynécologie-obstétrique a largement mis à profit les interfaces Homme-simulateurs pour les techniques d’accouchement, de chirurgie ouverte et de cœlioscopie (simulation virtuelle ou réalité virtuelle), etc. [11]. La simulation permet aux apprentis chirurgiens de répéter des gestes ou des procédures autant de fois que nécessaire. Elle améliore la précision et la rapidité des gestes, la coordination, la maîtrise du matériel, et l’assurance [4]. Elle permet la gestion d’équipe et la transdisciplinarité avec la coordination et la réflexion de groupe : obstétricien/pédiatre, ou sage-femme. La MI est riche et variée. Elle pourrait utiliser la simulation pour la formation initiale et continue. Il est important de réfléchir à l’utilisation de la simulation de manière optimale en décrivant sa valeur ajoutée et ses limites. 3. Vers un programme de simulation au sein du DES de médecine interne 3.1. Sondage sur la pratique de la simulation en médecine interne en France En 2015, Samson et al. ont réalisé un sondage national auprès des internes du DES de MI sur les pratiques pédagogiques [48]. Sur les 220 internes ayant répondu, seuls 8 internes (3,5 %) ont identifié un enseignement par simulation dans le cadre de leur enseignement de MI. Les internes ont estimé l’utilité globale de la simulation à 4,2/5 sur une échelle de Likert (1 = complètement inutile, 5 = très utile), à 2,9/5 pour l’enseignement de la communication médecin–patient, à 4,1/5 pour la gestion des situations d’urgence et pour l’apprentissage des gestes techniques. Enfin, 71 % des internes aimeraient bénéficier d’un apprentissage par la simulation. En 2017, une enquête nationale réalisée par l’AJI évaluait les connaissance des internes du DES de MI et leurs attentes vis-à-vis d’un enseignement par simulation [49]. Partant du postulat que 29 % des internes ne voyait aucun intérêt à faire de la simulation en MI, l’étude a montré qu’une grande majorité des 208 internes sondés ne connaissaient pas les différents outils de simulation existants, ni leur intérêt pour l’acquisition de compétences techniques ou non techniques (relation médecin–patient, gestes, sémiologie, diagnostique, thérapeutique, situations d’urgences, synthèse de dossiers difficiles, suivi de maladies chroniques. . .). 3.2. Réflexion sur la valeur ajoutée pédagogique et les limites 3.2.1. Les arguments justifiant l’utilisation de la simulation en santé 3.2.1.1. Un argument éthique. Le célèbre slogan « Jamais la première fois sur le patient » a pour objectif de véhiculer une image de contrôle des risques liés aux soins, mais également l’aspect sécurisé et encadré de l’enseignement pour les apprenants. La simulation diminue, dans certaines situations, l’anxiété des étudiants confrontés à la « première fois » [50,51]. Néanmoins, il y aura toujours « une première fois sur le patient ». Le simulateur procédural permet d’apprendre les bases théorico-pratiques d’un geste. L’apprenant gagne en confiance et en technicité [4], mais le simulateur ne permet pas de supprimer l’aspect émotionnel et humain de la première fois sur le patient. L’appréhension du médecin face à son premier patient demeure la même, et les imprévus liés à des facteurs humains sont difficilement reproductibles en
Pour citer cet article : Galland J, et al. Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ? Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.11.011
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simulation (angoisse, mouvements involontaires, ambiance de la pièce et du service). L’étude de Pugh et al. montre que l’utilisation d’un simulateur d’examen sénologique féminin diminue la peur des étudiants à méconnaître une lésion mammaire, mais a un effet nettement moins important sur l’anxiété créée par le facteur « examen intime/nudité » [51].
dans plusieurs villes. Les médecins universitaires sont-ils prêts à se former et à investir leur temps dans la simulation alors même que les études ne permettent pas de conclure sur sa validité pédagogique ?
3.2.1.2. Un argument didactique. L’avantage de la simulation est d’exposer les apprenants à des situations peu accessibles dans la « vraie vie », car rares, coûteuses ou complexes à mettre en œuvre pour l’enseignement. En MI, le recours à la simulation permettrait aux étudiants de se confronter à des situations rares et complexes à mettre en œuvre, tout en bénéficiant d’un feedback réalisé par un interniste expérimenté.
Nous décrivons des pistes envisageables pour une utilisation réfléchie de la simulation dans l’apprentissage de la MI en formation initiale ou en DPC.
