Síndrome del QT largo congénito

E - 4-071-B-10

Síndrome del QT largo

congénito

1M Lupoglazoff 1

Denjoy Resumen. - El síndrome del QT largo congénito (SQTL), clínica y genéticamente heterogéneo, se caracteriza por un alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), asociado a un riesgo de trastornos graves del ritmo ventricular (torsades de pointes, fibrilación ventricular), que pueden provocar síncopes y muerte súbita. Este síndrome familiar raro, transmitido según distintos modos mendelianos, se manifiesta en sujetos cuyos exámenes morfológicos cardíacos habituales son normales. La potencial gravedad del pronóstico justifica la detección sistemática de los sujetos afectados. El origen genético de la enfermedad ha podido ser confirmado, habiéndose identificado hasta la fecha al menos seis loci y cinco genes y constituye un ejemplo típico de los trastornos del ritmo ventricular adrenérgico. El tratamiento se basa en los 03B2-bloqueantes, particularmente para todas las formas sintomáticas. El tratamiento es igualmente preventivo, ya que se debe evitar cualquier medicamento que pueda alargar la duración del intervalo QT en todos los sujetos portadores de una anomalía genética. En caso de sospecha de SQTL, es imprescindible llevar a cabo un ECG con registro Holter y la determinación del genotipo en todos los miembros de la familia directa, para poder identificar a los pacientes portadores de la mutación que todavía son asintomáticos. m

2001, Editions Scientifiques

et Médicales Elsevier

Palabras clave: síndrome del QT

SAS, París. Todos los derechos reservados.

largo congénito,

muerte

súbita, torsades de pointes, genes, 03B2-bloqueantes.

Introducción El síndrome del QT largo congénito (SQTL), clínica y genéticamente heterogéneo, se caracteriza por un alargamiento del intervalo QT en el electrocardiograma (ECG), asociado a un riesgo de trastornos graves del ritmo ventricular (torsades de pointes [fig. 11, fibrilación ventricular), que pueden provocar síncopes y muerte súbita 1151. El alargamiento del intervalo QT en el ECG de superficie traduce el aumento de la duración de la repolarización miocárdica ventricular. Este síndrome es una causa importante de sínco-

1 Desencadenamiento de

una torsade de pointes en un síndrome de QT largo congénito regisderivación D2 del electrocardiograma (según

paciente con

un

trado en Roden [221).

Arriba, primera línea. Ejemplo que

muestra el carácter de este trastorno del ritmo: se inicia una torsade de pointes sobre un ritmo sinusal rápido. Abajo, segunda línea. Ejemplo que muestra el inicio de la torsade de pointes después de extrasístoles ventriculares.

adrenérgico lean-Marc Lupc9tazom Attaehé, chef de clinique des Universités, assistant des hópitaux de Paris, service de cardiologie infantile, hópital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France. lsabelle Denjoy : Attachée des hópitaux de Paris, service de cardiologie, h6pital Lariboi5iére, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris, France.

pes y de muerte súbita. Actualmente, se estima que la prevalencia genética es de 1/7 000 individuos. En los Estados Unidos, este síndrome causaría entre 3 000 y 4 000 muertes al año. Un equipo italiano ha encontrado un alargamiento del intervalo QT en el ECG durante la primera semana de vida en algunos recién nacidos posteriormente fallecidos de muerte súbita 1191. Este síndrome familiar raro, que se transmite según distintos modos mendelianos, aparece sin que exista ninguna cardiopatía identificable en los exámenes morfológicos cardíacos habituales 139]. La gravedad del pronóstico justifica una detección sistemática de los sujetos afectados. Los recientes progresos realizados en biología molecular han permitido entender mejor la fisiopatología de esta enfermedad " ID="I281.50.2">", "1. El SQTL congénito representa un ejemplo admirable de colaboración entre los pediatras clínicos, los cardiólogos, los genetistas, los biológos moleculares y los fisiólogos [2],

Cuadro L - Medicamentos contraindicados,

desaconsejados o a utilizar con precaución en el síndrome del QT largo congénito.

