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Statut vaccinal des médecins généralistes dans le département de la Loire, France
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 239–243
Communication brève
Statut vaccinal des médecins généralistes dans le département de la Loire, France Vaccination status of family physicians in the Loire district, France N. Paya a , B. Pozzetto b,∗ , P. Berthelot b , J. Vallée a a
b
Département de médecine générale, université de Lyon, faculté de médecine de Saint-Étienne, 42023 Saint-Étienne cedex 2, France Groupe immunité des muqueuses et agents pathogènes, EA3064, université de Lyon, faculté de médecine de Saint-Étienne, 15, rue Ambroise-Paré, 42023 Saint-Étienne cedex 2, France Rec¸u le 28 d´ecembre 2010 ; rec¸u sous la forme révisée le 13 avril 2013 ; accepté le 23 mai 2013 Disponible sur Internet le 24 juin 2013
Résumé Objectifs. – Résultats d’une enquête sur les vaccinations de médecins généralistes (MG) du département de la Loire, France, en 2010. Sujets et méthodes. – Enquête déclarative par auto-questionnaire auprès de 460 MG, 288 (64 %) ont répondu. Résultats. – La couverture vaccinale pour DT-polio depuis moins de dix ans, BCG, coqueluche, grippe saisonnière, grippe A/H1N1 souche 2009 et hépatite B était respectivement de 81, 74, 59, 73, 65 et 87 %. Soixante-quatre pour cent des MG ont déclaré être vaccinés contre la rougeole et 49 % contre la varicelle ; 76 % disaient connaître les recommandations vaccinales des soignants, mais 41 % auraient souhaité plus d’informations sur ce thème. En analyse multivariée, les plus jeunes MG étaient mieux vaccinés vis-à-vis de DT-polio, hépatite B, grippe saisonnière et rougeole. Conclusions. – Les vaccinations des MG (connaissances, pratiques) doivent être améliorées, notamment par une information annuelle, la formation continue et un suivi médical dans le cadre professionnel. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Médecins généralistes ; Statut vaccinal ; Recommandations vaccinales
Abstract Objectives. – We surveyed the vaccination status of family physicians (FP) in the Loire district (France) in 2010. Subjects and methods. – A self-administered questionnaire was proposed to a panel of 460 FP; 288 (64%) answered. Results. – The vaccination coverage for Diphtheria-Tetanus-Polio in the previous 10 years, BCG, pertussis, seasonal influenza, A/H1N1 2009 influenza, and hepatitis B was 81, 74, 59, 73, 65, and 87% respectively. Sixty-four percent of FP reported they were vaccinated against measles and 49% against chicken pox; 76% were aware of vaccination recommendations for healthcare professionals but 41% wanted more information on the subject. The younger physicians were better vaccinated for Diphtheria-Tetanus-Polio, measles, hepatitis B, and influenza according to a multivariate analysis. Conclusions. – The vaccinations of FP (knowledge, practice) must be improved, especially by yearly updates, continuous medical education, and medical follow-up of healthcare professionals. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Family physicians; Vaccination status; Vaccination recommendations
La vaccination des soignants est un acte de prévention primaire en santé publique destiné à se protéger individuellement d’une éventuelle infection transmissible et à diminuer le risque
∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Pozzetto).
0399-077X/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2013.05.006
de transmettre certaines maladies aux patients, notamment aux plus fragiles d’entre eux. En France, elle est encadrée par différentes recommandations [1,2] et, pour les médecins salariés, elle est régie par le Code du travail (art. R4626-25) et, pour l’hépatite B, par le Code de la santé publique (art. L3111-4). Depuis l’arrêté du 23 août 1991 (abrogé ensuite par celui du 6 mars 2007), ce dernier article concerne également les étudiants
240
N. Paya et al. / Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 239–243
en médecine. En revanche, la vaccination des médecins libéraux n’est soumise à aucune obligation réglementaire, les plus anciens d’entre eux n’ayant pas été concernés par l’arrêté de 1991 lors de leur entrée en faculté. Les travaux portant sur la vaccination des médecins généralistes (MG) en secteur libéral sont peu nombreux [3,4]. En France, on ne dispose que de données ponctuelles portant sur la vaccination contre l’hépatite B [5], la grippe saisonnière [6,7] ou la coqueluche [8]. La présente étude propose un état des lieux de la couverture vaccinale d’un échantillon de MG de la Loire. Conduite au printemps 2010 sous la forme d’une enquête déclarative descriptive et analytique, elle a concerné 460 MG, dont 100 praticiens recrutés via les internes rec¸us en stage, 60 MG du sud du Bassin Stéphanois contactés directement par NP, et 300 MG tirés au sort à partir de la liste du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Le nombre de sujets nécessaires a été calculé avec une précision de 5 %, un risque ␣ de 5 % et une prévalence attendue de couverture vaccinale de 67 % (selon [3]). Le questionnaire, élaboré