3.2.1.3. Un argument pédagogique. Le débriefing apporte une valeur ajoutée pédagogique par l’utilisation d’une rétroaction. Bien qu’étape importante sur le plan de la rétention des acquis, nous avons vu qu’elle est chronophage et dépendante de moyens humains conséquents. 3.2.2. Les limites et les contraintes de l’utilisation de la simulation en santé Des recherches récentes confirment l’existence de plusieurs incertitudes quant à l’impact réel de la simulation en formation professionnelle [4,52]. La méta-analyse de Cook et al. nous rappelle que la simulation améliore les résultats en termes de connaissances, d’habiletés et de comportements mais la plupart des études ont d’importantes limitations méthodologiques et aucun étude n’a montré de bénéfice réel de la simulation sur les patients (niveau 4 sur l’échelle de Kirkpatrick [53]). D’un point de vue technologique, les possibilités techniques et technologiques des outils de simulation n’influencent pas l’apprentissage en profondeur ni la pratique réflexive. L’étude de Norman et al. confirme que le recours à des techniques de HF n’apporte aucune valeur ajoutée sur les apprentissages des étudiants par rapport à la basse fidélité [54]. À l’heure où les étudiants se revendiquent « connectés », la simulation est très populaire par son côté innovant, contrastant avec les moyens d’enseignement plus anciens et plus passifs. Même si l’expérience de simulation est amusante, elle n’est pas nécessairement propice à l’apprentissage en profondeur. Seul l’utilisation efficace et efficiente du simulateur améliorera les capacités d’apprentissage. McGaghie et al. résument les conditions nécessaires pour faciliter l’apprentissage [52] : • la fourniture d’une rétroaction et amener l’étudiant à une démarche réflexive intentionnelle. En groupe, l’esprit de compagnonnage aidera à cette démarche ; • définir des objectifs clairs et accessibles ; • l’intégration de la simulation dans le curriculum des étudiants comme complément d’apprentissage. D’un point de vue économique, la problématique des coûts est une réalité et les moyens de financement sont inégaux entre centre de simulation (CS). Certains CS sont financés par les facultés de médecine, les hôpitaux ou par des aides régionales. Ces budgets inégaux rendent les ambitions de développement des CS disparates (un CS a même choisi le modèle économique d’une start-up). Il est opportun de se poser la question d’un modèle économique plus équilibré garantissant la pérennité des CS à l’échelle nationale pour leur développement et leur entretien. Enfin, la simulation nécessite un investissement humain considérable. Par exemple, une séance sur mannequin HF peut mobiliser entre 2 à 3 enseignants universitaires pour un petit groupe d’étudiant sur une demi-journée. La problématique de l’investissement des enseignants se pose déjà
3.3. L’apport de la simulation en médecine interne
3.3.1. Utilisation de la simulation humaine La simulation humaine peut être pratiquée dans un service hospitalier. Certains patients simulés, alors qualifiés de « patients instructeurs » peuvent donner un feedback sur leur expérience personnelle. Elle concerne la prise en charge du patient, notamment l’interrogatoire, l’examen physique, le raisonnement médical, la structuration de l’entretien et la construction de la relation médecin–patient. L’annonce de maladie grave et la gestion de patients non compliants peuvent être abordés en simulation humaine. L’utilisation de patients simulés permettrait aux jeunes internistes d’être confrontés à des éléments sémiologiques rarement rencontrés en terrain hospitalier. Par exemple, le nombre de patients sclérodermiques varie d’un service à un autre et l’examen clinique d’une sclérodermie peut être difficile d’accès pour certains internes. La mise en place d’une séance de simulation axée sur la sclérodermie (score de Rodnan, recherche d’HTAP, de signes digestifs. . .) permettrait aux internes de se familiariser à la sémiologie de cette maladie. Enfin, la simulation peut recréer des consultations de dossiers complexes, au cours d’un temps limité, pour l’apprentissage d’un esprit de synthèse. Les internes pourraient apprendre à optimiser leur temps, orienter leur consultation et chercher les informations importantes dans le dossier médical. 3.3.2. Utilisation des simulateurs procéduraux De nombreux gestes peuvent être de réalisation « courante » dans notre discipline. Certains simulateurs procéduraux, notamment de ponctions (lombaire, articulaire. . .), ont un intérêt certain dans la formation des jeunes internistes. Malheureusement, certains gestes de l’internistes ne possèdent pas de simulateurs dédiés : myélogramme, biopsie ostéomédullaire, biopsie de glandes salivaires. . . 3.3.3. Utilisation de la simulation HF L’utilisation d’un simulateur HF nécessite un centre de simulation. Quel que soit le niveau de complexité du mannequin, il n’en reste pas moins handicapé par l’absence de reproductibilité d’éléments sémiologiques (éruptions cutanées, élasticité de la peau, organomégalie. . .). Néanmoins, un des points forts de cet outil est la reproduction de situations aiguës, potentiellement graves et d’évolution rapide. L’interniste doit être capable d’évaluer la gravité d’une situation clinique et d’orienter rapidement la prise en charge. 3.3.4. Jeux sérieux : le patient virtuel L’utilisation de cet outil est établie pour l’acquisition du raisonnement clinique. C’est un logiciel d’entraînement à la consultation : entraînement à la capacité de synthèse et orientation de la prise en charge. La MI est une discipline qui se prête à la pratique de consultation. Une partie de notre patientèle de consultation est représentée par des patients « polypathologiques », en « errance diagnostique », ou avec une maladie complexe. Des cas cliniques virtuels de consultations seraient une aide pour l’interniste pour optimiser son activité ambulatoire.