Reseña histórica La primera descripción del SQTL congénito fue realizada en 1957 por Jervell y LangeNielsen (71. En esta forma, la afección cardíaca se asocia con una sordera congénita y la transmisión es autosómica recesiva con una fuerte consanguinidad (0,2 %). Se trata de un síndrome muy raro (1 /300 000 nacimientos) que tiene una incidencia del 0,3 % entre 2

los sordos. Actualmente, representa menos del 5 % de los SQTL congénitos, aunque tiene un pronóstico aún más sombrío 1111. Las formas sin sordera, descritas por Romano í231 y por Ward «~, de transmisión autosómica dominante, representan el 90 % de los SQTL. Existen formas llamadas adquiridas, que aparecen cuando se producen trastornos hidroelectrolíticos o tras la administración de sustancias farmacológicas conocidas

por alargar el intervalo QT, como los antiarrítmicos de las clases la y III, los psicofármacos, los antihistamínicos y los macrólidos (cuadro 1) ~9~. Sin embargo, es posible que estas formas sean una manifestación menor de la misma anomalía genética en ciertos pacientes aparentemente sanos, que al tomar un medicamento que prolonga el QT, revelarían una forma congénita.

do

Cuadro 11. - Criterios

diagnósticos del síndrome del QT largo congénito (Schwartz [271).

ma

paciente presente un SQTL [27]. Este sisteincluye datos electrocardiográficos y ele-

mentos de la historia clínica (cuadro 11). No obstante, este sistema, que concede demasia-

importancia al alargamiento del intervalo no permite clasificar correctamente a los pacientes asintomáticos cuyo intervalo QT da

QT,

está poco alargado: con este sistema, existe aún un 20 % de falsos negativos [27]. Por ello, se han establecido otros criterios diagnósticos menos específicos pero más sensibles, validados a posteriori por un estudio genético. De esta forma, el diagnóstico de QTL es probable si se observa al menos uno de los criterios siguientes: QTc > 460 ms; QTc > 440 ms y bradicardia o morfología anómala de la onda T; Síncope o torsades de pointes en una familia con QT largo [51. Por otra parte, el alargamiento del intervalo QT se asocia a menudo con modificaciones morfológicas de la onda T, en pacientes afectados por un SQTL congénito. Así, en la clasificación de Moss y Robinson ~’6~, existen seis aspectos electrocardiográficos diferentes que probablemente corresponden a alteraciones genéticas distintas (fig. 2). En estos últimos años, los progresos de la genética molecular han transformado los conocimientos sobre la fisiopatología de este síndrome [22,351.

-

-

-

1 Aspectos morfológicos específicos de la onda T en el electrocardiograma para los tres genes principales del síndrome del QT largo congénito. A. En Puntuación inferior a 1 baja probabilidad de QT largo congénito. Puntuación de 2 a 3 QT largo congénito posible. Más de 4 Alta probabilidad de QT largo congénito. * En ausencia de cualquier medicamento o trastorno iónico conocidos por modificar el electrocardiograma. =

=

=

del síndrome

Diagnóstico del QT largo congénito El

caso

de mutaciones

en

KCNQI

en

el

cromosoma

morfológico es prácticamente normal con un QT que simplemente está alargado. 11, el aspecto

B. En caso de mutaciones en HERG en el cromosoma 7, el aspecto morfológico se caracteriza por una onda T muy aplanada y, a veces, un aspecto de «doble joroba». C. Una mutación en el gen SCNSA en el cromosoma 3, se asocia a un intervalo QTc muy alargado con un inicio muy tardío de la onda T de gran amplitud.