à partir des recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) d’avril 2009 [9] sur la vaccination en milieu professionnel et renseigné anonymement, concernait le suivi des vaccinations et des sérologies recommandées et le souhait éventuel des MG d’être mieux informés sur les vaccinations les concernant. Pour les items correspondants, les réponses « ne sait pas » ont été considérées comme une absence de vaccination ou d’immunisation. Sur 460 médecins sollicités, 288 (64 %) ont répondu. L’âge moyen des répondants était de 51 ans (écart-type : 9,2 ans ; extrêmes : 30–71 ans). L’échantillon était représentatif de l’ensemble des MG du département en termes d’âge, de genre, de taille de la commune d’exercice et de mode d’activité (solitaire ou en cabinet de groupe) (données non présentées). Neuf médecins sur dix étaient entrés en faculté de médecine avant 1991. La moyenne d’âge d’installation était de 31 ans. La quasitotalité (98,6 %) avait une activité libérale et 18,8 % avaient également une activité salariée ; parmi ces derniers, la moitié avait fait l’objet d’une visite de médecine du travail. Cent médecins (35 %) avaient une ou plusieurs orientations professionnelles supplémentaires (notamment médecine du sport, gériatrie, homéopathie, acupuncture et pédiatrie). Une trac¸abilité des données vaccinales a été revendiquée par 86 % des praticiens : carte de vaccinations (40 %), carnet de vaccinations (35 %), dossier papier ou informatique (8 %) ou autre document (3 %). Le Tableau 1 présente l’ensemble des données relatives à la couverture vaccinale et à l’immunisation des répondants. En analyse univariée, les facteurs influenc¸ant la couverture vaccinale étaient le jeune âge, l’entrée en faculté après 1991 et le sexe féminin. Les médecins en cabinet de groupe étaient mieux vaccinés contre la coqueluche et la grippe A/H1N1 2009 (Tableau 1). Plus de 90 % des MG ont déclaré se préoccuper de leurs rappels de vaccinations en utilisant des supports de mémorisation efficaces, dont le carnet de santé ou de vaccination (74 %), une alerte informatique (9 %) et un suivi parallèle à celui de leurs enfants (6 %). La plupart (88 %) ne souhaitait pas d’aide pour le suivi de leurs vaccinations. Plus de trois quarts (76 %) ont déclaré connaître les recommandations du HCSP ; 59 % pensaient suivre
les recommandations vaccinales en milieu professionnel, 25 % estimaient ne pas les suivre et 16 % ne savaient pas ; 41 % ont déclaré avoir besoin d’informations sur le thème « vaccinations et professions de santé », dont 23 % par la formation continue et 2 % par la médecine du travail. Si seulement 10 % des MG ayant répondu au questionnaire étaient en règle au regard de l’ensemble des vaccinations recommandées par le référentiel [1,9], 41 % d’entre eux satisfaisaient aux recommandations concernant quatre vaccinations jugées indispensables pour un MG, à savoir une vaccination DT-Polio datant de moins de dix ans, une immunisation contre la rougeole et l’hépatite B et une vaccination antigrippale saisonnière annuelle. L’ancienneté de ces vaccinations et du contrôle sérologique pour l’hépatite B est illustrée sur la Fig. 1. Les MG suivant intégralement ces recommandations étaient plus demandeurs d’information que ceux qui ne les suivaient qu’incomplètement (p < 0,05). Par ailleurs, en référence aux quatre mêmes vaccinations, la moitié seulement des médecins déclarant suivre les recommandations du HCSP les suivaient réellement, versus 20 % pour ceux estimant ne pas les suivre (p < 0,05). Une régression logistique a permis de déterminer les facteurs associés à la réalisation de ce groupe de quatre vaccinations. Toutes les variables dont la valeur de p était inférieure à 0,2 en analyse univariée ont été rentrées dans le modèle. Le Tableau 2 montre que seul l’âge reste un facteur influenc¸ant la couverture vaccinale ou le niveau d’immunisation pour l’ensemble des quatre vaccinations considérées. Ce travail propose une photographie de l’ensemble des vaccinations des MG dans le département de la Loire. À notre connaissance, aucune enquête aussi approfondie n’avait été conduite auparavant sur ce thème en France. Certaines limites doivent être cependant évoquées : enquête de type déclaratif exposant à des distorsions entre le déclaré et l’observé, mode de recrutement non strictement aléatoire, sensibilisation probablement meilleure des MG ayant accepté de répondre au questionnaire, caractère a posteriori incomplet de certains items du questionnaire (comme la période de la vie au cours de laquelle certaines maladies — hépatite B, varicelle, rougeole, coqueluche — avaient été contractées), biais de désirabilité sociale conduisant à déclarer ce qui paraît le plus « conforme » plutôt que la réalité. . . Cependant, le taux de réponse aux questionnaires (64 %) peut être considéré comme satisfaisant, très voisin de celui observé dans l’étude belge [3]. Plus de 85 % des médecins de notre enquête revendiquent une trac¸abilité de leur couverture vaccinale, versus 60 % pour l’ensemble de la population adulte franc¸aise [10]. Il est intéressant de souligner que les MG les mieux vaccinés sont aussi ceux qui sont le plus demandeurs de formations et d’informations sur la vaccination des professionnels de santé. L’analyse multivariée ne retient que l’âge comme facteur explicatif des différences observées en termes de couverture vaccinale, et non la date d’entrée en faculté, ce qui suggère un relâchement des MG dans l’entretien de leurs vaccinations au fil des années. Concernant la coqueluche, pathologie en recrudescence en France [11], les autorités de santé incitent tous les professionnels de santé à faire pratiquer des rappels, et en priorité ceux prenant en charge des nourrissons de moins de six mois. Or, en 2002,