Pour citer cet article : Galland J, et al. Simulation en santé et médecine interne : quel avenir ? Rev Med Interne (2017), https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.11.011
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Les patients souffrant de maladies chroniques sont fréquemment rencontrés en consultation de MI. Les logiciels de patients virtuels seraient une aide à l’acquisition de réflexes (questions systématiques, recherche de complications. . .) concernant le suivi et la prise en charge de ces patients. Cependant, l’intérêt pédagogique et l’acquisition de nouvelles compétences avec cet outil exigent une pratique régulière au travers de nombreux cas cliniques. 4. Conclusion La simulation en santé tend à se développer. C’est un outil pédagogique qui a fait ses preuves mais sous certaines conditions. Sa valeur ajoutée pédagogique, son intérêt éthique et didactique en font un outil innovant et performant, se déclinant en plusieurs sous-catégories (simulation humaine, synthétique, virtuelle). Néanmoins, il n’est en aucun cas le gold standard de la pédagogie médicale et son utilisation doit être contextualisée. Son intérêt pédagogique réside dans le choix d’un simulateur adapté, la mise en place d’objectifs pédagogiques préalablement définis, la réalisation d’une rétroaction sous forme de débriefing afin d’amener l’apprenant à une démarche réflexive intentionnelle. Depuis la réforme du 3e cycle, l’enseignement de la médecine interne évolue. La réorganisation du DES qui en découle, libère des temps d’enseignement pour les internes, propices à l’utilisation de nouveaux outils pédagogiques. La MI est une discipline riche et variée tant sur le plan sémiologique, diagnostique, thérapeutique. Les différents outils de simulation peuvent être proposés aux jeunes internistes de manière complémentaire pour l’acquisition de compétences techniques ou non techniques, de connaissances en lien avec la MI. De nombreuses interrogations subsistent quant à la mise en place d’un tel enseignement dans notre spécialité. Le groupe de travail « simulation » de l’AJI espère encourager des programmes locaux de simulation, recueillir les résultats de ces expériences en vue de rédiger une proposition de programme national harmonisé. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. Remerciements Centre universitaire d’enseignement par la simulation médical de Nancy (CUESiM). Dr Morgan Jaffrelot : Collège des hautes études en médecine. Dr Depil-Duval : service des urgences du CHI Eure-etSeine–Évreux. Pr Jean Jouquan : service de médecine interne, CHU de Brest. Références [1] Granry J-C, Moll M-C. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2012-01/simulation en sante - rapport.pdf. [2] Rosen KR. The history of medical simulation. J Crit Care 2008;23:157–66. [3] Flin R, Patey R, Glavin R, Maran N. Anaesthetists’ non-technical skills. Br J Anaesth 2010;105:38–44. [4] Cook DA, Hatala R, Brydges R, Zendejas B, Szotek J, Wang A, et al. Technologyenhanced simulation for health professions education: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2011;306:978–88. [5] Haute autorité de santé. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/ application/pdf/2013-01/guide bonnes pratiques simulation sante format2 clics.pdf. [6] Société francophone de simulation en santé. http://www.sofrasims.fr/ pages/services/centres-de-simulation/services.html. [7] Khouli H, Jahnes K, Shapiro J, Rose K, Mathew J, Gohil A, et al. Performance of medical residents in sterile techniques during central vein catheterization: randomized trial of efficacy of simulation-based training. Chest 2011;139:80–7. [8] Ziv A, Wolpe PR, Small SD, Glick S. Simulation-based medical education: an ethical imperative. Acad Med 2003;78:783–8.
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