del intervalo QT en el ECG. El intervalo QT está comprendido entre el comienzo de la onda Q y el final de la onda T, que se visuali-

mejor en las derivaciones gráficas D2 o V5. El método

electrocardiode referencia para medir el intervalo QT es el método de Surawicz, que consiste en trazar la tangente a la porción descendente de la onda T, en la derivación D2 del ECG. El fin de la onda T queda definido como el punto en el que esta tangente corta la línea isoeléctrica 1101, Es necesario tomar esta medida durante un período de estabilidad del ritmo cardíaco y medir de cinco o seis latidos sucesivos, preferentemente en un ECG registraza

do

50 mm/s. Es preciso poder recurrir a corrección en función de la frecuencia cardíaca, ya que la duración del intervalo QT está influida por la duración de los ciclos cardíacos precedentes. La fórmula más utilizada es la de Bazett, que se obtiene corrigiendo el intervalo QT con el intervalo RR precedente ~3~: a

una

Numerosos factores pueden modificar el intervalo QT. Además de la frecuencia cardíaca y del tono neurovegetativo, que son potentes moduladores de la repolarización ventricular, la edad y el sexo también modifican el intervalo QT. En el recién nacido y, sobre todo en el prematuro [26], no existen nor-

equipo de Keating confirmó el origen genético de la enfermedad (descubrimiento del locus LQTl), gracias al desarrollo de la biología molecular [BI. Posteriormente, esta técnica ha permitido localizar otros cinco genes causantes del SQTL congénito: En 1991, el

fenotipo se caracteriza por un alargamien-

to

Genética del síndrome del QT largo congénito

sobre el QT, o si existen son muy limitadas. El QT es más largo en la niña y más corto en el niño después de la pubertad. En las torsades de pointes inducidas por ciertos medicamentos cardiovasculares ~’3~, existe un predominio femenino. Los trastornos hidroelectrolíticos (hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia), ciertas patologías (cardiopatías isquémicas), algunas patologías no cardíacas (metabólicas, neurológicas, endocrinas) alargan el intervalo QT. Una duración del QTc superior a 440 ms es considerada patológica " ID="I283.65.3">[341. Durante mucho tiempo, el diagnóstico de SQTL congénito se llevó a cabo en función de este valor patológico. Sin embargo, este criterio objetivo no es del todo satisfactorio. Existe un 5 % de los pacientes con un SQTL congénito sintomático (que han sufrido síncopes) que tiene un intervalo QTc inferior a 440 ms ~’S-~’~. Por otra parte, el QTc varía según el momento en un mismo paciente y existe una gran dispersión de los intervalos QT de un paciente a otro: por esta razón no se puede descartar el diagnóstico de QT largo cuando, en un contexto clínico significativo, el ECG es normal. Vincent ha mostrado que existe una importante superposición de los intervalos QTc en pacientes sanos y en portadores de la anomalía genética del QT largo congénito " ID="I283.83.2">1341. Ante estas dificultades, se ha propuesto un sistema de puntuación para valorar la probabilidad de que un determinamas

HERG

cromosoma 7 124’, SCN5A en el 3 " ID="I283.126.3">[37], un gen aún desconocido en el cromosoma 4 1251 y, finalmente, KCNE1 y KCNE2 en el cromosoma 21 [1.32], Se trata por lo tanto de una enfermedad heterogénea desde el punto de vista genético, en la que al menos están implicados seis genes (cuadro 111) m en

el

cromosoma

IDENTIFICACIÓN DEL GEN Y ESTUDIO DE SUS MUTACIONES El

debe a de acción de las células cardíacas ventriculares. Este alargamiento puede ser secundario a una disminución de las corrientes salientes repolarizantes o a un aumento de las corrientes entrantes despolarizantes, que a su vez pueden implicar de esta forma a todas las corrientes iónicas transmembranosas. Una mutación o una deleción del gen provoca la síntesis de una proteína mutada con una estructura diferente, que altera el funcionamiento del canal y modifica la corriente resultante ~’9~. La biología molecular y la fisiología celular permiten explicar los mecanismos fisiopatológicos causantes del alargamiento del intervalo QT. un

alargamiento

del intervalo

QT

aumento de la duración del

se

potencial

3

Cuadro 111. - Relación fenotipo-genotipo para los seis loci conocidos actualmente.

" ID="I284.2 1">*

Iks : corriente

producida por la asociación de KVLQTl y de hminK.