Tableau 1 Pourcentage de médecins généralistes déclarant être vaccinés ou connaître l’année de vaccination en fonction des principales vaccinations ou maladies infectieuses d’intérêt professionnel listées dans le questionnaire de l’étude. Percentage of family physicians having reported being vaccinated or knowing the year of vaccination, for the main vaccines or occupational infectious diseases listed in the questionnaire. Vaccin Coqueluche
Vaccin Grippe saisonnière
Vaccin Grippe A/H1N1 2009
Vaccin Hépatite B
Contrôle Sérologie hépatite B
Immunisation Rougeole
Immunisation Varicelle
Vaccin BCG
81,3 [76,8–85,8]
59,3 [53,6–65]
72,9 [67,8–78]
65,3 [59,8–70,8]
86,8 [82,9–90,7]
67,0 [61,6–72,4]
64,0 [58,5–69,5]
49,3 [43,5–55,1]
73,6 [68,5–78,7]
50
24
SO
SO
24,0
21,2
3,1
SO
SO
95 83 75 81
*
79 76 51 42
***
84 69 71 75
NS
77 57 65 68
NS
100 96 76 88
***
86 87 52 59
***
81 77 57 51
***
60 56 43 46
NS
79 81 66 75
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par genre Homme Femme
78 84
*
54 71
**
73 73
NS
64 69
NS
85 89
NS
60 80
***
58 76
**
45 58
*
68 84
**
Couverture vaccinale ou immunisation par date d’entrée en faculté Avant 1991 À partir de 1991
79 100
**
57 82
**
72 86
NS
64 79
NS
85 100
*
65 89
**
63 79
NS
48 57
NS
73 79
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par taille de la population du lieu d’exercice Moins de 2000 habitants 2000 à 10 000 habitants Plus de 10 000 habitants
91 81 78
NS
65 66 53
NS
80 70 73
NS
61 65 67
NS
96 87 84
NS
72 64 68
NS
74 64 61
NS
52 51 47
NS
74 77 71
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par mode d’exercice Seul En cabinet de groupe
80 82
NS
50 67
**
71 74
NS
56 73
**
84 89
NS
62 71
NS
63 65
NS
73 74
NS
51 48
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par type d’activité Libérale exclusive Salariée et libérale
82 76
NS
62 46
*
72 76
NS
65 69
NS
88 80
NS
65 76
NS
65 61
NS
50 46
NS
74 72
NS
Couverture vaccinale ou immunisation selon l’existence ou non d’une orientation professionnelle Oui Non
78 83
NS
62 58
NS
63 78
**
57 70
*
83 89
NS
69 66
NS
61 66
NS
46 51
NS
68 77
NS
241
IC 95 % : intervalle de confiance 95 % ; SO : sans objet ; ***p < 0,001 ; **p < 0,01 ; *p < 0,05 ; ns : non significatif par test du chi2 .
N. Paya et al. / Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 239–243
Couverture vaccinale ou immunisation de l’ensemble des répondants [IC 95 %] Connaissance de l’année de vaccination ou de réalisation de la sérologie Couverture vaccinale ou immunisation par tranche d’âge 30–39 ans 40–49 ans 50–59 ans 60 ans et plus
Vaccin DT-Polio
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N. Paya et al. / Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 239–243
Fig. 1. Ancienneté de quatre vaccinations professionnelles jugées importantes et du contrôle sérologique de la vaccination contre l’hépatite B dans un échantillon représentatif de médecins généralistes du département de la Loire, France, en 2010. Time since 4 professional vaccinations considered important and since serological control for hepatitis B, on a representative panel of family physicians from the Loire district, France, in 2010. Tableau 2 Analyses univariée et multivariée portant sur cinq variables explicatives pouvant rendre compte des différences observées en termes de couverture des médecins généralistes de l’étude (n = 288) vis-à-vis de quatre vaccins considérés comme indispensables pour eux, à savoir une vaccination DT-Polio datant de moins de dix ans, une immunisation contre la rougeole et contre l’hépatite B et une vaccination antigrippale saisonnière annuelle. Univariate and multivariate analyses of cinq variables explaining the observed differences in terms of FP’s vaccination coverage (n = 288) for quatre vaccinations considered as mandatory for FP : Diphtheria-Tetanus-Polio vaccine in the previous 10 years, measles, hepatitis B, and yearly seasonal influenza vaccine. Variables entrées dans le modèle
Nombre (%) de vaccinés
Analyse univariée OR
IC 95 %
118 (41)
–a
–a
Sexe masculin (n = 192)
66 (34)
0,44
Entrée en faculté de médecine avant 1991 (n = 260) Orientation professionnelle en plus de l’activité de médecine générale (n = 100) Connaissance des recommandations du Haut Conseil de la santé publique en termes de vaccinations des professionnels de santé (n = 218)
98 (38)
0,24
34 (34)
96 (44)
Âge croissant (n = 288)
OR : odds ratio. IC 95 % : intervalle de confiance 95 %. a Pas d’OR disponible pour une comparaison de moyennes.