Cinco genes han sido identificados como responsables del síndrome de Romano-Ward. Todos ellos codifican para las subunidades de canales potásicos o sódicos: dos subunidades a de canales potásicos (KCNQ1 para LQT1, HERG para LQT2), dos subunidades [3 reguladoras de estos canales (KCNE1 para LQT5 y miRP1 para LQT6) y la subunidad a del canal sódico cardíaco (SCNSA para LQT3) (cuadro 111) 11,4,361. El gen KCNQ1 se manifiesta en el corazón, en el riñón 1311 y en el oído, lo que explica la sordera del síndrome de Jervell y LangeNielsen ~"’.

De la genética a la clínica La identificación de la mutación responsable del SQTL congénito en el paciente, permite detectarlo en los otros miembros de la familia potencialmente afectados. Como la transmisión es autosómica dominante, el paciente que pertenece a una familia que posee el SQTL congénito tiene una posibilidad sobre dos de ser portador de la mutación, y por lo tanto de estar afectado por el SQTL congénito. Sin embargo, el diagnóstico clínico es difícil de llevar a cabo en pacientes asintomáticos cuyo intervalo QTc es inferior a 440 ms. No obstante, cualquier paciente genéticamente afectado, es susceptible de desarrollar trastornos graves del ritmo ventricular si ingiere un medicamento que modifique la repolarización ventricular. Por lo tanto, resulta indispensable identificar a los miembros de la familia que puedan estar afectados y evaluar el riesgo de una aparición de episodios cardíacos (síncope, paro cardíaco o muerte súbita) entre los miembros de la familia. Según el registro internacional, el 50 % de los familiares de primer o segundo grado de los pacientes que padecen un SQTL congénito tienen un QTc superior a 440 ms " ID="I284.4 .9">1"’. 4

La determinación del genotipo permite mejorar el conocimiento del fenotipo, especialmente los criterios diagnósticos y pronósticos de esta enfermedad.

Relación

fenotipo-genotipo para el diagnóstico La relación genotipo-fenotipo permite establecer una correspondencia entre la heterogeneidad genética y la heterogeneidad electrocardiográfica. El análisis morfológico de la onda T en el ECG de los sujetos genéticamente afectados por el SQTL congénito, revela aspectos específicos para los tres principales genes conocidos (16.22J (fig. 2). En la forma LQT3, el intervalo QTc está muy alargado con una onda T tardía y de gran amplitud. En la forma LQT2, la onda T es de pequeña amplitud. La morfología de la onda T es prácticamente normal en la forma LQTl, que es la forma más frecuente y por lo tanto su diagnóstico resulta difícil (fig. 2) ~’b~~l De esta forma, el conocer la morfología electrocardiográfica de la onda T en un determinado paciente, permite sospechar cuál es el gen causante del SQTL congénito. En las familias con poca sintomatología, la penetrancia del síndrome de Romano-Ward es tan sólo del 25 % " ID="I284.73.7">[2nl. Priori estableció límites en los criterios clínicos habituales para la identificación de los pacientes afectados por este síndrome, que resultaron insuficientes, ya que tan sólo el 38 % de los pacientes afectados genéticamente fue identificado por medio de estos criterios clínicos. Por este motivo, hoy en día se considera que los criterios clínicos no bastan para confirmar el diagnóstico de un SQTL congénito. Determinados pacientes pueden estar afectados genéticamente independientemente de cualquier síntoma y del alargamiento del intervalo QTc.

Las escalas diagnósticas empleadas en la práctica diaria tienen una sensibilidad que resulta insuficiente, sobre todo en caso de historia clínica atípica. Por este motivo, y con el fin de incrementar la sensibilidad en la detección de esta enfermedad, todos los equipos que trabajan en el tema han establecido criterios paraclínicos que se obtienen mediante exámenes utilizados corrientemente en cardiología pediátrica, como el Holter y la prueba de esfuerzo. ESTUDIOS DE LA REPOLARIZACIÓN EN EL HOLTER

El alargamiento del intervalo QT se asocia a menudo a modificaciones morfológicas de la onda T, que parecen estar determinadas genéticamente ~’6~ (fig. l). Se ha realizado un estudio de la morfología de la onda T en el ECG y en el ECG-Holter de 24 horas, de una población con SQTL y de genotipo conocido. En este estudio, el aspecto se consideraba normal cuando no aparecía una deflexión en la fase descendente de la onda T. La morfología de la onda T resultó ser normal (más del 90 %) en la mayoría de los sujetos LQT1 y de los testigos, a diferencia de los sujetos LQT2 (19 %). En cambio, la imagen en «doble joroba» de la onda T sólo se observó en los pacientes LQT2 (63 %). Este estudio ha demostrado que el análisis del ECG-Holter sirve para detectar la deformación de la onda T en los pacientes LQT2, y orienta al genetista en la búsqueda de una mutación en HERG [121. Por otra parte, la adaptación de la frecuencia cardíaca es una propiedad intrínseca de la repolarización ventricular. Es bien conocido el importante papel desempeñado por el sistema nervioso autónomo en el control de las anomalías electrofisiológicas del SQTL. Recientemente, los autores han podido detectar en la población LQT1, una adaptación patológica de la repolarización ventricular (es decir el QTc) a la frecuencia cardíaca. Existe un aumento de la «frecuencia-depen-

dencia nocturna» en los pacientes con SQTL, si se comparan con el grupo control [181. ESTUDIO DE LA REPOLARIZACIÓN EN LA PRUEBA DE ESFUERZO

Un equipo escandinavo ha estudiado las variaciones de la repolarización ventricular y de la frecuencia cardíaca en relación con el

esfuerzo y con el reposo, en pacientes portadores de una mutación en KCNQ1 o en

HERG, comparándolos con sujetos-testigo. Los pacientes LQT1 presentaban una disminución de la función cronótropa y un aumento del intervalo QT después del ejercicio. En cambio, los pacientes LQT2 presentaban una marcada reducción del intervalo QT y una función cronótropa normal con el ejercicio. De esta forma, ciertos criterios clínicos de esfuerzo permiten orientar a los genetistas hacia un gen determinado ~’’~. ESTUDIO DEL MECANISMO DESENCADENANTE E DE LOS EPISODIOS RÍTMICOS

El mecanismo que desencadena los episodios rítmicos parece estar determinado genéticamente. Recientemente, un equipo holandés ha mostrado, estudiando un grupo de pacientes reducido y de genotipo conocido, que la forma en que aparecen los trastornos del ritmo (torsade de pointes) y los síntomas (síncope, muerte súbita) varían según los genotipos. En efecto, en caso de LQT1 el mecanismo que desencadena un episodio cardíaco grave es el estrés, sobre todo el esfuerzo. En los pacientes LQT2, los síncopes y los trastornos del ritmo suelen aparecer por

medio de un estímulo auditivo o de una emoción " ID="I285.37.2">1401. En cambio, en las formas LQT3, los trastornos graves del ritmo aparecerían fundamentalmente cuando el paciente está en reposo y durante el sueño. Toda esta información podría tener implicaciones no sólo diagnósticas, sino también terapéuticas " ID="I285.42.5">1"1. Así, gracias a la historia de la enfermedad (forma de aparición del trastorno del ritmo), el clínico puede orientar al genetista.

Relación

fenotipo-genotipo para el pronóstico La genética debería permitir mejorar el enfoque terapéutico y la evaluación del pronóstico en el niño o en el adolescente afectado de un SQTL. Las formas más graves son aquellas precozmente sintomáticas, sobre todo durante la infancia " ID="I285. 4. ">[15 . No obstante, es muy difícil evaluar el pronóstico de esta enfermedad en un paciente determinado. Probablemente, la localización de la mutación en el gen es uno de los elementos del pronóstico. Recientemente, se ha observado una cifra más elevada de muertes súbitas y de pacientes sintomáticos en caso de mutaciones del gen