p
Analyse multivariée
p
OR
IC 95 %
< 0,001
0,95
[0,92–0,98]
0,05
[0,26–0,75]
< 0,01
0,63
[0,36–1,09]
0,10
[0,09–0,61]
< 0,001
0,74
[0,26–2,12]
0,58
0,64
[0,37–1,09]
0,08
0,64
[0,37–1,09]
0,10
1,72
[0,94–3,17]
0,06
1,35
[0,73–47]
0,34
N. Paya et al. / Médecine et maladies infectieuses 43 (2013) 239–243
40 % des enfants de moins de trois ans étaient suivis uniquement par un généraliste [12]. Les MG de l’étude se conforment majoritairement à cette exigence (59 %), versus 35 % en HauteSavoie [8] et 67 % à Bruxelles [3]. Pour la grippe, l’objectif de 75 % de couverture vaccinale des personnes à risque fixé par la loi de santé publique de 2004 [13] est atteint dans notre échantillon, 73 % de médecins déclarant être vaccinés contre la grippe saisonnière. Ce taux est supérieur à ceux d’autres études [3,14]. Pour la vaccination contre la grippe A/H1N1 souche 2009, deux tiers des MG de l’étude ont suivi les recommandations pour les professionnels de santé du HCSP du 7 septembre 2009, alors que seulement 30 % des personnels de santé franc¸ais se seraient faits vacciner en 2009 (déclaration en juin 2010 du directeur général de la santé, devant la Commission d’enquête sénatoriale sur la gestion de la pandémie grippale). Les MG de l’étude sont également immunisés correctement contre l’hépatite B (87 %) versus 73 % pour les médecins belges [3], 88 % pour les médecins allemands [4] et entre 80 et 90 % pour les médecins hospitaliers franc¸ais [15]. Le taux d’immunisation contre la rougeole est de 64 %, proche de celui des MG allemands (58 %) [4]. En conclusion, les MG de la Loire sont correctement vaccinés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la grippe, l’hépatite B et la tuberculose. Ils sont insuffisamment immunisés contre la coqueluche et la rougeole. Trois quarts des MG sondés déclarent connaître les recommandations du HCSP en termes de vaccinations et quatre sur dix sont demandeurs de formations sur le thème « vaccinations en milieu professionnel », justifiées notamment par l’évolution fréquente des recommandations en matière de vaccinations des soignants. Les évolutions actuelles en matière de développement professionnel continu doivent intégrer ce souhait. En ce qui concerne l’amélioration de la couverture vaccinale des MG, l’envoi nominatif annuel d’un calendrier vaccinal actualisé, spécifique aux professionnels de santé, pourrait être proposé. Enfin, même si les MG de notre étude déclarent souhaiter rester autonomes dans la gestion des rappels de vaccinations, il semblerait souhaitable d’envisager un suivi médical professionnel qui fait actuellement défaut chez les médecins libéraux. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient très sincèrement les médecins généralistes qui ont bien voulu prendre de leur temps pour renseigner le questionnaire.
243
Un avis favorable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a été obtenu pour le traitement informatique des données. Références [1] Haut Conseil de Santé Publique. Vaccinations en milieu professionnel. Tableau synoptique. Bull Epidemiol Hebd 2012; 14–15:182. [2] Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG) – Haute Autorité de Santé (HAS). Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical, recommandations professionnelles 2007. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hygiene au cabinet medical - recommandations 2007 11 27 18 45 21 278.pdf [3] Semaille P, Gourbin C, Legrand D, Meyer A, Roland M, Paulus D, et al. Évaluation de la couverture vaccinale des médecins généralistes en Communauté Franc¸aise et en Région de Bruxelles-Capitale. Rev Med Brux 2006;27:292–302. [4] Voigt K, Kühne F, Twork S, Göbel A, Kugler J, Bergmann A. Current vaccination status of healthcare personnel in Brandenburgm Saxony and Saxony-Anhalt. Gesundheitswesen 2008;70:408–14. [5] Denis F, Goudeau A, Aufrère A. Couverture vaccinale contre l’hépatite B en France en 1996. Bull Soc Pathol Exot 1998;91:37–40. [6] Seringe E, Chatignoux E, Blanchon T, Flahault A. Surveillance épidémiologique. Couverture vaccinale antigrippale des médecins généralistes. Rev Prat 2005;19:712–3. [7] Jonckheer P, Tréfois P, VanCasteren V. Médecins généralistes. Êtes-vous vaccinés ? Rev Med Gen 2000;175:286–9. [8] Rioja S, Jund J, Gaillat J. La vaccination anticoquelucheuse de l’adulte et des professionnels de santé est-elle connue et appliquée ? Med Mal Infect 2008;38:372–7. [9] Haut Conseil de Santé Publique. Vaccinations en milieu professionnel et tableau synoptique des recommandations à l’exclusion des vaccinations recommandées en population générale, pour les voyageurs ou pour les militaires (calendrier spécifique). Bull Epidemiol Hebd 2009;16-17: 160. [10] Guthmann JP, Fonteneau L, Antona D, Levy Bruhl D. La couverture vaccinale diphtérie, tétanos, poliomyélite chez l’adulte en France : résultats de l’enquête Santé et protection sociale, 2002. Bull Epidemiol Hebd 2007;51–52:441–5. [11] Baron S, Njamkepo E, Grimprel E, Begue P, Desenclos JC, Drucker J, et al. Epidemiology of pertussis in French hospitals in 1993 and 1994: 30 years after a routine use of vaccination. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8. [12] Franc C, Le Vaillant M, Rosman S, Pelletier-Fleury N. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. Études et Résultats. DREES 2007;588 [http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er588.pdf]. [13] Ministère de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement. Indicateurs de suivi de l’atteinte des 100 objectifs du rapport annexé à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 2005;208–213 [http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport indicateurs drees.pdf]. [14] Rivière S, Gourvellec G, Helynck B, Bonmarin I. Déterminants de la vaccination antigrippale parmi le personnel de santé de 2 centres hospitaliers en 2004. Bull Epidemiol Hebd 2006;31:229–31. [15] Denis F, Abitbol V, Aufrère A. Évolution des stratégies vaccinales et couverture vaccinale contre l’hépatite B en France, pays de faible endémie. Med Mal Infect 2004;34:149–58.