KCNQ1 111, que afectan a dominios transmembranosos. Hoy en día se sabe que los episodios rítmicos graves aparecen en circunstancias diferentes, según los genes implicados 122,351, Zareba ha estudiado el pronóstico del SQTL en

función del genotipo, en 38 familias que incluían a 541 pacientes, así como los episodios cardíacos graves registrados (síncopes, paros cardíacos «recuperados» y muertes súbitas antes de los 40 años). La letalidad fue definida como la relación entre el número de fallecimientos y el número de episodios cardíacos. Éstos resultaron ser más numerosos en los grupos LQT1

y LQT2 que en el grupo LQT3. Por otra parte, la incidencia de los episodios cardíacos aumenta con el valor del espacio QTc, independientemente del genotipo. La mortalidad cardíaca fue comparable en los tres grupos, pero la letalidad de los episodios fue más elevada en el grupo LQT3 " ID="I285.81.8">[421. Así, las formas LQT1 y LQT2 suelen ser más sintomáticas, pero la mortalidad es baja, mientras que en la forma LQT3, los pacientes son menos sintomáticos pero el riesgo de muerte en cada síncope es más importante 1421. Los sujetos que padecen un SQTL presentan con frecuencia una bradicardia, síntoma que forma parte de los criterios diagnósticos. Zareba ha demostrado que una frecuencia cardíaca anormal para la edad, ya sea demasiado rápida o demasiado lenta, es un factor de mal pronóstico. Basándose en el registro internacional, se ha estudiado la influencia de la edad y del sexo en la gravedad del SQTL, en 479 pacientes (70 % de mujeres) y en 1 041 miembros de sus familias. La primera manifestación clínica era más precoz en los niños que en las niñas, pero después de los 15 años, las mujeres eran más sintomáticas que los hombres. La influencia de la edad y del sexo en el pronóstico sólo resultó ser significativa en la forma LQTl [111. A diferencia del embarazo, el riesgo de presentar " ID="I285.105.2">síntomas [211 aumenta en el postparto. Se recomienda que las pacientes que padecen un SQTL mantengan el tratamiento (3-bloqueante durante el embarazo y el postparto. Habitualmente, la localización de la mutación causante del SQTL congénito en los genes KCNQ1 y HERG se sitúa en los dominios transmembranosos de la proteína que forma el canal potásico. Recientemente, se han podido identificar mutaciones en los extremos C- y N- terminales de la proteína de estos canales potásicos. Un estudio francés ha mostrado la importancia de la localización de la mutación como factor pronóstico de la enfermedad. Comparando una población de genotipo conocido, compuesta por 20 familias LQT1 con 17 mutaciones distintas en los dominios transmembranosos, con tres familias que presentan mutaciones que codifican para el extremo Cterminal de la proteína, el riesgo de muerte súbita o de accidente cardíaco antes de los 40 años era más importante en caso de mutación en los dominios transmembranosos [51.

Tratamiento del síndrome del QT largo congénito El

SQTL congénito constituye un ejemplo perfecto de trastorno del ritmo ventricular de origen adrenérgico. Por este motivo resulta absolutamente necesario tratar de inmediato todas las formas sintomáticas con j3-blo-

únicamente con ~-bloqueantes. Hace aproximadamente veinte años, este síndrome presentaba una mortalidad espontá-

queantes y

considerable por trastornos del ritmo, del orden del 70 % en 10 años, en la que las muertes se producían durante las dos o tres primeras décadas de la vida. El empleo, a partir de los años 1975-1980, del tratamiento (3-bloqueante ha permitido dividir esta mortalidad por 10. Este tratamiento actúa creando un antagonismo directo sobre los receptores (3-adrenérgicos " ID="I285.147.4">1 . Los (3-bloqueantes no logran la desaparición completa de las posdespolarizaciones, pero impiden la iniciación adrenérgica de las torsades de pointes. De esta forma, no existe una «normalización» del intervalo QT. Desde hace años, algunos autores insisten en señalar que, entre los ¡3-bloqueantes, el nadolol tiene un efecto más potente y más prolongado sobre los trastornos del ritmo auricular y ventricular de origen adrenérgico " ID="I285.157. ">[41 , Este ¡3-bloqueante puro, que no es ni cardioselectivo ni estabilizador de membrana, posee una liposolubilidad baja por lo que la tolerancia neuropsíquica es excelente en el niño. Además, el empleo de un producto con una semivida larga es más seguro, ya que con una sola toma se cubre todo el nictémero, y de esta forma se facilita la observancia del tratamiento, sobre todo entre los adolescentes " ID="I285.167.2">1 . Sin embargo, un estudio multicéntrico realizado a partir del registro internacional del SQTL, ha cuestionado la eficacia de un tratamiento único con (3-bloqueantes. En efecto, este estudio retrospectivo, realizado en más de 900 pacientes tratados con [3-bloqueantes y con un seguimiento de más de 5 años, permitió seleccionar a 600 pacientes sintomáticos con un riesgo de presentar accidentes cardíacos graves seis veces superior al riesgo de los pacientes asintomáticos, a pesar del tratamiento (3-bloqueante. Así, alrededor de un tercio de estos pacientes, a pesar del tratamiento [3-bloqueante, sufrieron un síncope y el 14 %, un paro cardíaco, durante los 5 años posteriores al desarrollo de este tratamiento. En este grupo de pacientes, muchos habían suspendido el tratamiento, en otros casos las posologías de los [3-bloqueantes eran insuficientes y, probablemente, la respuesta al tratamiento fue distinta según los genes implicados. Sin embargo, algunos equipos americanos recomiendan recurrir al desfibrilador implantable "ID="I285.191.2">[171 en el caso de estos pacientes de riesgo. La mayoría de los equipos europeos, y concretamente los equipos franceses, que no utilizan el mismo tipo de (3-bloqueante (prefieren el nadolol al propanolol) y que emplean dosis más importantes de los mismos, no tienen la misma experiencia. En efecto, en Francia y en Europa en general, la indicación del desfibrilador implantable es poco frecuente, cuando el tratamiento (3-bloqueante está bien dirigido y es respetado. La simpatectomía cervicotorácica izquierda, la estimulación cardíaca [141 y el desfibrilador automático implantable, de eficacia reconocida, deben ser consideradas terapéuticas de segunda intención. Deben emplearse en casos excepcionales, ya que los (3-bloqueantes, administrados de acuerdo con una posonea

5

logía suficiente, son eficaces en la mayoría de los casos. El tratamiento es igualmente preventivo, puesto que hay que prohibir cualquier tratamiento medicamentoso capaz de alargar la duración del intervalo QT. En cuanto se ha realizado el diagnóstico, se le proporciona tanto al niño como a los padres, una lista de los medicamentos que alargan el intervalo QT " ID="I286.9 3">[9J, que será revisada constante-

(cuadro 7). Por otra parte, es imprescindible determinar el genotipo de todos los miembros de la familia directa, con el fin de identificar a los pacientes portadores de la mutación que todavía son asintomáticos, y mente

para los que

un

tratamiento

preventivo

con

[3-bloqueantes es discutible.

Conclusión El SQTL congénito es una enfermedad rara pero grave, a cuyo conocimiento han contribuido mucho los recientes progresos de la biología molecular. Gracias a un tratamiento P-bloqueante de por vida, la mortalidad súbita en 100 años ha bajado del 75 al 5 %. Actualmente, la mortalidad anual oscila entre el 0,2 y el 0,5 % " ID="I286.25.1">1 51. En

el futuro, se podrán descubrir, gracias a

la

genética, otros genes mórbidos y conocer mejor la relación gen-función. En la clínica, quedan por identificar parámetros diagnósticos más sensibles que el alargamiento del intervalo QT en el ECG basal y poder evaluar mejor el pronóstico de la enfermedad. Gracias a la colaboración entre genetistas, fisiólogos y clínicos, se debería lograr una mejor comprensión de la relación fenotipo-genotipo y una mayor precisión en las indicaciones terapéuticas. Finalmente, se debería llegar a un mejor conocimiento de los síndromes emparentados, como las taquicardias ventriculares adrenérgicas y los síndromes del QT largo adquirido.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del arüculo original: Lupoglazaff 1M, Denioy 1. Syndrome du QT long congénital. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, réservés), Pédiatrie, 4-071-8-10, 2007, 6 p.

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