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Résumé Objectifs. – Résultats d’une enquête sur les vaccinations de médecins généralistes (MG) du département de la Loire, France, en 2010. Sujets et méthodes. – Enquête déclarative par auto-questionnaire auprès de 460 MG, 288 (64 %) ont répondu. Résultats. – La couverture vaccinale pour DT-polio depuis moins de dix ans, BCG, coqueluche, grippe saisonnière, grippe A/H1N1 souche 2009 et hépatite B était respectivement de 81, 74, 59, 73, 65 et 87 %. Soixante-quatre pour cent des MG ont déclaré être vaccinés contre la rougeole et 49 % contre la varicelle ; 76 % disaient connaître les recommandations vaccinales des soignants, mais 41 % auraient souhaité plus d’informations sur ce thème. En analyse multivariée, les plus jeunes MG étaient mieux vaccinés vis-à-vis de DT-polio, hépatite B, grippe saisonnière et rougeole. Conclusions. – Les vaccinations des MG (connaissances, pratiques) doivent être améliorées, notamment par une information annuelle, la formation continue et un suivi médical dans le cadre professionnel. © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Médecins généralistes ; Statut vaccinal ; Recommandations vaccinales
Abstract Objectives. – We surveyed the vaccination status of family physicians (FP) in the Loire district (France) in 2010. Subjects and methods. – A self-administered questionnaire was proposed to a panel of 460 FP; 288 (64%) answered. Results. – The vaccination coverage for Diphtheria-Tetanus-Polio in the previous 10 years, BCG, pertussis, seasonal influenza, A/H1N1 2009 influenza, and hepatitis B was 81, 74, 59, 73, 65, and 87% respectively. Sixty-four percent of FP reported they were vaccinated against measles and 49% against chicken pox; 76% were aware of vaccination recommendations for healthcare professionals but 41% wanted more information on the subject. The younger physicians were better vaccinated for Diphtheria-Tetanus-Polio, measles, hepatitis B, and influenza according to a multivariate analysis. Conclusions. – The vaccinations of FP (knowledge, practice) must be improved, especially by yearly updates, continuous medical education, and medical follow-up of healthcare professionals. © 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Family physicians; Vaccination status; Vaccination recommendations
La vaccination des soignants est un acte de prévention primaire en santé publique destiné à se protéger individuellement d’une éventuelle infection transmissible et à diminuer le risque
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Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (B. Pozzetto).
0399-077X/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.medmal.2013.05.006
de transmettre certaines maladies aux patients, notamment aux plus fragiles d’entre eux. En France, elle est encadrée par différentes recommandations [1,2] et, pour les médecins salariés, elle est régie par le Code du travail (art. R4626-25) et, pour l’hépatite B, par le Code de la santé publique (art. L3111-4). Depuis l’arrêté du 23 août 1991 (abrogé ensuite par celui du 6 mars 2007), ce dernier article concerne également les étudiants
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en médecine. En revanche, la vaccination des médecins libéraux n’est soumise à aucune obligation réglementaire, les plus anciens d’entre eux n’ayant pas été concernés par l’arrêté de 1991 lors de leur entrée en faculté. Les travaux portant sur la vaccination des médecins généralistes (MG) en secteur libéral sont peu nombreux [3,4]. En France, on ne dispose que de données ponctuelles portant sur la vaccination contre l’hépatite B [5], la grippe saisonnière [6,7] ou la coqueluche [8]. La présente étude propose un état des lieux de la couverture vaccinale d’un échantillon de MG de la Loire. Conduite au printemps 2010 sous la forme d’une enquête déclarative descriptive et analytique, elle a concerné 460 MG, dont 100 praticiens recrutés via les internes rec¸us en stage, 60 MG du sud du Bassin Stéphanois contactés directement par NP, et 300 MG tirés au sort à partir de la liste du conseil départemental de l’Ordre des médecins. Le nombre de sujets nécessaires a été calculé avec une précision de 5 %, un risque ␣ de 5 % et une prévalence attendue de couverture vaccinale de 67 % (selon [3]). Le questionnaire, élaboré à partir des recommandations du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) d’avril 2009 [9] sur la vaccination en milieu professionnel et renseigné anonymement, concernait le suivi des vaccinations et des sérologies recommandées et le souhait éventuel des MG d’être mieux informés sur les vaccinations les concernant. Pour les items correspondants, les réponses « ne sait pas » ont été considérées comme une absence de vaccination ou d’immunisation. Sur 460 médecins sollicités, 288 (64 %) ont répondu. L’âge moyen des répondants était de 51 ans (écart-type : 9,2 ans ; extrêmes : 30–71 ans). L’échantillon était représentatif de l’ensemble des MG du département en termes d’âge, de genre, de taille de la commune d’exercice et de mode d’activité (solitaire ou en cabinet de groupe) (données non présentées). Neuf médecins sur dix étaient entrés en faculté de médecine avant 1991. La moyenne d’âge d’installation était de 31 ans. La quasitotalité (98,6 %) avait une activité libérale et 18,8 % avaient également une activité salariée ; parmi ces derniers, la moitié avait fait l’objet d’une visite de médecine du travail. Cent médecins (35 %) avaient une ou plusieurs orientations professionnelles supplémentaires (notamment médecine du sport, gériatrie, homéopathie, acupuncture et pédiatrie). Une trac¸abilité des données vaccinales a été revendiquée par 86 % des praticiens : carte de vaccinations (40 %), carnet de vaccinations (35 %), dossier papier ou informatique (8 %) ou autre document (3 %). Le Tableau 1 présente l’ensemble des données relatives à la couverture vaccinale et à l’immunisation des répondants. En analyse univariée, les facteurs influenc¸ant la couverture vaccinale étaient le jeune âge, l’entrée en faculté après 1991 et le sexe féminin. Les médecins en cabinet de groupe étaient mieux vaccinés contre la coqueluche et la grippe A/H1N1 2009 (Tableau 1). Plus de 90 % des MG ont déclaré se préoccuper de leurs rappels de vaccinations en utilisant des supports de mémorisation efficaces, dont le carnet de santé ou de vaccination (74 %), une alerte informatique (9 %) et un suivi parallèle à celui de leurs enfants (6 %). La plupart (88 %) ne souhaitait pas d’aide pour le suivi de leurs vaccinations. Plus de trois quarts (76 %) ont déclaré connaître les recommandations du HCSP ; 59 % pensaient suivre
les recommandations vaccinales en milieu professionnel, 25 % estimaient ne pas les suivre et 16 % ne savaient pas ; 41 % ont déclaré avoir besoin d’informations sur le thème « vaccinations et professions de santé », dont 23 % par la formation continue et 2 % par la médecine du travail. Si seulement 10 % des MG ayant répondu au questionnaire étaient en règle au regard de l’ensemble des vaccinations recommandées par le référentiel [1,9], 41 % d’entre eux satisfaisaient aux recommandations concernant quatre vaccinations jugées indispensables pour un MG, à savoir une vaccination DT-Polio datant de moins de dix ans, une immunisation contre la rougeole et l’hépatite B et une vaccination antigrippale saisonnière annuelle. L’ancienneté de ces vaccinations et du contrôle sérologique pour l’hépatite B est illustrée sur la Fig. 1. Les MG suivant intégralement ces recommandations étaient plus demandeurs d’information que ceux qui ne les suivaient qu’incomplètement (p < 0,05). Par ailleurs, en référence aux quatre mêmes vaccinations, la moitié seulement des médecins déclarant suivre les recommandations du HCSP les suivaient réellement, versus 20 % pour ceux estimant ne pas les suivre (p < 0,05). Une régression logistique a permis de déterminer les facteurs associés à la réalisation de ce groupe de quatre vaccinations. Toutes les variables dont la valeur de p était inférieure à 0,2 en analyse univariée ont été rentrées dans le modèle. Le Tableau 2 montre que seul l’âge reste un facteur influenc¸ant la couverture vaccinale ou le niveau d’immunisation pour l’ensemble des quatre vaccinations considérées. Ce travail propose une photographie de l’ensemble des vaccinations des MG dans le département de la Loire. À notre connaissance, aucune enquête aussi approfondie n’avait été conduite auparavant sur ce thème en France. Certaines limites doivent être cependant évoquées : enquête de type déclaratif exposant à des distorsions entre le déclaré et l’observé, mode de recrutement non strictement aléatoire, sensibilisation probablement meilleure des MG ayant accepté de répondre au questionnaire, caractère a posteriori incomplet de certains items du questionnaire (comme la période de la vie au cours de laquelle certaines maladies — hépatite B, varicelle, rougeole, coqueluche — avaient été contractées), biais de désirabilité sociale conduisant à déclarer ce qui paraît le plus « conforme » plutôt que la réalité. . . Cependant, le taux de réponse aux questionnaires (64 %) peut être considéré comme satisfaisant, très voisin de celui observé dans l’étude belge [3]. Plus de 85 % des médecins de notre enquête revendiquent une trac¸abilité de leur couverture vaccinale, versus 60 % pour l’ensemble de la population adulte franc¸aise [10]. Il est intéressant de souligner que les MG les mieux vaccinés sont aussi ceux qui sont le plus demandeurs de formations et d’informations sur la vaccination des professionnels de santé. L’analyse multivariée ne retient que l’âge comme facteur explicatif des différences observées en termes de couverture vaccinale, et non la date d’entrée en faculté, ce qui suggère un relâchement des MG dans l’entretien de leurs vaccinations au fil des années. Concernant la coqueluche, pathologie en recrudescence en France [11], les autorités de santé incitent tous les professionnels de santé à faire pratiquer des rappels, et en priorité ceux prenant en charge des nourrissons de moins de six mois. Or, en 2002,
Tableau 1 Pourcentage de médecins généralistes déclarant être vaccinés ou connaître l’année de vaccination en fonction des principales vaccinations ou maladies infectieuses d’intérêt professionnel listées dans le questionnaire de l’étude. Percentage of family physicians having reported being vaccinated or knowing the year of vaccination, for the main vaccines or occupational infectious diseases listed in the questionnaire. Vaccin Coqueluche
Vaccin Grippe saisonnière
Vaccin Grippe A/H1N1 2009
Vaccin Hépatite B
Contrôle Sérologie hépatite B
Immunisation Rougeole
Immunisation Varicelle
Vaccin BCG
81,3 [76,8–85,8]
59,3 [53,6–65]
72,9 [67,8–78]
65,3 [59,8–70,8]
86,8 [82,9–90,7]
67,0 [61,6–72,4]
64,0 [58,5–69,5]
49,3 [43,5–55,1]
73,6 [68,5–78,7]
50
24
SO
SO
24,0
21,2
3,1
SO
SO
95 83 75 81
*
79 76 51 42
***
84 69 71 75
NS
77 57 65 68
NS
100 96 76 88
***
86 87 52 59
***
81 77 57 51
***
60 56 43 46
NS
79 81 66 75
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par genre Homme Femme
78 84
*
54 71
**
73 73
NS
64 69
NS
85 89
NS
60 80
***
58 76
**
45 58
*
68 84
**
Couverture vaccinale ou immunisation par date d’entrée en faculté Avant 1991 À partir de 1991
79 100
**
57 82
**
72 86
NS
64 79
NS
85 100
*
65 89
**
63 79
NS
48 57
NS
73 79
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par taille de la population du lieu d’exercice Moins de 2000 habitants 2000 à 10 000 habitants Plus de 10 000 habitants
91 81 78
NS
65 66 53
NS
80 70 73
NS
61 65 67
NS
96 87 84
NS
72 64 68
NS
74 64 61
NS
52 51 47
NS
74 77 71
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par mode d’exercice Seul En cabinet de groupe
80 82
NS
50 67
**
71 74
NS
56 73
**
84 89
NS
62 71
NS
63 65
NS
73 74
NS
51 48
NS
Couverture vaccinale ou immunisation par type d’activité Libérale exclusive Salariée et libérale
82 76
NS
62 46
*
72 76
NS
65 69
NS
88 80
NS
65 76
NS
65 61
NS
50 46
NS
74 72
NS
Couverture vaccinale ou immunisation selon l’existence ou non d’une orientation professionnelle Oui Non
78 83
NS
62 58
NS
63 78
**
57 70
*
83 89
NS
69 66
NS
61 66
NS
46 51
NS
68 77
NS
241
IC 95 % : intervalle de confiance 95 % ; SO : sans objet ; ***p < 0,001 ; **p < 0,01 ; *p < 0,05 ; ns : non significatif par test du chi2 .
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Couverture vaccinale ou immunisation de l’ensemble des répondants [IC 95 %] Connaissance de l’année de vaccination ou de réalisation de la sérologie Couverture vaccinale ou immunisation par tranche d’âge 30–39 ans 40–49 ans 50–59 ans 60 ans et plus
Vaccin DT-Polio
242
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Fig. 1. Ancienneté de quatre vaccinations professionnelles jugées importantes et du contrôle sérologique de la vaccination contre l’hépatite B dans un échantillon représentatif de médecins généralistes du département de la Loire, France, en 2010. Time since 4 professional vaccinations considered important and since serological control for hepatitis B, on a representative panel of family physicians from the Loire district, France, in 2010. Tableau 2 Analyses univariée et multivariée portant sur cinq variables explicatives pouvant rendre compte des différences observées en termes de couverture des médecins généralistes de l’étude (n = 288) vis-à-vis de quatre vaccins considérés comme indispensables pour eux, à savoir une vaccination DT-Polio datant de moins de dix ans, une immunisation contre la rougeole et contre l’hépatite B et une vaccination antigrippale saisonnière annuelle. Univariate and multivariate analyses of cinq variables explaining the observed differences in terms of FP’s vaccination coverage (n = 288) for quatre vaccinations considered as mandatory for FP : Diphtheria-Tetanus-Polio vaccine in the previous 10 years, measles, hepatitis B, and yearly seasonal influenza vaccine. Variables entrées dans le modèle
Nombre (%) de vaccinés
Analyse univariée OR
IC 95 %
118 (41)
–a
–a
Sexe masculin (n = 192)
66 (34)
0,44
Entrée en faculté de médecine avant 1991 (n = 260) Orientation professionnelle en plus de l’activité de médecine générale (n = 100) Connaissance des recommandations du Haut Conseil de la santé publique en termes de vaccinations des professionnels de santé (n = 218)
98 (38)
0,24
34 (34)
96 (44)
Âge croissant (n = 288)
OR : odds ratio. IC 95 % : intervalle de confiance 95 %. a Pas d’OR disponible pour une comparaison de moyennes.
p
Analyse multivariée
p
OR
IC 95 %
< 0,001
0,95
[0,92–0,98]
0,05
[0,26–0,75]
< 0,01
0,63
[0,36–1,09]
0,10
[0,09–0,61]
< 0,001
0,74
[0,26–2,12]
0,58
0,64
[0,37–1,09]
0,08
0,64
[0,37–1,09]
0,10
1,72
[0,94–3,17]
0,06
1,35
[0,73–47]
0,34
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40 % des enfants de moins de trois ans étaient suivis uniquement par un généraliste [12]. Les MG de l’étude se conforment majoritairement à cette exigence (59 %), versus 35 % en HauteSavoie [8] et 67 % à Bruxelles [3]. Pour la grippe, l’objectif de 75 % de couverture vaccinale des personnes à risque fixé par la loi de santé publique de 2004 [13] est atteint dans notre échantillon, 73 % de médecins déclarant être vaccinés contre la grippe saisonnière. Ce taux est supérieur à ceux d’autres études [3,14]. Pour la vaccination contre la grippe A/H1N1 souche 2009, deux tiers des MG de l’étude ont suivi les recommandations pour les professionnels de santé du HCSP du 7 septembre 2009, alors que seulement 30 % des personnels de santé franc¸ais se seraient faits vacciner en 2009 (déclaration en juin 2010 du directeur général de la santé, devant la Commission d’enquête sénatoriale sur la gestion de la pandémie grippale). Les MG de l’étude sont également immunisés correctement contre l’hépatite B (87 %) versus 73 % pour les médecins belges [3], 88 % pour les médecins allemands [4] et entre 80 et 90 % pour les médecins hospitaliers franc¸ais [15]. Le taux d’immunisation contre la rougeole est de 64 %, proche de celui des MG allemands (58 %) [4]. En conclusion, les MG de la Loire sont correctement vaccinés contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite, la grippe, l’hépatite B et la tuberculose. Ils sont insuffisamment immunisés contre la coqueluche et la rougeole. Trois quarts des MG sondés déclarent connaître les recommandations du HCSP en termes de vaccinations et quatre sur dix sont demandeurs de formations sur le thème « vaccinations en milieu professionnel », justifiées notamment par l’évolution fréquente des recommandations en matière de vaccinations des soignants. Les évolutions actuelles en matière de développement professionnel continu doivent intégrer ce souhait. En ce qui concerne l’amélioration de la couverture vaccinale des MG, l’envoi nominatif annuel d’un calendrier vaccinal actualisé, spécifique aux professionnels de santé, pourrait être proposé. Enfin, même si les MG de notre étude déclarent souhaiter rester autonomes dans la gestion des rappels de vaccinations, il semblerait souhaitable d’envisager un suivi médical professionnel qui fait actuellement défaut chez les médecins libéraux. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Remerciements Les auteurs remercient très sincèrement les médecins généralistes qui ont bien voulu prendre de leur temps pour renseigner le questionnaire.
243
Un avis favorable de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL) a été obtenu pour le traitement informatique des données. Références [1] Haut Conseil de Santé Publique. Vaccinations en milieu professionnel. Tableau synoptique. Bull Epidemiol Hebd 2012; 14–15:182. [2] Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG) – Haute Autorité de Santé (HAS). Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical, recommandations professionnelles 2007. http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/hygiene au cabinet medical - recommandations 2007 11 27 18 45 21 278.pdf [3] Semaille P, Gourbin C, Legrand D, Meyer A, Roland M, Paulus D, et al. Évaluation de la couverture vaccinale des médecins généralistes en Communauté Franc¸aise et en Région de Bruxelles-Capitale. Rev Med Brux 2006;27:292–302. [4] Voigt K, Kühne F, Twork S, Göbel A, Kugler J, Bergmann A. Current vaccination status of healthcare personnel in Brandenburgm Saxony and Saxony-Anhalt. Gesundheitswesen 2008;70:408–14. [5] Denis F, Goudeau A, Aufrère A. Couverture vaccinale contre l’hépatite B en France en 1996. Bull Soc Pathol Exot 1998;91:37–40. [6] Seringe E, Chatignoux E, Blanchon T, Flahault A. Surveillance épidémiologique. Couverture vaccinale antigrippale des médecins généralistes. Rev Prat 2005;19:712–3. [7] Jonckheer P, Tréfois P, VanCasteren V. Médecins généralistes. Êtes-vous vaccinés ? Rev Med Gen 2000;175:286–9. [8] Rioja S, Jund J, Gaillat J. La vaccination anticoquelucheuse de l’adulte et des professionnels de santé est-elle connue et appliquée ? Med Mal Infect 2008;38:372–7. [9] Haut Conseil de Santé Publique. Vaccinations en milieu professionnel et tableau synoptique des recommandations à l’exclusion des vaccinations recommandées en population générale, pour les voyageurs ou pour les militaires (calendrier spécifique). Bull Epidemiol Hebd 2009;16-17: 160. [10] Guthmann JP, Fonteneau L, Antona D, Levy Bruhl D. La couverture vaccinale diphtérie, tétanos, poliomyélite chez l’adulte en France : résultats de l’enquête Santé et protection sociale, 2002. Bull Epidemiol Hebd 2007;51–52:441–5. [11] Baron S, Njamkepo E, Grimprel E, Begue P, Desenclos JC, Drucker J, et al. Epidemiology of pertussis in French hospitals in 1993 and 1994: 30 years after a routine use of vaccination. Pediatr Infect Dis J 1998;17:412–8. [12] Franc C, Le Vaillant M, Rosman S, Pelletier-Fleury N. La prise en charge des enfants en médecine générale : une typologie des consultations et visites. Études et Résultats. DREES 2007;588 [http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/er588.pdf]. [13] Ministère de l’emploi, de la cohésion sociale et du logement. Indicateurs de suivi de l’atteinte des 100 objectifs du rapport annexé à la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique. 2005;208–213 [http://www.drees.sante.gouv.fr/IMG/pdf/rapport indicateurs drees.pdf]. [14] Rivière S, Gourvellec G, Helynck B, Bonmarin I. Déterminants de la vaccination antigrippale parmi le personnel de santé de 2 centres hospitaliers en 2004. Bull Epidemiol Hebd 2006;31:229–31. [15] Denis F, Abitbol V, Aufrère A. Évolution des stratégies vaccinales et couverture vaccinale contre l’hépatite B en France, pays de faible endémie. Med Mal Infect 2004;34:149–58.